超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)

超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD 以往胆管引流需依靠幵腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流

(PTCD)是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。

【目的】

1.引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

2.术前胆道减压或姑息性引流。

3.急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。

4.为胆道支架植入建立良好的通道。

【适应证】

凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适

于PTCD治疗，主要适应证为：

1 .临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm

以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。

2.胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。

3.超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，

且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。

【禁忌证】

1 .绝对禁忌证很少。

2.相对禁忌证

(1)有严重出血倾向及全身衰竭者。

(2)有大量肝前腹水者。

(3)不能配合穿刺者。

【器具】

1.穿刺针17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。

2.导丝直径，长40〜60cm，前端柔软呈J形。

3.引流管7〜9F,前端卷曲成猪尾状，有侧孔。

4.扩张管特氟隆制，6〜8F，长10〜15cm。

5.套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。【术前准备】

1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.黄疸严重者术前3d幵始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。

3.术前禁食8〜12h，术前半h肌注阿托品，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。

5.术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。

6.急性化脓性胆管炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

7.术前签署知情同意书。

【操作方法】

1.穿刺靶胆管的选择

(1)扫查容易显示该胆管，并距皮肤较近。

(2)管径相对较粗(>4mm)，迂曲较少。

(3)穿刺路径应无较大血管和肿瘤。

(4)穿刺针与胆管长轴夹角要适当，一般以60°〜70°为宜。

2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完

成穿刺置管引流。

(1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆管，见胆汁后，将针尖斜

面转向肝门，导丝由针孔引入胆管内，然后向前推套管，放入合适位

置后将穿刺针和导丝一并拔出。在胆管扩张明显，且不要求置管较深的病例，可不用导丝，将金属穿刺针退出后直接将引流管推向肝门部的远端胆管，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

(2)Seldinger方法：超声引导下将穿刺针刺入靶胆管宀拔出针芯见胆汁-将针尖斜面转向肝门 -插入导丝-拔出针鞘-用扩张导管扩张针道-顺导丝插入引流管。(该方法更加安全，适用范围更广)

3•将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。

【注意事项】

1•穿刺中经常发生一种情况，显示器上可见穿刺针已进入胆管，而回

抽未见胆汁，出现此现象的原因是容积效应，穿刺针并未完全进入胆

管。预防方法是显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作，同时应体会穿刺针进入胆管时的突破感。

2.局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。

3.穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气

情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。

4.避免将左右肝管、肝总管作为靶胆管。

5•为了降低出血并发症，应尽可能减少进针次数，避免误伤大血管，重新穿刺时针不必退出肝包膜外。

6.术后卧床24h，观察胆汁的成分，是否混有血液成分，并密切观察引流量，以防引流管堵塞或脱落。

7.术后继续使用广谱抗生素和维生素K 3d以上。

8•引流管脱落多发生在术后1周以内，在此期间应根据情况进行X 线检查，以及早发现并校正引流管的位置。

9.当肝内胆管扩张不明显时（靶胆管内径v 4mm ），应待其扩张后再进行穿刺置管，若病情需要立刻进行治疗，建议超声引导下穿刺，在

X线监视下置管，如此可增加成功率，降低并发症的发生率。

10.对于一些肿瘤引起的胆管梗阻患者，需要进行术前评估，了解肿瘤位置、分期以及相应的治疗策略，特别是一些高位胆管癌患者，往往离肿瘤近的胆管扩张明显，但也往往是手术需要切除的部分，因此对于这类患者PTCD往往要选择手术不被切除的肝脏的扩张胆管，起到保存残余肝脏功能的作用，而非选择需要切除部分的肝内胆管进行穿刺置管。

11.一侧或一支胆管穿刺置管成功后，可经引流管行胆管内超声造影评估其他胆管是否相同，来确定是否需要其他胆管穿刺置管引流。

12 .治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

【不良反应和并发症预防】

1.胆漏和胆汁性腹膜炎最主要的并发症，与胆道梗阻