容量液体复苏
液体复苏的2537原则
液体复苏的2537原则
1.容量反应性是液体复苏的基础
液体复苏的出发点是给予液体可以增加每搏输出量（SV），如果达不到这一目标，液体复苏可能会带来弊端。
补充500ml晶体液后患者的每搏输出量能够增加至少10%，那么就认为患者有容量反应性。
想要通过补液增加每搏输出量就需要以下2个条件：1.补液能够增加张力性容积，导致平均体循环充盈压增加，并且CVP增加的幅度小于平均体循环增加的幅度，从而增加静脉回流的压力梯度，引起静脉回流增加；2.心功能处在Frank—Starling曲线的上升支。
调查显示，仅仅50%的危重患者具有容量反应性。
2.临床症状、胸部影像学、CVP、超声均不是容量反应性的标准
低血压、心动过速、脉压差减少、皮肤花斑、毛细血管充盈时间延长等提示有效循环血容量不足、组织低灌注，但这些临床表现并不能说明患者的容量状态或容量反应性。
CVP或CVP的变化也不能用来评估容量反应性，其准确率如同抛硬币。
补液后MAP上升预测容量反应性的有效性也很低。
下腔静脉呼吸变异度评估容量反应性的准确性尚不如CVP。
超声心动图评估容量反应性应用有限，经胸超声测量VTI需要经验丰富的医生来操作。
3.PLR或补液过程中实时的SV监测是容量反应性唯一标准
补液试验和被动抬腿试验是目前评估容量反应性的最准确的方法。
在抬腿或补液的时候，需要通过有创或无创的方式来动态测量SV。
被动抬腿试验可重复、简单易行、无创，具有一定的优势。
补液后SV增加是容量反应性的金标准。
晶体液输注之后很快就会再分布，因此，液体应当快速输注，建议在10—15分钟之内输注200—500ml晶体液。
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
L ONG Y AN F IR S T HOS P IT AL
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
液体复苏的三项指标
液体复苏的三项指标液体复苏是指通过输液的方式将液体注入到人体内，以补充身体的液体丧失和维持身体正常的生理功能。
液体复苏可以用于治疗血容量不足、泌尿系统严重损伤等疾病。
在进行液体复苏时，医生需要考虑三项指标，分别是输液速度、输液量和输液种类。
输液速度是指在液体复苏中液体输入的速度。
输液速度应该根据患者的状态而定，患者过度迅速的输液会导致液体过度积聚在身体组织中，从而加重身体的负担，甚至导致心肺衰竭。
因此，医生需要在输液过程中时刻观察患者的情况，根据患者的情况调整输液速度。
在输液速度的掌控上医生有一些实用的技巧，如按生理节奏输液，按输液体位变化，控制输液高低等。
输液量是指液体复苏中输出的液体总量。
输液量必须在合理范围内，不能过多或过少，要根据患者的年龄、体重、健康状况、手术时间和输液种类等多方面考虑。
输液过多会导致液体过度积聚在身体组织中，增加心血管负担、呼吸受阻以及肾等器官损害的风险，而输液过少则会导致血容量不足而危及患者的生命安全。
因此，医生需要通过监测患者的血压、脉搏、尿量等生命体征，以及患者的自觉感觉，定期调整输液量。
输液种类是指液体复苏中使用的液体种类及其成分。
根据患者的状态和病情需要，医生需要选择各种液体来进行液体复苏。
如普通盐水，人工胶体液、葡萄糖盐水、血浆制剂及血红蛋白高分子等。
普通盐水适用于补充血容量的不足，而人工胶体液则能很好地增加血容量的同时，控制流体超载的风险；葡萄糖盐水可以帮助患者恢复体力和代谢，但不适合在急救情况下使用。
血浆制剂则更适合在血容量不足以及血浆成分失衡的情况下使用。
因此，医生需要根据患者的状态和病情，选择最合适的种类和成分来进行液体复苏。
总之，液体复苏是一种重要的医疗手段。
在选择输液速度、输液量和输液种类时，医生需要根据患者的情况进行判断，并经过认真的监控和调整，以确保液体复苏的安全和有效。
同时，患者也需要理性医疗，积极配合医生的治疗方案和要求，这样才能在治疗过程中尽快达到恢复健康的目的。
低血容量性休克及液体复苏.doc
胶体为辅，对输血要审慎。
不同液体的选择意义
（1） 等渗晶体液
（2）7.5% 高渗氯化钠
（3）胶体液
补液种类
（4） 晶体液与胶体液组合输注
等渗晶体液
〔1〕 乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是细胞外间隙扩
容，血管内扩容有限；④到达血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；⑤在体 内和血管内停留时间较短⑥ 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳 酸负荷增加；⑦大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过 多并发症。 〔2〕 生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血浆，输入过多 可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。
• 因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例
复苏液体的选择
• 最近由 创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复 苏策略的会议中[7]，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；
• 2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。 • 胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织
水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优 势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。
3.微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓 DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统
严重出血倾向 细胞功能障碍、坏死
低血容量性休克的病因
• 病人血容量在短期内急剧丧失，导致心排量减少， 继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。
• 所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 • 前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出
Champion HR. bat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 54〔5 Suppl〕 :S7〕，
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
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危重病病人的液体复苏治疗
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2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
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6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
液体复苏
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
液体复苏及输血
休克失代偿期微循环变化特点
休克失代偿期 ---灌而少流、组织呈淤血性缺氧状态，心、脑、肾灌流降 低，体现血压下降，表情淡漠甚至昏迷 机制（1）小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血 管旳血液仍极少。⑵因为组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质 增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大， 进入毛细血管内旳血液流动很慢。⑶因为交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾 上腺素分泌增多（可能还有组织胺旳作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细 血管后阻力增长，成果毛细血管扩张淤血。
少尿
尿
产后出血因代偿能力强常被忽视，同步大量旳科研结论均提醒临床医 生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故提议超估。
一级预警：出血＞400ml，交叉配血 二级预警：出血500-1500ml 必要时输血 三级预警 ：出血＞1500ml 需大量输血
白色预警： 有产后出血旳倾向，但目前尚无发生 绿色预警： 出血量超出500mL，出血还未完全得到控制者 黄色预警： 出血量超出1000mL，出血还未完全得到控制者 红色预警： 出血量超出2023mL，出血还未完全得到控制者 黑色预警：有生命危险者：休克、DIC、神志不清
凝血功能障碍：PT、APTT延长至正常值旳1.5倍时，生凝 血功能障碍时，首先纤维蛋白原降低，凝血障碍风险增长。 应用新鲜冰冻血浆时剂量要足，到达10-15ml/kg才干有效。
大量输血患者应早期输新鲜冰冻血浆：估计静脉输注红细 胞悬液＞10u，在输注4u 后，应输注新鲜冰冻血浆，且输 注百分比为新鲜冰冻血浆、红细胞悬液百分比为1:1-2。
出血量>30% ； 呼吸> 30/min 心率增长 > 30 bpm 收缩压下降 30 mm Hg 尿量< 30 ml/h 红细胞压积下降< 30%
液体复苏的目标
液体复苏的目标液体复苏是指通过静脉输液将液体引入患者体内以辅助恢复体液平衡的一种治疗方法。
它的目标是通过补充体液和电解质来维持或恢复患者的生命体征和器官功能，达到稳定患者病情、改善患者健康状况的效果。
液体复苏的目标主要包括以下几个方面：1. 维持血容量：在大面积出血、严重脱水、骨折等情况下，患者的血容量会下降。
液体复苏的主要目标之一就是通过输液补充足够的液体，维持患者的血容量。
血容量过低会导致低血压、休克，给患者的生命造成威胁。
因此，及时进行液体复苏可以迅速提高血容量，维持血压稳定，保证器官组织的灌注和氧供。
2. 恢复电解质平衡：电解质是维持人体正常生理功能必需的物质，包括钠、钾、氯、钙等。
在严重失血、呕吐、腹泻等情况下，患者会出现电解质丢失，影响身体的正常功能。
液体复苏的目标之一就是通过输液补充失去的电解质，恢复体液中电解质的平衡状态，维持神经、肌肉、心脏等器官的正常功能。
3. 改善组织灌注：液体复苏可以改善体内的血液循环，提高血液流速，增加组织的灌注量，从而改善氧气和营养物质的供应。
在出血、休克等情况下，液体复苏可以提高血压，增加心排血量，使体内的组织和器官能够得到充足的血液供应，保证其正常的代谢和功能活动。
4. 促进代谢恢复：液体复苏可以改善患者的代谢状态。
在严重失血、严重脱水等情况下，患者的代谢状态会发生紊乱。
通过输液及时补充足够的营养物质和液体，可以促使身体代谢恢复正常，提高患者自身对疾病的抵抗力和康复能力。
总之，液体复苏的目标是通过补充体液和电解质，维持或恢复患者的生命体征和器官功能，避免休克和多器官功能障碍的发生，保证患者的生命安全。
为了达到这些目标，医护人员在液体复苏时需要根据患者病情的严重程度、液体选择、输液速度等因素进行合理的治疗，确保患者的安全和有效治疗。
产后出血的液体复苏及血容量管理
液体复苏—晶体补液
液体复苏—胶体复苏
液体复苏—血液复苏
液体复苏传统的液体复苏观念认为，对失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、 大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机 体供血及供养，这种快速、大量的补液又被称之为极客液体复苏。
~10min
100ug
1.0g
2~3min
2~3min
维持 时间
静滴 维持
2h
2h 1h
3h
*缩宫素+欣母沛具有协同作用. **米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产 后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.
护理评估
病史：高危因素 身心情况：各种产后出血的临床表现 诊断性检查 腹部检查：子宫收缩情况 软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 胎盘检查:完整性 实验室检查 出血量的估计
容量管理及液体复苏目标
• 首先目标：循环血容量的维持（组织灌注） • 第二目标：保持血氧携带能力，维持氧供与氧消耗的平衡 • 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境(纠正可能存在的止血或
凝血障碍）
病例分享
病例分享
病例分享
液体复苏—补液种类
液体复苏—晶体液
液体复苏—胶体液
输液复苏的步骤
• 首批扩容选用晶体液晶体补液，能预防或减少肾衰，改善休 克，预后
证心脑灌注，维持生命体征 • 休克代偿期：产妇生命体征（心率、血压及呼吸可能是平稳的，
尿量正常
容量管理
• 良好的容量管理要求：能维持血流动力学稳定，保证电解质正 常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常，纠正氧代谢紊乱。
• 1、避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注 • 2、避免输液过多引起的心功能不全和组织水肿
液体复苏指南
正常承认日需钠量为50-100mmol，需钾量为40-80mmol以及1.5-2.5L的液体，可以经口，也可经肠内及肠外，或者混合途径，如果有液体缺失或者继续丢失，可适当追加。当然，应当应用临床监测，如液体平衡监测，必要时给予常规的体重监测。
外科手术前的液体管理
推荐4Leabharlann 择期手术的病人，无胃肠排空障碍，麻醉诱导前限制经口进食无渣食物的时间不应超过2-3小时。
推荐5
如果患者无糖尿病及胃排空障碍，麻醉诱导前2-3小时进食富含碳水化合物的饮料，对患者改善患者的健康和促进患者术后恢复是有好处的。择期手术的患者应作为常规。
推荐6
术前常规的人工肠道准备并不能使患者受益，并可能导致内环境的紊乱及术后的水电平衡。
推荐7
人工肠道准备会发生液体及电解质紊乱经常发生，同时应静脉输平衡液治疗。
推荐1
因可能导致高氯性酸中毒，因而建议应用平衡液如林格氏液及hartmann氏液代替生理盐水，但因呕吐、胃液丢失导致的低氯血症应除外。（Ib）
推荐2
万汶及5%的右旋糖酐在保持游离水的来源，但儿童及老年人应注意避免应用过量，因可导致严重的低钠血症，不推荐其用于液体复苏及替代治疗，除非有明显游离水缺乏的情况，如尿崩。
推荐8
如果术前有胃肠减压或者呕吐导致液体丢失，应该给予适当的晶体，不适当补钾。低钠血症是应用生理盐水的指征，并应适当补钾，但不要导致衲负荷过重。腹泻、肠造瘘、小肠瘘、肠梗阻的液体丢失，应给予平衡液补充容量。过量应用利尿剂可导致钠盐消耗，所以我们应该补充平衡液。
推荐9
高危手术患者，术前液体治疗及血管活性药物以便达到预期心输出量及氧输送，可以改善生存率。
液体复苏的三个层次
液体复苏的三个层次
JoshFarkas提出来液体治疗的三个层次，也就是：液体反应性、氧供反应性和氧耗反应性。
1.液体应该要增加心输出量：右心室和左心室都必须在Star1ing曲线陡峭部分工作，这取决于两个心室的容积状态和功能。
总体评估表明，只有50%的患者对液体有反应性。
2.增加的C1必须转换为改善了的氧供：液体反应性阳性的患者接受液体之之后，需要转换为氧输送。
D02(m1∕min)二动脉氧含量(Ca02)(m1∕d1)*C0(1∕min)*10
CaO2(m1∕d1)=1.34*IIb(g∕d1)*氧饱和度+0.0031*动脉氧分压IOOm1血液在IOOmmIIg氧分压下会溶解0.31m1氧。
I1动脉血中通常含有20OnI1的氧。
1.34指的是1****能够溶解的氧的m1数。
需要知道的是，正常人平均血容量约为51,I1液体可以引起血液稀释，血红蛋白降低16%。
如果一次输液导致CO增加15%,同时血色素下降16%,那么患者的D02是没有变化的。
3.改善的氧供需要改善氧利用：增加氧输送是必要的，但同时需要关注组织的氧利用。
只有在增加组织耗氧量的情况下，增加对组织的氧供才是有益的。
现实情况是，增加的氧输送并不改善患者的氧利用，这可能是因为：线粒体功能障碍、微循环功能障碍引起分流、组织氧利用已经充足。
液体复苏知识
1 充分和限制性液体复苏
• 1.3 关于输液时机 • 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液
体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机 结合，尚值得深入研究
1 充分和限制性液体复苏
• 评价和应用这些结果时需慎重： • ①虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休
克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症 • ②对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，
• From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝 血酶原和部分凝血酶原时间)延迟复苏较即刻复苏组好
• From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 充分液体复苏的弊端如下： • ① 在未控制出血的情况下，提升血压会使
保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加 重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
• 液体输入量是越多越好，还是越少越好？ • 液体输入时机是越早越好，还是越晚越好？
1 充分和限制性液体复苏
• 1.2 关于输液速度： • Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主
动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg。结果1.5 ml/min输液组动物 失血量显著少于3.0 ml/min组，死亡率也显 著低于3.0 ml/min组。
1 充分和限制性液体复苏
• 临床情况错综复杂，除损伤程度、出血量、 出血速度、出血脏器、院前救护不同外， 基础疾病、年龄等也不同因此临床上是无 法掌握“中等量”的
临床液体复苏相关经验
临床液体复苏相关经验一、评估液体需求在临床液体复苏过程中，首先需要对患者的液体需求进行评估。
这包括确定患者的血容量、细胞外液量和电解质平衡情况。
医生可以通过病史、体征、实验室检查等方法，全面了解患者的病情，从而准确评估所需的液体量。
二、选择合适液体根据患者的病情和评估结果，医生需要选择合适的液体进行复苏。
常用的复苏液体包括生理盐水、林格氏液、胶体液等。
在选择液体时，医生需要考虑患者的电解质平衡、肾功能状况、心功能状况等因素，以确保所选液体不会对患者的身体造成进一步损害。
三、控制输液速度在液体复苏过程中，输液速度的控制至关重要。
过快的输液速度可能导致患者心脏负荷增加，引发心衰等严重并发症。
因此，医生需要根据患者的实际情况，控制合适的输液速度，以确保患者的生命体征稳定。
四、监测液体平衡在液体复苏过程中，医生需要密切监测患者的液体平衡情况。
这包括监测患者的尿量、中心静脉压、血压等指标，以了解患者的循环系统状况和液体分布情况。
通过监测，医生可以及时调整治疗方案，确保患者的液体平衡得到有效维护。
五、预防并发症在液体复苏过程中，医生需要采取措施预防并发症的发生。
这包括注意患者的体温变化、保持患者的水电解质平衡、预防感染等。
同时，医生还需要密切观察患者的生命体征变化，及时发现并处理任何可能的并发症。
六、调整治疗方案根据患者的病情变化和监测结果，医生需要及时调整治疗方案。
这可能包括调整输液速度、更换复苏液体种类、给予其他治疗措施等。
通过调整治疗方案，医生可以确保患者得到最佳的医疗护理，促进康复进程。
七、记录复苏过程在临床液体复苏过程中，记录复苏过程非常重要。
这可以帮助医生了解患者的病情变化和治疗反应，为后续治疗提供参考。
同时，记录还可以帮助医生评估治疗效果，及时调整治疗方案。
因此，医生应该详细记录患者的病史、体征变化、治疗方案等信息，以便为后续治疗提供有力支持。
总之，临床液体复苏是危重患者治疗过程中的重要环节。
液体复苏2016
高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 根据特定的目的选择特定的液体!
小结
胶体的优缺点
扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏、价格比较昂贵（天然胶体）
天然胶体——白蛋白
临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用
营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症
人工胶体
贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐
小容量复苏的概念
失血性休克传统复苏，需应用1至3倍于失血量的等渗晶 体溶液或全血。--实现困难
小容量复苏是指应用高晶体-高胶体渗透压混合液，如 7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐进行复苏。临床 应用量较小，仅需3-4ml/kg，故称为小容量复苏。--实 现容易
液体复苏的历史
晶体液
输用红细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感 染率也明显低于全血。
全血 红细胞
总人数 19，126 42,678
反应人数 反应率
87
0.45
74
0.17*
*P ＜0.01
血浆
血浆绝对不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子 （Br.J.Haematol2004,126-11:2000卫生部输血指南）
理想的人工胶体应具备以下条件： •扩容效能高效、稳定 •改善脏器灌注 •安全性高 •使用方便、价格便宜
血制品
血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分血标准
液体复苏达标后容量管理
人工胶体液： 用于补充血容 量维持血压可 用于低血容量 休克等紧急情
况
血液制品
血液制品包括 红细胞、血浆、
血小板等
红细胞用于纠 正贫血提高携
氧能力
血浆用于补充 血容量维持血
压稳定
血小板用于止 血预防出血并
发症
容量管理需要 根据患者的病 情和治疗需求 合理选择和使
用血液制品
人工胶体
胶体种类：包 括白蛋白、血 浆、血浆代用
补液速度：根据患者的病情 和生理测患者的生命 体征、尿量、电解质等指标
及时调整补液速度和量
避免过度补液：避免补液过 量导致水肿、肺水肿等并发
症
注意电解质平衡
监测电解质水平：定期监测血钾、血钠、血氯等电解质水平
调整电解质平衡：根据监测结果调整电解质平衡避免电解质紊乱
品等
作用机制：提 高胶体渗透压 改善微循环增
加组织灌注
适应症：适用 于低血容量性 休克、创伤性 休克、烧伤等
注意事项：避 免过量使用防 止循环超负荷 和肾功能损害
容量管理的监测
循环系统监测
监测指标：血压、心率、心输出量、中心静脉压等 监测方法：心电图、超声心动图、心导管检查等 监测目的：评估循环系统功能指导容量管理 监测频率：根据病情和治疗需要定期或连续监测
容量管理的注意事项
注意患者个体差异
患者年龄、性别、体重、身高等 个体差异
患者生理状态、心理状态等个体 差异
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
患者基础疾病、药物使用情况等 个体差异
患者液体需求量、液体耐受量等 个体差异
注意补液速度和量
补液量：根据患者的体重、 年龄、性别、病情等因素计 算合适的补液量
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常见的复苏液体
何种液体复苏
常见的复苏液体
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
▪生理盐水 ▪白蛋白 ▪林格氏液 ▪高渗盐液
▪贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
▪明胶
▪右旋糖酐
▪ 全血 ▪ 红细胞 ▪ 血浆
等张盐液
• 生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、 Ringer’S液)属于等张溶液
• 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血 流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得 到改善（1D）。
• 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时, 在开始4~6小时内至少要用1000 ml晶体液 。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给 予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达 30ml/kg。液体冲击疗法，可根据动态(例如 脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采 用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈 推荐；1C级)。
• 随着的不断深入，人们逐渐认识到：休克 深藏于组织之中，不能仅通过听心音和测 血压评估休克
• 仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的
• 纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键 环节
回顾
那么液体复苏到底该怎么实施呢？
Text Text TexHtow？
Who？
液体 复苏
When？
Text
何时进行液T体ext 复苏？ 何种液体复苏？
更好的控制（第二次世界大战相对于第一次世界大战
的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）
• 相反，一些严重创伤性休克的士兵在 大量补液后甚至出现“休克肺”或 “Da Nang肺” （因越南的Navy Hospital in
Da Nang, 而得名，可能是与大量等张晶体液引起 的肺水肿或者异常激活的免疫系统介导的器官损 害有关）
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
如何进行液体复苏
怎么进行液体复苏？
集束化治疗
• 2006年，为进一步落实指南在临床的应用 ，提炼出明确降低病死率的核心的几项内 容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“ 集束化治疗”（sepsis bundle）。
• 确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的 治疗措施：
早期目标导向治疗目标（EGDT）
• 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括： • ①中心静脉压（CVP）8-12mmHg； • ②平均动脉压（MAP）≥65mmHg； • ③尿量≥0.5ml/（kg·h）； • ④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（
ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（ SvO2）≥65%（1C）。
采用何种监测指标？ 复苏达到的目标？
怎么进行液体复苏？
何时进行液体复苏
液体复苏的时机
液体复苏的时机
出血性休克
• 对出血未控制的出血性休克患者，早期采 用控制性液体复苏，收缩压维持在 80~90mmHg，保证重要脏器的基本血供， 并尽快止血
• 出血控制后积极的液体复苏
2007 低血容量性休克治疗指南
• 失血性休克——先给晶体液扩容，后补充 血或其他胶体液
• 脱水——给晶体液恢复有效循环血量 • 感染性休克——适当限制晶体液输入量，
胶体液在理论上对恢复有效循环血量是有 效的 • 烧伤——第一个24小时内复苏应以晶体液 为主
液体复苏-液体的选择
• 主要根据丢失体液的类型来进行，遵循个 体化的原则，依据情况分别对待
可能的原因
• ① 在出血未控制时，提升血压会使保护性 血管痉挛解除，扩张血管，加重出血
• ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重
• ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
液体复苏的时机
• 感染性休克则推荐尽早进行液体复苏 • 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表
现为经过最初的液体复苏后持续低血压或 血乳酸浓度≥4mmol/L。 • 此时应按照指南进行早期复苏，并应在确 定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患 者入住ICU后实施。
输血
• 输血 ——树立“容量第一”的观点，以晚输血、少输
血为策 ——注意晶体液与胶体液的比例 • 输血的原则
（1）限制性输血比开放性输血好 （2）输红细胞比输全血好 （3）输去白细胞比不去白细胞好
怎么观察复苏效果
采用何种监测指标
推荐意见２：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊 断有一定的局限性（Ｃ级）。
明胶制剂
5%白蛋白
常用胶体液
羟乙基淀粉（HES）
右旋糖苷 40/70
• 保持在血管内 输注较少的液体就可取得数小时稳 定的血管内容量扩充效力
• 减少液体过负荷的危险 • 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数 • 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧
合，以达到满意的预后 • 更有效提高组织氧代谢
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
• 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏 过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的 ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输 入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，
• 同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为 20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。
液体复苏
休克 Shock
• 各种强烈致病因子作用于机体 引起的急性循环衰竭
细胞功能 代谢障碍
血容量 不足
休克
微循环障碍
休克相关：分类
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
休克相关：发生机制
•
• MAP ＞ 60mmHg 满足上述目标后，仍可发生组织低灌注 ，长时间低灌注可导致MODS
氧代谢指标
氧消耗＞170ml/min.m2 氧输送＞600ml/min.m2 心指数＞4.5L/min.m2
1，复苏后达标的休克患者存活率并无明显改善 2，复苏初期已达上述标者生存率明显增高
乳酸
• 乳酸低于2.0mmol/L预 后明显改善
复苏
• 各种休克都存在绝对或相对的有效 血容量不足，因此需要尽快补充血 容量
休克
血容量
微循环
不足
障碍
• 二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、 Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患 者快速大量补液，以补充血容量及丢失的 细胞间液
• 该方法在越南战争时得到广泛应用
• 但是，对比二战及朝鲜战争，越战期间士 兵的死亡率并未因为快速大量补液而得到
低血容量的评估-组织灌注指标
• SvO2/ScvO2（混合静脉/中心静脉氧饱和度） • 能敏感反映全身组织是否缺氧 • 被认为是早期复苏治疗达到血流动力学稳
态最可靠的指标 • 可作为低血容量休克早期复苏效果评估良
好的指标，动态监测有较大的临床意义
低血容量的评估-组织灌注指标
Lac（血乳酸）
• 是反映组织缺氧高度敏感过指标，其增高 常比其他休克征象出现早
2007 低血容量性休克治疗指南
低血容量的评估-ABP
推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有 创动脉血压监测（Ｅ级）。
低血容量的评估-中心静脉压
• CVP是接近右心房处上下腔静脉的压 力
• 可以反映右房压力及右心功能，CVP 比血压、心率、尿量能提供更多的血 容量信息
• 正常值5~12cmH2O • 间接反映循环中的容量负荷？
优点
5％白蛋白输入后液体的体内分布
5% Albumin 1000ml
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
组织间隙水分 0ml
血管内水分 1000ml
胶体液可能产生毛细血管渗漏
• 一旦胶体液经毛细血管渗漏入组织间隙，则难以 重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来 移除这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出 现持续水肿
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内，
大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将 增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的loids)是高分子物质的液体（分 子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细 血管膜而弥散
鲜冻血浆（FFP）
血容量
心泵功能障碍
休
克
血管容量
• 绝对的血容量不足
低血容量 的病因
绝对的血容量不足是指细胞外 液的实际丢失量——创伤、 烧伤、外科手术等导致的直 接失血性和失液
• 相对的血容量不足
相对血容量不足是指体液分布 不均导致有效循环血容量减少 ——重症急性胰腺炎和脓毒症
液体
液体复苏 fluid resuscitation
• 持续动态监测对休克的早期诊断，判断组 织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具 有重要意义
• 患者的Lac水平与高Lac的持续时间与器官 功能障碍的程度及死亡率相关
液体复苏的目的
复苏达到的目标
液体复苏的终点
• 传统复苏的终点 • HR＜120次/分 • 尿量＞ 0.5ml/kg.h • 神志改善
• ——对严重失血患者，给予输血治疗恢复 其携氧功能
• ——对于低血容量患者，给予快速补液恢 复足够的血容量
• ——低血容量早期，胶体与晶体液均可作 用主要选择，临床上通常晶体液与胶体液 比为3：1原则，一线用药可选择林格液
液体复苏-液体的选择
• 失血性休克、大手术及抢伤抢救的早期晶 体液补充丢失的细胞外液适当而有效，后 续液体复苏补充胶体液，以减轻重要脏器 如心、脑及肺等水肿 ——确定应给予的液体量比选择输注液体 的种类更重要
• 理化性质与细胞外液相近， 可迅速有效 地增加血容量
• 生理盐水与乳酸林格液可能会导致高氯血 症及代谢性酸中毒
• 大量的晶体液输注可导致血白蛋白浓度及 胶体渗透压下降，易发生组织与肺水肿