无烟单位申报表格模板
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无烟申报
肥城市创建“无烟单位”申报表
申报单位（章）肥城市边院镇济河小学申报时间：2013年1月
单位地址
肥城市边院镇济河村
所在地
边院镇济河村
单位法人
宋新涛
联系电话
3740535
单位创建联系部门
政教处
联系人
周广颂
联系电话
3740535
单位职工人数
26人
原吸烟率（单位吸烟人数÷单位人员总数×100%）
10ห้องสมุดไป่ตู้2%
采
取
的
创
建
措
施
吸烟有害健康，学校作为公共场所禁止师生吸烟。校园内实行24小时全日制禁烟，任何人（包括外来人员）都不得在校园内吸烟。学校的工作目标之一“创建无烟学校”。按照谁主管谁负责的原则，各年级主任负责本年级师生的禁烟工作；外来人员的禁烟工作，由负责接待的部门负责，门卫有责任劝阻外来的吸烟人员，其它进行逐级管理，责任到人；教职工不得在学生面前吸烟，不得在学校任何地方吸烟。控烟纳入学校日常管理，控烟情况作为班级评估和评比文明办公室及文明教职工的条件之一。学校会议室内，禁止吸烟。
申报单位（章）肥城市边院镇济河小学申报时间：2013年1月
单位地址
肥城市边院镇济河村
所在地
边院镇济河村
单位法人
宋新涛
联系电话
3740535
单位创建联系部门
政教处
联系人
周广颂
联系电话
3740535
单位职工人数
26人
原吸烟率（单位吸烟人数÷单位人员总数×100%）
10ห้องสมุดไป่ตู้2%
采
取
的
创
建
措
施
吸烟有害健康，学校作为公共场所禁止师生吸烟。校园内实行24小时全日制禁烟，任何人（包括外来人员）都不得在校园内吸烟。学校的工作目标之一“创建无烟学校”。按照谁主管谁负责的原则，各年级主任负责本年级师生的禁烟工作；外来人员的禁烟工作，由负责接待的部门负责，门卫有责任劝阻外来的吸烟人员，其它进行逐级管理，责任到人；教职工不得在学生面前吸烟，不得在学校任何地方吸烟。控烟纳入学校日常管理，控烟情况作为班级评估和评比文明办公室及文明教职工的条件之一。学校会议室内，禁止吸烟。
绍兴市无烟单位申报评审表(优选材料)
附件4
绍兴市无烟单位申报评审表单位名称嵊州市三江街道社区卫生服务中心
地址嵊州市上塘南路32号
联系电话83368369 申报时间2013.11.29 邮编312400
分管领导控烟工作负责人
申报理由（请加附页）：
乡镇（街道）爱卫会
年月日（盖章）县（市、区）爱卫会初审意见
年月日（盖章）
市爱卫会考评意见
年月日（盖章）
附件5
绍兴市控烟积极分子申报评审表姓名性别出生年月
文化程度政治
面貌
职务、
职称
联系电话联系地址
参加工作时间工作单位
主
要
控
烟
事
迹
（另附页）
单
位
意
见年月日（签章）
乡镇（街道）爱卫会
年月日（盖章）县（市、区）爱卫会初审意见
年月日（盖章）
市爱卫会考评意见
年月日（盖章）。
昆明市无吸烟先进单位申报表
昆明市无吸烟先进单位申报表
单位名称
石林彝族自治县
地址
申报时间
2015年4月20日
联系电话
所属爱卫会
石林县（市）区鹿阜街道办事处（乡镇）
一、组织管理我所十分重视“自治州级无烟单位”的创建工作，成立了控烟领导小组，由所长担任组长，全面主抓控烟工作；党支部书记负责宣传、监督工作。领导小组切实履行职责，担负起控烟的组织、检查、督促与整改等工作，各项工作分工明确、责任到人。单位控烟工作逐步趋于制度化、规范化。
2015年4月20日
自评总分
87分
办
事处
、
乡镇
意见
签章
年月日
县市区爱卫会意见
总评分
签章
年月日
市爱卫会意见
总评分
签章
年月日
四监督检查
通过“无烟单位”创建，使单位职工对吸烟有害健康的相关健康知识知晓率达100%。领导干部、公务员控烟意识有显著提高，并能积极发挥表率示范作用，要做到不仅自身在公共场所不吸烟，并主动担负起劝阻吸烟的责任。为使禁止吸烟活动得以经常化，建立了相应的奖惩办法，加强对教师的日常管理。
单位签章：板桥中心学校
为使控烟知识深入人心，从而养成自觉控烟的良好习惯。我所坚持以人为本，多渠道开展宣传教育。认真组织单位干部职工开展《控制吸烟条例》的学习活动，在单位的走廊、办公室等地均设置了醒目的“本单位创建无烟机关标志”，标有“无烟单位”和“禁止吸烟”的警示能自觉遵守。各科室都设有控烟监督员，不定时巡查单位内控烟情况，对在单位和外来吸烟者进行主动的劝阻。使全所人员认识到吸烟对自己和他人的危害，努力实现单位吸烟人员从“要我控烟”向“我要控烟”的转变，营造了健康、清洁、禁烟的良好工作、生活环境
二、宣传教育深入
单位名称
石林彝族自治县
地址
申报时间
2015年4月20日
联系电话
所属爱卫会
石林县（市）区鹿阜街道办事处（乡镇）
一、组织管理我所十分重视“自治州级无烟单位”的创建工作，成立了控烟领导小组，由所长担任组长，全面主抓控烟工作；党支部书记负责宣传、监督工作。领导小组切实履行职责，担负起控烟的组织、检查、督促与整改等工作，各项工作分工明确、责任到人。单位控烟工作逐步趋于制度化、规范化。
2015年4月20日
自评总分
87分
办
事处
、
乡镇
意见
签章
年月日
县市区爱卫会意见
总评分
签章
年月日
市爱卫会意见
总评分
签章
年月日
四监督检查
通过“无烟单位”创建，使单位职工对吸烟有害健康的相关健康知识知晓率达100%。领导干部、公务员控烟意识有显著提高，并能积极发挥表率示范作用，要做到不仅自身在公共场所不吸烟，并主动担负起劝阻吸烟的责任。为使禁止吸烟活动得以经常化，建立了相应的奖惩办法，加强对教师的日常管理。
单位签章：板桥中心学校
为使控烟知识深入人心，从而养成自觉控烟的良好习惯。我所坚持以人为本，多渠道开展宣传教育。认真组织单位干部职工开展《控制吸烟条例》的学习活动，在单位的走廊、办公室等地均设置了醒目的“本单位创建无烟机关标志”，标有“无烟单位”和“禁止吸烟”的警示能自觉遵守。各科室都设有控烟监督员，不定时巡查单位内控烟情况，对在单位和外来吸烟者进行主动的劝阻。使全所人员认识到吸烟对自己和他人的危害，努力实现单位吸烟人员从“要我控烟”向“我要控烟”的转变，营造了健康、清洁、禁烟的良好工作、生活环境
二、宣传教育深入
东边小学无烟单位申报表及自评报告
总之，我校通过广泛的宣传、活动的开展，在校园塑造了良好的控烟氛围，通过活动和宣传让学生认识到青春发育期吸烟对身体的严重危害，同时也是一种不好的生活方式，让吸烟的老师认识到吸烟对他人身体健康的危害，自觉克制不好的生活习惯。
年6月7日
初审
意见
年月日(盖章)
县爱
卫会
意见
年月日(盖章)
东边县“无烟单位”申报表
基本
情况
单位全称
详细地址
在职人数
创建活动
启动日期
年6月5日
自评得分
92
学生数
联系人联系电话1自评 Nhomakorabea报告
可
另附
页
我校依据标准成立了以校长为组长的“无烟单位”创建活动组织机构，制定了校园控烟活动方案，落实方案中的“三有三无”。在校园明显位置设立了室外吸烟区，禁止在办公室、教室等公共场所吸烟，告知教职工、家属和来访者不得在学校内吸烟，组建了以工会、德育、学生会联合控烟监督小组，对教师、学生进行全天监督，依据控烟的奖惩制度进行奖惩。在5.31国际无烟日开展了吸烟危害知识讲座，6月3日各班开展“以人为本，健康第一”为主题的班会活动，通过宣传栏、电子显示屏，校园广播站对控烟活动，宣传烟草的危害及控烟知识（如吸二手烟的危害、戒烟的益处、戒烟的方法与技巧），特别是吸烟对身体带来的危害作了广泛的、生动的宣传。
年6月7日
初审
意见
年月日(盖章)
县爱
卫会
意见
年月日(盖章)
东边县“无烟单位”申报表
基本
情况
单位全称
详细地址
在职人数
创建活动
启动日期
年6月5日
自评得分
92
学生数
联系人联系电话1自评 Nhomakorabea报告
可
另附
页
我校依据标准成立了以校长为组长的“无烟单位”创建活动组织机构，制定了校园控烟活动方案，落实方案中的“三有三无”。在校园明显位置设立了室外吸烟区，禁止在办公室、教室等公共场所吸烟，告知教职工、家属和来访者不得在学校内吸烟，组建了以工会、德育、学生会联合控烟监督小组，对教师、学生进行全天监督，依据控烟的奖惩制度进行奖惩。在5.31国际无烟日开展了吸烟危害知识讲座，6月3日各班开展“以人为本，健康第一”为主题的班会活动，通过宣传栏、电子显示屏，校园广播站对控烟活动，宣传烟草的危害及控烟知识（如吸二手烟的危害、戒烟的益处、戒烟的方法与技巧），特别是吸烟对身体带来的危害作了广泛的、生动的宣传。
郑州市无烟单位申报表
郑州市无烟单位申报表附件2郑州市无烟单位自评得分表检查组负责人:郑州市健康单位申报表申报单位：________________ （盖章）申报日期：________________郑州市卫生健康委员会郑州市爱国卫生运动委员会办公室制河南省健康单位申报表（公章）年月曰市级爱卫会审核意见（公章）年月日郑州市健康单位评审与管理暂行办法为落实《“健康中国2030”规划纲要》，依据《全国爱卫会关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》（全爱卫发（2016）5号）和《郑州市开展健康城市健康村镇建设工作方案》（郑办（2017）32号），扎实健康城市基础，提高健康细胞建设水平，使健康单位创建活动规范化、制度化，特制定本办法。
一、申报本办法所称健康单位是指郑州市辖区的机关、医院、学校、社区、企业等社会细胞构成。
健康单位创建分为健康示范单位和健康单位两类。
（一）健康单位创建申报遵循自愿的原则。
健康单位创建实行辖区负责制，原则上从县（市）区（开发区）级逐级创建，实行分级创建、分级命名、分级管理。
自下而上分为县（市）区（开发区）级、市级、省级、国家级等四级。
（二）健康单位创建在卫生创建的基础上，按照分类指导、突出重点、树立典型、由点及面的原则，重点选择机关、医院、学校、社区、企业、乡村等7类单位，开展创建试点，总结经验,逐步推广。
（三）凡属郑州市辖区单位，各项指标达到健康单位标准要求的，可自愿向所在辖区健促委（爱卫会）提出申请报告。
提供材料如下：1.《郑州市健康单位申报表》（见附件）2.创建单位的工作规划、创建方案及工作汇报。
3.创建单位基本资料，包括人员情况、制定的政策、制度、措施，体检制度和体检报告，安全管理制度和应急方案，采取的措施及措施执行、干预后效果评估情况。
二、评审程序健康单位申报评审具体流程为提名、初审、技术指导、综合考评、公示、命名六个程序。
（一）提名。
健康单位实行提名制。
申报单位可依据实际，向提名单位报送申报材料。
1、无烟单位申报表
联系人
电话
所 属
类 别
1.机关 2.医院 3.学校 4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
人
其中无吸烟 人，
占 %。
本单位实施创建无烟单位时间从 年 月 日起。
单位基本情况：
盖章
年 月 日
申报单位
盖章
年 月 日
推荐意见
盖章
年 月 日
无烟单位申报表
单 位
地址
联系人
电话
所 属
类 别
1.机关 2.医院 3.学校 4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
人
其中无吸烟 人，
占 %。
本单位实施创建无烟单位时间从 年 月 日起。
单位基本情况：
盖章
年 月 日
申报单位
盖章
年 月 日
推荐意见
盖章
年 月 日
电话
所 属
类 别
1.机关 2.医院 3.学校 4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
人
其中无吸烟 人，
占 %。
本单位实施创建无烟单位时间从 年 月 日起。
单位基本情况：
盖章
年 月 日
申报单位
盖章
年 月 日
推荐意见
盖章
年 月 日
无烟单位申报表
单 位
地址
联系人
电话
所 属
类 别
1.机关 2.医院 3.学校 4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
人
其中无吸烟 人，
占 %。
本单位实施创建无烟单位时间从 年 月 日起。
单位基本情况：
盖章
年 月 日
申报单位
盖章
年 月 日
推荐意见
盖章
年 月 日
无烟单位创建申报表及标准
4.设置固定的室外吸烟区，室外吸烟区需远离密集人群和必经通道，有专门盛放烟头的器具，在机构入口和吸烟区附近有明显的引导标识，并有宣传吸烟危害的警示语或图片。室外吸烟区设置不规范，扣5分；无引导标识，扣5分；
现场考察
三、
吸烟
状况
（20分）
1.本单位室内场所完全禁止吸烟，共10分；每发现1个烟头或吸烟者扣1分；员工室内抽烟，发现1个扣5分；
2.单位领导在室内吸烟，扣10分；
现场
考察
四、
宣传
教育
（10分）
有固定控烟宣传栏、板（包括电ห้องสมุดไป่ตู้、展板、宣传栏、标语），宣传吸烟的危害，每年至少更换2次；无宣传栏、板，扣10分；有宣传栏、板，无更换，扣5分；
现场
考察
查阅
资料
五、
烟草
广告
和
销售
（10分）
机构内无烟草直接或间接广告；商店、小卖部不出售烟草制品，有烟草广告和/或销售烟草制品，扣10分。
现场考察
海安县无烟单位创建申报表
单位名称
辖属镇（乡）
法人代表
联系电话
分管领导
联系电话
控烟工作负责人
单位人数
地 址
主要举措（可附页说明）：
单位（盖章）
年 月 日
主管部门意见：
年 月 日
评审组意见：
评审组长（签名）：
年 月 日
县级审核意见
单位盖章
年 月 日
江苏省无烟单位创建及评估标准（试行）
单位名称（盖章）：
项目
评估标准
得分
扣分
原因
评估
方法
一、
组织
领导
（20分）
1.本单位有职责明确的控烟制度和领导小组，5分；
现场考察
三、
吸烟
状况
（20分）
1.本单位室内场所完全禁止吸烟，共10分；每发现1个烟头或吸烟者扣1分；员工室内抽烟，发现1个扣5分；
2.单位领导在室内吸烟，扣10分；
现场
考察
四、
宣传
教育
（10分）
有固定控烟宣传栏、板（包括电ห้องสมุดไป่ตู้、展板、宣传栏、标语），宣传吸烟的危害，每年至少更换2次；无宣传栏、板，扣10分；有宣传栏、板，无更换，扣5分；
现场
考察
查阅
资料
五、
烟草
广告
和
销售
（10分）
机构内无烟草直接或间接广告；商店、小卖部不出售烟草制品，有烟草广告和/或销售烟草制品，扣10分。
现场考察
海安县无烟单位创建申报表
单位名称
辖属镇（乡）
法人代表
联系电话
分管领导
联系电话
控烟工作负责人
单位人数
地 址
主要举措（可附页说明）：
单位（盖章）
年 月 日
主管部门意见：
年 月 日
评审组意见：
评审组长（签名）：
年 月 日
县级审核意见
单位盖章
年 月 日
江苏省无烟单位创建及评估标准（试行）
单位名称（盖章）：
项目
评估标准
得分
扣分
原因
评估
方法
一、
组织
领导
（20分）
1.本单位有职责明确的控烟制度和领导小组，5分；
信阳无烟单位申报表
1、“拒绝第一支烟，做到不吸烟的新一代”活动。
在5月31日“世界无烟日”，我校在全体师生中开展“拒绝第一支烟，做不吸烟的新一代”的主题签名活动，学校吸烟教师带头宣誓、签名，对控烟工作起到了很好的效果。
2、举办控烟健康教育知识讲座。近年来，我校的政教处工作人员、体育、卫生老师向全体师生作了多次控烟知识讲座，就目前烟草的流行趋势、吸烟的危害、烟草依赖及行为干预，以及戒烟知识与技巧进行了主题讲座。通过学习，全校师生禁烟知识和禁烟意识有了进一步提高。
控烟、禁烟工作是利国、利民、利己的大事。我校结合学校实际，制定了一系列切实可行的控烟、禁烟规章制度，开展全方位的、形式多样的控烟、禁烟宣传及丰富多彩的控烟、禁烟活动。
一、组织健全
我校高度重视“无烟学校”的创建工作，重视对师生进行控烟教育，并将控烟教育与德育有机结合起来，成立了控烟领导小组，由校长担任组长，主抓副校长任副组长，政教处、教导处、团委、总务处等各处室负责教师、学生控烟工作。学校体育、卫生老师负责宣传、技术指导、监督工作。各项工作分工到人、责任到人。
我校在学校的门口、教学楼、走廊、实验室、会议室、教室办公室、图书馆、接待室等都有明显禁烟标示。在校门口处也有“禁止吸烟”的警示语。从而让外来人员都能自觉遵守。各教研组都设有控烟监督员。年级组长、值日教师、学校领导都不定时巡查校园内控烟情况，对学校和外来吸烟者进行主动的劝阻。
四、活动丰富。
创建无烟学校是学校德育工作地重要内容，活动永远是德育的第一载体。为了使创建工作更扎实、更深入，我校开展了丰富多彩的无烟校创建活动。
青少年是国家和民族的希望，在全球关注烟草对人类危害的浪潮中，教育青少年远离烟草，促进其身心健康成长更是我们义不容辞的责任，我校将进一步做好控烟工作，为学生快乐、健康成长提供保障。
在5月31日“世界无烟日”，我校在全体师生中开展“拒绝第一支烟，做不吸烟的新一代”的主题签名活动，学校吸烟教师带头宣誓、签名，对控烟工作起到了很好的效果。
2、举办控烟健康教育知识讲座。近年来，我校的政教处工作人员、体育、卫生老师向全体师生作了多次控烟知识讲座，就目前烟草的流行趋势、吸烟的危害、烟草依赖及行为干预，以及戒烟知识与技巧进行了主题讲座。通过学习，全校师生禁烟知识和禁烟意识有了进一步提高。
控烟、禁烟工作是利国、利民、利己的大事。我校结合学校实际，制定了一系列切实可行的控烟、禁烟规章制度，开展全方位的、形式多样的控烟、禁烟宣传及丰富多彩的控烟、禁烟活动。
一、组织健全
我校高度重视“无烟学校”的创建工作，重视对师生进行控烟教育，并将控烟教育与德育有机结合起来，成立了控烟领导小组，由校长担任组长，主抓副校长任副组长，政教处、教导处、团委、总务处等各处室负责教师、学生控烟工作。学校体育、卫生老师负责宣传、技术指导、监督工作。各项工作分工到人、责任到人。
我校在学校的门口、教学楼、走廊、实验室、会议室、教室办公室、图书馆、接待室等都有明显禁烟标示。在校门口处也有“禁止吸烟”的警示语。从而让外来人员都能自觉遵守。各教研组都设有控烟监督员。年级组长、值日教师、学校领导都不定时巡查校园内控烟情况，对学校和外来吸烟者进行主动的劝阻。
四、活动丰富。
创建无烟学校是学校德育工作地重要内容，活动永远是德育的第一载体。为了使创建工作更扎实、更深入，我校开展了丰富多彩的无烟校创建活动。
青少年是国家和民族的希望，在全球关注烟草对人类危害的浪潮中，教育青少年远离烟草，促进其身心健康成长更是我们义不容辞的责任，我校将进一步做好控烟工作，为学生快乐、健康成长提供保障。
xx县“县级无烟单位”申报表及考核方法
卫生组织《烟草控制框架公约》，贯彻落实卫生部《关于2011年起
全国卫生系统全面禁烟的决定》精神，提高我院文明单位建设水平，
我院自年月日起开展了“无烟医院”创建工作，具体措施如下：
（一）加强组织领导，建立长效机制。
成立以党支部书记为组长，院主要领导任副组长，科室组长为成员的禁烟工作领导小组。责任落实到人，落实到位。召开创建“无烟医院”动员
13
3.设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（3分），有明显的引导标识（2分）。
5
4.单位员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（5分，发现1个扣5分）（此条学校不作要求）
5
四、设有控烟监督员和巡查员10分
1.单位内设有控烟监督员和巡查员（2分）
2
2.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（3分），有定期监督、巡查记录（5分）
8
五、开展多种形式的控烟宣传和教育10分
1.有固定的控烟宣传栏、板（如电子屏幕、展板、宣传栏、标语等）(3分)
3
2.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）（4分）
4
3.有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）（3分）
3
六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务5分
1.有对职工进行劝阻吸烟相关知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录（2分）
并劝阻他人吸烟。全院职工有责任、有义务相互监督提醒院内吸烟
者。全院职工有责任、有义务劝阻外院人员在室内吸烟。发现外院人
员在室内抽烟者，本科室在场人员应进行劝阻。
4、组织禁烟领导小组人员进行月抽查、季度检查工作，将结果纳入
科室年终评比当中。
卫生院全体职工将一如继往的以促进健康为己任，将控烟工作坚持
下去。鉴于我院禁烟工作开展的实效性和有效性，特申报“无烟单
全国卫生系统全面禁烟的决定》精神，提高我院文明单位建设水平，
我院自年月日起开展了“无烟医院”创建工作，具体措施如下：
（一）加强组织领导，建立长效机制。
成立以党支部书记为组长，院主要领导任副组长，科室组长为成员的禁烟工作领导小组。责任落实到人，落实到位。召开创建“无烟医院”动员
13
3.设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（3分），有明显的引导标识（2分）。
5
4.单位员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（5分，发现1个扣5分）（此条学校不作要求）
5
四、设有控烟监督员和巡查员10分
1.单位内设有控烟监督员和巡查员（2分）
2
2.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（3分），有定期监督、巡查记录（5分）
8
五、开展多种形式的控烟宣传和教育10分
1.有固定的控烟宣传栏、板（如电子屏幕、展板、宣传栏、标语等）(3分)
3
2.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）（4分）
4
3.有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）（3分）
3
六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务5分
1.有对职工进行劝阻吸烟相关知识培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录（2分）
并劝阻他人吸烟。全院职工有责任、有义务相互监督提醒院内吸烟
者。全院职工有责任、有义务劝阻外院人员在室内吸烟。发现外院人
员在室内抽烟者，本科室在场人员应进行劝阻。
4、组织禁烟领导小组人员进行月抽查、季度检查工作，将结果纳入
科室年终评比当中。
卫生院全体职工将一如继往的以促进健康为己任，将控烟工作坚持
下去。鉴于我院禁烟工作开展的实效性和有效性，特申报“无烟单
东边小学无烟单位申报表
附件2
东边县“无烟单位”申报表
基本
情况
单位全称
详细地址
在职人数
创建活动
启动日期
年6月6日
自评得分
学生数联Βιβλιοθήκη 人联系电话自评报告
（可
另附
页）
我校依据标准成立了以校长向阳为组长的“无烟单位”创建活动组织机构，制定了《东边小学控烟考评奖惩制度》、《东边小学控烟考评奖惩标准》，并在日常工作中认真落实。把控烟工作列入学期园务工作计划，定期召开控烟工作会议，结合学校实际制定了《东边小学控烟活动方案》，认真落实控烟活动的开展。在校门口、楼梯、走道、会议室、办公室以及醒目的地方都有禁止吸烟的标志，各办公室不设烟具和附有烟草广告的标志物品。组建了以各科室、各年级负责人联合的控烟监督小组，对教职工和家长进行监督，教职工依据控烟的奖惩制度进行奖惩。通过健康课、家长会、知识讲座，教职工大会、校校宣传橱窗、家校联系栏等多种形式向全体师生和家长进行吸烟有害健康的宣传，增强师生和广大家长的控烟意识。
我校通过广泛的宣传、活动的开展，营造了良好的控烟氛围，校内无人吸烟，校园环境优美、洁净，自查达到了无烟单位的申报标准，特向上级有关部门提出申报，望审核批准！
年6月6日
初审
意见
年月日(盖章)
县爱
卫会
意见
年月日(盖章)
东边县“无烟单位”申报表
基本
情况
单位全称
详细地址
在职人数
创建活动
启动日期
年6月6日
自评得分
学生数联Βιβλιοθήκη 人联系电话自评报告
（可
另附
页）
我校依据标准成立了以校长向阳为组长的“无烟单位”创建活动组织机构，制定了《东边小学控烟考评奖惩制度》、《东边小学控烟考评奖惩标准》，并在日常工作中认真落实。把控烟工作列入学期园务工作计划，定期召开控烟工作会议，结合学校实际制定了《东边小学控烟活动方案》，认真落实控烟活动的开展。在校门口、楼梯、走道、会议室、办公室以及醒目的地方都有禁止吸烟的标志，各办公室不设烟具和附有烟草广告的标志物品。组建了以各科室、各年级负责人联合的控烟监督小组，对教职工和家长进行监督，教职工依据控烟的奖惩制度进行奖惩。通过健康课、家长会、知识讲座，教职工大会、校校宣传橱窗、家校联系栏等多种形式向全体师生和家长进行吸烟有害健康的宣传，增强师生和广大家长的控烟意识。
我校通过广泛的宣传、活动的开展，营造了良好的控烟氛围，校内无人吸烟，校园环境优美、洁净，自查达到了无烟单位的申报标准，特向上级有关部门提出申报，望审核批准！
年6月6日
初审
意见
年月日(盖章)
县爱
卫会
意见
年月日(盖章)
广东省无烟单位申报表
1、建立控烟制度，成立以校长为组长，学校班子成员及党员教师为成员的控烟领导小组，职责明确，分区、分楼负责监控，这项工作纳入学校工作计划；制定制度，常态管理；学校班子带头戒烟。
2、建设校园无烟环境，学校各个区域张贴明显禁烟教育，控烟教育与进度教育紧密结合进行，加强教职工控烟知识宣传、培训；控烟宣传与学生德育教育结合起来，开展形式多样的宣传，营造浓烈宣传教育气氛。
4、加强控烟工作的常态管理，学校每层楼设有一位控烟巡查员，巡视监控，并记录，同时，学校控烟工作与教师师德考评工作结合，杜绝校园吸烟现象，学校成为真正的无烟校园。
自评单位（盖章）
2020年8月4日
主管部门
意见
（盖章）
年月日
区(县)卫生计生局（委）意见
（盖章）
年月日
市卫生计生局（委）
意见
（盖章）
年月日
备注
附件1：
广东省无烟单位申报表
单位
XX小学
地址
XXX
法人
XXX
电话
XXX
控烟负责人
XXX
电话
XXX
所属类别
1.机关2.医院3.学校4.其他事业单位5.酒店(宾馆)6.餐厅
工厂企业8.其它单位
在职人数
XX人
其中吸烟者0人，占0%。
单位控烟工作情况简介（无烟单位标准执行情况）
XX小学现有教职工XX人，男性XX人，校园内无人吸烟。下面是学校控烟工作情况简介：
2、建设校园无烟环境，学校各个区域张贴明显禁烟教育，控烟教育与进度教育紧密结合进行，加强教职工控烟知识宣传、培训；控烟宣传与学生德育教育结合起来，开展形式多样的宣传，营造浓烈宣传教育气氛。
4、加强控烟工作的常态管理，学校每层楼设有一位控烟巡查员，巡视监控，并记录，同时，学校控烟工作与教师师德考评工作结合，杜绝校园吸烟现象，学校成为真正的无烟校园。
自评单位（盖章）
2020年8月4日
主管部门
意见
（盖章）
年月日
区(县)卫生计生局（委）意见
（盖章）
年月日
市卫生计生局（委）
意见
（盖章）
年月日
备注
附件1：
广东省无烟单位申报表
单位
XX小学
地址
XXX
法人
XXX
电话
XXX
控烟负责人
XXX
电话
XXX
所属类别
1.机关2.医院3.学校4.其他事业单位5.酒店(宾馆)6.餐厅
工厂企业8.其它单位
在职人数
XX人
其中吸烟者0人，占0%。
单位控烟工作情况简介（无烟单位标准执行情况）
XX小学现有教职工XX人，男性XX人，校园内无人吸烟。下面是学校控烟工作情况简介：
无烟党政机关申报表
xxxxxxxxxxx
电子邮箱
xxxxxxxxxxxxx
一、加强组织领导
根据创建无烟单位相关工作要求，在以往控烟成果基础上，为进一步加强控烟健康教育工作，我校成立控烟工作领导小组，明确控烟工作职能，主要领导亲自抓，分管领导抓落实，各科室、各专业组紧密配合，积极全面开展控烟工作。把控烟工作纳入年度总体工作计划，定期召开控烟工作会议，把创建无烟单位与创建健康单位相结合，确保控烟工作行之有效的开展。
二、强化宣传教育
充分利用健康教育专栏、黑板报、手机短信、微信、电子显示屏等多种形式，开展吸烟有害健康的宣传教育，要充分利用“世界无烟日”等重大活动，大力开展吸烟危害性的宣传教育，切实增长广大教职工和学生的健康知识、自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，提高生活质量和健康水平。
3、将控烟工作纳入学校健康教育课程。积极开展关于控烟工作的健康教育讲座，并将此作为健康教育课程内容，确保落实到位。
负责人：xxxxx
（公章）
2020 年11月26日
县爱卫会审核意见
（公章）
年 月 日
无烟单位申报表
申报单位：xxxxxxxxxxxx
申报日期：xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx爱国卫生运位
xxxxxxxx
单位性质
事业单位
负责人姓名
xxxxx
办公电话/手机
xxxxxx
联系人姓名
xxxxxxxxx
办公电话/手机
xxxxxxxxxxxx
地址
三、深入开展各项控烟活动
1、营造控烟氛围。将单位控烟工作计划、控烟制度和控烟相关知识等利用电子屏、宣传栏进行大力宣传，使全体教职工都知晓并自觉遵守。在学校办公室、会议室、走廊等醒目位置设立禁烟标示，随时提醒教职工和外来人员禁止吸烟。
电子邮箱
xxxxxxxxxxxxx
一、加强组织领导
根据创建无烟单位相关工作要求，在以往控烟成果基础上，为进一步加强控烟健康教育工作，我校成立控烟工作领导小组，明确控烟工作职能，主要领导亲自抓，分管领导抓落实，各科室、各专业组紧密配合，积极全面开展控烟工作。把控烟工作纳入年度总体工作计划，定期召开控烟工作会议，把创建无烟单位与创建健康单位相结合，确保控烟工作行之有效的开展。
二、强化宣传教育
充分利用健康教育专栏、黑板报、手机短信、微信、电子显示屏等多种形式，开展吸烟有害健康的宣传教育，要充分利用“世界无烟日”等重大活动，大力开展吸烟危害性的宣传教育，切实增长广大教职工和学生的健康知识、自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，提高生活质量和健康水平。
3、将控烟工作纳入学校健康教育课程。积极开展关于控烟工作的健康教育讲座，并将此作为健康教育课程内容，确保落实到位。
负责人：xxxxx
（公章）
2020 年11月26日
县爱卫会审核意见
（公章）
年 月 日
无烟单位申报表
申报单位：xxxxxxxxxxxx
申报日期：xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx爱国卫生运位
xxxxxxxx
单位性质
事业单位
负责人姓名
xxxxx
办公电话/手机
xxxxxx
联系人姓名
xxxxxxxxx
办公电话/手机
xxxxxxxxxxxx
地址
三、深入开展各项控烟活动
1、营造控烟氛围。将单位控烟工作计划、控烟制度和控烟相关知识等利用电子屏、宣传栏进行大力宣传，使全体教职工都知晓并自觉遵守。在学校办公室、会议室、走廊等醒目位置设立禁烟标示，随时提醒教职工和外来人员禁止吸烟。
XX学校市级无吸烟单位创建申报表及内容
在领导小组的统一组织下，领导亲自负责，组织实施，进一步完善控烟制度，并不定期的巡视、检查，充分利用学习、开展活动、宣传栏、会议等多种形式，对干部职工及广大家长开展吸烟有害健康的宣传教育，提高控烟知识，培养不吸烟行为的好习惯，增强自我保健意识和能力。同时，还利用政治学习及各种活动，开展干部职工的控烟、戒烟教育，进一步提高干部职工的控烟能力。
宜宾市无吸烟单位创建申报表
申报单位
申报时间
单位地址
单位性质
事业单位
法人姓名
联系电话
申报等级
市级
单位创建联系部门
联系人
联系电话
单位
职工数
48
吸烟人数
无
申
报
理
由
本年度，按照我校年初制定的控烟工作计划，我们通过健康教育、黑板报、开展各种活动等形式，积极宣传吸烟有害等知识，认真学习有关卫生常识和健康知识，让广大干部职工充分认识到吸烟的危害和控烟的意义，严格执行控烟规定，公共场所无人吸烟，办公室禁烟、控烟意识增强。
总之，经努力，全体干部职工进一步明确了控烟的意义，为创造良好的无烟环境，和居住条件，确保居民好的健康习惯，促进良好的心态，为我县创卫控烟健康做出了一定的成绩。
现申报创建无吸烟单位，请予考核。
申报单位（盖章）
日 期：20X年3月2日
区爱卫
办意见
（本表创市级的交区爱卫办2份，创区级的交1份）
宜宾市无吸烟单位创建申报表
申报单位
申报时间
单位地址
单位性质
事业单位
法人姓名
联系电话
申报等级
市级
单位创建联系部门
联系人
联系电话
单位
职工数
48
吸烟人数
无
申
报
理
由
本年度，按照我校年初制定的控烟工作计划，我们通过健康教育、黑板报、开展各种活动等形式，积极宣传吸烟有害等知识，认真学习有关卫生常识和健康知识，让广大干部职工充分认识到吸烟的危害和控烟的意义，严格执行控烟规定，公共场所无人吸烟，办公室禁烟、控烟意识增强。
总之，经努力，全体干部职工进一步明确了控烟的意义，为创造良好的无烟环境，和居住条件，确保居民好的健康习惯，促进良好的心态，为我县创卫控烟健康做出了一定的成绩。
现申报创建无吸烟单位，请予考核。
申报单位（盖章）
日 期：20X年3月2日
区爱卫
办意见
（本表创市级的交区爱卫办2份，创区级的交1份）
创建无烟单位申请表
2、宣传烟草的危害和控烟知识（如吸二手烟的危害、戒烟的益处、戒烟方法与技巧）。取消公众场合烟灰缸。
3、利用例会、职工大会等形式，向全体职工和来访者进行控烟宣传。
4、通过学生主动向家长口头宣传吸烟的危害性，积极劝阻在控烟区域内的吸烟行为。
（三）加强制度建设，严格督促检查。
1、各室所属区域要做到无人吸烟、无烟头,发现职工工作时间吸烟者，通报批评并处罚款。对于每月出现三次以上违规者及办公室，负监管失职之责，视情节对各室给予处罚，结果纳入个人年终考核内容。
（一）加强组织领导，建立长效机制。
成立以党支部书记、校长为组长，分管领导任副组长，各科室、年级主任为成员的禁烟工作领导小组。责任落实到人，落实到位。召开创建“无烟学校”动员会，号召全体教职工做戒烟、控烟模范，为创建“无烟学校”作出努力。
（二）广泛发动宣传，营造禁烟氛围。
1、在各校园明显位置设置明显的禁止吸烟警示牌，张贴禁烟标志，告知教职工、家属和来访者不得在学校内吸烟。
创建无烟单位申请表
创建无烟单位申请表
单位名称
临邑县实验小学
地址
临邑县迎曦大街
联系电话
联系人张浩Fra bibliotek所属类别学校
申报理由：
为配合全县全面实施禁烟工作的开展，认真履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》，贯彻落实卫生部《关于2011年起全省卫生系统全面禁烟的决定》精神，提高我校文明单位建设水平，我校自2016年2月23日起开展了“无烟学校”创建工作，具体计划如下：
2、建立禁止使用烟接待宾客的制度，全面推进无烟单位建设，努力实现我校全面禁烟的目标。领导及干部要带头不吸烟、不敬烟，并劝阻他人吸烟。全休教职工有责任、有义务相互监督提醒吸烟者。有责任、有义务劝阻在室内吸烟。发现在室内抽烟者，在场人员应进行劝阻。
3、利用例会、职工大会等形式，向全体职工和来访者进行控烟宣传。
4、通过学生主动向家长口头宣传吸烟的危害性，积极劝阻在控烟区域内的吸烟行为。
（三）加强制度建设，严格督促检查。
1、各室所属区域要做到无人吸烟、无烟头,发现职工工作时间吸烟者，通报批评并处罚款。对于每月出现三次以上违规者及办公室，负监管失职之责，视情节对各室给予处罚，结果纳入个人年终考核内容。
（一）加强组织领导，建立长效机制。
成立以党支部书记、校长为组长，分管领导任副组长，各科室、年级主任为成员的禁烟工作领导小组。责任落实到人，落实到位。召开创建“无烟学校”动员会，号召全体教职工做戒烟、控烟模范，为创建“无烟学校”作出努力。
（二）广泛发动宣传，营造禁烟氛围。
1、在各校园明显位置设置明显的禁止吸烟警示牌，张贴禁烟标志，告知教职工、家属和来访者不得在学校内吸烟。
创建无烟单位申请表
创建无烟单位申请表
单位名称
临邑县实验小学
地址
临邑县迎曦大街
联系电话
联系人张浩Fra bibliotek所属类别学校
申报理由：
为配合全县全面实施禁烟工作的开展，认真履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》，贯彻落实卫生部《关于2011年起全省卫生系统全面禁烟的决定》精神，提高我校文明单位建设水平，我校自2016年2月23日起开展了“无烟学校”创建工作，具体计划如下：
2、建立禁止使用烟接待宾客的制度，全面推进无烟单位建设，努力实现我校全面禁烟的目标。领导及干部要带头不吸烟、不敬烟，并劝阻他人吸烟。全休教职工有责任、有义务相互监督提醒吸烟者。有责任、有义务劝阻在室内吸烟。发现在室内抽烟者，在场人员应进行劝阻。
东边学校创建无烟单位申请表
2、教师认识统一
学校深入开展健康教育，从无烟校园出发，组织学习、交流，通过学习使大家认识到控烟工作，刻不容缓、责无旁贷。
3、具体措施
我校严格按照创建无烟单位评分细则，对校园内进行禁烟措施，设立公共吸烟区。做到了真正意义上的无烟校园。对吸烟的老师和学生进行劝戒指导，不让校园内留下一颗烟头，在校园内不见一根香烟。
年月日
初审
意见
年月日(盖章)
县爱
卫会
意见
年月日(盖章)
附件2
东边县“无烟单位”申报表
基本
情况
单位全称
详细地址
在职人数
创建活动
启动生数
联系人
联系电话
自评
报告
（可
另附
页）
1、领导者有责任意识
学校领导意识到环境保护，创建无烟学校，从可持续发展的角度，不断培养和提高下一代环境保护健康观念，是实施基础教育的一个重要措施，也是社会文明进步的一个重要标志，学校成立了以XX校长为组长，其他各科室为负责人得工作领导小组，制定了详细的创建无烟校园的方案。
学校深入开展健康教育，从无烟校园出发，组织学习、交流，通过学习使大家认识到控烟工作，刻不容缓、责无旁贷。
3、具体措施
我校严格按照创建无烟单位评分细则，对校园内进行禁烟措施，设立公共吸烟区。做到了真正意义上的无烟校园。对吸烟的老师和学生进行劝戒指导，不让校园内留下一颗烟头，在校园内不见一根香烟。
年月日
初审
意见
年月日(盖章)
县爱
卫会
意见
年月日(盖章)
附件2
东边县“无烟单位”申报表
基本
情况
单位全称
详细地址
在职人数
创建活动
启动生数
联系人
联系电话
自评
报告
（可
另附
页）
1、领导者有责任意识
学校领导意识到环境保护，创建无烟学校，从可持续发展的角度，不断培养和提高下一代环境保护健康观念，是实施基础教育的一个重要措施，也是社会文明进步的一个重要标志，学校成立了以XX校长为组长，其他各科室为负责人得工作领导小组，制定了详细的创建无烟校园的方案。
无烟申报表
2013年9月1日
县爱卫办
验收意见
（盖 章）
年 月 日
县健康教育与健康促进工作领导小组办公室
验收意见
（盖 章）
年 月 日
备注
此表按一式四份上报
长沙县无烟单位申报审批表
单位
长沙县江背特立中心幼儿园
地址
长沙县江背镇特立村
联系人
卢云祥
电话
所属类别
1.机关2.医院3.学校4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
37人
其中间从2013年9月1日起。
本单位控烟措施及成效简介（无烟单位标准执行情况）：
3.结合自身实际，设有2名控烟监督员和以9名班主任担任禁烟巡查员，加强巡查，坚决避免工作人员在工作场所内吸烟现象发生。现已基本做到在本园内无吸烟者、无烟具、无烟蒂现象。
4.禁烟工作领导小组每月定期组织对本单位禁烟工作进行检查评比，落实奖惩制度，并将检查情况、奖惩措施落实情况进行书面通报。
自评单位（盖章）
加强组织领导，建立禁烟目标责任体系。完善制度建设，狠抓禁烟措施落实。积极开展禁烟培训，加强禁烟工作宣传。
1.单位按照《无烟单位考核评分标准表》，逐条逐项进行检查自评，对本单位禁烟工作中存在的问题进行全面整改。
2.加强禁烟戒烟宣传教育，设置禁烟宣传栏，通过发放禁烟宣传资料、开展禁烟知识讲座等形式，提高全体教职工对烟草制品危害的认识，普及禁烟知识、戒烟方法与技巧，引导和教育职工主动参与禁烟工作，自觉远离烟草制品。
县爱卫办
验收意见
（盖 章）
年 月 日
县健康教育与健康促进工作领导小组办公室
验收意见
（盖 章）
年 月 日
备注
此表按一式四份上报
长沙县无烟单位申报审批表
单位
长沙县江背特立中心幼儿园
地址
长沙县江背镇特立村
联系人
卢云祥
电话
所属类别
1.机关2.医院3.学校4.宾馆 5.餐厅 6.公共交通单位 7.其它单位
在职人数
37人
其中间从2013年9月1日起。
本单位控烟措施及成效简介（无烟单位标准执行情况）：
3.结合自身实际，设有2名控烟监督员和以9名班主任担任禁烟巡查员，加强巡查，坚决避免工作人员在工作场所内吸烟现象发生。现已基本做到在本园内无吸烟者、无烟具、无烟蒂现象。
4.禁烟工作领导小组每月定期组织对本单位禁烟工作进行检查评比，落实奖惩制度，并将检查情况、奖惩措施落实情况进行书面通报。
自评单位（盖章）
加强组织领导，建立禁烟目标责任体系。完善制度建设，狠抓禁烟措施落实。积极开展禁烟培训，加强禁烟工作宣传。
1.单位按照《无烟单位考核评分标准表》，逐条逐项进行检查自评，对本单位禁烟工作中存在的问题进行全面整改。
2.加强禁烟戒烟宣传教育，设置禁烟宣传栏，通过发放禁烟宣传资料、开展禁烟知识讲座等形式，提高全体教职工对烟草制品危害的认识，普及禁烟知识、戒烟方法与技巧，引导和教育职工主动参与禁烟工作，自觉远离烟草制品。
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