未查看药物配伍禁忌的原因分析整改措施
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误地原因鱼骨图分析与整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施发表时间：2013-04-25T11:50:42.343Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：雷芳[导读] 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
雷芳（武警江西总队医院普外胸外科江西南昌 330001）【关键词】护理不良事件预防措施【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0227-01 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安生相关的非正常的护理意外事件，常称为护理差错和护理事故。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面 1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品质量、剂量查对不严，查药名只看商品名不看剂量，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，有的漏做药物过敏试验或做前未询问药物过敏史或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，对多种药物时，未注意药物的配伍禁忌，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱表现在毒麻药未专人专管，几种药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行交接班制度，表现在交接不清楚、不详细，不到床边交接，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，护理记录不及时，真实性不强；违反手术安全查对制度，发生坠床、压疮，造成器械、术中切口活检标本未核对；违反护理操作规程，如输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起静脉炎，局部组织坏死；违反输血查对制度，造成血型与配血报告单不一致，输错血引起溶血反应；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。
经过及时处理，患者无大碍。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。
2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。
3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。
04案例四某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
05案例五某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06案例六某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。
原因分析1、护士未认真核对患者用药情况。
2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。
吸取教训及整改措施1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。
2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
07案例七某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。
但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。
给药错误原因分析及整改措施范文五篇
给药错误原因分析及整改措施范文五篇【篇一】给药错误原因分析及整改措施 1.相关概念现状用药错误在不同的研究中定义各不相同，如在给药过程中，用药错误即指药物，剂量，时间，途径或患者错误。
目前在我国对用药错误还没有明确的定义。
英国一项为期六年的研究表明，给药错误在所有用药错误的环节中，其发生率（50%）最高，其次是医嘱错误（18%）。
国内有研究[1]结果显示，用药流程中给药环节所占比例最高，为69.6%，其次为转录，占16.4%，药物配置占8.5%，医嘱开立占5.5%。
2.用药错误后果：2.1对患者的伤害：用药错误可能会给病人带来不良或严重后果，甚至死亡。
香港医管局制定的不良事件分级标准为：0级：事件在执行前被制止;I级：事件发生并已执行，但并未造成伤害;ll级：轻微伤害，但并未造成生命体征改变，需进行临床观察及轻微处理;lll级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理;lV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;V级：永久性功能丧失;VI级：死亡[2]。
2.2对医务工作者的伤害：用药错误发生后，给患者带来伤害的同时，医疗工作者在自身情绪，社会，文化，精神和生理方面也会产生二次受害现象。
发生不良事件后，长时间经历情感伤害，并怀疑自己的能力，自责，失去方向[3]。
3.给药错误存在的原因：3.1无效沟通：无效沟通包括护患沟通，同事间沟通，医护间的沟通，钟竹青等[4]发现，部分给药错误的发生是因为医护，护患之间沟通不良所导致的。
3.2人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。
房宏捷等[5]指出，出现人手不足时，护士在疲劳状态下工作，更容易发生给药错误。
3.3给药不连贯：护士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就蒋银芬等[6]指出，在国内，干扰因素大部分来源于同事，患者及家属和呼叫铃。
3.4药品因素：临床上很多药物颜色相近，包装相同，名称相近，如果不仔细核对，就有可能会拿错，从而导致给药错误。
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施
中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施[摘要]目的：分析中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施。
方法：选取2021年2月～2022年11月我院中药房存在差错的处方50份进行研究，分析处方发生差错的原因和影响因素，制定针对性的整改措施。
结果：在中药处方调剂的工作中，发生差错的主要原因包括处方问题、药品剂量出错、药品包装类似、药品名类似以及药师工作态度等问题。
中药草处方发生差错的原因则与处方问题、药师专业知识不足、药师工作态度、用错药等有密切的关系。
因此中药调剂工作中发生差错的关键因素与审核出错、调配出错、药品数量出错、药物用法出错等有一定的关系，则针对出现的问题制定针对性的整改对策。
结论：针对中药调剂工作发生差错的原因进行分析制定针对性的整改对策，有利于提高患者用药的安全，有效提高临床治疗效果，帮助医院树立良好的社会形象。
关键词：中药调剂工作；差错；发生原因；整改措施随着社会经济的发展与进步，医院工作的规范性、协调性明显得到提升，有利于细化各项工作，以此中药调剂工作的流程也得到了进一步的规范和明确。
中药调剂工作就是针对医生开具的处方进行审查与核对，然后按照要求配制相应药物的操作流程与工作，主要内容包括处方审核、药物计价、药物调配、处方复核、药剂包装以及发药。
工作流程相对来说比较复杂、有一定的难度，因此发生差错的几率就会比较高。
一旦发生差错就会对患者的机体健康造成巨大的影响，甚至会造成病情的加重，那么就需要在中药调剂的过程中尽可能的减少差错发生率，提高中药调剂工作的质量，为患者用药的安全性提供保障。
1资料和方法1.1一般资料选取2021年2月～2022年11月我院中药房存在差错的处方50份进行研究，分析处方发生差错的原因和影响因素。
按照处方不同的类型分为中成药处方和中草药处方，其中中成药处方差错有26份、中草药处方发生差错的有24份。
发生差错的患者有50例，男性患者有28例、女性患者有22例。
患者平均年龄为（48.25±5.14）岁。
给药错误不良事件原因分析
给药错误不良事件原因分析给药错误是医疗领域中一个重要的问题，它可能导致患者病情恶化、治疗效果下降，甚至危及患者生命。
为了提高医疗服务质量和患者安全，我们需要深入分析给药错误的原因，并提出相应的整改措施。
一、护理人员因素1.护理人员缺乏专业知识和技能：护理人员是给药操作的主要执行者，如果他们缺乏专业的知识和技能，可能会导致给药错误。
这包括对药物的药理作用、副作用、给药剂量和给药时间的理解不足。
2.护理人员工作责任心不强：给药工作需要护理人员的高度责任心和严谨态度。
如果护理人员工作责任心不强，可能会导致给药错误的发生。
3.护理人员工作疲劳和压力：护理人员在工作中可能会面临疲劳和压力，这可能会影响他们的注意力和判断力，增加给药错误的风险。
4.护理人员沟通不足：给药过程中，护理人员需要与医生、患者和家属进行有效的沟通。
如果沟通不足，可能会导致给药错误的发生。
二、患者因素1.患者病情复杂：患者病情复杂可能会增加给药的难度和风险。
如果护理人员对患者的病情了解不足，可能会导致给药错误。
2.患者服药依从性差：患者的服药依从性差可能会导致给药错误。
患者可能忘记服药、不按时服药或不服药，这可能会影响治疗效果。
3.患者药物过敏：患者可能对某些药物过敏，如果护理人员在给药前没有仔细询问患者是否有药物过敏史，可能会导致给药错误。
三、药物管理因素1.药物标识不清晰：药物标识不清晰可能会导致给药错误。
药物的名称、剂量和有效期等信息应该清晰标注，以确保护理人员正确识别和使用药物。
2.药物储存和保管不当：药物需要正确的储存和保管条件，以保持其稳定性和有效性。
如果药物储存和保管不当，可能会导致药物失效或变质，增加给药错误的风险。
3.药物配伍错误：药物配伍错误可能会导致药物相互作用或不良反应。
护理人员在配药时应该仔细检查药物的配伍禁忌，以确保患者的安全。
四、管理体系因素1.管理体系不完善：如果医院的管理体系不完善，可能会导致给药错误的发生。
用药错误报告分析及整改措施
用药错误报告分析及整改措施药物错误是指在药物处理过程中发生的错误，包括药物处方、配药、给药等环节中的错误。
药物错误可能给患者带来严重的不良反应或者健康威胁，因此对药物错误进行及时分析和整改措施的制定十分重要。
本报告将对一起药物错误事件进行分析，并提出相应的整改措施。
事件的背景：在某医院的药房，发生了一起用药错误事件。
患者约翰逊因腰痛到医院就诊，医生诊断为腰间盘突出症，并开具了一份处方给他。
药房工作人员在打印处方后，错误地配药，并将错误的药物交给了患者。
患者在服用后出现了严重的过敏反应，被紧急送往急诊救治。
我们对这起事件进行分析有以下几个方面：1. 个体因素：药房工作人员在处理患者的处方时，出现了操作失误。
这可能是由于工作疲劳、缺乏专业知识或者处方模糊不清所导致。
此外，患者本身也负有一定的责任，应该在取药时核对药品的名称和剂量。
2. 组织因素：药房内缺乏严格的药物管理制度，对药物配药过程中的检查和核对环节不完善。
药房工作人员之间的沟通和合作也不够顺畅。
这些组织因素都可能导致药物错误的发生。
针对以上的问题，我们提出以下整改措施：1. 加强培训和教育：对药房工作人员进行系统的培训，提高他们的专业知识和技能水平。
同时，还要加强对药物管理的培训，让他们能够熟练掌握操作规程。
2. 引入信息化系统：在药房中引入信息化系统，包括电子处方和药物配药系统。
通过电子处方，可以减少处方模糊不清的情况，而药物配药系统可以辅助工作人员进行药物的准确配药。
3. 建立质量管理制度：建立药房质量管理制度，包括对药物配药过程的监督和检查。
制定标准操作流程，明确工作人员的职责和任务，减少操作失误的发生。
4. 加强沟通和合作：药房工作人员之间应建立良好的沟通和合作机制。
每次配药前应进行多人核对，确保药品的名称和剂量无误。
5. 强调患者责任：对患者进行教育，告知他们核对药品信息的重要性。
提醒他们在取药时仔细核对药品的名称和剂量，并与医生进行进一步确认。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
不合理用药 检查 整改措施
不合理用药检查和整改措施包括以下几个方面：
1. 落实处方点评制度：对所有处方进行点评，确保用药有据可依。
对于不合理的处方，及时纠正并采取相应的处罚措施。
2. 深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动：严格管理特殊使用级抗菌素品种，加强对限制使用级抗菌素品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
3. 对不合理用药行为进行严肃处理：对有明确不合理用药行为的科室和个人实行警戒谈话制度，对严重违规的医师实施限制处方权、取消处方权、扣除绩效工资等处理。
4. 加大对辅助用药的监管力度：重点查处滥用或无指征使用辅助药物的行为，对严重违规使用的医师进行严肃处理。
5. 加强药师对处方用药的监督和指导：药师在审方过程中要严格把关，对不合理用药的处方及时提出意见和建议，确保用药安全。
6. 加强医生合理用药意识培训：组织医生学习相关药物知识，提高对药物成分、药理作用、配伍禁忌等方面的了解和应用能力。
7. 建立合理用药考核机制：将合理用药情况纳入医生绩效考核，激励医生规范用药行为。
8. 规范药品采购和管理：确保药品质量可靠、价格合理，为医生合理用药提供保障。
9. 建立完善的沟通机制：医生和药师之间要加强沟通，及时解决用药过程中的问题，共同促进合理用药。
10. 强化患者教育：向患者普及合理用药知识，引导患者理性购药、合理用药。
通过以上整改措施的实施，可以有效地促进医院合理用药水平的提高，保障患者的用药安全。
我院静脉药物配置中心中心差错分析及防范
我院静脉药物配置中心中心差错分析及防范我院静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）于2012年8月开始投入使用至今五年多来，覆盖全院（内科，外科，儿科，肿瘤）长期静脉用药的配置工作外，肩负着各科室临时细胞毒性药物的重任。
中心共有药师19个人，其中审方药师有7人，均为全日制本科及以上学历，职称均为药师及主管药师，具有一定的工作经验，其余药学和护理人员均为大学专科和本科毕业。
在静脉药物配置中心审方药师对医嘱进行合理性审核，药学人员在排药区进行贴签，排药，复合，护理人员在洁净环境下进行无菌加药工作，每天配置输液达2000瓶，保证成品输液的质量。
工作流程有审方，贴标签，排药，复核，上架，配置，核对，发放，送药。
这些流程中都会差错发生，很多差错有共性，对此加以总结、归纳、分析、防止再出现，很有必要。
为了提高药物配置质量，加强临床合理安全用药，现就2017年1月至12月在PIVAS运行过程中出现差错原因及防范措施总结如下。
1.资料来源与分析1.1 资料来源2017年01月—2017年12月我院静配中心登记的差错有347份，根据差错原因分析如下表。
1.2 差错原因分析1.2.1分批次造成的差错：由于审方药师或贴标签药师对药物特性不熟悉，未仔细查看批次造成分批次错误。
一二批混放，欠费和第二天下送混在一起造成批次不对，欠费病人液体没及时送过去，会对工作人员带来不必要的麻烦，也会造成病区和静配中心之间的矛盾。
1.2.2贴标签造成的差错：常见于标准输液外形相近的液体，如5%的葡萄糖溶液和0.9%氯化钠溶液。
不同浓度的的液体，如5%的葡萄糖和10%的葡萄糖。
有时工作人员长时间工作，疲劳，未仔细核对，仅凭经验和印象很容易造成贴签错误。
1.2.3药师排药造成的错误：（1）我院使用的药品种类繁多，240多种，此类差错多发生在外观相似，名称相近的药品上如氯化钠和氯化钾。
医院不合理用药整改报告范文
医院不合理用药整改报告范文一、前言随着社会的发展和医疗技术的进步，合理用药已成为提高医疗质量、保障患者安全的重要环节。
然而，在医院实际工作中，不合理用药现象仍然时有发生，这不仅增加了患者的经济负担，还可能对患者健康造成严重危害。
为了加强医院合理用药管理，提高医疗质量，保障患者用药安全，我院对不合理用药现象进行了深入剖析，并制定了相应的整改措施。
以下是整改报告。
二、不合理用药现象分析1. 抗菌药物滥用抗菌药物在医院中的应用非常广泛，但部分医务人员对抗菌药物的认识不足，导致抗菌药物滥用现象严重。
主要表现在以下几个方面：（1）无指征用药：部分医生在没有明确感染指征的情况下，盲目使用抗菌药物。
（2）选用药物不当：在选择抗菌药物时，部分医生未充分考虑药物的适应症、禁忌症、药效学和药动学特点，导致药物选用不当。
（3）用药剂量和疗程不合理：部分医生未按照药物说明书推荐的剂量和疗程使用抗菌药物，导致药物疗效降低或产生不良反应。
2. 药物配伍不合理在药物配伍方面，部分医生对药物的相互作用、配伍禁忌等认识不足，导致药物配伍不合理。
例如，将具有耳毒性的药物与具有耳毒性的药物联合使用，增加了患者发生耳聋的风险。
3. 药物过度使用部分药物在医院中过度使用，如心血管药物、免疫抑制剂等。
过度使用这些药物可能导致患者出现药物不良反应，甚至产生药物依赖。
4. 药物价格与疗效不匹配部分药物价格昂贵，但疗效并不显著，导致患者经济负担加重。
同时，部分低价药物疗效较好，但医生出于对药品质量、患者接受度等因素的考虑，未能充分推荐使用。
三、整改措施1. 加强医务人员培训针对不合理用药现象，医院应加强对医务人员的培训，提高其合理用药意识。
具体措施如下：（1）开展合理用药知识讲座：定期组织合理用药知识讲座，邀请药学专家进行授课，提高医务人员对合理用药的认识。
（2）制定合理用药培训计划：针对不同科室、不同职称的医务人员，制定合理的培训计划，确保医务人员掌握合理用药知识。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施完整版
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
医院合理用药整改措施
医院合理用药整改措施随着我国医药卫生事业的发展，医院合理用药问题日益凸显。
为规范医院合理用药，保障患者用药安全，提高医疗质量，我国政府及相关部门出台了一系列政策法规。
然而，在实际工作中，医院合理用药仍存在一些问题，需要采取有效措施进行整改。
一、医院合理用药存在的问题1. 药物使用不合理：部分医生在用药过程中，未能充分考虑患者病情、药物疗效和安全性，导致药物使用不合理。
2. 药物滥用：个别医生为追求经济效益，过度使用抗生素、激素等药物，导致药物滥用现象严重。
3. 药物配伍禁忌：部分医生在开具处方时，未能充分考虑药物之间的相互作用，导致药物配伍禁忌。
4. 药物不良反应监测不到位：医院对药物不良反应的监测和报告工作不够重视，导致药物不良反应难以得到及时发现和处理。
5. 药品采购和供应管理不规范：部分医院在药品采购和供应过程中，存在违规行为，影响药物质量和供应。
二、医院合理用药整改措施1. 加强药品采购和供应管理：医院应严格执行药品采购和供应管理制度，确保药品质量，保障患者用药安全。
2. 提高医生合理用药意识：通过培训、考核等方式，提高医生对合理用药的认识，规范医生用药行为。
3. 加强药物使用监管：医院应建立健全药物使用监管机制，定期对医生用药情况进行检查和评估，确保药物使用合理。
4. 完善药物不良反应监测体系：医院应加强药物不良反应监测和报告工作，及时发现和处理药物不良反应。
5. 加强药物知识普及：医院应积极开展药物知识普及活动，提高患者对药物的认识，促进患者合理用药。
6. 建立药师制度：医院应建立健全药师制度，充分发挥药师在药物使用管理中的作用，提高药物使用安全性。
7. 加强信息化建设：医院应加强信息化建设，利用信息技术提高药物使用管理水平。
8. 加强宣传教育：医院应加强合理用药宣传教育，提高全社会对合理用药的认识。
通过以上措施，有望提高医院合理用药水平，保障患者用药安全，提高医疗质量。
同时，也需要政府及相关部门加强监管，推动医院合理用药工作持续改进。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
安全用药管理原因分析及整改措施
安全用药管理原因分析及整改措施安全用药管理原因分析及整改措施护理人员在安全用药方面有着非常重要的地位：管药、配药、给药(注射、口服、外用、患者自用)、不良反应的监察，医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中负者重大的责任，是实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。
为进一步加强护理人员日常用药安全的管理，医疗质量安全管理小组决定对护理人员日常用药安全管理进行监测与持续改进。
数据采集汇总分析：1.用药不安全因素：(1)遗嘱处理方面因素： A、医嘱开具后未及时通知护士，护士也未查对，造成执行医嘱遗漏。
B、医嘱开具错误，护士确认前未及时澄清。
(2)药物保管方面因素： C、药品保存方法不当或者过期。
D、高危药品与普通药品未分开放置。
E、每班清点流于形式。
(3)药物配置方面因素： F、无菌观念淡薄。
G、配制时间过早。
H、配制药物剂量不许确。
I、未把好药物的配伍禁忌关。
(4)用药过程方面因素： J、用药方法、途径不正确。
K、用药时间不合理。
L、给药速度不合理。
M、护士对药品作用及副反应缺乏全面了解。
N、护士巡查观察不到位。
(5)药品方面不安全因素：一药多名，制剂多种，外包装相似。
存在的问题与原因分析：1、人员因素：药品知识缺乏、经验缺乏、工作责任心不强、医患之间沟通不足、患者依从性差等。
2、外界因素：药品监督不力、工作环境的影响、工作流程不合理、药品供应不良行为等。
3、药物因素：药物本身特性、药品包装缺损等。
改进措施：1、形成医疗安全文化氛围。
2、加强学习培训，不断提高护士临床药理知识。
3、规范病房药品的安全管理。
4、严格用药操作规程。
5、增进医务人员之间沟通交流。
6、加强对病人用药知识的健康教育。
7、认真观察病人用药后反应。
改进后总结：通过持续改进，护士对临床安全用药知识及使用方法有明显改善，还应不断加强学习培训，不断提高护士临床药理知识，规范病房药品的安全管理，严格用药操作规程，增进医务人员之间沟通交流，加强对病人用药知识的健康教育，认真观察病人用药后反应。
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未查看药物配伍禁忌的原因分析整改措施我院药物安全管理制度明确规定，药事管理委员会应对药品配伍禁忌进行严格审核，药剂科要对药品使用、贮藏及标签书写等进行监督检查，并建立用药检查档案。
药事委员会每季度组织召开一次会议。
会议主要针对各科室药物使用及管理存在的问题进行讨论、分析原因并提出整改措施和意见。
我院药学部作为临床专业中的后起之秀，在全院工作中发挥着至关重要的作用。
药品安全是我院重点关注领域之一，其关系到医院的生死存亡，与广大人民群众生命财产安危息息相关。
由于部分医护人员没有严格遵守药品配伍禁忌制度，在临床中出现了一些用药不当甚至有害安全的情况。
为保证医药质量和医疗安全，我院高度重视药品监督管理工作。
一、加强药品管理制度的落实
为加强药品管理工作，药学部成立了以药事管理委员会主任为组长的药品管理领导小组。
制定了《医院用药管理制度》、《麻醉药品和精神药品管理制度》、《抗生素管理制度》和精神药品用药管理制度》等一系列严格的规章制度。
并对每一项药品的品种、剂型、规格、剂量一一进行明确，从药品保管到药品使用均有明确的规定。
同时加大对科室人员的指导力度，对药品保管严格要求。
坚持日常监督与专项检查相结合的方式进行监督管理，检查内容包括药品贮藏环节和使用环节，并将其纳入日常管理中来，定期检查指导员工对药品贮藏物、标签书写情况等安全情况，发现问题及时纠正和处理，确保每个环节安全运行和操作规范。
在监督检查和督导结束后进行专项总结分析，在此基础上修订了《医院药物管理制度》，对药学部各项日常管理制度作出了明确规定和详细要求。
二、组织开展日常用药培训，提高医护人员的用药能力
加强药学理论学习。
全院药师均参加了医院组织的理论知识培训，将药品质量管理知识和安全管理知识纳入学习内容，利用集中授课、讨论培训等多种形式使学习制度化。
定期或不定期举行药品管理、医疗事故及急救等知识和技能大赛。
使医护人员熟悉掌握相关法律法规、质量管理规范以及药品专业知识使用。
提高员工的用药安全意识。
通过全员学习，使全体员工在思想上更加重视药品安全知识。
加强员工对岗位相关制度知识的掌握与运用，尤其是在用药安全方面要严格执行安全用药制度，合理用药，在治疗过程中避免滥用药物对患者产生危害风险。
从根本上保证用药安全/
三、加强药物临床应用病例分析和安全用药指导工作。
每季度召开一次用药安全研讨会，讨论分析各科室临床用药问题及不足，寻找解决办法。
对问题的解决情况进行总结分析，找出产生问题的原因。
每月对存在问题的科室进行回访查看其用药情况，从多方面进行整改。
严格按照要求进行病历书写，确保病历资料和诊断资料真实准确。
加强病例分析报告的制度建设，提高临床科室用药质量和用药安全水平，及时将药物不良反应发生时间、原因记录在病历上；对发现的问题及时向药学部反馈并督促整改。
定期或不定期组织召开患者座谈会，向患者发放药物使用相关资料，为患者讲解用药注意事项；组织患者开展用药咨询、指导和发放用药指导手册，向患者普及基本用药知识外，同时组织医务人员向患者讲解正确合理用药常识、不合理用药危害严重后果等方面的知识，帮助其树立正确的医德医风、提高用药安全意识。
加强监督检查力度，严格执行各项规章制度和操作规程，加强科室人员业务能力、团队协作精神培养及各项规章制度落实情况的督查督促等等，切实做到了“防患于未然”！通过这些措施充分发挥了各科室在药品安全方面的作用与功能！
四、定期开展药师继续教育与培训行动，提高医院药师队伍整体素质和水平
通过组织业务学习、经验交流、技能培训等方式，提高全院人员专业技术水平，确保药品安全有效。
一是组织本院各科室开展形式多样的继续教育与培训活动，增强全体人员责任意识、服务意识，提高他们的职业素质及专业水平。
二是做好重点人群培训工作，如住院患者、慢性疾病患者及出院患者开展用药知识和管理工作的相关培训及考核工作。
三是加强重点学科
建设，通过引进国内外先进设备、新技术开展教学科研。
四是加强临床药师职业技能培训和继续教育活动。
五是强化临床药理学研究工作。
六是开展药品不良反应监测分析等一系列药物管理相关的临床研究工作。
七是为各科室配备专人负责药品安全监督管理工作，确保药品安全有效并与相关质量指标相符合。
八是加大考核力度并落实督查责任，从制度上杜绝不作为、乱作为等行为的发生。
五、建立健全院内药品管理制度，规范全院药物采购及调配等过程管理
在药物采购方面，为确保药品质量，我院采购部门对药品的质量和性能进行严格控制，严格按照采购程序进行采购购药活动。
根据我院现行药品管理制度成立药品管理委员会，由药学部主任、分管院长担任副主任并负责监督执行。
委员会根据临床工作实际适时调整各科室的职责，负责本科室药物使用和调配工作。
根据我院临床需求，定期召开会议对药剂科各临床科室用药需求进行评估。
同时成立药品评价小组，对药品的性能和疗效进行评价。
药品采购要在全院范围内公开招标采购，中标的药品的采购与销售过程中，由药学部对中标商品质量进行监督验收。
要保证所选用药品质量符合国家规定要求，严格执行国家基本药物制度规定及我院相关药物管理制度。
同时坚持药品调配有程序、有监督和有记录的原则，严格执行调剂原则并认真执行有关操作规程和质量保证措施，杜绝差错事故发生，保证安全与疗效。
严格按照要求执行药品调配的技术操作规程和质量标准对本科室使用过程中可能出现错误和发生差错的部位、关键环节进行监督检查及评价，发现问题及时纠正或处理。
六、通过严格药品质量督导，强化医生用药水平提高临床合理用药水平。
要使我院能够正常的开展临床工作，必须保证临床工作需要的药剂科合理用药，确保临床医疗操作中的药学服务，让患者真正获得用药安全、有效以及费用合理的医疗服务体验。
目前我院药剂科已经能熟练掌握临床常用药物的各种剂型。
由于目前科室规模小，医疗机构对于药品监管力量不足，而导致监督不到位，容易出现药品不良反应情况。
为此我们将进一步强化药剂科监督能力和药品监督能力。
建立健全合理用药培训机制。
按照国家相关规定制定我院的合理用药培训计划，分阶段、分类别组织开展多种形式的药学培训活动，从整体上提高全院药学人员的合理用药水平。
切实维护药品安全。
确保人民群众用药安全，保证用药合法有效；切实维护群众利益，减少抗生素用量；切实维护社会稳定发展；进一步促进我院社会办医事业健康发展，努力营造一个和谐的医患关系。