药物渗漏致皮肤损害的原因分析及防

药物渗漏致皮肤损害的原因分析及防治静脉输注中，20%甘露醇发生局部组织炎性改变，20%脂肪乳+氨基酸，维生素C，果糖二磷酸钠，50%葡萄糖，抗生素，10%葡萄糖酸钙，多巴胺、多巴酚丁胺。

症状和体征一般轻度炎性改变:局部组织出现大片红肿；沿血管出现条索状的红线；重度局部皮肤苍白，继而出现大疱，更严重者皮肤直接由红色变成紫黑色，如不及时处理，出现皮下组织坏死溃疡形成，坏死组织浸入真皮下层和肌层，露出韧带，坏死组织呈黑色。

引起局部组织炎性改变与坏死的原因分析1 主要与药物的酸碱度、渗透压、药物的浓度、药物本身的毒性作用及型变态反应有关。

最新动物实验病理检查显示，静脉推注20%甘露醇4~8次后，血管壁增厚，内皮细胞坏死，血管内淤血，周围组织炎性及水肿，而生理盐水无此改变。

2 物理因素微粒危害：在静脉注射中存在许多不溶性的非代谢性颗粒杂质，这些物质不能被机体代谢。

环境温度和药物温度：四肢末梢循环不良、当室温降低时，全身末梢血管收缩，管腔变窄，流速变慢，大量微粒沉积在血管内膜，引起血栓，局部血管堵塞，血管痉挛，供血不足。

静脉输入10%葡萄糖酸钙时、10%葡萄糖酸钙是阳离子高渗性溶液，进入皮下间隙后，刺激血管和周围组织引起炎性反应。

有人曾对20%甘露醇在不同温度下对静脉血管的损伤进行了研究，在室温19~21e条件下，20%甘露醇对血管的损害比在室温37e更严重，原因在于甘露醇加温后，溶液中小于25Lm的微粒数量明显低于常温状态。

说明药物的损害作用与温度密切相关。

3血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状态。

在四肢循环衰竭时，血管通透性增加(如输注多巴胺后，局部出现苍白、隆起的血管网)，停药后自然消失。

小剂量的多巴胺具有收缩血管作用，静脉壁的营养血管发生痉挛，静脉壁因缺氧、缺血致通透性进一步增加，导致药物渗漏。

4静脉推注药物的速度：临床操作时发现，静脉推注速度快，可使局部皮肤发红，减慢速度后，发红的皮肤颜色逐渐变浅，停止注射后，皮肤颜色恢复正常。

5护士的技术和责任心：由于个别护士工作责任心及观察输液外渗的经验不足，不能正确地评估是否有药物渗漏存在，不重视临床常用药物渗漏所造成的后果，而且对发生渗漏的处理不当或不会恰当地进行封闭。

预防1 选择合适的静脉：在输注强刺激性药物时,要尽量选择比较粗大的静脉进行穿刺，在推注药物时要严格控制速度，并严密观察注射部位有无异常改变、如出现发红等异常，应减慢推注速度或立即停止输注，更换部位，必要时做适当处理。

2 减少对血管壁的机械刺激和损伤：提高一次穿刺成功率，在注射强刺激性药物时，可用扩血管药物，如2%山莨菪碱溶液涂擦局部，使血管扩张，以增加局部血流，易穿刺成功。

对于较强刺激性药物，应稀释溶液并中和其酸性作用，可减少渗漏的发生。

新拔针法：先拔出针头，再立即用干棉球按压穿刺点，使针头在没有压力的情况下退出管腔，因而减轻甚至去除了针刃对血管壁造成的机械性损伤。

提倡使用静脉留置针，留置针对血管刺激小,易固定，可有效减少静脉穿刺的次数，可减少局部的渗漏和静脉炎的发生。

3熟悉注射药物的性质采用适当的稀释方法，调节pH，减慢推注速度、适当调节室温及穿刺部位保暖，提高注射液温度等措施，以减少药液对血管壁的刺激。

在低温情况下，20%甘露醇有很多结晶物质。

当温度达到35e时，微粒减少到最低水平，所以在输入前一定要加热至药物完全溶解澄清，无结晶，并保持室内温度。

药物渗漏的治疗静脉输注药物渗漏一旦发生，应立即更换输液部位，并根据药物的不同性质、血管损伤的程度，有针对性地采取不同的治疗、护理方法和综合措施。

1 、热敷热敷可改善早期缺血情况，但对已发生严重缺血者反而有害。

一般性药物渗漏出现的肿胀，可用湿热敷。

采用50%硫酸镁湿敷+红外线治疗；立其丁湿敷；用喜疗妥剂擦拭。

值得注意的是，硫酸镁湿热敷只能用于血管通透性高而引起的外渗，对高渗溶液渗漏者，可加重组织脱水。

2 、冷敷可使血管收缩，减少药物吸收，可促进某些药物的局部灭活作用，使损伤部位局限。

常用于20%甘露醇、4%碳酸氢钠、化疗药物等渗漏的早期。

3、封闭疗法任何药物渗漏引起局部皮肤出现水疱、变紫黑色或坏死，都可立即进行药物封闭。

多巴胺、多巴酚丁胺、葡萄糖酸钙渗出用酚妥拉明局部封闭，在2h内局部皮肤转红，坏死灶明显缩小，24h后完全治愈。

通过临床观察多巴胺类药物渗漏引起的变性，发现立其丁封闭最好。

封闭方法：用4号半~5号注射针头，在红肿皮肤的边缘点状封闭，进针角度以15~20b为宜，注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好刺在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散，以阻断渗漏的药物继续向深层组织扩散。

隔日封闭1次,一般封闭3~5次即可痊愈。

4、中西药制剂依照中医淤消活血、肿消痛止的原则制成的中药制剂，对各种药物渗漏引起的水肿、淤血、疼痛者。

静脉外渗引起的皮肤发黑坏死，用湿润烫伤滋润膏外涂，4次/d,均痊愈,无疤痕。

因为有消炎、去腐生肌的作用。

用喜疗妥软膏使红肿2~3d消退。

伤口轻微发红，予红霉素软膏外涂3~7d。

5、75%酒精湿敷治疗药液外渗方法：无菌棉垫或无菌棉球浸湿75%酒精湿敷,外用胶布固定。

原理：酒精不仅具有消毒防腐的作用，而且有局部麻醉和止痛功效。

因此使用酒精湿敷可达到局部麻醉及止痛效果；酒精湿敷可扩张局部血管，增强血液循环，改善血管内皮细胞功能；且酒精容易挥发，挥发时可带走机体的热量，使局部皮肤温度降低而起到冷敷作用，在低温状态下血管内皮细胞抗损伤能力增强，从而减少静脉炎的发生。

冷湿敷可抑制局部组织细胞活动，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。

用75%酒精局部湿敷，可使局部血管扩张，有利药液渗透到血管内，使局部肿胀在较短时间内减轻至消退，从而达到消肿的目的。

75%酒精湿敷的注意事项：用酒精湿敷时,应主动向患者介绍其作用，做好心理护理，使患者放松心情，配合治疗，从而减轻疼痛。

用酒精湿敷对皮肤刺激小，除个别对酒精过敏者禁用外，其余患者都可应用。

化疗药物渗漏的预防1、加强健康教育：患者一入院除介绍用药、饮食、活动、休息与注意事项等有关知识外，还要详细介绍不同静脉输液方式、穿刺方法、优点、可能发生的并发症及所需费用，使患者充分了解不同静脉输液方式，为顺利完成化疗疗程奠定良好基础。

护理人员向患者推荐使用中心静脉输液方式，防止药物渗漏的发生。

还应尊重患者的意见，如采用周围静脉输液，向患者家属讲解清楚取得配合，强调静脉注射部位如出现触痛、刺痛、烧灼或其他主观性的异常感觉应立即报告医务人员，早发现早处理，减轻药物对组织的损伤，减轻患者的痛苦。

2、正确选择血管：患者治疗周期长，治疗需有计划、循序渐进地进行以保护血管，尽量不在同一穿刺点上反复穿刺。

穿刺前应检查血管有无弯曲、分叉,按照由小到大、由下到上、由远端到近端，由背侧向内侧的原则，尽量选择前臂、手背，粗、直、有弹性、充盈的血管，左右臂交替使用，避免在有静脉窦、硬结的地方穿刺，或腕部、肘部等关节处、指间小静脉、下肢静脉注射。

对静脉不充盈的患者，穿刺前让患者用温水浸泡穿刺肢体15~30min，或热敷数分钟，使静脉充盈、清晰,以利于穿刺。

3 、减少对血管壁的机械刺激和损伤提高静脉穿刺成功率，力求一针见血，穿刺成功后要妥善固定针头，避免针头滑脱或刺破血管。

先注射生理盐水，确保穿刺成功局部无漏液后,再应用化疗药物滴注。

推药过程中反复抽回血，以确保针在血管内。

刺激性大的化疗药物短时间内大量快速进入血管内，超过了其缓冲应激的能力，或在血管受损处堆积，均可使血管内膜受刺激，可采取锁骨下静脉或股静脉等中心静脉置管；而刺激性小的化疗药物长时间滴注，对血管持续的刺激使其易发生静脉炎，应采取浅静脉留置。

多种化疗药物应用时，两种药物中间输入生理盐水不少于100ml，每次间隔时间不少于15min，以冲洗静脉，减少药物刺激。

4、加强责任心和慎独精神勤巡视病房，勤询问患者的主观感觉，观察静脉反应，掌握静脉炎的早期表现，特别是夜间应仔细查看针头局部和回血情况。

在化疗期间和花疗1周内, 沿静脉方向在皮肤表面使用喜疗妥软膏，可有效防治化疗所致的静脉炎。

同时选择年资高、责任心强、静脉穿刺技术高的护士担任化疗患者的责任护士。

化疗药物渗漏的护理(1)如果注射部位出现肿胀或点滴不畅，患者感刺痛、烧灼,则提示可能有药液外渗，应立即停止输液，抽吸针头及外渗药物，然后用生理盐水冲洗后拔针。

早期渗漏主要以疼痛、红肿、硬结为主，药物渗漏少或药物刺激性较弱，可按静脉走向外涂氢化可的松软膏，抬高患肢，冰袋冷敷12~24h，以利于减轻肢体肿胀和疼痛。

渗漏初期4~6℃冷敷，冰袋温度升高要及时更换。

使用冰袋过程中注意观察皮肤颜色，防止冻伤。

(2)对一些组织血管刺激性较大的药物(如柔红霉素等)渗漏时，可采用封闭疗法。

常用利多卡因100mg+生理盐水5ml+地塞米松3mg在原穿刺点周围做环形封闭，1次d，封闭3次，抬高患肢。

利多卡因可对局部静脉产生封闭作用，阻断周围神经末梢反射，减少药物对局部血管神经的不良刺激，降低血管脆性，减轻和阻止液体及药物的渗漏及疼痛。

地塞米松有很强的抗炎作用，能降低毛细血管和细胞膜的通透性，增强细胞对各种刺激的耐受性，减轻患者痛苦。

(3)如局部发生破溃或组织坏死，应保持创面清洁。

可先用生理盐水冲洗表面，去掉坏死组织，疼痛剧烈者可用利多卡因再次封闭，双氧水冲洗后用0.5%碘伏消毒，再用庆大霉素纱条覆盖。

必要时可行微波热疗,以促进组织修复。

用50%葡萄糖20ml、25%的硫酸镁10ml、维生素B12500Lg混合液浸湿于纱布上(以不滴水为宜)，覆盖于化疗药外渗处皮肤，冷敷2d。

维生毒B12是由肝脏提取的含钻物质，参与体内许多生物化学代谢反应，促进受损皮肤粘膜修复，防止伤口感染恶化，加速新生组织的生长。

另外，还可降低传导感觉纤维神经的兴奋性，起到止疼作用。

高渗糖、硫酸镁为高渗溶液，湿敷后对皮肤有消肿作用，还能为受损组织的修复提供能量，利于损伤组织修复。

它们均为无菌溶液，不会增加感染机会。

选用云南白药粉加10 %氯化钠溶液调成糊状外涂，云南白药具有活血化瘀、消肿止痛、抗炎作用，对药物和物理刺激引起的疼痛反应有明显的镇痛效果。

10%氯化钠溶液为高渗溶液，《本草纲目》曰：盐走血、解毒、凉血润燥、活血化瘀、定痛止痒；《日华子本草》曰：盐治一切疮肿、长肉、补皮肤。

10% 氯化钠为高渗晶体液，局部应用后，使其成为一比较干燥的环境，减轻水肿。

两者配伍使用具有活血化瘀、消肿止痛、抗炎作用，加速血管壁的修复，具有药效起效快，作用时间长的特点。

传统用50％硫酸镁湿敷加＋灯照射能起到消炎祛肿的功效，其硫酸镁味苦、咸，有风化性，在皮肤表面容易形成无色的结晶，令皮肤较为干燥，但有一定的刺激性，患者感到不适。