麻腮风疫苗接种知情同意书
麻腮接种知情同意书
新区麻腮联合疫苗接种通知单
麻疹、腮腺炎是临床上常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。
接种麻腮风联合疫苗是预防麻疹、腮腺炎最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，开展麻腮疫苗接种工作，为我区适龄儿童接种。
一、接种禁忌：
（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；
（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；
（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者；
（5）对鸡蛋过敏者。
二、暂缓接种人群：
（1）3个月内接种过免疫球蛋白；
（2）一个月内注射过麻风疫苗或其它减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；
（3）接种期间有发热、出疹等症状。
接种疫苗后，请在接种场所留观30分钟！
不论孩子属于散居儿童或者在校儿童，请您于活动期间带孩子到社区卫生服务中心接种麻腮风联合疫苗。
如有接种证，请携带。
通知单（存根）
请如实、认真填写下表：
学生姓名：出生日期：班级：
同意接种，家长签字：学生联系电话：
年月日
（本通知单由接种单位保存年）。
疫苗接种的知情同意书
疫苗接种的知情同意书我，_______（受疫苗接种者姓名），同意接受本文中所述的疫苗接种，并确认我已经充分了解以下内容：1. 疫苗接种的目的和效果：疫苗接种是为预防和控制特定疾病而采取的一种预防措施，通过注射疫苗，我可以获得免疫力，降低感染相应病毒的风险。
2. 疫苗接种的风险和副作用：虽然疫苗接种是安全和有效的，但偶尔可能会出现副作用，如注射部位疼痛、发红、肿胀、发热、轻微的过敏反应等。
这些副作用通常是短暂的，并且可能发生的严重副作用极其罕见。
3. 疫苗接种的程序和时间安排：根据医生或卫生专业人士的建议，我会按照指定的时间和程序接种疫苗。
我理解疫苗接种需要一定的时间和注意事项，我会根据医生的建议进行接种。
4. 接种后的注意事项：我了解在接种完成后可能需要一段时间才能获得最大的保护效果。
同时，我也知道如果出现任何不适或异常反应，我应该及时咨询医生或卫生专业人士。
5. 取消或延期接种：如果我有任何疑虑或担忧，我有权取消或延期接种疫苗。
我可以向医生或卫生专业人士寻求更多信息和建议。
6. 隐私保护和数据收集：我同意我的个人信息将按照相关法律法规进行保护，并且我的疫苗接种信息可能会被收集和用于统计、研究等目的。
我明白我的个人信息将保密处理，不会透露给第三方。
7. 法律责任和纠纷解决：我同意在接种过程中遵守所有法律法规和医疗准则。
对于因接种疫苗产生的任何争议或纠纷，我同意通过合法的和平解决途径来解决。
我确认在签署本知情同意书之前，已经就疫苗接种进行了充分的咨询和了解。
我自愿接受疫苗接种，并且同意遵守所有的注意事项和规定。
受疫苗接种者姓名：__________日期：__________。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
预防接种知情同意书(麻腮风联合减毒活疫苗)
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麻腮风疫苗接种知情告知书存根
麻腮风疫苗接种知情告知书存根SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。
流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。
风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。
临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。
【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种：一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
麻腮风预防接种知情同意书
预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）各位学生家长：您好！流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛，腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。
接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。
鉴于近期港口中心小学部分学生患流行性腮腺炎，为有效控制疫情的传播，保护未发病的学生免受腮腺炎的侵袭，建议未发病的学生到港口中心卫生院免费接种麻腮风疫苗。
注意事项：1、接种时须由家长陪同，并携带好《儿童预防接种证》和本知情同意书；接种后应在现场观察至少30分钟；2、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
3、以下情况不能接种麻腮风疫苗：（1）、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；对鸡蛋过敏者；（2）、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4、接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
最新版疫苗接种知情同意书
最新版疫苗接种知情同意书本知情同意书旨在向受疫苗接种服务的个人提供必要的信息，并确保其理解并同意接种疫苗的风险与益处。
在签署此同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 接种疫苗的目的疫苗接种旨在预防特定疾病和保护个人的健康。
通过接种疫苗，个人可以获得免疫力，进而降低感染某些疾病的风险。
2. 疫苗接种的风险和副作用所有疫苗都会存在一定的风险和副作用，尽管这些风险通常较小。
可能的副作用包括但不限于注射部位的红肿、发热、肌肉疼痛等。
极少数情况下，可能出现严重的过敏反应。
如果您在疫苗接种后出现任何不适症状，请立即告知医务人员。
3. 个人健康信息的提供为了确保疫苗接种的安全性，我们需要您提供真实、准确的个人健康信息。
请按实填写接种登记表，以便医务人员对您的健康状况进行评估。
4. 接种后的注意事项疫苗接种后，您可能需要采取一些额外的注意事项。
请按照医务人员的建议，注意观察接种部位，并在接种后一段时间内避免剧烈运动或其他可能引起疼痛或不适的行为。
5. 取消接种及拒绝接种的权利您有权选择是否接种疫苗，以及在接种过程中取消接种。
我们将尊重您的决定，并鼓励您提前告知医务人员。
6. 合规要求本知情同意书的制定遵循相关法律法规及伦理要求。
我们承诺保护您的个人隐私，并妥善处理您的个人健康信息。
请您在阅读并理解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期。
_______________________________接种者姓名：____________________日期：_________________________。
麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
疫苗接种知情同意书
疫苗接种知情同意书1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。
（2）局部脓肿与溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。
（3）接种疫苗后可出现一过性反应。
（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。
（5）骨髓炎。
（7）过敏性皮疹与过敏性紫癜。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热期。
（3免疫缺陷，免疫功能低下或者正在同意免疫抑制治疗者。
（4）患脑病，未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。
（5）妊娠期妇女。
（6）患湿疹或者其他皮肤患病者。
注意事项：有下列情况者慎用：家族与个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。
2.百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（2）全身反应可有低热，哭闹等。
（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。
（4）血管神经性水肿。
（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及特殊哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热者。
（3）患脑病，未操纵的癫痫与其他进行性神经系统疾病者。
（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。
注意事项：有下列情况者慎用：家族与个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
3.白破：不良反应：（1）可出现发热反应，通常不需要处理。
（2）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。
（3）全身性反应疲倦，头疼或者全身疼痛等。
（4）血管神经性水肿与神经系统反应。
禁忌。
（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。
（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期与发热者。
（3）患脑病，未操纵的癫痫与其它进行性神经系统疾病者。
（4）注射百喉或者破伤风类毒素后发生神经系统反应者。
注意事项：下列情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。
麻疹疫苗接种家长同意书
麻疹疫苗接种家长同意书
尊敬的公司领导：
我是的家长，现东丽区军粮城街道办事处（东丽医院）为流动儿童免费接种麻疹疫苗，具体事项如下：
一、接种时间：自年月日起至年月日。
二、接种单位：。
三、接种地点：
三、家长配合事宜：预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况，遵守各项医院规章制度，若在接种前，家长未能如实提供儿童身体状况，儿童出现不良反应，愿承担一切风险及相关后果，本人绝无异议。
此致
敬礼
家长签字:
联系电话：
年月日
注：此表一式两份，学院、家长各留一份。
麻腮风疫苗接种知情同意书
麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为0.5ml/支。
【推荐受种者】≥12岁人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
预防接种知情同意书
告知家长知情书贵家长：你的孩子根据国家免疫接种程序要接种卡介苗、乙肝疫苗、小儿麻痹糖丸、无细胞百白破疫苗、麻风二联疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、甲肝疫苗、麻腮二联疫苗、麻腮风三联、A+C群流脑疫苗, 白破疫苗。
疫苗的批号、厂家、有效期查看当天接种记录。
接种疫苗家长须知1、每次接种前家长或监护人要注意观察孩子的健康状况并如实向医生反映，配合医生开展接种前禁忌症筛查，如果孩子正在感冒、发烧或感觉身体不舒服，都要推迟接种，如果孩子属于过敏体质，或患有心、肝、肾等严重疾病，则任何时间都不能接种疫苗，如果孩子属免疫缺陷或功能低下，则不能接种减毒活疫苗，否则，就很有可能会出现一些严重的后果。
2、每次接种的前一天，家长要先让孩子洗洗澡，或把要打针的胳膊洗干净，防止注射后引起局部感染；3、每种疫苗都有严格的接种程序，有的疫苗需要打2-3针才能获得有效保护，不按程序或不按时接种都会影响接种效果，起不到预防疾病的作用。
因此，每次接种疫苗后，家长应注意询问并记住下一次接种疫苗的时间和地点，要严格按照接种单位约定的时间去接种。
4、每次接种疫苗后，要让孩子在接种现场休息15-30分钟，不要立即离开注射地点，防止发生急性过敏反应时无法实施急救。
15-30分钟后没有副反应离开接种现场。
5、接种疫苗后部分孩子可能会出现接种局部红肿、发低烧等一般反应，这些属于正常反应，但极个别人还可能会发生皮疹、过敏等非正常反应，及出现扁桃体发炎等偶合反应，因此，我们家长在每次接种后应加强对孩子的护理和观察。
出现一般反应时一般不需要特殊处理，但应注意让孩子保暖、休息，要让孩子多喝些开水，防止继发其他疾病。
对于较重的局部反应，可用清洁毛巾热敷，每日数次，每次10-15分钟，这样可以帮助消肿，减少疼痛，但卡介苗的局部反应不能热敷。
如果出现反应强烈或出现异常反应时，如注射局部反应加重，出现感染、化脓现象；孩子高烧持续不退；或身上的皮疹逐步增多时，立即到医院进行诊治。
2024年麻风病疫苗接种知情同意书
2024年麻风病疫苗接种知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的麻风病疫苗接种研究项目。
在此，我们诚挚地希望您能够充分了解关于麻风病疫苗接种的相关信息，并在充分了解的基础上，自愿选择是否参与本研究。
以下是关于麻风病疫苗的详细介绍：一、麻风病简介麻风病是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，主要侵犯皮肤、神经系统和肺脏。
麻风病在全球范围内已得到较好控制，但仍有部分国家和地区存在疫情。
我国自20世纪50年代开始实施麻风病防治计划，麻风病疫情得到了显著控制。
二、麻风病疫苗简介麻风病疫苗（Myelin Vaccine）是一种针对麻风病的疫苗，旨在通过激活人体免疫系统，使机体产生针对麻风分枝杆菌的免疫应答，从而达到预防麻风病的效果。
目前，麻风病疫苗的研究和开发仍在进行中，尚未获得正式批准上市。
三、研究目的本研究旨在评估麻风病疫苗的安全性和免疫效果，为麻风病疫苗的后续研发和应用提供依据。
四、研究方法本研究采用随机、双盲、安慰剂对照的设计。
参与者将被随机分为疫苗组和安慰剂组，分别接种麻风病疫苗或安慰剂。
研究期间，参与者需定期接受相关检查和评估，以评估疫苗的安全性和免疫效果。
五、风险与收益1. 风险：- 疫苗接种可能引起局部疼痛、红肿等一般性不良反应。
- 疫苗接种后，部分参与者可能出现短暂的发热、乏力等症状。
- 疫苗接种并不能保证完全预防麻风病，仍需注意个人防护和生活习惯。
2. 收益：- 参与本研究可能有助于评估麻风病疫苗的安全性和免疫效果。
- 研究成果将为麻风病疫苗的后续研发和应用提供依据。
六、知情同意在充分了解本研究目的、方法、风险和收益的基础上，本人自愿参加本研究，并同意遵守研究规定的各项要求。
签名：_______________________________ 日期：_______________________________（请在此处签名并填写日期，以表示您已经阅读并同意本知情同意书）---以上为2024年麻风病疫苗接种知情同意书的内容，请您在阅读后充分了解并慎重考虑是否参与本研究。
麻腮疫苗接种知情告知书
麻疹、腮腺炎分别由麻疹病毒和腮腺炎病毒引起，是最严重危害儿童、青少年及成人健康的急性呼吸道传染病，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性强，极易在学校、幼儿园、托儿所等公共场所发生流行。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身出疹性呼吸道传染病，传染性强，麻疹易感染者与麻疹患者密切接触，其发病率可达95%以上。
典型麻疹以发热、结膜炎、上呼吸道炎症、口颊粘膜斑及全身斑丘疹、疹退留色素斑为特征。
易引起喉炎、脑炎、支气管炎、心肌炎等并发症，严重者可导致死亡。
在未应用麻疹疫苗前，麻疹发病率占儿童传染病首位，每隔几年流行一次，流行的关键是易感人群的积累。
流腮（流行性腮腺炎）亦称痄腮，是儿童、青少年和成人常见的呼吸道传染病。
它是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的，并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官。
腮腺炎最主要的并发症是脑膜炎和脑炎，还可引起睾丸炎、卵巢炎等损害生育能力。
麻疹、腮腺炎二联疫苗能有效预防上述两种传染病，以往即使接种过含麻疹、腮腺炎成分的疫苗，再次接种可加强体内的抗体水平。
【接种对象】2岁以上儿童及托幼机构，中、小学生和和教职员工、育龄妇女、医务工作者等易感人群。
此类疫苗属二类疫苗，本着“知情、自愿、自费”的原则进行接种。
【禁忌症】对疫苗某种成份过敏者；患急慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下或肌肉注射。
【不良反应】个别人可有局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可及时到医院就诊。
接种地点：刘振屯乡卫生院预防接种门诊疫苗有价，生命无价，您的健康，我们的共同责任。
刘振屯卫生院预防接种门诊二〇一七年四月十三日。
深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书
深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知
情同意书
尊敬的家长：
为保障孩子的健康，根据国家卫生健康委员会的要求，我单位决定对深圳市中小学生进行流行性腮腺炎疫苗的接种工作。
为确保您的孩子能够顺利接种疫苗，我们特地准备了一份《深圳市中小学生流行性腮腺炎疫苗接种知情同意书》，请您认真阅读以下内容：
1. 了解疫苗信息
请确保您了解流行性腮腺炎疫苗的基本信息，包括疫苗名称、适应症、不良反应等内容。
如有任何疑问，请向医生或相关工作人员咨询。
2. 确定是否接种
请考虑孩子的身体情况，如孩子患有严重的过敏反应或正在接受其他的治疗等情况，请向医生或相关工作人员咨询后再决定是否接种疫苗。
3. 接种时的注意事项
接种前，请注意以下事项：
- 确认是否已经接受了其他疫苗
- 确认是否存在传染病症状
- 确认是否存在对疫苗中某些成分过敏的情况
接种后，请密切观察以下事项：
- 是否出现接种部位肿胀、红肿、疼痛等情况
- 是否出现发热、皮疹、诱发过敏反应等情况
如出现上述不适症状，请及时向医生或相关工作人员咨询并寻求治疗。
4. 同意接种声明
本人已经了解上述信息并已经向医生或相关工作人员进行了咨询。
在确认孩子身体状况良好、不存在禁忌因素的情况下，我同意孩子接受流行性腮腺炎疫苗接种。
本同意书为有效文件，具有法律效力。
签字家长：___________ 日期：___________。
麻风腮疫苗应急接种
麻风腮疫苗应急接种知情同意书您好！麻疹、流行性腮腺炎、风疹是分别由麻疹病毒、腮腺炎病毒和风疹病毒引起，严重危害儿童和青少年健康的急性呼吸道传染病，如果治疗不及时，可导致严重的并发症甚至死亡，而且传染性较强，极易在学校发生传播和流行。
麻疹的临床表现主要是发热、呼吸道卡他症状及出疹。
常见的并发症有肺炎、喉炎、脑炎等；流行性腮腺炎的临床表现是发热、腮腺肿胀、疼痛。
可导致无菌性脑炎、耳聋、睾丸炎、卵巢炎(后二者会成为不育症的原因之一)等严重并发症；风疹可并发风疹脑炎、心肌炎等而危及生命，孕妇感染风疹可致胎儿罹患先天性风疹综合征，引起多种畸形，如失明、耳聋、心脏缺陷及头小畸形等。
麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗简称麻腮风疫苗，能有效预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹三种疾病。
鉴于近期我校XX班级出现4例疑似“流行性腮腺炎”病例，为了学生免受相应传染病的侵袭，我校决定联合义井卫生院开展一次麻风腮疫苗的应急接种活动。
因学校已有发病病例，所以您的孩子可能已经感染病毒而处于疾病的潜伏期，潜伏期的患者接种疫苗后将很快发病，而表现出流行性腮腺炎症状（感染后的患者即使不接种也会发病）。
所以请您接到同意书后，认真阅读。
疫苗接种前本人或学生家长应如实向接种人员反映本人或孩子的既往病史和近期身体状况；以往有无疫苗接种反应史等，如果您或您的孩子有发热、患有严重疾病、免疫缺陷病或长期使用免疫抑制剂，以及有过敏史者（特别是对鸡蛋或新霉素过敏者）或其它疾病请注明：（）本次将不予接种。
为了防止出现“晕针”现象，您或您的孩子疲劳和饥饿时不宜接种。
在接种后注意休息，不要做一些较为激烈的活动；多饮开水、注意保暖。
接种后偶见接种部位红肿、低热或轻微的过敏反应等，请在接种后注意留观30分钟，回家后您应注意观察您或您的孩子身体状况，如有任何不适，请及时就医并向接种单位报告。
本次麻风腮疫苗应急接种活动：①同意接种②不同意接种学生姓名：监护人（签字）：签字日期2013年月日长丰县义井中学。
2023麻疹疫苗接种知情同意书
2023麻疹疫苗接种知情同意书本同意书旨在向接种麻疹疫苗（以下简称“疫苗”）的个人以及其监护人说明接种疫苗的重要性、风险和相关事项，并取得其知情同意。
请在接种前仔细阅读以下内容：1. 接种麻疹疫苗的目的麻疹疫苗是预防麻疹病毒感染的有效手段。
接种疫苗可以增强个人免疫力，降低感染麻疹的风险，并有效遏制疫情传播。
2. 接种疫苗的风险和不良反应接种疫苗可能会引起一些不良反应，包括但不限于注射部位疼痛、发红、肿胀，以及可能的轻度发热、乏力和皮疹。
这些反应通常是暂时的，大多数人可以耐受。
极少数情况下，可能发生严重过敏反应，请密切关注接种后的状况，并在出现异常情况时及时就医。
3. 接种疫苗的注意事项- 麻疹疫苗适用于年龄在12个月及以上的个体，对于年龄在12个月以下的婴儿，请咨询医生意见。
- 如果您或您的孩子有过敏史或正在接受长期药物治疗，请告知医生。
- 如果您或您的孩子近期接受过其他疫苗接种，请告知医生，以便进行合理安排。
- 接种疫苗后，请密切观察接种部位和身体反应，并及时咨询医生或就诊。
4. 同意和知情声明本人已阅读并理解上述内容，知晓接种麻疹疫苗的重要性、风险和注意事项，并同意自愿接种疫苗。
对于由于接种疫苗可能引起的任何不良反应，本人和相关监护人将自行承担责任，并不追究接种单位和工作人员的责任。
同意人信息：- 姓名：- 年龄：- 联系方式：- 监护人姓名（如适用）：签字：_____________________日期：_____________________请在接种前仔细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请咨询医生或其他医疗专业人员。
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预防接种知情同意书（麻腮风联合减毒活疫苗）
家长您好：
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。
风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。
流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一种急性呼吸道传染病，主要表现为一侧或两侧耳垂下肿大，张口或咀嚼时疼痛。
麻疹、风疹和腮腺炎病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。
接种麻腮风联合减毒活疫苗（简称麻腮风疫苗）可刺激机体产生免疫力，达到预防麻疹、风疹和流行性腮腺炎的目的。
麻腮风疫苗免疫程序是18-24月龄接种1剂。
本次接种的麻腮风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种麻腮风疫苗：
1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
接种麻腮风疫苗后可能发生的不良反应：
1、常见不良反应：
（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
（2）一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。
其中为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物对症处理。
（3）皮疹：一般接种疫苗后6-12天，可能出现散在皮疹，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
（4）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症处理。
2、罕见不良反应：
重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。
3、极罕见不良反应:
（1）过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
（2）过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生。
应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
（3）过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
（4）血小板减少性紫癜。
接种麻腮风疫苗应注意以下几点：
1、注射后应在现场观察至少30分钟。
2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。
3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗间隔至少1个月。
预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。
若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：
儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。
接种医生意见或建议：
医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。
乡（镇）卫生院预防接种门诊
（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。
）。