医疗机构临床用血管理考评细则
临床输血管理细则及考核办法
临床输血管理细则及考核办法为规范我院临床用血，确保医疗活动安全、有序的进行，根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》规定，现对我院临床输血进行如下管理：一、临床输血管理细则（一）医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，即凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。
（二）临床输血一次用血、备血量超过1600毫升或超过8U时,要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
（三）输血前受血者必须做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（HCV）、艾滋病病毒抗体（HIV）、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。
（四）经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。
（五）输血前应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗。
（六）自身储血、自体输血由血库负责采集血液和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输入术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
（七）患者亲友互助献血，应动员到血库填写登记表，再到吉安市中心血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
（八）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。
输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
（九）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。
2、立即通知值班医师和输血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，逐级上报。
（十）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验人；2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。
临床用血评价及公示管理制度
临床用血评价及公示管理制度为了规范临床用血的评价和公示管理，保障患者的用血安全，以下制定本管理制度。
一、评价标准1.供血单位（1）血液使用的供血单位应当取得相应的血液管理资质，具备良好的血液采集、储存、检测和运输等能力；（2）供血单位应当制定严格的血液管理制度，并定期开展内部审计和合规评估，确保血液质量的稳定和安全；（3）供血单位的血液产品应当符合国家相关标准和规定，确保安全有效。
2.临床科室（1）临床科室应当设立专门的输血管理岗位，负责血液的申请、使用和管理，确保用血操作规范；（2）临床科室应当建立完善的用血审核制度，确保血液使用符合指征，避免盲目输血；（3）临床科室应当开展用血知识培训，提高医务人员的用血管理水平，确保用血过程的安全。
3.患者（1）患者血液用血前需要签署知情同意书，并接受输血相关知识的宣教，确保患者了解输血的风险和利益；（2）患者应当配合医务人员的相关检查和评估，接受必要的血液治疗，避免不必要的输血。
二、评价程序1.供血单位评价（1）定期对供血单位的血液产品进行抽检和检测，确保血液质量符合规定；（2）对供血单位的内部管理制度、设施设备和人员素质进行定期评估，确保供血单位具备血液管理的能力。
2.临床科室评价（1）对临床科室的输血管理措施进行定期考核，包括用血审核、用血记录等；（2）对临床医务人员进行用血知识和技能的培训评估，确保医务人员具备正确的用血知识和操作技能。
3.患者评价（1）对患者的血液输血前后状态进行监测和评估，确保输血的效果和安全；（2）对患者的知情同意和配合程度进行评估，确保患者了解输血风险和配合医务人员的治疗。
三、公示管理1.供血单位公示（1）供血单位应当定期公示血液产品的质量信息，包括抽检结果、质控情况等；（2）供血单位应当公示自身的管理制度和绩效，接受社会监督和评价。
2.临床科室公示（1）临床科室应当定期公示用血情况和效果，包括用血指标、输血效果等；（2）临床科室应当公示输血操作规范和质量管理情况，接受患者和社会的监督。
临床合理用血与考评制度
临床合理用血与考评制度
为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血性质，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床实验室管理办法》和《山东省医院临床输血管理规范（试行）》等法律法规，并参照《三级综合医院评审标准（2011年版）》制定本规定。
一、临时各科室认真执行《临床用血申请分级管理制度》，对各科室执行情况纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
二、认真执行《临床用血前评估和用血后效果评价制度》，做到安全、有效、科学用血，各科室执行情况纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
三、认真执行《临床用血申请制度》、《临床用血审核制度》，临床输血超过8u时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
输血申请单审核率、大量用血报批审核率纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
四、认真执行《输血不良反应上报制度》，执行情况纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
五、认真执行《临床输血技术规范》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《山东省医院临床输血管理规程（试行）》以及《三级综合医院评审标准（2011年版）》中有关输血管理的其他有关规定，并将入院血型检测率，输血申请单合格率和互助献血率等指标纳入科室、个人
的绩效考核和全面考核。
六、医务部每月将各科室不合理用血情况上报医院审计科作为绩效考核的依据，并在《医疗质量简报》上刊登。
临床用血管理实施细则
临床用血管理实施细则引言：临床用血管理是医疗工作中至关重要的环节，直接关系到患者的生命安全和医疗质量。
为规范临床用血行为，提高用血安全和效率，特制定本实施细则。
一、总则临床用血必须遵守安全、科学、合理、有效的原则，保障患者安全和权益。
医疗机构应当建立临床用血申请管理制度，明确各级医师申请用血的权限和审批程序。
二、组织管理和职责医疗机构应当设立临床用血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。
临床科室应当指定专人负责临床用血管理，做好相关记录和资料保存。
医疗机构应当建立临床用血培训制度，提高医务人员对临床用血知识和技能的掌握程度。
三、临床用血申请临床用血申请应当由具有执业医师资格的医师提出，经上级医师审核、批准后，方可实施。
临床用血申请应当注明患者的病情、输血指征、用血量、用血时间等信息，并存档备查。
紧急情况下需要用血时，可简化申请程序，但必须及时补办相关手续。
四、备血和取血医疗机构应当建立备血制度，确保血液供应的及时性和稳定性。
取血应当由具有执业资格的医护人员完成，并核对血液信息、有效期、外观等指标，确保血液质量。
取回的血液应当按照规定储存，并做好温度监控和记录。
五、输血输血前应当对患者进行全面检查，确保患者符合输血指征。
输血前应当核对血液信息，防止输错血型或发生溶血反应。
输血过程中应当严密观察患者反应，及时处理异常情况。
六、输血后管理输血后应当对患者进行随访，了解输血效果和不良反应情况。
对发生的输血不良反应应当及时处理，并查明原因，防止再次发生。
对输血过程中的问题应当进行分析和总结，持续改进临床用血管理流程。
七、培训与考核医疗机构应当定期组织临床用血培训，提高医务人员的专业素养和技能水平。
对临床用血管理委员会成员和关键岗位人员应当加强培训和考核，确保其具备履行职责的能力。
医疗机构应当建立临床用血管理考核制度，对临床用血的申请、备血、取血、输血等环节进行定期检查和评估。
对于不符合要求的行为应当及时纠正，并对相关责任人进行问责处理。
合理、科学用血考核评价标准
抽查《临床输血申请单》
有1例不符合规定扣分
4.
临床
用血
4.0临床输血符合适应症（适应证参照《临床输血技术规范》等有关规定）
抽查相关临床科室出院病历
4.1
外科
输血
4.1.1血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%～50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。
4.2.8机器单采浓缩白细胞悬液使用符合适应证。主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜0.5×109/L），并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。
4.2.9全血使用符合适应证。用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
单采血小板
冷沉淀
洗涤红细胞
用血总量
用血人数
血袋数量
成分比例
申请单填写完整
审批手续
评估
老年病科
肾病科
外一科
脊柱一科
关节骨一科
妇科
儿科
关节骨二科
脾胃科
糖尿病科
皮肤科
创伤骨一病科
风湿骨病科
外二科
安全用血质量考核细则
项目分值
考核内容
评分细则
存在问题
输血管理（20分）
1.护士知晓《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》及《输血安全》管理制度。
一项不符合要求扣2分,一项做不到扣3分
2.制定并严格落实输血反应及常见并发症处理流程。
3.有培训落实记录及持接改进措施。
4.查看输血登记本与护理记录单：核对取血人、时间节点（取血、输血时长符台规范），避免多人参与流程。
合计得分
查者:
采集血标本（20
分）
1处理医嘱后，认真核对医嘱，将打印出的条码粘贴在采样试管上，采集时携带交叉配血单，信息清晰、齐全。
一项不符合要求扣2分，
一项做不到扣3分
2.执行双人双向核对，用两种以上方法查对；一人值班，由值班医生协助（操作完毕后自己复核）。
3.询问就诊者输血史，既往有无输血不良反应。
4.试管上标签信息清晰，含病区、床号、住院号、姓名。
输血要求（15分）
1输血时查对：2名医护人员携带交叉配血单、血袋共同到就诊者床边，共同核对就诊者姓名（反问式）住院号、血型（含Rh因子）、血液成分、凝集反应结果及献血者编码、血型、储血号及有效期。
一项不符合要求扣2分，
一项做不到扣3分
2.输血技术操作规范，输血前后及两袋之间均用生理盐水冲洗输血管路；每4小时更换输血器。
3.以“先慢后快，密切观察”为原则，前15分钟以1-3m1∕分钟为宜，无输血不良反应时适当加快速度，一般成人40-60滴/分，休克就诊者适当加快，儿童、老年体弱、心肺疾病就诊者速度宜慢，（全血/红细胞不得求超过4小时血小板/血浆30分钟内输完，滴数记录与医嘱一致。
4.规范记录输血护理记录单，记录输血全过程。
临床合理用血评价考核管理制度
临床合理用血评价考核管理制度一、引言合理用血是指在医疗实践中，根据病情需要，以确保患者安全有效为目标，在尽量减少输血的前提下，严格按照相关指南和规范进行输血，合理利用血液资源。
为了规范临床合理用血行为，保证输血质量和安全，提高用血效益，制定临床合理用血评价考核管理制度是必要的。
二、目标和原则（一）目标：确保临床合理用血行为规范，减少不必要的输血，提高血液资源利用效率，保证输血质量和安全。
（二）原则：1.依据现行法规、政策、规范和指南执行；2.科学、系统、灵活、可操作性；3.充分考虑临床实际，尊重医生专业判断；4.加强风险管理，降低输血风险；5.注重患者个体化需求，提高患者满意度。
三、评价内容（一）医院管理层：1.建立规范完善的临床合理用血工作机制，落实纵向管理；2.制定合理用血的相关政策和制度，加强宣传和培训；3.学习和应用新的合理用血技术和方法，提高用血水平；4.加强临床合理用血的监督和考核。
（二）科室和临床医生：1.遵循临床指南和规范，制定科室合理用血操作规程；2.提高临床用血意识，加强用血知识培训；3.积极推进临床合理用血的科研和教学工作；4.完善病历记录，详细记录用血指征、用血量、用血效果等信息。
（三）临床用血评估：1.临床合理用血指标评估，包括输血率、红细胞输注量、输血反应率等；2.针对特殊病种和高危患者，评估输血指标的合理性；3.分析不合理用血原因，提出改进意见和措施。
四、评价方法（一）定性评价：1.临床用血相关政策、制度、流程和操作规程是否健全；2.科室是否按照规范，有无用血示范病例；3.科室和临床医生对临床合理用血知识的掌握程度；4.病历记录是否标准，内容是否完整。
（二）定量评价：1.输血率、红细胞输注量、血小板输注量、输血反应率等指标；2.不同科室、不同医生之间的用血差异；3.引进新技术、新方法后的用血改变；4.用血费用与患者满意度的关系等。
五、评价周期和结果公布（一）评价周期：1.医院级评价：由医院管理部门定期进行评价，周期一般为1年或半年；2.科室级评价：由各科室定期进行评价，周期一般为半年或季度。
临床用血管理实施细则
临床用血管理实施细则在临床实践中，用血管理是非常重要的一项工作。
为了确保患者得到安全有效的输血治疗，临床用血管理实施细则是必不可少的。
本文将从准备工作、输血适应症、输血前评估、输血过程管理和输血后监测等方面详细介绍临床用血管理的实施细则。
一、准备工作1.1 制定用血管理政策和程序，明确责任人和流程。
1.2 建立完善的用血记录系统，包括输血申请、审批、记录和追踪等环节。
1.3 确保输血设备和用血产品的质量和安全，定期进行设备维护和产品质控。
二、输血适应症2.1 严格遵守输血适应症，根据患者的病情和实验室检查结果确定是否需要输血。
2.2 避免不合理使用输血，尽量减少输血相关的风险和并发症。
2.3 针对特殊人群，如孕妇、儿童和老年患者，制定相应的输血策略和管理方案。
三、输血前评估3.1 对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，确保输血前的准备工作充分。
3.2 根据患者的病情和输血适应症，确定输血的目的、数量和速度。
3.3 评估患者的输血风险，包括输血反应、感染和过敏等，并采取相应的预防措施。
四、输血过程管理4.1 确保输血操作规范，包括输血前的验证、输血中的监测和输血后的评估。
4.2 严格执行输血操作流程，确保输血产品的正确使用和输血过程的安全。
4.3 注意输血速度和输血量的控制，避免输血过快或过多导致不良反应。
五、输血后监测5.1 对输血后患者进行定期监测，包括生命体征、实验室检查和输血反应的观察。
5.2 注意输血后的并发症和不良反应，及时采取相应的处理措施。
5.3 对输血效果进行评估，包括患者的症状改善、实验室指标的变化和输血的治疗效果等。
综上所述，临床用血管理实施细则对于确保输血治疗的安全和有效至关重要。
只有严格按照规定的程序和要求进行用血管理，才能最大限度地减少输血风险，保障患者的生命安全。
希望临床医护人员能够严格执行用血管理细则，提高用血管理水平，为患者提供更好的医疗服务。
医疗机构临床输血质量评估细则(试行)
4．年供血量300U以下专职人员兼管
1
根据年供血量查看排班表人数,每次不合格扣1分。
1．具有国家认定资格的卫生技术人员并经输血相关专业知识培训。
2．技术人员每年体检一次，不得患经血传播疾病
2
查工作人员任职证书及培训记录，工作人员健康档案，每项扣1分.（体检包括乙肝两对半、抗-HCV抗—HIV抗体和梅毒血清学试验等检测)
红细胞指症：Hb〈70g/l、压积〈30%。
全血指症：失血〉35％且伴有进行性出血。
血浆指症:烧伤、凝血因子缺乏、PT或APTT>正常1.5倍。输血指征适应率97%
8
抽查10份输血病历，每项不合格扣1分，扣完为止。
1、受血者输血前经血传播病原体检查率100％
2、使用ELISA法检测抗-HIV、抗—HCV、乙肝两对半项目
2
查看输血申请单，无申请单不得分，申请单填写（输血科会诊，医务科批准。（急诊补办手续)
2
随机抽查上年有关情况，应报批未执行扣2分。
输血治疗同意书签署率100%(每次输血均需填写）
2
抽查10份输血病历、填写不完整，每项扣1分,未100％签订此项不得分.
4．储血室卫生学合格率100％。
5．血库环境温度和消毒记录齐全
3
不符合卫生流程和卫生要求扣2分。
消毒设施不符合要求扣1分,无记录扣1分。
1．有试剂、标本保存冰箱
2．每批血型试剂进货检验，血型定型试剂质检率100%
2
现场查看,无冰箱扣2分，试剂不符合要求扣1分。
1、有专用贮血冰箱（2—6℃)(有温度显示,报警系统）
上饶市临床输血管理检查细则
（依据《江西省医院输血科(血库）基本标准（暂行）》制订)
临床用血管理实施细则
临床用血管理实施细则一、背景介绍临床用血管理是指在医疗机构中合理、科学地使用血液及其制品，以确保患者在接受输血治疗时获得最大的益处，同时最大限度地减少输血相关的风险。
临床用血管理实施细则是为了规范和指导医疗机构在输血过程中的操作和管理，以提高输血安全性和效果而制定的一系列规定和要求。
二、目的和意义1. 目的：确保临床用血过程中的安全性和有效性，减少输血相关的并发症和风险。
2. 意义：（1）提高医疗质量：规范临床用血操作和管理，减少输血相关的不良事件，提高患者的治疗效果。
（2）降低医疗成本：避免不必要的输血，减少血液资源的浪费，降低医疗机构的经济负担。
三、适用范围本实施细则适用于各级医疗机构的临床用血管理工作，包括输血适应症的判断、输血前的准备、输血操作的规范、输血后的监测和评估等环节。
四、基本原则1. 安全第一原则：患者的生命和健康安全是最重要的，临床用血过程中应始终以患者的利益为出发点。
2. 个体化原则：根据患者的具体情况，制定个性化的输血方案，确保输血的安全和有效性。
3. 理性用血原则：遵循适应症，合理选择输血指征，避免不必要的输血，减少输血相关的风险。
4. 资源合理利用原则：合理调配和使用血液资源，避免浪费，降低医疗成本。
五、具体要求1. 输血适应症的判断：（1）严格按照相关指南和规范，对患者的输血适应症进行判断和评估。
（2）建立科学、规范的输血适应症审核制度，确保每位患者的输血指征明确、准确。
（3）在判断输血适应症时，应充分考虑患者的临床情况、实验室检查结果和影像学检查等相关信息。
2. 输血前的准备：（1）确保患者的身份和血型信息准确无误，避免输血错误。
（2）对于有特殊输血需求的患者，如儿童、孕妇、老年人等，应根据其特殊情况制定相应的输血方案。
（3）进行必要的实验室检查，包括血型鉴定、交叉配血、传染病筛查等，确保输血的安全性。
3. 输血操作的规范：（1）严格按照输血操作规程进行操作，包括输血设备的选择、输血前的准备、输血速度的控制等。
2023年临床科室用血质量量化考核标准
现场查看，发现自行贮血、往输血管加入其它药物的此项无分；查看病历，发现输血速度和时限不符合的扣3分；扣完为止
8.输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合,在护理记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合出血量，临床输血记录率100%（包括临时医嘱术中输血记录）
20
查病历，每不合格1项扣1分
临床科室用血质量量化考核标准 （100分）
项目
检查内容
标准分
检查方法及评分标准
科
学
合
理
用
血
情
况
1.查用血申请资质及审批流程，常规用血主治及以上医师才可申请，临床用全血或者红细胞≥1600ml履行报批手续，需科室主任签名，报医务科批准（急诊输血补办手续）
5
查阅原始申请单及当月有关情况，非主治及以上医师申请常规用血及应报批未执行此项无分
9.临床发现输血不良反应及输血感染的报告，记录及处理。
10查看临床上报记录，查病历，每不合 Nhomakorabea1项扣1分
10.输血前评估和用血后疗效评价
13
查病历，每不合格1项扣1分，扣完为止
11.择期手术科室互助献血情况
2
查看择期手术互助献血统计表，择期手术互助献血率低于60%此项无分
科室负责人： 检查者： 日期： 年 月 日
9
查病历，受血者输血前病原体检查不检查扣3分，扣完为止
6.取血、输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋各项内容，核对受血者相关信息
10
现场查看，无核对病历或核对项目不全者此项无分
7.有专用取血箱、取回的血应尽快输用（半小时内），不得自行贮血，除了生理盐水，不得往输血管加入其它药物，输血速度、输血时限符合要求，
(附件3)浙江省医疗机构临床用血管理考核细则
浙江省医疗机构临床用血管理考核细则医院名称：得分：项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)1．医疗机构设立临床输血管理委员会（小组），成员由分管院长、医务科、输血科（血库）、临床科室主任及专家组成。
挂靠医务科，医院制定临床输血管理规范实施细则，负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改，每年至少开展临床合理、科学用血的教育和培训1次，使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，由医务科备案。
临床输血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。
101.查批准设置文件和委员会人员组成。
2.查规范文件文号和下发日期。
查临床用血管理规范实施细则制定情况。
3.查输血管理会议记录4.查人员培训计划及培训记录，对管理人员、输血科（血库）、医护人员现场考核。
1．未设立临床输血管理委员会将一票否决。
2. 未制定临床输血管理规范实施细则扣4分。
3.规范制定不全,缺一项扣1分。
4．无会议记录扣2分，缺一次扣1分。
5．抽样考试, 合格率低于90%扣2分。
并督促培训。
2．三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科。
年红细胞输注量5000U以下设置血库,工作人员要求相对固定。
2查批准文件、血站年供血量记录和排班记录用血量达到,未建输血科将一票否决，并限期整改。
项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度(46分)3．医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。
医院间不准自行调拨用血。
2查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。
未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决。
4．二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。
临床用血管理考核细则
***临床用血管理考核细则二O一六年九月目录***临床输血规范实施细则 (1)***Rh(D)阴性患者输血管理制度 (11)输血前检验和核对制度 (14)***门急诊病人输血管理制度 (16)输血前后评估 (19)***临床紧急用血制度 (21)临床输血评估及输血效果评价制度 (22)临床科室及医师临床用血评价及公示制度 (27)自体输血管理 (29)***临床输血规范实施细则第一章总则第一条为了规范、指导医疗机构科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）制定本规范。
第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。
第三条临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
第四条二级以上医院应设臵独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。
第二章输血申请第五条申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血；同一患者一天申请备全血≥1600ml或红细胞制品≥10U，主治医师提出申请、科主任核准后报医务科批准方可备血；同一患者一天申请备全血800-1600ml或红细胞制品6-10U，主治医师提出申请、科主任核准后方可备血；同一患者一天申请备全血＜800ml或红细胞制品＜6U，主治医师提出申请、上级医师核准后方可备血；一个住院期间输血量累计≥3000ml或20U的患者再次输血时，须经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后方可用血。
急诊用血按规定办理手续。
第六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名，存入病历。
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输血管理
3
1．医院输血管理委员会开展输血管理和技术指导，每年至少召开医院输血管理会议2次。（2分）
2．协调处理临床输血工作，开展临床科室用血情况检查，对检查发现的问题进行整改。（1分）
3．临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时需经输血科（血库）医师会诊同意报医务科批准后才可用血。急诊用血事后2个工作日内按照以上要求补办手续。
5．配血：配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查受血者Rh（D）血型和抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核。（2分）
6．血液发放：由医护人员到输血科（血库）取血，取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。（1分）
4．输血科（血库）从业人员应具有医学相关专业初级以上职称。（2分）
5．患有传染病、精神障碍和经血传播疾病病原体携带者，不得从事供血、血液治疗等相关业务工作。（1分）
6．值班人员连续工作不得超过24小时。（1分）
1．人员数量未达标准按比例扣分。
2．主任（负责人）不符合要求扣1分
3．未配备医师扣1分。
4．从业人员未达到资质要求扣1分。
未签订供血协议或违反规定使用血液将一票否决。
2、输血科、血库在血液入库前要认真核对验收。有关登记资料齐全，保存至少10年。
查阅入库登记。
原始记录丢失一票否决。
3、必须使用有批准文号的试剂、一次性输血器材，并在有效期内使用。
查阅三证及库存试剂和输血器材厂家来源与批号。
使用无批准文号的试剂、一次性输血器材，或未在有效期内使用的一票否决。
缺少一个扣0.5分。
每个得0.5分
2
操作规程
5
建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP），严格用血管理。至少包括：1、血液入库、贮存、发放规程2、血样采集和送检规程3、临床输血检测操作规程4、仪器使用操作规程5、输血不良反应处理操作规程。6、应急预案（5分）
缺少一个扣0.5分。
每个得0.5分
3
血液安全管理
2．输血前检测：患者输血前（检验科或输血科）必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测。结果入病历保存。（1分）
3．血样标本：受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天。（1分）
4．接收血样：受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。（1分）
7．输血：提取的（出库）血液成分要求尽快输注。不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。（1分）
8．试剂、器材使用符合要求，用后消毒灭菌、毁形处理。输血完毕后，输完的血袋2～8℃至少保存一天。医疗废弃物符合生物安全要求处理。（1分）
抽查10份输血病例
1．无申请单和同意书的扣1分，填写不完整或不规范每例扣0.2分。
1．血型血清学检测项目少一项扣0.2分。
2．输血治疗少开展一项扣0.5分。
3．其他工作少一项扣0.3分。
5
输血质量管理
10
1．用血申请：经治医师按照部颁《临床输血申请单》填写完整，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科（血库）备血。决定输血治疗前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》，患者或授权人应写明“我已经了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗”并签名。存入病历。（1分）
二类指标（评价指标）
一、组织管理（10分）
序号
指标名称
分值
主要内容与说明
评分标准
得分
1
组织领导
4
1．医院制定临床输血管理规范实施细则。（1分）
2．医院临床输血管理委员会（小组）负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，对检查发现的问题进行整改。（1分）
3．医院临床输血管理委员会（小组）组织每月定期对临床科室用血情况按照部颁规定进行考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。（2分）
8．试剂、器材使用不符合要求、血袋使用后未保存扣0.5分，医疗废弃物处理不符生物安全要求不得分。6
科学合理输血
5
1．年度用血总量增长率小于5%，月度用血量控制计划数的±10%以内。（2分）
4．血液贮存实行冷链持续监控，血液成分保存温度和保存期按照部颁《临床输血技术规范》要求。作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次，或将贮血冰箱的温度监测纳入计算机网络系统管理，发生温度报警，要立即检查原因，及时解决并记录。（1分）
5．贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或< 2000CFU/m3合格。（1分）
查批准文件、血站年供血量记录和排班记录。
未建输血科（血库）一票否决。
二、管理制度
1、医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液,禁止使用原料血浆和直接使用脐带血。医院间不准自行调拨用血。
查供血协议，抽查库存和已发出血液与供血清单是否一致，追溯血液来源。
5．血库工作人员每年进行体检,有不符合要求人员从事相关业务工作扣1分。
6．连续工作超过24小时每次扣0.5分。
3
仪器设备
15
1．仪器设备配置应能满足输血业务工作的需要。基本仪器设备：4±2℃储血专用冰箱，-30℃储血浆专用低温冰箱，2-8℃试剂储存专用冰箱，恒温水浴箱，专用血浆融化箱，血型血清学专用离心机，普通标本离心机，显微镜，电子秤，计算机及信息管理系统，高频热合机、血小板恒温振荡保存箱、冷链提血箱，清洁消毒设施，传真机。（6分）
医疗机构临床用血管理考评细则
一类指标（否决指标）
项目
内容标准
检查方式
评价标准
是否达标
一、机构设置
1、医疗机构设立临床输血管理委员会（小组），成员由医院院长、分管院长、医务科、输血科（血库）、临床科室主任及专家组成。
查批准设置文件和委员会人员组成。
未设立临床输血管理委员会将一票否决。
2、三级医院及二级甲等综合性医院设立独立建制的输血科，其他医院有条件的设立独立建制的输血科。不设输血科的须设立血库。
血库年红细胞输注量3500U～5000U，配3-6人；3500U以下，配2-4人。（8分）
2．输血科主任（血库负责人）应具有本科以上学历，中级以上技术职称，或中级以上技术职称并从事输血专业工作十年以上，有丰富的输血相关临床专业知识和一定的管理能力。（2分）
3．三级甲等、乙等综合医院和三级甲等中医医院、妇保院须配备一名具有副主任职称的医（护、技）师；三级乙等妇保院和二级甲等医院及二级乙等综合医院须配备一名具有主治（管）职称的医（护、技）师。（1分）
4
业务技术范围
5
1．血型血清学检测：
⑴输血前相容性检查：血型检查，包括ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型；抗体筛查；交叉配血实验。
⑵特殊血清学检测（输血科）：疑难血型鉴定；疑难配血；抗体效价测定；抗体鉴定；血小板抗体检测；新生儿溶血检查；HLA相容性检测。
⑶溶血性输血不良反应检查：核对和鉴定输血前后血液标本血型；直接抗人球蛋白测定；复核交叉配血实验（包括凝聚胺试验、抗人球蛋白试验）。
2．布局不合理或不符合卫生学要求扣1分，无消毒设施扣1分。
3．缺一个功能区域扣0.5分。
4．不符合《实验室生物安全通用要求》扣1分。
2
人力资源
15
1．输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人；每增加5000U，应增加人员1-2人；年红细胞输注量5000U至10000U，配7-9人，5000U以下配3-6人。
2．输血前检测每缺少一例扣0.2分。
3．血液标本不符合要求扣0.5分，血样保存不符合要求扣0.5分。
4．接收血样无核对验收、签名或记录不全扣0.5分，
5．未进行质控、项目不全、未进行复核各扣1分。
6．未核对信息、不符合冷链运输要求扣0.5分，有不符合要求血液出库或退回不得分。
7．未尽快输血扣0.5分，自行贮血不得分，血液内加入药物扣0.5分。
2．建筑设施应满足工作需要，布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清晰。配备必要的消毒设施。（2分）
3．功能区域设置应至少包括：收血标本区、实验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区。（2分）
4．实验室符合《实验室生物安全通用要求》。（1分）
1．面积未达标准者按比例扣分。
1．无程序扣1分，未落实或记录不全扣1分。
2．未开展培训扣1分，知晓率或培训率未达到要求扣1分。
二、科室设置与要求（40分）
序号
指标名称
分值
主要内容与说明
评分标准
得分
1
房屋设施
10
1．业务用房面积应满足工作任务和功能需要，年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2，每增加5000U增加30-50 M2；10000～15000U应有200-250 M2；5000～10000U应有150-200 M2。3500～5000U应有100-150 M2；；3500U以下应有75-100M2；2500U以下应有50-75 M2。（5分）
6．关键设备应具有唯一性标签标记，明确维护和校准周期及记录，专人负责管理。（2分）
1．基本仪器设备每缺少一件扣0.5分。
2．其他设备每配备1件得0.5分。
3．无管理制度扣1分，未满足使用要求每件扣0.5分。
4．计量器具无检定合格标识每件扣0.5分。