抗结核药物的不良反应
抗结核药物临床不容忽视的几点不良反应
抗结核药物临床不容忽视的几点不良反应作者：杨梅来源：《家庭医学》2021年第10期抗结核药物常见的药物不良反应包括肝损害、皮疹以及胃肠道和神经系统功能紊乱，其中以抗结核治疗药物相关性肝损害最为严重。
尤其是本身有慢性肝病等危险因素的高危患者，罹患结核病后治疗更为困难。
预防和降低常规抗结核治疗的不良反应，以及对慢性肝病患者施行合适的抗结核方案，是治疗成功的关键。
常见抗结核药物所引起的不良反应异烟肼在所有抗结核药物中具有较高的安全性，相对于其他药物而言毒副作用较少，在常规剂量下很少发生不良反应。
但大剂量使用容易诱发几类常见不良反应。
⑴末梢神经炎：异烟肼可增加维生素B6的尿液排泄，使维生素B6缺乏，并降低其利用率，出现周围感觉神经病变，使肢体末端感觉异常、肢端无力。
⑵中枢神经系统症状：中枢神经缺乏维生素B6，使γ-氨基丁酸减少，引起嗜睡、兴奋、失眠、昏迷、惊厥、诱发癫痫发作等，有精神病史、癫痫病史者慎用。
⑶肝损害：多引起一过性 ALT升高，偶发黄疸，嗜酒者、老年人、孕妇、同服利福平者、乙型肝炎及乙肝病毒携带者较易发生。
⑷内分泌失调：男性乳房增大、阳痿，女性泌乳、月经失调等。
⑸变态反应：皮疹、药物热等。
利福平⑴过敏反应：可有寒战、高热、头痛、关节疼痛的流感样反应，出现支氣管哮喘样发作，腹部绞痛、皮疹以及白细胞减少、血小板减少、全血减少（利福平间歇给药过敏反应发生率可达13.5%。
在间歇使用时血液中易产生利福平依赖的循环抗体，引发变态反应，故利福平因某种原因停服后，需要谨慎加用）。
⑵胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等。
⑶肝损害：大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高，少数患者可出现血清氨基转移酶重度升高、肝肿大和黄疸。
⑷致畸：孕妇特别是孕早期（3月内）禁用，怀孕6个月后可根据情况酌情考虑使用。
⑸血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，1%的病人会干扰凝血机制，导致出血。
抗结核药物不良反应及处理
抗结核药物常见的不良反应（一)异烟肼(INH)1.神经系统不良反应(1)未梢神经炎其发生与剂量(特大剂量发生多)、体内INH乙酰化速度(中、特大剂量下慢乙酰化发生多)及营养不良、酒精中毒、妊娠等因素有关。
(2)中枢神经系统可诱发癫痫发作，并可出现记忆力减退、抑郁、嗜睡、视神经炎、视神经萎缩，少数反射亢进、肌肉震颤、运动障碍、听力障碍、注意力不集中、多梦、妄想、幻觉等中枢神经系统症状及体征。
2.肝损害一般发生在治疗前3个月，常为单纯性、暂时性、可复性转氨酶升高，通常无临床意义，停药后转氨酶可迅速下降，重新治疗多不再上升；少见黄疸或肝坏死。
3.其他少见的不良反应还有皮疹、药热(过敏反应)、男性乳房增大、女性月经失调、血液异常(白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、溶血性贫血、出血性紫癫、再生障碍性贫血)、便秘、排尿困难、心律失常等。
(二)利福平(RFP)1.胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻2.肝损害与INH出现的肝损害相似，一般可以继续服用；若出现黄疸、肝坏死或同时合并过敏反应，则应停药。
3.过敏反应包括过敏性休克、流感样综合征(发热、流感样症状群)、呼吸道综合征(出现发作性呼吸困难、气促)、皮肤综合征(轻者单纯皮肤瘙痒，重者出现皮疹，甚至剥脱性皮炎)。
4.血液学异常血小板减少性紫癜、溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸粒细胞增多5.其他少见的不良反应有骨软化、关节肿胀、血压升高、心律失常、脱发，严重者可出现肾功能衰竭、休克(血压下降、虚脱)，可能影响胎儿发育—致畸作用(尤其是在早期妊娠的头3个月内)。
(三)吡嗪酰胺(PZA)1.胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、食欲下振2.肝损害与剂量、疗程有关。
在目前常规剂量及疗程下，少见肝损害。
3.关节痛主要为血中尿酸浓度升高的引起关节痛，关节肿胀，甚至出现关节强直、活动受限。
4.其他少见的不良反应有过敏反应(发热、皮疹)、皮肤光致敏反应(皮肤暴露部位呈鲜红棕色或古桐色)，极少数导致低色素性贫血与溶血反应、溃疡病发作、排尿困难。
抗结核药物不良反应及其处理
转氨酶升高，黄疸
药物热、皮疹
头晕、恶心、呕吐、抽搐、昏迷 、窒息，严重可死亡
食欲不振、恶心、呕吐、贫血、 白细胞减少、心动过速、乳腺增 生、流涎、库兴综合征等
应空腹顿服；定期检 查肝功，肝功能不良 、孕妇及嗜酒者慎用 ，精神病、癫痫病人 禁用；制酸药物可降 低其吸收，不宜同服 ；可抑制双香豆素类 抗凝药、苯妥因类药 物代谢，皮质激素可 降低异烟肼疗效，并 用时需调整药物剂量 ；常规量无需加用维 生素B6。
和巨噬细胞浸润为主的炎症反应，如S引起的接触性皮炎
Ø 毒性反应是指药物引起的生理、生化等功能障碍和/或组 织器官的病理改变，严重程度随剂量增大和疗程延长而 增加。
Ø 其机制可为药物的化学刺激、人体细胞蛋白合成或酶系 统功能受阻等，也可因宿主原有的遗传缺陷或病理状态 而诱发。
Ø 毒性反应与变态反应常相互掺杂，有时还不易截然区分。 Ø 毒性反应主要表现在肝、肾、神经系统、血液、胃肠道、
痛、胃痛等
Ø 呼吸道综合症：胸闷、气促、呼吸困难、哮喘、甚至休克
Ø 溶血性贫血、再障、白细胞减少、粒细胞缺乏、 嗜酸性粒细胞增多血小板减少性紫殿
Ø 过敏性肝炎、胆汁淤积性黄疸 Ø 间质性肾炎、急性肾炎 Ø 过敏性肺炎 Ø 溶血性反应 Ø SLE
2、机制
Ⅰ型变态反应（速发型）：IgE，如S、R引起的过敏性
毛细胆管扩张和胆栓，肝细胞内有胆汁沉着，直接胆红素 （DB）↑、碱性磷酸酶（ALP）↑、 γ -谷氨酰转移酶（γ －GT）↑、总胆汁酸（TBA）↑
混合型
（3）临床表现 药物性肝炎：50-70%用药后2周内发生、80%-90在8周内
发生。临床表现无特异，与病毒性肝炎相似，如恶心、厌 油、乏力、腹胀、黄疸、肝大、肝区痛、尿色加深等，少 数人伴有皮疹、关节痛，也可无症状，仅肝功能异常
8-一线抗结核药物的不良反应与不良反应的应对措施
脱氢酶(G6PD)缺乏有关,异烟肼引起周围神经炎是和病者 对药物慢乙酰化的遗传素质相关。
抗结核药物与药物不良反应
一线药物与部分个体化方案常用药
国家结核病控制规划免费药物
每日疗法 药名 成人(g) 儿童 间歇疗法 成人(g)
＜50kg 异烟肼(H) 链霉素(S)
利福平(R) 乙胺丁醇(E) 吡嗪酰胺(Z)
第5组
利福布汀不在WHO的基本药物列表中。这里把它加上是因为在TB/AIDS治疗的某些情况下，可能需要. 大剂量异烟肼是指16~20mg/kg/ 日
常用抗结核药物的主要不良反应
药名 主要不良反应 罕见不良反应 惊厥、糙皮病、关节痛、 粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、 急性精神病 皮疹、肾功能障碍 急性肾功能衰竭、休克、 血小板减少症、皮疹、“流感综合 症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺 危象、骨质软化症、溶血性贫血 皮疹、关节痛、周围神经病变 皮疹、铁粒幼红细胞贫血
胃肠道反应
在寻找恶心呕吐原因时，应该检查转氨酶和总胆红素 导致胃肠道反应的可能原因有： 胃炎 肝炎或肝毒性胆道疾病 胰腺炎 消化性溃疡 肠炎 伪膜性结肠炎 乳糖不耐症 急性肾衰或肾毒性 胃肠道结核 育龄妇女还要考虑到妊娠可能
恶心、呕吐
首先询问患者，重视并尊重患者的感受（即使这样做可能 没用）。 鼓励患者继续服药，并告之患者大多数症状在几周后不良 反应将会减轻，可以耐受或完全消失。 把导致不良反应的药物与其它药物分开数小时服用，或在 睡前服用。 对症治疗：甲氧氯普胺（止吐灵）10〜20mg，口服或静
抗结核药物不良反应
抗结核药物的不良反应主要抗结核药物的不良反应（一）异烟肼（INH）肝损害末梢神经炎、头晕、失眠、精神症状、抽搐皮肤过敏、溶血性贫血、再障、粒细胞缺乏内分泌失调（二）利福平（RFP）肝损害：转氨酶升高、肝大、黄疸胃肠反应：恶心、呕吐、厌食、腹痛过敏反应：发热、皮疹、溶血性贫血、休克（三）乙胺丁醇（EMB）球后神经炎、视力障碍、视野缩小、红绿色辨别力差偶见皮疹、关节痛、肝损害周围神经炎消化道反应主要抗结核药物的不良反应（四）吡嗪酰胺（PZA）肝损害胃肠反应：厌食、恶心、呕吐高尿酸血症：痛风样关节炎过敏：发热、皮疹、光过敏主要抗结核药物的不良反应（五）链霉素（SM）前庭毒性：眩晕、共济失调耳毒性：耳鸣、耳聋肾损害、再障、粒细胞缺乏过敏：发热、皮疹、剥脱性皮炎抗结核药物的不良反应胃肠道副作用抗结核药物最多见的一种不良反应，一般为服药后恶心、呕吐，经休息或对症后减轻和消失。
少数因反应严重而停药。
停药率大约在 3.5%。
发生频率依次为：PAS、PZA、RFP，较少见为EMB、INH肝损害发生较多，表现为转氨酶增高，多为可逆行，经护肝治疗后可以恢复。
一般病人仅在 2.4%。
乙肝病毒携带者抗结核治疗肝损害发生率可达50%，发生中毒性肝炎、黄疸等肝功能损害者应停药和采取护肝措施。
引起肝功能损害较多的药物有RFP、INH、PZA关节不良反应表现为关节肿、痛，并伴有血尿酸升高。
一般为PZA引起，EB也可以发生，但程度较轻。
轻者经对症治疗可缓解，重者须停药后方可恢复肾功能障碍：蛋白尿、腰痛。
主要由氨基甙类引起。
过敏反应：多见的是药物疹、药物热、过敏性休克等。
发生率依次为：SM、RFP、PAS 神经系统不良反应：主要为药物的毒性方应。
多由INH、SM、EB所致。
呼吸道不良反应：少见。
Ⅰ型（原发性肺结核）系指原发结核感染引起的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
大多发生于儿童，也可见于边远山区、农村初次进入城市的成人。
抗结核药物的不良反应及注意事项
常用抗结核药物的不良反应及服药注意事项一、异烟肼（一）.不良反应1.末梢神经炎：表现为四肢感觉异常，肌肉痉挛等。
2.中枢症状：欣快感、兴奋、记忆力减退、抑郁，还可有中毒性脑病和癫痫发作等。
3.肝脏损害：表现为转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死货肝萎缩者更为罕见。
4.内分泌失调：男性乳房增大、库欣综合征、月经不调、阳痿等。
5.血液系统：贫血、白细胞、血小板减少等。
6.变态反应：皮疹、药物热等。
7.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
（二）注意事项1.常规剂量无需加用维生素B6，以免降低异烟肼的抗菌活力。
2.对血行播散行结核病，可适当增加剂量，延长疗程至1~1.5年，故应密切观察肝功能变化。
肝功不良者、孕妇、嗜酒者需慎用。
3.异烟肼能引起精神、神经系统症状，故用药前应仔细询问有无精神、神经系统方面的病史，避免引起不良后果。
4.主张异烟肼一次量空腹顿服，以提高其血药浓度。
由于抗酸药如氢氧化铝等有抑制其吸收的作用，故不宜同服。
5.异烟肼有抑制双香豆素类抗凝血药、苯妥因等药物的代谢，导致这些药物的血药浓度增高、作用增强；与皮质激素并用可降低异烟肼的疗效，故并用时注意观察氨茶碱的毒性反应。
二、利福类（一）不良反应1.肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。
2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
3.变态反应：表现为流感样综合征等。
4.血液系统反应：骨髓抑制——白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血。
5.神经系统：头晕、头痛、疲倦等。
6.其他副作用：血压升高、心律失常、关节肿胀。
（二）注意事项1.胃内食物影像利福平吸收，故必须空腹服用，宜于用药后2小时进餐。
2.定期监测肝功能变化。
3.利福平为肝微粒酶诱导剂，可加速双香豆素类抗凝血药、降糖药、洋地黄类、皮质激素、氨苯砜及避孕药的代谢，使其作用降低，与上述药物并用时，需调整其剂量。
4.对氨基水杨酸钠、巴比妥类、利眠宁等药物，可降低利福平的吸收和血药浓度，利福平与以上其中一种药物合用应相隔8小时。
抗结核药物的不良反应
（二）肝功能损害 抗结核药物中异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基 水杨酸钠均具有肝脏毒性，可引 起单纯转氨酶升高或同时伴有胆 红素升高。无论何种药物，当其 出现过敏反应时，均可引起肝脏 损伤，导致转氨酶升高，甚至急 性肝衰竭，危及生命。
（三）肾脏损害 抗结核药物中链霉素、卡那霉素、 阿米卡星、利福平、乙胺丁醇具 有肾毒性，尤其在老年患者，可 表现为尿蛋白阳性，血肌酐、尿 素氮水平升高。
（二）及时复查 不论出现何种不良反应，都应及 时复查肝功能、肾功能、血常规、 尿常规，以便及时发现不良反应 所波及的器官、系统。
（三）根据反应的轻重程度适时选用 肾上腺皮质激素 由于肾上腺皮质激素具有阻断抗原抗 体复合物形成，抑制肥大细胞释放组 胺，降低细胞膜通透性，减少过敏介 质形成的作用，其强大的抗炎及免疫 抑制作用在保护机体细胞免受抗结核 药物所致的超敏反应及毒性反应的破 坏起到了积极的作用。
抗结核药物的不良反应
提纲
抗结核药物的常见不良反应
抗结核药物不良反应的预防 抗结核药物不良反应的处理原则
抗结核药物的常见不良反应
（一）恶心、呕吐、食欲不振 是抗结核治疗过程中最多见的不 良反应，一般发生在抗结核治疗 早期，主要是药物刺激胃肠道黏 膜产生不适，一般随着抗结核治 疗的继续，胃肠道适应药物后， 症状可减轻或消失。
抗结核药物不良反应的预防
（一）服药前评估，制定合理、安全 的化疗方案 抗结核治疗前需要详尽了解患者既往 病史、合并用药状况、基线化验结果。 化疗方案的制定应结合患者的结核病 病情，避免选用有禁忌证，或原有药 物不良反应与抗结核药物有叠加或可 能加重原有疾病的药物，如肝硬化失 代偿期的患者不宜选用吡嗪酰胺，原 有精神分裂症或癫痫患者禁用异烟肼。
抗结核药物不良反应
抗结核药物不良反应1. 引言结核病是一种广泛存在于全球的传染病，具有高度传染性和破坏性。
目前，抗结核药物是治疗结核病的主要手段之一，但是在使用过程中，患者可能会出现一些不良反应。
本文将详细介绍抗结核药物常见的不良反应及其处理方法。
2. 抗结核药物的分类抗结核药物可以根据其作用机制和药理特点进行分类。
目前常用的抗结核药物包括：•利福平•吡嗪酰胺•强烈抗结核药物等3. 抗结核药物不良反应的分类根据不良反应的性质和严重程度，抗结核药物的不良反应可以分为以下几类：3.1 肝毒性反应抗结核药物的肝毒性反应是最为常见的不良反应之一。
患者在使用抗结核药物的过程中可能会出现肝功能异常，如肝酶升高、黄疸等。
这些不良反应可能导致肝功能损害，严重时甚至可能引起肝衰竭。
3.2 肾毒性反应部分抗结核药物可能会对肾脏造成损害，导致肾功能异常。
患者在使用这些药物时可能会出现尿量减少、尿液异常等症状。
肾毒性反应的严重程度可能因药物类型和剂量而异。
3.3 神经毒性反应某些抗结核药物可以影响神经系统，导致患者出现神经毒性反应，如头晕、眩晕、四肢麻木等。
这些不良反应可能对患者的日常生活和工作造成影响。
3.4 过敏反应抗结核药物中的某些成分可能引发患者的过敏反应。
患者在使用这些药物时可能会出现皮疹、发热、咳嗽、气促等症状。
过敏反应的严重程度可能因个体差异而异。
3.5 其他不良反应除了上述几类常见的不良反应外，抗结核药物还可能引发其他不良反应，如胃肠道反应、血液系统反应等。
4. 不良反应的处理方法针对不同类型的抗结核药物不良反应，可采取以下处理方法：对于出现肝毒性反应的患者，首先应停用引起不良反应的药物，并监测肝功能指标的变化。
如果肝功能损害较轻，可以采取保肝治疗，如给予肝保护剂、改善肝脏代谢功能。
如果肝功能损害较严重，应及时转诊至专科医院进一步处理。
4.2 肾毒性反应的处理对于出现肾毒性反应的患者，主要措施是停用引起不良反应的药物，并给予适当的肾保护措施，如补充足够的液体、限制蛋白质摄入等。
(完整版)抗结核药物常见的不良反应
抗结核药物常见的不良反应（一）异烟肼（INH）1.神经系统不良反应：最常见的末梢神经炎，最初表现为手脚左右对称性感觉异常，继之出现指趾末端感觉麻木、刺痛、烧灼感、四肢无力、关节软弱、反应迟钝等。
其机理为异烟肼与维生素B6的结构相似，二者竞争同一酶系统（如阿朴色氨酸酶）或二者相结合从尿中排泄增多，结果导致体内维生素B6缺乏，而出现维生素B6缺乏的临床表现。
服用大剂量异烟肼者、老年人、慢性肝病患者、体内INH乙酰化速度快（中、特大剂量下慢乙酰化发生多）及营养不良、酒精中毒、妊娠等因素等易患神经炎，异烟肼用量较大时可加服维生素B6预防，0.03g～0.1g/日，但因维生素B6在试管中能减低异烟肼的抑菌力，一般剂量不作为常规用药。
山东省胸科医院结核内科郭新美另外还可出现多种精神异常，如兴奋、不安、失眠、注意力不集中、记忆力减退、抑郁、眩晕、头痛、嗜睡、多梦、妄想、幻觉，甚至精神失常；少数可有视神经炎、视神经萎缩、反射亢进、肌肉震颤等。
对中枢神经系统的影响可能因异烟肼抑制体内的单胺氧化酶活性，使组胺在体内蓄积，而出现上述反应。
其他反应有诱发癫痫发作、中枢性脑病、中毒性精神病等，有癫痫或精神病史者可导致发作。
2.肝损害：一般多发生在治疗后3天～3个月，常为单纯性、暂时性、可复性转氨酶升高，通常无临床意义，停药后转氨酶可迅速下降。
一般认为异烟肼对肝的损害是由于个体特异性引起异烟肼毒性代谢产物聚集所致。
单用异烟肼预防的病人约10～20％出现一过性转氨酶升高，多无自觉症状。
严重肝损害者约占1.25％，甚至有死亡者。
大多数肝损害病例于用药6个月内出现，肝损害与年龄有关（年龄越大越容易发生），20岁以下者少见；有慢性肝病者也较易出现肝功能损害。
异烟肼与利福平合用时能增加对肝脏的毒性。
应用异烟肼出现肝损害后首先停药，必要时加用适当保肝药，但切忌同时用保肝药种类太多，以免进一步加重肝脏负担。
3.内分泌失调：男性乳房增大、阳痿，、女性月经失调、库兴综合症。
抗结核药物不良反应和护理
抗结核药物不良反应和护理摘要】结核病化疗是治疗和控制结核病的主要手段，但因抗结核药物的副作用而导致患者的治疗依从性下降并不少见。
针对抗结核药物可能出现的副作用，采取相应的护理措施是非常重要的。
【关键词】药物不良反应抗结核药物过敏反应肺结核患者观察与护理(一)全身反应1.临床表现服用抗结核药后少数患者瞬间可出现不良反应，表现为过敏性休克、喉头水肿、瘙痒、皮疹，进而发展为剥脱性皮炎，同时伴有高热、黄疸、腹泻、血尿等。
2.护理(1)建立良好的护患关系，做好用药指导，鼓励患者讲出服药后的感受，并认真听取患者的主诉。
(2)在应用抗结核药物前，应详细询问患者有无药物和食物的过敏史。
(3)严密观察服药后的反应。
(4)发现不良反应，遵医嘱停用所有正在服用的药物(既往长期服用的药物除外)及食物，去除一切可能引起不良反应的因素。
(5)出现不良反应时，患者大多精神紧张，表现出恐惧心理。
应陪伴并安慰患者，消除其恐惧心理，取得患者的信任，主动配合治疗。
(6)对伴有高热的患者应做好高热的护理。
(7)监测肝、肾功能，血、尿常规，及时发现不良反应。
(8)遵医嘱应用肾上腺皮质激素，以提高机体应激水平及减少过敏介质的形成。
(9)遵医嘱应用抗组胺药以减少组织液渗出、水肿，减轻瘙痒等症状。
(10)做好生活指导，建议患者穿着宽松的棉质衣服，避免使用刺激性强的洗涤剂品，皮肤瘙痒时勿用手搔抓，避免皮肤感染。
(二)胃肠道反应1.临床表现由于抗结核药物治疗原则为联合用药，患者一次服药量较多，可刺激胃肠道常出现纳差、恶心、呕吐。
2.护理(1)做好用药指导，讲解所用抗结核药副作用，使患者了解，便于自我监测。
(2)观察患者服药后的反应，认真听取患者主诉，遵医嘱定期监测肝功能，注意观察并区分肝损害所致的胃肠道反应。
(3)有些抗结核药物空腹服用胃肠道反应大，可遵医嘱改为饭后服用或分次服用。
对于不能耐受口服给药的患者，可遵医嘱改为静脉给药。
(4)对于服药后即刻发生呕吐的患者，注意观察其呕吐物内是否混有药物，如混有药物应注意补服。
不良反应及抗结核药物常见不良反应
不良反应相关概念及抗结核药物常见不良反应“是药三分毒”，即指药品不良反应，药品不良反应是指合格药品在正常用法、用量上出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
其实药品的不良反应的发生与患者的身体状况、年龄、遗传因素、生活习惯等等多种因素有关，它本身是在实践中积累出来的用药经验的一部分，现在大部分不良反应详细的药品其实都有长久的临床实践支撑，或者有相应的文献或者病例报道支持。
说明书作为法定文件，提供完整的药品不良反应信息，尽到告知义务是其基本功能。
所以详尽的信息给临床治疗的安全性加了一道锁。
另外，大部分常见的不良反应是不影响治疗和安全的，只需要加强观察即可，同时不良反应也并非每个人都会发生，而且发生严重不良反应的几率简直比你中彩票还要难。
但是，抗结核药品需要联合和长期应用，不良反应发生率则更显突出。
临床上常见药物不良反应导致严重损害：肝损害导致死亡的，发生率最高！血小板降低导致死亡！药物急性过敏！急性肾功能衰竭！听力损害！等——以上通过早期发现均可救治成功！不良反应包括：（1）副作用：当一种药物具有多种作用时，除治疗作用之外的其他作用都可认为是副作用。
副作用常是一过性的，药物的治疗作用消失，反应也消退，但有时也会造成较严重的后果。
（2）毒性反应：毒性和副作用较难区别，习惯则按反应程度的轻重不同而定。
一般情况下，毒性是指可造成某种功能或器质性损害的反应，这些反应，有的停药后可逐渐恢复，但也常造成一些不可逆的损害，终身不退。
（3）首剂效应：某些药物在开始应用的时候，由于机体对药物的作用尚未适应，因而可引起较强的反应，若一开始即按常规剂量则常导致过度作用，对于这类药物，应用时宜从小剂量开始，逐渐加量至常用量，使机体逐步适应。
（4）后遗效应：指停药后的生物效应，例如服用巴比妥类药物，次日的宿醉现象，停药后可消失。
（5）停药综合症：或称撤药反应。
由于药物较长期应用，致使机体对药物的作用已经适应，而一旦停用该药，就会使机体处于不适应状态，主要的表现是症状反跳。
抗结核药物的不良反应及处理
根据不良反应的性质和程度，可分为轻度、中度、重度不良反应，以及长期 和短期不良反应。
不良反应的重要性
01
02
03
影响治疗效果
不良反应会影响患者的治 疗依从性和治疗效果，严 重时可能导致治疗失败或 患者死亡。
增加医疗费用
不良反应的发生需要额外 的医疗关注和治疗，增加 了患者的医疗费用。
增加医患矛盾
合理用药
用药时机
在医生建议的用药时间内进行 用药，不可自行更改药物使用
时间和剂量。
联合用药
避免不必要的联合用药，减少 药物之间的相互作用和不良反
应。
用药史
向医生提供完整的用药史，包 括其他疾病的治疗药物和草药
等。
定期检查
血液检查
定期进行血液检查，监测肝功能、肾功能、血常 规等指标，及时发现不良反应。
研究抗结核药物不良反应的发生机制和影响因素，有助于预测和预防不良反应的 发生。
抗结核药物不良反应的研究面临着个体差异大、影响因素复杂等挑战。
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耳毒性
链霉素可能导致听力损害，表现为耳鸣、听力下降等。
过敏反应
如皮疹、荨麻疹等。
肾脏损害
链霉素可能引起肾毒性，导致肾功能异常。
消化系统反应
的处 理
一般处理原则
密切观察
对使用抗结核药物的患者进行 密切观察，及时发现不良反应
，并采取相应措施。
调整治疗方案
根据不良反应的类型和严重程度 ，调整抗结核药物的使用方案， 以减轻不良反应。
《抗结核药物的不良反应及 处理》
2023-10-30
contents
目录
• 抗结核药物的不良反应概述 • 常见抗结核药物及其不良反应 • 抗结核药物不良反应的处理 • 抗结核药物不良反应的预防 • 抗结核药物的发展趋势与展望
常用的抗结核药的毒副反应作较为详细的介绍
常用的抗结核药的毒副反应一：异烟肼（INH）1：胃肠道反应：相对少见，临床表现有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等，发生机制主要是对胃肠道粘膜产生的化学性刺激，人体多可适应，症状严重者可用胃粘膜保护剂，用胃肠动力药效果不明显；注意：腹痛明显的要考虑腹型过敏，严重者可引起过敏性休克；便秘可调整饮食多可缓解症状2：肝损害：异烟肼在身体内代谢主要是乙酰化，其次是水解。
快速乙酰化者多导致肝损害，下面详讲。
3：血液系统反应：慢乙酰化者易发生血液系统、内分泌系统和神经系统的反应。
血液系统的反应有：贫血、白细胞减少、血小板减少（过敏性紫癜）、出、凝血时间异常等，严重者可能导致再生障碍性贫血。
血液系统反应在INH不太常见。
1）：贫血者有相应的临床症状如头昏、眼花、失眠、多梦、注意力不集中、记忆力减退等，轻度者可观察，重度者要及时给予对症治疗：输全血或成分输血，并停药。
2）：白细胞减少和缺乏症：主要是细胞毒性作用，破坏、损伤或抑制造血干细胞及早期分裂细胞。
外周血白细胞计数<4.0×109/L称为白细胞减少症，可以边治疗边观察暂不停药，治疗常用重组人粒系集落刺激因子（rhG-CSF）、碳酸锂及某些中药，粒细胞恢复到正常水平并不下降可以继续用药。
外周粒细胞计数低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症，此症病死率较高，应立即处理：成分输血、用G-CSF、严格消毒、控制预防感染、停药等。
3）：血小板减少（过敏性紫癜）：少见，分单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型。
紫癜的发生与接触药物有密切关系。
处理：停药并不再接触，抗组胺药、改善血管通透性药、激素及对症治疗。
程度严重者可考虑成分输血。
4）：再障：罕见，表现为出血、感染、贫血等，外周血象三少，网织红少，骨髓象增生重度减低、造血减少；治疗纠正贫血、控制出血、控制感染、停药转专科治疗。
4：神经系统反应：1）：周围神经炎，大剂量应用时发生率高，常规剂量不易发生。
抗结核药物常见不良反应及处理方法
抗结核药物罕见不良反应及处置方法之阿布丰王创作目的早期、正确地处置药品不良反应是保证患者依从性、取得治疗胜利的关键.●保证用药平安,减少医疗纠纷,根绝医疗事故.● 1.药物不良反应概念● 2.超敏反应发生机理● 3.毒性反应发生机理● 4.不良反应临床暗示● 5.不良反应的临床处置原则●界说药物不良反应是合格药物在正经常使用法和用量时由药物引起的有害的和不期望发生的反应.●分类副作用（side effect）、毒性反应、依赖性、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌和致突变反应药物不良反应●超敏反应：与剂量及疗程无关,一般发生在用药2周以内●毒性反应：与剂量及用药时间和药物的蓄积有关超敏反应发生机理(1)●结核药物(半抗原)+卵白质→全抗原→特应机体→特异性抗体或致敏淋巴细胞●当再次接触同种药物即可发生超敏性反应-Ⅰ型超敏反应（速发型）临床暗示：过敏性休克、支气管哮喘、血管性水肿、瘙痒、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、喷嚏、咳嗽、发热等,可引起这种反应的的药物主要有利福平、链霉素、氟喹诺酮类 .Ⅱ型反应（细胞毒型）（1）在这一类型反应中IgG、IgM类抗体与靶细胞概况相应抗原结合后,在补体、吞噬细胞和ＮＫ细胞介入作用下,引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应.Ⅱ型反应（细胞毒型）（2）药物＋血细胞膜卵白（血浆卵白）↓免疫原性↓机体↓特异性抗体↓再次与药物接触┏━━━━━━━━━━━━━━┓抗原抗体复合物RBC,WBC,PLT↓│RBC,WBC,PLT │↓溶血性贫血、粒细胞减少症和血小板减少性紫癜Ⅱ型反应（细胞毒型）（3）临床暗示：主要暗示在血液学方面,呈现血小板减少、白细胞减少和溶血性贫血.引起此类反应的药物主要有利福平、PAS.Ⅲ型反应（免疫复合物型）临床暗示：血清病样反应,有发热、关节痛、荨麻疹、淋凑趣肿年夜、腹痛、卵白尿、嗜酸性粒细胞增多等,药物热有人认为也属Ⅲ型过敏反应.一般在用药10天内发生,热型为稽留热型或弛张型,可同时陪伴皮疹.引起此类反应的药物主要有利福平、PAS.Ⅳ型反应（细胞介导或迟发型）临床暗示：主要是接触性皮炎,一般发生在与药物接触3-12个月内,在两手手臂、眼睑、颈等处,暗示为皮肤搔痒、发红丘疹、眼睑水肿、湿疹等,停止接触可逐渐消退.各种抗结核药物均可以发生.毒性反应发生机制●毒性反应是由于药物剂量过年夜或用药时间过长对机体发生的有害作用.●毒性反应可分为急性和慢性.●减少剂量和缩短用药时间可以防止毒性反应的发生.●毒性反应一般是可逆的.经常使用药物的主要不良反应—异烟肼1）周围神经炎：四肢感觉异常,肌肉痉挛等.2）中枢症状：欣快感,兴奋,记忆力减退,抑郁,中毒性脑病,癫痫发作等.3）肝脏损害：转氨酶升高,极少有黄疸呈现,发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见.4）内分泌失调：男性乳房增年夜,柯兴氏综合症,月经不调,阳萎等.5）血液系统：贫血,白细胞、血小板减少等.6）过敏反应：皮疹,药物热.7）胃肠道反应：恶心,呕吐,腹泻,便秘等.经常使用药物的主要不良反应—利福类1）肝损害：多为一过性转氨酶升高,可呈现黄疸,亦可引起急性坏死性肝炎.2）胃肠道反应：恶心,呕吐,腹痛,腹泻等.3）过敏反应：用于间歇疗法或治疗间断后再用药时易发生过敏反应.暗示为流感样综合征等.4）血液系统反应：骨髓抑制,白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血.5）神经系统：头晕,头痛,疲倦等.6）其它副反应：血压升高,心律失常,关节肿胀.经常使用药物的主要不良反应—吡嗪酰胺1）肝损害：PZA的肝毒性与剂量、疗程有关.用量年夜、疗程长不良反应较多见.暗示为肝肿年夜,压痛,转氨酶升高,偶可因肝坏死而造成死亡.2）关节痛：PZA的代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用,使尿酸升高,停药48小时内恢复正常.3）胃肠道反应：食欲不振,恶心,呕吐.4）过敏反应：偶见发热、皮疹、对光过敏、皮肤流露部位呈鲜红色.经常使用药物的主要不良反应—乙胺丁醇1）暗示为：视力下降,视野缩小,眼球运动疼痛,干燥感,异物感,辨色力减弱等2）其他神经系统反应：：周围神经炎,暗示为下肢麻木,异物爬行感,感觉过敏及活动障碍,个别可呈现听神经损害,听力障碍,声带麻痺等.3）过敏反应：皮疹,严重可到剥脱性皮炎,血小板减少性紫癜,支气管痉挛招致呼吸困难、过敏性休克等.4）其他副反应：关节痛,低钙血症,消化道反应,阿斯综合征,帕金森氏病等.经常使用药物的主要不良反应—链霉素1）耳毒性：以前庭损害较多见,耳蜗损害较迟发生.暗示为眩晕、运动失调、耳鸣、耳聋.2）肾毒性：多见卵白尿、管型尿、少数呈现肾功能减退.３）反常反应：皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、过敏性休克等.４）口唇、面或四肢麻木：与链霉素自己及所含杂质有关.５）骨髓抑制：粒细胞、血小板减少、再生障碍性贫血.６）神经肌肉接头阻滞作用：链霉素对神经肌肉机制正常者的阻滞作用不强,但在同时应用肌肉松弛剂咸麻醉剂者,则可能发生神经肌肉接头阻滞现象,暗示为急剧呈现的呼吸停顿.７）其它反应：口炎、阴囊炎、腹泻、凝血酶时间延长.经常使用药物的主要不良反应—卡那及丁卡1）耳毒性：很少损害前庭器,主要损害耳蜗,听力减退,耳聋多为双侧,少数为永久性耳聋.2）肾毒性：KM应用早期即可呈现,常继续存在,停药后可迅速消失.3）过敏反应：嗜酸细胞增多多见,药物热、皮疹不罕见,偶可见过敏性休克.4）其他副反应：KM可暂时损害舌咽神经,暗示为舌后1/3味觉丧失,也有可能阻滞神经肌肉接头,偶可引起白细胞减少,凝血酶时间延长.经常使用药物的主要不良反应—卷曲霉素1）听神经损害：耳鸣,听力下降,耳聋,很少影响前庭功能.2）肾毒性：暗示为卵白尿、血尿、尿中白细胞增多、BUN、肌酐升高,肾损害为可逆性.3）电解质紊乱：低血钾,低血镁,低血钙,碱中毒.4）其他副反应：麻木,恶心,呕吐,食欲减退,一过性转氨酶升高,皮疹,过敏性休克,神经肌肉接头阻滞作用等.经常使用药物的主要不良反应—对氨基水杨酸钠1）胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,上腹疼痛或灼热感,腹胀,腹泻,甚至胃溃疡及出血.2）过敏反应：皮疹,药物热,剥脱性皮炎,流感样综合征,淋凑趣肿年夜,过敏性肺炎,过敏性休克,嗜酸细胞增多,白细胞增多或类白血病反应,肺结核病灶周围炎等.3）肝、肾损害：转氨酶轻、中度升高,严重可引起急性肝坏死.卵白尿,腰痛,尿频,尿痛,少数呈现肾功能衰竭4）内分泌障碍：甲状腺机能减退,粘液性水肿,甲状腺代偿性肥年夜,血糖降低,男性乳房肥年夜.经常使用药物的主要不良反应—丙硫异烟胺1）消化道反应：口腔有金属味道,恶心,呕吐,腹泻,口角炎,舌炎及肝功能障碍.2）精神神经系统副反应：抑郁,自杀企图,失眠,皮肤蚁走感,周围神经炎,复视.3）皮肤黏膜副反应：痤疮,脱发,皮疹,色素冷静.4）内分泌改变：男性乳房女性化,甲状腺增生,月经紊乱,低血钾,阳萎.5）其他：体位性低血压,粒细胞减少.经常使用药物的主要不良反应—氟喹诺酮类药物1）胃肠道反应：恶心,呕吐,腹部不适或腹痛、腹泻等.2）神经系统反应：头痛,头晕,失眠等.3）超敏反应：皮疹,瘙痒,药物热等.4）骨骼肌肉系统：主要暗示为肌肉酸痛、肌腱疼痛,甚至断裂：影响骨骺形成,故儿童、孕妇禁用.5) 光敏反应.经常使用药物的主要不良反应—环丝氨酸●外周神经炎●精神症状●抑郁症●惊厥经常使用药物的主要不良反应—复合剂1.固定剂量复合剂H+R+Z+E,H+R+Z,H+R,2.异烟肼对氨基水杨酸片1953 年由瑞士研发, H 和PAS的化合物,延缓INH的乙酰化,提高血液中H 的浓度,减少其肝功能损害不良反应的处置原则● 1.不良反应的判定：是否？水平？危害？后果？● 2.发生不良反应后抗结核药物的使用原则● 3. 激素的应用● 4. 对症治疗（抗组胺药、解毒、补液促排泄）不良反应的判定一、病史的收集呈现症状与用药的时间关系时间顺序是判断是否为药物不良反应的主要依据收集基线值用药前记录患者的症状体征（体温、脉搏、皮肤黄染、皮疹等）以及进行基线化验检查（如肝、肾功能、血惯例、尿惯例）.二、体格检查对可疑呈现药品不良反应的患者,应该重视体格检查,及时发现患者没有主诉的体征,比如黄疸、肝脾肿年夜、皮肤及粘膜出血点、皮疹等,还应该注意观察患者的精神状态.三、实验室检查●按期进行实验室检查（血惯例、尿惯例、肝功能、肾功能等）.●是否有？●严重水平？●涉及脏器？●四、除激发及再激发试验●除激发试验（dechallenge ）在用药过程中呈现药品不良反应,停药后反应消退,就增强了对药品反应的怀疑.●再激发试验（rechallenge）是用来证实某些药品存在时可激发疾病,当去除该药品时疾病即消失或恢复正常,再次给与该药试验剂量,症状重现,即可确定该药品再激发试验阳性.关联性评价●肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止,或迅速减轻或好转（根据数天以后）；再次使用,反应再现,并可能明显加重（即激发试验阳性）；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其它混杂因素影响.●很可能：无重复用药史,余同“肯定”,或虽然有合并用药,但基本可排除合并用药招致反应发生的可能性.●可能：用药与反应发生时间关系密切,同时有文献资料佐证；但引发ADR的药品不止一种,或原患疾病病情进展因素不能除外.●可能无关：ADR与用药时间相关性不密切,反应暗示与已知该药ADR不相吻合,原患疾病发展同样可能有类似的临床暗示.●待评价：报表内容填写不齐全,等候弥补后再评价,或因果关系难以定论,缺乏文献资料佐证.●无法评价：报表缺项太多,因果关系难以定论,资料又无法弥补.不良反应与药物相关性的判断时间关系佐证资料停药减轻再用药混杂因素肯定 + + + + —很可能 + + + ？—可能 + + ±？？±？可能无关——±？？±？待评价需弥补资料无法评价资料缺乏,无法弥补发生不良反应后抗结核药物的使用原则（一）呈现头痛、末梢神经炎及精神异常,轻者对症治疗,给维生素B6、安宁等,重者停用异烟肼、氟喹诺酮类、丙硫异烟胺.（二）呈现听力逐渐下降,或呈现耳鸣、眩晕症状并逐渐加重,应及时停用氨基糖苷类药品.（三）ALT↑ALT ≤ 2ULN : 密切观察3ULN≥ ALT ≥2ULN: 注意观察病情变动,适当给予辅助药品治疗ALT ≥ 3ULN: 及时停用部份结核药或全部停用急慢性肝坏死: 应及时停用全部抗结核药品,并住院进行观察及抢救.（四）呈现轻微过敏反应可严密观察并判断何种药品引起,需要时调换药品.重症过敏反应（如流感综合症、骨髓抑制、剥脱性皮炎、急性溶血性反应等）应及时停用全部药品,需要时住院治疗.（五）较重胃肠道反应可将药品分次服用或给予对症治疗.仍不缓解者,应停用引起反应的药品,更改治疗方案.（六）视神经炎多由乙胺丁醇引起,应及时更换药品.（七）关节疼痛多由吡嗪酰胺或乙胺丁醇等药品引起.经对症治疗无好转者或症状特别重者应停药观察,或换用其它药品治疗.（八）引起严重不良反应（如：过敏性休克、剥脱性皮炎、骨髓抑制、急性溶血反应、血小板减少性紫癜、视神经损害、听力下降、肝功能衰竭）的药品,一般不再重新使用.激素作用机理（1）1. 抑制巨噬细胞对立原的吞噬和处置2.小剂量→细胞免疫↓年夜剂量→B细胞↓→浆细胞↓→抗体↓3.激素具有阻断抗原抗体复合物形成,抑制肥年夜细胞→组织胺↓细胞膜通透性↓→过敏介质形成↓4.激素的强年夜抗炎作用,抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外,降低其游走、吞噬和消化等功能,因而减弱对炎症区域的浸润5.激素尚能抑制磷酸酯酶A2,减少磷脂释放花生四烯酸,从而减少前列腺素,白三烯的形成.激素的使用方法原则：早期适量短程抗组胺药物的应用原理：H1受体阻断药与组胺竞争靶细胞上的H1受体而发挥抗组胺作用,其主要药理作用为：①抑制血管渗出和减少组织水肿；②抑制平滑肌收缩,从而拮抗组胺引起的支气管、胃肠道等平滑肌收缩以及毛细血管扩张和通透性增加；③抗胆碱、止痛、麻醉作用.解毒、对症处置原方案中含有INH,则应选用年夜剂量B6来解救INH中毒●PZA引起的尿酸升高可以应用别嘌呤醇或丙磺舒加速尿酸排泄●其他对症治疗：护胃、止呕、镇静.补液增进排泄●根据患者心肾功能状况,要适量增加静脉补液量,增进药物排泄,尽可能降低损害药物的血药浓度.每日补液量应在3000～5000ml,注意收支量平衡,注意水、电解质平衡,严防心功能不全.各脏器、系统罕见药品不良反应的处置一、肝脏损害的治疗原则抗结核药物对肝脏造成损伤的机理总体来说是毒性作用与反常反应,究竟属于哪一种反应在临床上尚缺乏简洁的鉴别手段,由于患者多暗示为重症肝损害,病情进展快,变动多,因此临床毋须区别而要积极进行综合治疗.肝损害高危人群：老年人、乙、丙肝病毒携带者、嗜酒、营养不良、肝脏疾病患者等.肝脏自己的特点①结构特点：肝为竇状结构、肝内膜为有孔内膜②血流特点：肝血流量约占心输出量的25%,口服给药时,药物经胃肠道吸收后必需经过肝的首过代谢才华进入体循环,另外药物进入体循环后可再次通过肝,故肝脏比其他器官更多地流露于药物的高浓度下③分布特点：药物进入肝后,很快与肝的转运卵白结合,从而限制了药物像肝外的反向扩散而被转运至肝内质网代谢或经肝小管膜分泌入胆汁 .因年夜大都药物为亲脂性,必需经肝转酿成亲水性物质才华经尿液和胆汁排泄,这种转变过程使药物对肝发生潜在的毒性作用④遗传因素：药物在肝脏的代谢药物↓口服/肌注/静脉肝脏↓P450(Ⅰ相期)代谢产物↓┏━━━━━━━━━┓药理作用毒性作用↓谷光苷肽,硫酸葡萄胺(Ⅱ相期)水溶性物质↓排泄药物致肝脏中毒的原理药物↓┏━━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━━━┓ P450内质网线粒体┏━━━━━━┳━━━━━┓↓亲电物质自由基脂质过氧化物Aa代谢失调抑制卵白合成┗━━━━━━━━━━━━┛谷胱苷肽缺乏抑制甘油三脂↓↓↓破坏细胞膜影响解毒过程脂肪聚集↓┗━━━━━━━━━┛释放溶酶体酶┃↓┃溶酶体解体┃↓┃水解酶释放┃↓┗━━━━━━━━━━━━━─→肝细胞受损肝损害界说引起肝损害的主要药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺,其次是乙胺丁醇和氟喹诺酮类药.1、间隔2周以上、连续2次检测ALT＞40U/L（正常值上限）或TB＞19μmol/L（正常值上限）；2、单次检测ALT80U/L（正常值上限2倍）或TB＞38μmol/L （正常值上限2倍）.凡符合其中之一即可界说为肝损害.如转氨酶/碱性磷酸酶＞5时,提示肝细胞损害,转氨酶/碱性磷酸酶＜2时,提示胆管损害,2－5间时,为混合性损害.肝损害严重水平分级：1、肝功能异常：40U/L＜ALT≤80U/L,患者无相关症状和体征.2、轻度肝损害：80U/L＜ALT≤120U/L,或38μmol/L＜TB≤57μmol/L,或间隔2周以上、2次检测ALT＞40U/L（正常值上限）或TB＞19μmol/L（正常值上限）,病人无症状或仅有轻微症状.3、中度肝损害：120U/L＜ALT≤200U/L,或57μmol/L＜TB≤95μmol/L；或80U/L＜ALT≤120U/L和TB＞38μmol/L（或陪伴肝损害症状和体征）.4、重度肝损害：ALT＞200U/L（正常值上限5倍）,或TB＞95μmol/L（正常值上限5倍）,病人呈现明显肝损害症状和体征.肝衰竭：（1） ALT＞200U/L（正常值上限5倍）；（2）胆红素每日上升17.11umol/L或总胆红素171umol/L；（3）凝血酶原活动度＜40%；（4）病人极度乏力、厌食、呕吐；（5）肝脏进行性缩小,黄疸进行性加深；（6）呈现腹水、浮肿、出血倾向；（7）发病7-10天内呈现精神症状；（8）肝性脑病,肝肾功能衰竭.以上客观检查（1）（2）（3）及临床暗示（4）（5）（6）（7）（8）中各具备两条.临床暗示：①药物性肝炎,70－80%发生在用药后2个月内,可暗示为乏力、食差、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿年夜、压痛,尿色加深,如陪伴黄疸可有皮肤、巩膜黄染.肝功能检查异常.②急性、亚急性肝衰竭,病情迅速进展,极度乏力、厌食、呕吐、肝脏进行性缩小,黄疸加深,呈现腹水、出血倾向,可发生肝性脑病,肝—肾功能衰竭,如不及时抢救可引起死亡.③肝内胆汁淤积,全身一般情况尚好,主要暗示黄疸加深继续时间长,尿色深,皮肤痒、胆汁酸明显增高.④纯真肝功能异常,转氨酶超越正常值,但在上限2倍以内,无明显症状.药物性肝损害的诊断依据：①应用有损肝脏的抗结核药物②有肝损害症状和/或体征③肝功能异常到达肝损害标准④除外其他原因引起的肝损害⑤关联性评价药物性肝损害关联性评价●合理的时间关系：初度应用相关抗结核药后5天至用药结束；再次用药开始至结束期间发生的肝损害.●怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的抗结核药物或药物组合.●停药或减量后,不良反应消失或减轻的标准：停药或减量后30天内ALT或/和TB降低50%.●再次使用后再次激发肝损害.药物性肝损害的临床对策1.去除病因2.增进黄疸的消退3.加速肝细胞解毒,增进肝细胞恢复4.对症、支持治疗1.去除病因停药指征①纯真转氨酶异常或轻度肝损害,转氨酶＜3ULN,无明显症状,无黄疸,可在密切观察下保肝治疗观察,如肝功能异常加重或呈现明显症状应停用有关抗结核药物.②转氨酶≥3ULN,有症状或陪伴血胆红素增高,应停止有关抗结核药,保肝治疗密切观察.③转氨酶＞5ULN,有明显症状或黄疸,应立即停用抗结核药,积极保肝治疗,严重肝损害应住院采用综合治疗办法,有肝衰竭暗示应积极采用抢救办法.●去除一切加重肝脏负担的因素2.增进黄疸的消退●黄疸的呈现代表肝脏损害严重,在总胆红素继续升高,特别是每日上升17.1umol/L 往往提示重症肝损害,预后欠安●黄疸的危害：胆汁淤积造成的肝细胞进一步缺氧坏死●早期短程应用激素治疗.防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死.激素治疗时间不宜过长,其用法强的松60mg每日一次,三天后减为60mg隔日一次,黄疸消退后强的松逐渐减量,一般在二～三周内停用.●茵栀黄口服液等退黄治疗.3.加速肝细胞解毒,增进肝细胞恢复①强力宁等甘草酸二胺类药物治疗②应用还原型谷胱甘肽③因治疗方案中含有INH,故需应用年夜剂量的维生素B6来解救④增进肝细胞再生4、对症治疗1.一般治疗：卧床休息,每日弥补足够的液量和热量,每日补夜3000 ml左右,及年夜量维生素C,B等.2.积极处置腹胀：（1）酸化结肠（2）增加消化酶（3）增进胃肠蠕动4、支持治疗弥补卵白质.患者肝功能受损,卵白合成受影响,重症患者可呈现低卵白血症,可静脉弥补支链氨基酸,饮食中以蛋、奶等优质卵白为宜.饮食弥补卵白质以不腹胀为原则.二、肾功能损害处置（1）●高危人群：高龄、糖尿病、脱水状态、其他损害肾脏的药物同用●引起肾损害的药物：氨基糖苷类、利福类、EMB●肾损害类型:急性间质性肾炎:利福平、乙胺丁醇、异烟肼、对氨基水杨酸钠、氟喹诺酮类.急性肾小管坏死少见但易引起急性肾功能衰竭: 氨基糖苷类抗生素●监测：用药前评估、用药后监测尿惯例、肾功能.●处置：①停用肾毒性药物,或所有药物；②激素治疗；③维持体液平衡,纠正电解质紊乱；④透析：血透、腹膜透析.●抗结核药物：更换无肾毒性药物,根据肌酐清除率,调整所有药物剂量.间质性肾炎的治疗：糖皮质激素经常使用泼尼松1mg/kg/d,2～6周,最初两周无效可加用环磷酰胺2 mg/kg/d；有效者可逐渐减量.疗程通常不应超越2 ～4个月,个别可达1年,6周无效则应停药.预后: 肾脏间质改变通常在适当治疗后能部份或完全恢复,但诊断前病程长短和肾功能受损水平、间质浸润和纤维化情况及治疗及时与否均影响恢复的时间和水平.三、血液系统损害处置●严密观察：宣教,症状不明显（如牙龈出血、皮肤呈现淤血、瘀斑、血尿、无力、睑结膜苍白等）,●与结核中毒引起骨髓抑制鉴别：治疗前后比对（一）粒系细胞受损1、白细胞3～4×109/L：可维持原治疗方案,在严密监测下继续抗结核治疗（每周复查一次或两次血惯例）；2、白细胞2～3×109/L：停用利福类及氟喹诺酮类药品,并应用升白细胞药品,如利血生20 mg,一日三次,口服,每周复查一次血惯例；3、白细胞＜2×109/L：停用所有可能引起骨髓抑制的药品,积极给予升白细胞治疗,如利血生等,每周复查两次血惯例；4、白细胞＜1×109/L：停用所有结核药品,并给予集落安慰因子.皮下注射集落安慰因子2μg/kg(或50μg/m2),每日1次.如皮下注射有困难,可改为静滴,成人5μg/kg(或100μg/m2),儿童2μg/kg(或100μg/m2)；5、当白细胞恢复至4×109/L,且中性白细胞恢复至2×109/L 以上时才可逐步恢复抗结核治疗,尽量防止使用可能引起骨髓抑制的药品.二）血小板受损1、血小板80～100×109/L：可维持原治疗方案,在严密监测下继续抗结核治疗（每周复查一次或两次血惯例）；2、血小板50～80×109/L：停用利福类药品,并应用升血小板药品；3、血小板＜50×109/L：应停用所有可能引起血小板减少的药品；4、血小板＜30×109L以下：应密切监测出、凝血时间.有出血倾向时,应及时给予输注血小板或新鲜全血.（三）贫血血红卵白很少受药品影响,一旦发生溶血性贫血时可危及患者的生命平安.有些结核病患者尤其是重症结核病患者在抗结核治疗前由于结核菌毒素的作用,或因食欲不振长期处于营养不良状态,存在分歧水平的贫血,因此观察血红卵白的变动应与患者治疗前水平或前次复查结果比力,当血红卵白较前下降30g/L时,在排除其它原因引起的血红卵白下降后,应该考虑为抗结核药品引起的骨髓抑制或溶血,应停用利福类药品当呈现严重造血功能障碍时须注意并发症的预防.如血小板减少时注意预防出血,粒细胞减少时注意预防感染,需要时可以少量输新鲜血或成分血,以尽快到达缓解症状.如呈现血红卵白尿时、需给予年夜量液体,保证有足够量的尿液排出,并使尿呈碱性,注意电解质平衡四、过敏反应的处置过敏反应的临床暗示：罕见的为皮肤瘙痒、皮疹和药物热可涉及全身多个系统,肝、肾功能及血液系统危急情况：过敏性休克、喉头水肿、剥脱性皮炎（一）停用致敏药品或可疑药品一旦判断为药品过敏反应后,应尽可能立即停用致敏药品,对尚不能明确致敏药品的患者,也应停用一切可疑药品.（二）对症与支持治疗●1、过敏反应轻者,停用引起过敏的药品后症状迅速消失,无需任何治疗.●2、过敏反应严重或耐久者可给与相应的药品治疗,如钙制剂、维生素C、抗组织胺类药品.●3、对特别严重的过敏反应（已经或即将对患者重要器。
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药物不良反应的类型
（五）特异质反应：用药后发生与药 物作用完全无关的反应，是一种特 异质反应 与个体生化机制有关，往往是由遗 传性酶缺乏所致：肝内缺乏乙酰化 酶（慢代谢型），使异烟肼在体内 灭活延迟，易发生毒性反应。
药物不良反应的类型
（六）其他少见反应：
致畸作用：反应停可引起先天性畸形，
抗结核药物的不良反应 和处理原则
中国疾病预防控制中心 结核病预防控制中心
成诗明
前言
目的和意义：通过了解抗结核药物的不良
反应和处理原则，使之在全面推行DOTS 策略下，早期预防和处理肺结核病人治疗 中的不良反应的发生和发展，达到规律用 药，完成疗程，降低药物不良反应对人体 的影响。 概念：药物的不良反应是一个临床药理学 的概念，其定义是在疾病的预防、诊断、 治疗或人体的机能恢复期，药物在常用剂 量时发生的有害反应，称为药物的不良反 应
组合药物剂量、用法与副作用
<50Kg 体重 ≥50Kg 初治—复治
每日疗法 药 名
成人（克） <50Kg ≥50Kg 儿童 (mgkg）强化期— 继续期
间歇疗法
成人（克） <50Kg ≥50Kg
雷米封 INH 链霉素 SM 利福平 RFP 乙胺丁醇 EMB 吡嗪酰胺 PZA
0.3 0.75 0.45 0.75 1.5
抗结核药物的不良反应
肝损害
发生较多，表现为转氨酶增高，多为可逆 行，经护肝治疗后可以恢复。一般病人 仅在2.4%。乙肝病毒携带者抗结核治疗 肝损害发生率可达50%，发生中毒性肝 炎、黄疸等肝功能损害者应停药和采取 护肝措施。引起肝功能损害较多的药物 有RFP、INH、PZA
抗结核药物的不良反应
关节不良反应
表现为关节肿、痛，并伴有血尿酸升 高。一般为PZA引起，EB也可以发生， 但程度较轻。轻者经对症治疗可缓解， 重者须停药后方可恢复
抗结核药物的不良反应
肾功能障碍：蛋白尿、腰痛。主要由氨
基甙类引起。 过敏反应：多见的是药物疹、药物热、 过敏性休克等。发生率依次为：SM、 RFP、PAS 神经系统不良反应：主要为药物的毒性 方应。多由INH、SM、EB所致。 呼吸道不良反应：少见。
主要抗结核药物的不良反应
（ 四）吡嗪酰胺（PZA） 肝损害 胃肠反应：厌食、恶心、呕吐 高尿酸血症： 痛风样关节炎 过敏：发热、皮疹、光过敏
主要抗结核药物的不良反应
（五）链霉素（SM） 前庭毒性：眩晕、共济失调 耳毒性：耳鸣、耳聋 肾损害、再障、粒细胞缺乏 过敏：发热、皮疹、剥脱性皮炎
（二）副作用：药物在治疗剂量所引起
的与防治目的无关的有害作用 大多数药物同时具有几种药理作用， 但用于治疗作用的往往只是其中的一、 两种 副作用一般较毒性反应危害小 主要防治措施：调整剂量或合并用药
药物不良反应的类型
（三）继发性反应：是继发于治疗作用 后的不良后果，也称为治疗矛盾 结核病治疗—赫氏反应（表现为发热、 肺部阴影增多等） 抗菌素治疗—菌群失调、霉菌感染
0.3 0.75 0.6 1.0 1.5
10～15 20～30 10～20 30～40
0.5 0.75 0.6 1.0 1.5
0.6 0.75 0.6 1.25 2.0
组合药物不良反应发生特点
使用统一的化疗方案和剂量 化疗方案中强化期药物种类多，继续期少 病人没有特殊的住院治疗和护理
没有常规的使用抗副作用的辅助用药
药物不良反应的类型
（一）毒性反应：指药物引起机体的 生理生化机能异常和组织结构的病 理改变 急性中毒：用药后马上出现 慢性中毒：长时间积蓄后慢性发生 原因：药物剂量过大、病人耐受性 差（积蓄中毒），严重性随药物的 剂量加大而增强 主要防治措施：剂量控制、调节用 药时间间隔和个体化用药
药物不良反应的类型
药物不良反应的类型
（四）过敏反应：有些药物有抗 原或半抗原性，可引起过敏反 应或变态反应 过敏反应的发生率低，但可以 致命：SM、RFP 过敏反应因类型不同表现不一 过敏反应有共同特点
药物不良反应的类型
过敏反应的共同特点： 有致敏过程，即再次接触时才能发 生 血液内有抗体（致敏因子），皮试 阳性 症状符合过敏反应的特点：发热、 皮疹、过敏性休克等 与药物剂量无关或关系较小
其他：休息、营养、个体差异等
抗结核药物的不良反应分类
按发生的严重程度可分为轻、中、重 按发生频率可分为常见、不常见、罕
见 按反应性质和器官系统进行分类
抗结核药物的不良反应
胃肠道副作用
抗结核药物最多见的一种不良反应， 一般为服药后恶心、呕吐，经休息或 对症后减轻和消失。少数因反应严重 而停药。停药率大约在3.5%。发生频 率依次为：PAS、PZA、RFP，较少见 为EMB、INH
抗结核药物不良反应的发现 和处理原则
早期预防和警惕不良反应的发生 不良反应的早期发现
药物的不良反应的诊断
不良反应的处理原则
早期警惕和预防不良
反应的发生
（一）警惕 病人的一般情况：低体重（小于 50KG）、高年龄（大于60岁）或儿童、 弱体质等。 病人或有相关病史者：肝病肾病病人、 药物过敏史、眼病、精神病病史等。 特殊疾病家族史。
（二）利福平（RFP）
肝损害：转氨酶升高、肝大、黄疸 胃肠反应：恶心、呕吐、厌食、腹痛
过敏反应：发热、皮疹、溶血性贫血、
休克
主要抗结核药物的不良反应
（三）乙胺丁醇（EMB） 球后神经炎、视力障碍、视野缩小、 红绿色辨别力差 偶见皮疹、关节痛、肝损害 周围神经炎 消化道反应
药物的不良反应的诊断
要详细了解病史，特别是用药史，症状
和用药的关系等 认真进行检查，包括物理检查、化验检 查、功能检查等，确定不良反应的部位 和性质 认真进行鉴别诊断：明确是不是药物的 不良反应？是那一种或几种的药物的不 良反应？明确不良反应的性质，是过敏 反应还是毒性反应？副反应等
抗结核药物不良反应的 处理原则
利福平类药物被认为影响胎儿发育，致 畸作用一般在3个月内易发生 致癌作用：氯酶素 依赖性、成瘾性：激素、吗啡等
主要抗结核药物的不良反应
（一）异烟肼（INH） 肝损害 末梢神经炎、头晕、失眠、精神症状、 抽搐 皮肤过敏、溶血性贫血、再障、粒细 胞缺乏 内分泌失调
主要抗结核药物的不良反应
早期警惕和预防不良 反应的发生
（二）预防 认真了解病人的病史和用药史 用药前必要的脏器功能检查 必要的辅助用药 有过敏史病人慎用SM、RFP，肝肾功能障 碍病人慎用RFP ，老年人、儿童、孕妇不 用SM。
不良反应的早期发现
早期发现的基本条件
熟悉各种药物的不良反应和早期表现、 性质、和处理方法 认真观察和记录用药情况和用药后表现 对特殊病人要特殊看待