严重创伤患者液体复苏治疗
创伤性休克的液体复苏及监测
静脉压或肺动脉漂浮导管）评估血容量的状态和指导进一 步液体复苏。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 酸中毒/碱剩余
❖ 组织低灌注及低氧供使其从需氧代谢转为厌氧代谢， 导致代谢性酸中毒。
❖ 代谢性酸中毒可通过碱剩余进行量化来估算患者的缺 氧程度。
❖ 动脉血碱剩余及血乳酸浓度是组织灌注充分与否的全 身性指标。
❖ 碱剩余能够预测患者的死亡率（如碱缺失 >15mmol/L死亡率为20%~50%）。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 酸中毒/碱剩余
❖ 应用多重回归分析及线性回归分析发现动脉血乳酸和 碱剩余是患者死亡率、重症监护时间及住院时间的独 立危险因素。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 血流动力学监测
❖ 创伤性休克患者在指导复苏的过程监测心率和血压是 不可靠的。
❖ 中心静脉压（CVP） ❖ 肺动脉楔压（PCWP） ❖ 心脏指数和左心室射血量 ❖ 右心室终末收缩容量指数（RVEDVI） ❖ 创伤性休克患者复苏要尽力做到恢复正常的静脉充盈压并 维持正常的心输出量。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 胃黏膜PH值
❖ 监测胃黏膜PH值可以评估胃肠道灌注的充分性。 ❖ 创伤性休克患者经过积极复苏治疗（12h内）胃黏膜
PH值>7.35可显著提高患者的预后。
创伤性休克的液体复苏与监测
❖ 小结
❖ 重度创伤性休克患者在入ICU前行详细检查评估是必 要的，有复苏不足的证据时要谨慎地追踪观察。
创伤性休克的液体复苏及监测
休克/创伤性休克
❖ 休克最恰当的定义是氧输送不足不能满足机体正 常代谢需要的病理生理状态。
创伤失血性休克液体复苏
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足。
骨盆严重创伤伴后腹膜血肿患者的液体复苏治疗
多器官功能衰竭（ Ｏ ） 如今 ， Ｍ Ｆ。 由于手术技术 、 克复苏等救治 休
措施 已有 明显改善 ， 创伤初期 复苏 可能 已不再是创伤救治研究
的最主要焦点 ；而 ＭＯ Ｆ问题 已认 为是决定创伤后期患者预后 的主要因素。经验证 明， 创伤 引起溶血后 的红细胞基质能够诱
４ 急性 期 后 的 生 理 变化 及 处 理
术彻底止血前不予大量的液体输入 ，而是 限制液体 的输入量 ， 维持机体的基本 需求 ，在 手术 止血后再进行大量 的液体复苏 ，
这称为限制性液体复苏 。 骨盆严重创伤伴后腹膜血肿患者往往
无法 手术止血 ， 而是经非手术治疗 ， 待血肿 内压增高 白行压 迫
发 弥 散性 血 管 内凝 血 （ Ｉ ）而 Ｄ Ｃ所 造成 的肺 毛 细 血管 微 栓 ， ＤＣ ， Ｉ
验和临床研究表 明Ⅲ 早期大量 、 ， 快速输入 晶体 液后使伤者 面临 “ 死亡三联征 ” ——代谢性 酸中毒 、 凝血功能障碍和低体 温的威
可进一步发展成为急性呼吸窘迫综合征（ Ｒ Ｓ ｏ Ａ Ｄ 目前对 Ａ Ｄ ＲＳ 虽采用氧治疗 、 呼气末正压通气 （ Ｅ Ｐ 等治疗 ， ＰＥ ） 其病死率仍在 ７ ％以上Ｉ ０ ５ １ 。有活动性出血在彻底止血前快速大量 的液体输入 ，
合我 院利用 限制性液体 复苏方法成 功救治 ９例该类 患者 阐述 该类患者的液体复苏关键 。
１ 输 液 的 管 理
碱剩余相 比，持续性高碱 剩余 具有较低 的氧耗和较低 的氧利
用， 且多器官功能衰竭的发生率 和病死率也明显增高 。
３ Ａ ＤＳ和 ＭＯＦ的预 防 Ｒ
创伤病人的液体复苏
引言
创伤〔trauma〕已成为威胁人群生命安全 的第四大死亡原因,是1-45岁人群的首位死亡 原因.出血性休克是创伤病人早期死亡的主要 原因,用液体复苏抗休克是创伤病人救治的关 键措施或重要环节,由此达成了一些“共识〞、 引发了一些“争议〞、产生一些所谓的“新 原则〞。面对创伤病人究竟该如何处理呢？ 这是参与急救的医师必须要答复的问题。
严重创伤休克患者低温复苏与常温复苏的优劣尚存争 议,低温可引起氧离曲线左移,减少外周组织氧供,低 温可增加出血,增加感染危险等,低温可引起周围血管 收缩、代谢性酸中毒及免疫功能损害均是低温引起的 不良反响。低温还易导致心律失常、心功能抑制、中 枢神经系统抑制和肝肾功能降低。但多数实验报道低 温复苏优于常温复苏,低温可降低组织细胞代谢率,延 长休克的黄金抢救时间,同时低温可防止毛细血管通 透性升高。
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复 苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过 控制液体输注的速度使机体血压维持一个较低水平的范 围内,直到彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点,在此 既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不 至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体 复苏可减少出血量,减,而快速 液体复苏将产生持续的免疫抑制; 限制性液体复苏对组织 器官的影响与快速输液组无明显差异。
Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻复苏 〔309例〕和延迟复苏〔289例〕的情况。即刻复苏 组在到达手术室前平均输注液体2478ml,延迟复苏组 平均输注液体375ml,但两组在到达手术室时的血压 却基本相同,且延迟复苏组的各项实验室检查指标、 术后并发症及患者病死率情况较即刻复苏组为优。
但限制性液体复苏阶段最适当的灌流压〔临界血 压〕和该灌流压可维持的时间、最适当的复苏液体种 类、心脏停博的预防等问题尚需进一步探讨。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果探讨
对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果探讨1. 引言1.1 研究背景限制性液体复苏治疗的概念是指在急诊创伤性休克患者中，通过限制输注液体的总量和速度来减少液体负荷，避免过度液体复苏引起的不良后果。
尽管限制性液体复苏治疗在临床实践中已被提出多年，但其临床应用的有效性和安全性仍存在争议。
有必要对对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果进行深入研究和探讨。
1.2 研究目的本研究旨在探讨对急诊创伤性休克患者开展限制性液体复苏治疗的效果。
具体包括以下几个方面:1. 评估限制性液体复苏治疗在急诊创伤性休克患者中的应用情况以及临床效果。
2. 比较限制性液体复苏治疗与传统液体复苏治疗在治疗急诊创伤性休克患者中的优劣势。
3. 分析限制性液体复苏治疗可能存在的风险和副作用，以及如何有效应对。
4. 探讨限制性液体复苏治疗对急诊创伤性休克患者的实际效果及临床意义。
5. 提出针对急诊创伤性休克患者的治疗建议，包括流程优化、个体化治疗方案等。
6. 展望未来研究方向，为进一步完善急诊创伤性休克患者的治疗提供参考和借鉴。
2. 正文2.1 限制性液体复苏治疗的概念限制性液体复苏治疗是一种在急诊创伤性休克患者中广泛应用的治疗方法。
它的核心理念是在初始治疗阶段尽量减少液体的输入，以避免可能引起的组织水肿和并发症。
相比于传统的积极液体复苏治疗方法，限制性液体复苏治疗更加注重个体化的治疗策略，根据患者的具体情况和病情严重程度来调整液体管理策略。
限制性液体复苏治疗的主要原则是根据患者的血流动力学指标和组织灌注状态来决定液体的输入量。
一般来说，对于处于早期休克状态的急诊创伤患者，限制性液体复苏治疗会限制每小时液体输入量，以避免发生过度补液导致的不良效应。
虽然限制性液体复苏治疗的应用范围在不断扩大，但仍需要进一步的研究来明确其最佳实践方式。
未来的研究应该重点关注在急诊创伤性休克患者中限制性液体复苏治疗的安全性、有效性和长期临床效果，以指导临床实践并提高患者的治疗效果。
创伤性休克限制性液体复苏的救治及护理进展
速度 、 液体输入 的温度及护理措施 。其 中护理措施 包括病 情观 察、 体位护理 、 液体复苏有效的判断等。认为在创伤性休克抢救 中 ， 采
用限制性液体复 苏、 控制血压 ， 既保证 了组织器官有效的血流灌注 ， 又可避免血 液过度稀释 所致的并发 症 ， 可以提 高生存 率 ， 但 目前
尚无制定统一 的指 南， 有待 于进 一步探 讨。
关键词 ： 创伤性休 克 ； 限制性液体复 苏； 护 理
中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３
文献标识码 ： Ａ
文章 编 号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４ —０ ０ １ ０ — ０ ３
创伤性休克是一种机体 代偿失 调综合 征 ， 主要 由于患者 突 遭暴 力打击 ， 重 要脏器受创 ， 出现 大出血现象 ， 致使 有效循环 血
休克患者 的低血 容量 在较 短时 间 内得 到有效 改 善 。但高 渗
氯化钠用量过大时可引起高氯性酸 中毒及低钾血症 。 目前提 倡 小剂量疗法 ， 每次输入 ２ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ ， 间隔 １ ５～ ２ ０ ｍ ｉ ｎ可重复 １次 ， 总
量 ＜ｌ ２ ｍ ｋ ｇ 。
造成血栓 移位 ， 导致失血量增加 ， 甚 至可能加重恶化患者的中枢 神经 、 呼吸系统功能 ， 增 加出血量 。 目前许 多专 家学 者采用限制
管 中渗 出 ， 在血 管中停 留时间长 ； 另一方面可 提高胶体 渗透压 ， 利于组织液 回到 血管 中 ， 进一 步有 效扩 容 ， 成 为 比较 理想 的 天然胶体替代 品。而高 渗氯化钠 经 乙基 淀粉 ４ ０注射 液是经 过
创伤性休克患者急救措施
节。 需要快速补充血容量，院前急救时开放的静脉通路此时
可用于快速补充血容量治疗，鉴于创伤性休克患者多数有血
容量过低和微循环障碍，需要快速大量补充液体，可选择中
心静脉置管，方面快速补液治疗。 补充液体治疗之外，还需
要控制患者出血，可选择对患者创口进行加压包扎，也可使
当创伤性休克患者转运至院内时，院前急救人员需要和
急救护士交代具体伤情、处理措施以及阳性体征，缩短排查
时间节约抢救时间。 接到创伤性休克患者之后，急救护士需
要沉着冷静进行体检，首先需要对患者进行外观预测，判断
患者呼吸情况和循环灌注情况，对于无明显出血和伤情较轻
的患者，需要观察神志、脸色，测量脉搏和肢体温度，测量血
个到达现场的医务工作者带领下进行，及时对其进行有效病
情处理，保障患者能够顺利达到医院接受下一步治疗。 鉴于
创伤性休克患者病情较为严重，并发症较多，住院治疗期间
需要注意预防并发症，有效提高患者预后。
作者简介：
朱光元，四川省攀枝花米易县人民医院。
·１８１·
身细胞和组织持续坏死，一旦引发 ４ 个及以上脏器功能衰
竭，患者死亡率为 １００．０％ 。
三、 创伤性休克患者急救措施
上文中提到的创伤性休克三个病理发展阶段，可知创伤
性休克患者随着时间延长，进入到失代偿期已经不能逆转休
克状态，生命安全受到严重威胁，因此创伤性休克患者需要
尽快接受急救和治疗。 院前急救对于创伤性休克患者能够
压、量尿量综合分析患者创伤性休克病理发展阶段。 急救护
士需要注意排除疼痛、精神紧张、耐受力等因素，组织抢救时
首先要保障患者机体有通畅有效气体交换，急救护士需要检
创伤病人的液体复苏医学
2023《创伤病人的液体复苏医学》•引言•创伤病人的液体复苏概述•创伤病人的生理反应和液体需求•创伤病人的液体复苏策略目•创伤病人的液体复苏管理•结论和未来研究方向录01引言1研究背景和意义23创伤是全球主要的公共卫生问题之一，每年有大量的患者因创伤导致死亡。
液体复苏是创伤治疗的关键环节，对于纠正休克、维持血液循环具有重要意义。
尽管液体复苏在创伤治疗中具有重要作用，但目前关于创伤病人液体复苏的研究仍存在诸多不足。
探讨创伤病人液体复苏的优化方案，提高创伤病人的救治效果。
目的对国内外相关文献进行综述和分析，结合临床实践，提出针对创伤病人液体复苏的优化方案。
方法研究目的和方法02创伤病人的液体复苏概述定义液体复苏是指通过补充体液，改善循环血量，以维持有效循环血量，保证组织灌注和氧供的治疗措施。
重要性在严重创伤、失血性休克等情况下，液体复苏是至关重要的治疗措施之一，可以有效维持患者生命体征，减轻组织器官损伤，降低并发症和死亡率。
液体复苏的定义和重要性根据治疗方式，液体复苏可分为静脉输注晶体液、胶体液和血液制品等。
根据治疗时机，可分为早期液体复苏和延迟液体复苏。
方法1. 晶体液：常用的有0.9%氯化钠、乳酸林格氏液等，主要用于纠正水电解质紊乱和维持酸碱平衡。
2. 胶体液：常用的有白蛋白、血浆等，主要用于提高血浆胶体渗透压和维持血容量。
3. 血液制品：常用的有红细胞、血小板等，主要用于纠正贫血和血小板减少等症状。
分类VS挑战液体复苏过程中可能会出现一些问题，如难以准确评估患者血容量状态、难以选择合适的液体类型和输注速度、难以控制液体平衡等。
此外，液体复苏还可能引发一些并发症，如肺水肿、心功能不全等。
问题在液体复苏过程中，需要注意一些问题，如避免过度输液导致循环超负荷、避免使用不适当的液体类型导致电解质和酸碱平衡紊乱、避免输注速度过快导致肺水肿等。
同时，还需要密切观察患者的生命体征和病情变化，及时调整治疗措施。
创伤性休克控制性液体复苏课件
复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg） 和恢复意识。
早期复苏的时机
英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促 进恢复。 对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液；如有 休克，则给予 2L 晶体液（乳酸林格氏液或Hartmann’s溶 液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
2组临床病例报告：
（1）20 例 多发伤病人： pHi＜7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0 未纠正的死亡率50%。
pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍,
pHi纠正的0.62器官/病人器官功能障碍。
液体复苏终点标准
（2） 57例创伤病人：
在复苏后24小时pHi＞7.30的44例病人仅三例(6.8%) 死于MODS；
72h
0 1 6 0
院前期监测的各项指标显示： 第3组切尾失血量和血球比积较第1、2组未见统计学差异； 第4组较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增加（p<0.05）。
限制性液体复苏概述
因而研究者认为有活动性出血的情况下，限制性 或低血压性复苏，既可减少失血量和避免血液过度稀 释，又可减轻休克所致的酸中毒，从而降低早期死亡 率，改善预后。
上述结果提示:血乳酸盐水平与预后及死亡率密切相关, 是一较好的复苏终点标准。
液体复苏终点标准
3.碱缺失（Base Deficit）
指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数, 与 病情轻重、预后密切相关。
轻:2 - -5 mmol/L
中:-6 - -14 mmol/L 重:-15 mmol/L以上
治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每6～8小时一 次。
创伤性休克液体复苏
创伤失血性休克液体复苏
复苏液体的选择
晶体液
如生理盐水和乳酸林格氏 液，可快速补充血容量， 但可能导致酸碱平衡失调。
胶体液
如白蛋白、血浆和人工胶 体，能维持血浆胶体渗透 压，但可能导致过敏反应 或感染风险。
自体输血
回收失血，经过处理后再 输给患者，可减少异体输 血相关风险。
复苏目标与监测
复苏目标
维持正常血压、心率、尿量，保 证组织灌注和氧供。
监测指标
包括中心静脉压、平均动脉压、心 排出量、混合静脉血氧饱和度等， 以评估循环状态和组织灌注情况。
动态调整
根据监测结果动态调整输液速度和 种类，避免过量输液引起心肺功能 不全和水肿。
03 液体复苏的并发症与处理
心力衰竭
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液，患者心脏无法有效泵血，导致心力衰竭。
个体化液体复苏方案的研究
个体化液体复苏方案
由于不同休克患者的病因、病情和生理状况存在差异，因此需要 制定个体化的液体复苏方案。
生理指标监测
通过实时监测患者的生理指标，如血压、心率、尿量等，来评估液 体复苏的效果和调整治疗方案。
临床应用
个体化液体复苏方案有助于提高复苏效果，减少不良反应和并发症， 改善患者预后。
肾功能不全
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液， 肾脏无法正常排泄代谢废物，导致肾 功能不全。
详细描述
肾功能不全表现为尿量减少、血尿素 氮和肌酐升高、电解质紊乱等症状。 治疗上应立即停止输液，给予利尿剂 和透析治疗，同时调整饮食和药物治 疗，以保护肾脏功能。
04 液体复苏的未来研究方向
新型复苏液体的研发
诊断
根据患者病史、临床表现和必要的实 验室检查（如血常规、凝血功能、血 气分析等），可以对创伤失血性休克 进行诊断。
创伤病人的液体复苏医学课件
对于急性心力衰竭，应减慢补液速度和量，使用强心 药等治疗，同时进行心电监护。
对于电解质紊乱，应根据检查结果调整补液种类及速 度，保持电解质平衡。
对于肺水肿，应停止补液，进行强心、利尿等治疗， 保持呼吸道通畅。
液体复苏的注意事项和预防措施
目的和意义
通过对创伤病人的液体复苏进行深入的探讨和分析，帮助医学工作者更好地了解 和掌握液体复苏的原理和应用
提高创伤病人的救治效果，降低并发症发生率和死亡率
液体复苏的概念和重要性
液体复苏是指通过补充体液，改善循环血量，以维持有效循 环血量、组织灌注和氧供的一种治疗措施
在创伤病人中，液体复苏有助于缓解组织灌注不足、改善氧 供、减轻器官损伤，对于维持生命、预防并发症和促进康复 具有至关重要的作用。
目标导向
根据生命体征和血流动力学指标， 调整液体输注速度和种类。
综合治疗
液体复苏同时结合其他综合治疗措 施，如手术、输血等。
03
创伤病人的液体复苏治疗
液体复苏的初始治疗
建立静脉通道
在创伤病人液体复苏的初始治疗中，首要步骤是建立静脉通道，以确保液体和药物能够快 速而有效地进入体内。
评估并纠正休克
创伤导致的休克是液体复苏的主要原因之一，因此需要对病人的情况进行全面评估，并采 取相应的措施纠正休克。
案例一
总结词
成功救治严重创伤患者，液体复苏是关键。
详细描述
一名严重创伤患者因车祸送院，出现血压下降、心率增快等休克症状。医生迅速进行液体复苏，给予平衡盐溶液和胶体液 ，并采用输液泵控制输液速度。经过液体复苏，患者血压逐渐回升，心率下降，生命体征逐渐平根据患者具体情况选择合适的液体和输注速度，以维持生命 体征平稳。
危重病病人的液体复苏治疗
24
3. 理想旳复苏液体 将来是否会有一种安全和有效旳
氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液 体复苏中旳作用以及输注旳时机尚不 清楚。
25
4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为主要 以往旳监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。
低血容量后期体现主要有少尿、心动过速 和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为 判断灌注是否充分旳证据。
然而诸多病人处于休克代偿状态,血流分 配不均而生命体征却正常,但存在组织灌 注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止 补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反 应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
9
5. 组织灌注旳测定
假如组织灌注充分,机体会体现为无氧代
谢产物(如乳酸)旳缺乏。然而乳酸旳存在 还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明 全部旳组织都有足够旳灌注。研究支持 将乳酸用作低血容量治疗终点旳标志之 一。不论是何种原因造成旳乳酸增高,都 与病人旳生存率有关。
10
发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、
7
用PAWP表达左室舒张未压(LVDEP),并进
一步反应左室前负荷是基于两个基本前 提:①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存 在,在心脏舒张期时为一通畅旳串联络统; ②心脏有足够旳舒张期,以使该期串联络 统内旳液体呈相正确“非流动”状态而 取得各点压力平衡。
8
CO作为低血容量休克病人生存旳标志可
能是有益旳,而对感染性休克并非如此,没 有更多旳数据证明它能够作为休克复苏 终点旳标志。
现提倡早期无创监测,无创监测能够向我们 提供一种非常智能化旳信息系统。假如在 病人进入ICU之前就对其进行早期监测,并进 行主动扩容治疗来改善血液动力学指标,则 可降低许多不良事件旳发生。
创伤性休克患者急诊救治及护理
创伤性休克患者急诊救治及护理创伤性休克是指由于创伤引起的失血、组织损伤或感染等原因导致的休克状态。
它是一种严重的疾病，需要及时采取紧急措施进行救治和护理。
下面将介绍一下创伤性休克患者的急诊救治和护理措施。
1. 急诊救治措施：（1）迅速评估：医务人员需要迅速评估患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率和氧饱和度等。
同时还要评估患者的意识水平和创伤的严重程度。
（2）建立静脉通道：由于创伤性休克患者存在失血和低血压的情况，需要建立静脉通道给予液体复苏和药物治疗。
（3）液体复苏：根据患者的血容量丧失情况和休克的程度，选择适当的液体进行复苏，常用的液体包括晶体液和胶体液。
（4）进行血液检查：必要时进行血液检查，包括血常规、电解质、凝血功能、肝功能和肾功能等，以评估患者的病情和指导治疗。
（5）控制感染：如果创伤性休克患者存在感染的迹象，需要进行相应的抗生素治疗并控制感染源。
（6）危重监护：创伤性休克患者需要转入危重监护室进行全面的监测和治疗，以便及时调整治疗方案。
2. 护理措施：（1）安全护理：创伤性休克患者需要保证周围环境的安全，防止二次损伤的发生。
还需要注意防止院内感染的发生。
（2）心理护理：创伤性休克患者常常处于严重的应激状态，需要进行心理护理，给予患者足够的心理支持和安慰。
（3）维持水电解质平衡：创伤性休克患者常常存在液体丧失和电解质紊乱，需要密切监测患者的血电解质水平，并及时给予补液和纠正电解质紊乱。
（4）预防感染：创伤性休克患者由于抵抗力下降，容易发生感染，护理人员需要做好感染预防措施，包括定期更换导尿管、拭洗皮肤、加强患者的口腔护理等。
（5）监测并改善组织灌注：创伤性休克患者常常伴有组织灌注不足的情况，护理人员需要密切监测患者的生命体征，并采取措施改善组织灌注，如输血、使用血管活性药物等。
（6）营养支持：创伤性休克患者需要合理的营养支持，以提供足够的能量和营养物质帮助患者恢复。
危重病病人的液体复苏治疗.
危重病病人的液体复苏治疗首都医科大学附属北京朝阳医院李春盛顾伟td静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS,甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
创伤病人的液体复苏
肾功能保护
避免使用肾毒性药物，根 据患者情况给予利尿剂、 肾脏替代治疗等，以保护 肾功能。
营养支持治疗方案
评估营养状况
定期对患者的营养状况进 行评估，包括体重、白蛋 白、前白蛋白等指标。
Hale Waihona Puke 合理营养支持根据评估结果，给予患者 合理的营养支持，包括肠 内营养和肠外营养。
监测营养支持效果
定期监测患者的营养指标 和临床表现，及时调整营 养支持方案。
创伤病人的液体复苏
汇报人：XX
目录
• 创伤病人概述 • 液体复苏基本原则 • 创伤病人液体复苏策略 • 并发症预防与处理措施 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
创伤病人概述
定义与分类
定义
创伤是指机械性致伤因子所造成的损 伤，为动力作用使人体组织或器官破 坏。
分类
按致伤原因可分为锐器伤、钝器伤、 火器伤等；按受伤部位可分为颅脑伤 、胸部伤、腹部伤等；按伤情轻重可 分为轻伤、重伤、危重伤等。
补液速度要快，以迅 速补充血容量，改善 组织灌注。
维持有效循环血量
通过监测血压、心率、尿量等指标，及时调整补液速度和补液量，以维持有效循环 血量。
对于严重创伤患者，可采用有创血流动力学监测，更准确地评估血容量和心功能状 态。
在维持有效循环血量的同时，也要注意防止补液过量导致的组织水肿和器官功能障 碍。
如羟乙基淀粉、明胶等，可长时间维持血管内容量，减少补液量。适用于重度休 克及需要大量补液的病人。
补液途径及速度控制
补液途径
首选静脉输液，可快速补充血容量。在特殊情况下，如静脉 通路难以建立时，可考虑骨髓腔输液。
速度控制
根据病人休克程度、年龄、心肺功能等因素调整输液速度。 一般先快后慢，避免过快导致心肺负担加重。
重度创伤的液体复苏
输血比例进展
成分输血“鸡尾酒”
• 15uPRBC • 12新鲜冰冻血浆（FFP） • 2U血小板 • 10U冷沉淀 • 可加用诺其（rFV Ⅱ2）90ug/kg 诺其规格60KIU/支（1.2mg）
南加州大学推荐
rFV Ⅱ2应用前注意事项
手术控制止血+传统基础目标治疗
• PLT>50000/ul • FIB>100mg/ul • PH>=7.2 • HCT >=24% • Ca2+ >=0.8mmol/L
疑难血型或未监测血型怎么办
HGB＜3g/dl，危重大出血
• O型RBC • O型洗涤RBC • AB型血浆 • AB型冷沉淀 • AB型血小板
思路+争议
• Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血 量？147/75 1960ml • 补液量 6000ml
失血量（L）=脉率/收缩压 补液量：失血量*2-3
严重创伤的临床特点
• 特点一：损伤机制十分复杂 • 特点二：死亡率高 • 特点三：早期死因---失血性休克 • 特点四：严重低氧血症 • 特点五：容易漏诊和误诊 • 特点六：处理程序难以把握
重度创伤死亡高峰期
三个死亡峰值
即刻死亡 早期死亡 后期死亡
50%
数秒-数分 重度脑损伤
30%
2-3h 大出血
7 泌尿系创伤
脊柱骨折并神经系统损 伤。易出现截瘫。
8 脊柱创伤
四肢开放性骨折、四肢
9 肢体创伤
长骨干骨折、四肢大血 管伤。易出现失血性休 克，脂肪栓塞等。
10 软组织创 伤
广泛性软组织损伤并大出血 或挤压综合征。易出现失血 性休克，脓毒血症→严重感 染性休克，肾功能衰竭
危重患者液体复苏治疗
STEP4
根据患者病情 变化，及时调 整液体复苏治 疗方案
密切观察患者 生命体征，如 血压、心率、 呼吸等
及时调整液体 种类和剂量， 确保治疗效果
定期评估治疗 效果，调整治 疗方案以适应 患者病情变化
液体复苏治疗的效果 评估
临床指标改善
D
呼吸：改善呼吸频率和深度，恢复正常呼吸功能
C 尿量：增加尿量，改善肾功能
03
成本效益比：衡量治疗成本 与效益之间的关系，评估治 疗方案的合理性
02
效益：提高生存率、降低并 发症发生率、缩短住院时间 等
04
优化治疗方案：根据成本效 益比，调整治疗方案，提高 治疗效果
谢谢
改善肺功 能：增加 肺血流量， 改善气体 交换和氧 合
改善肝功 能：增加 肝血流量， 促进肝脏 代谢和解 毒功能
01
02
03
04
液体复苏治疗的方法
液体选择
01
晶体液：如生 理盐水、林格 氏液等，用于 补充血容量和 电解质
02
胶体液：如白 蛋白、血浆等， 用于补充血容 量和维持胶体 渗透压
03
混合液：如乳酸 林格氏液、复方 氯化钠等，用于 补充血容量和电 解质，同时调节 酸碱平衡
04
特殊液体：如高 渗盐水、甘露醇 等，用于特殊治 疗需求，如降低 颅内压、利尿等
输注速度
✓ 快速输注：适用于严重
✓ 慢速输注：适用于轻度
低血容量的患者，如出
低血容量的患者，如脱
血、创伤等
水、烧伤等
12
34
✓ 持续输注：适用于需要长
✓ 间歇输注：适用于需要短
期维持血容量的患者，如
期维持血容量的患者，如
血乳酸 （Lactate）：反 映组织缺氧程度， 评估液体复苏效果
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即刻复苏与延迟复苏问题
传统观点认为，创伤休克低血压，应立 即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提 升血压。
一，液体复苏的策略
1983年Aprahamian et al: 院前液体治疗明显增加病人存活率。
--J Trauma 1983,23:687-690
1990年Kaweski et al: 7000例休克病人观察，院前液体治
疗并不明显提高存活率。
--J Trauma 1990,30:1215-1218
--J Trauma, 1995,39:200-209
低温复苏与常温复苏问题
低温复苏与常温复苏的优劣尚存争议， 但多数实验报道低温复苏（ 28 ℃-32 ℃）优于常温复苏，低温可降低组织细 胞代谢率，降低对氧的需求, 延长休克 的黄金抢救时间，同时低温可防止毛 细血管通透性升高。
低温复苏与常温复苏问题
早期改善休克病人的低灌注和低 氧血症为改变休克预后的关键
创伤失血性休克治疗的内容
• 手术止血
外科损伤 控制理论
• 恢复循环氧供
机械通气 氧合
液体治疗
液初体期复治苏疗治疗 Fluid Therapy
严重创伤患者液体复苏治疗涉及的 主要内容：
• 一、液体复苏的策略 • 二、液体复苏的方法 • 三、液体复苏终点标准 • 四、复苏液体的选择
• 方法：给予小剂量（限制性）补液，首次液体为 7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注， 至少10-15分钟以上），如患者无反应再给250ml， 总量不超过500ml， 其后根据情况可给一定的等 渗溶液。
• 复苏的标准是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg）和恢复意识。
• 建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强） 的，可不予输液，但密切观察，同时提倡 口服补液。
• 对有休羟乙基淀粉 维持平均动脉压在70mmHg 左右，并根据 伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。
对未控制出血性休克者
• 应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可 触及，尽快后送，进行急诊手术治疗。
--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109
1994年，Bickell 课题组：
结果：延迟组存活率更高，并发症更少。 说明：止血前大量液体治疗加重出血。
1. 容量增加，血管静水压增高 2. 凝血功能低下
--N Engl J Med, 1994,331:1105-1109
对出血控制的患者
Dronen et al 研究控制性和非控制性失 血性休克模型时发现：
控制性失血性休克时给予液体 治疗，存活率可达100％；
非控制性失血性休克时给予液 体治疗，存活率仅22％。
--Am J Emerg Med, 1993,11:331-335
1994年，Bickell 课题组：
598名不全贯通伤病人(收缩压<90mmHg) 分为二组，或接受院前液体治疗(快速组)， 或进入手术室后开始液体治疗(延迟组)。
一些动物实验研究表明，对出血未控制 性休克，在休克时或复苏时通过表面冷却 的方法达到轻度和中度低温，可提高动物 的存活时间和72h存活率，降低血和肝组 织中抗氧化物质的减少. 低温复苏的方法 可使“黄金时间”延长2-3倍.
• 二，严重创伤休克患者 液体复苏方法
二、严重创伤休克早期液体复苏方法
传统的复苏方法(对严重创伤/休克) 积极(正压)复苏 即刻复苏 正温复苏
二、创伤休克早期液体复苏新方法
新的复苏方法(特别是对非控制性出血) 限制(小量/低压)复苏 延迟复苏 低温复苏
低压复苏与正压复苏
正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性 出血性休克（controlled hemorrhagic shock）模型。
严重创伤是目前1～40岁人群组的首要 死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高 峰。
创伤后几分钟到一 个小时内
初期治疗后几周
约 50%在创伤 瞬间死亡
第一个死亡高峰
因此创伤后休克的
初期治疗是减少创伤死
亡率的关键和决定因素
外科手术技术的发展，存活的创伤 患者已能够得到很好的救治，早期死亡 率大大降低
但休克并发症的发生率及晚期死亡 率并未见明显减少
创伤后几分钟到 一个小时内
初期治疗 后几周
约50%在创伤 瞬间死亡
第一个死亡高峰
创伤八大致命性并发症
①气道梗阻 ②血气胸 ③ SHOCK ④内环境紊乱
⑤ ARF ⑥ ARDS ⑦ SEPSIS ⑧ MODS/MOF
创伤休克的并发症： ARDS、Sepsis、MODS
并发症的发生无不与休克导致的 低灌注和低氧血症有关
即刻复苏与延迟复苏问题
研究结果提示：严重创伤休克患者， 在到达手术室彻底治疗止血前采取延迟、 低压复苏策略, 给机体基本需要量, 可 以提高复苏效果,改善预后,减少并发症 的发生。
目前专家（Owens TM et al）的意 见
对于严重创伤患者， 早期的院前
液体复苏治疗应该使机体心血管功能
维持在一定的水平，低于正常（MAP 50-70mmHg），但又不致于发生循环 休克。
若过早的使用血管活性药物、抗休克裤、平 衡盐液或高渗盐液提升血压,并不能提高患者 的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危 险。
低压复苏与正压复苏
动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏对非 控制出血休克患者效果优于积极/正压复苏。
理论基础：减少出血 降低心脏负荷 减少院前勤务压力
即刻复苏与延迟复苏问题
Leppaniemi 等用大鼠非控制出血休克模 型研究了即刻和延迟液体复苏对休克动物血液丢 失和死亡率的影响，结果也表明早期快速液体复 苏可增加休克动物血液丢失和死亡率。
即刻复苏与延迟复苏问题
Bickell 等人研究了598例创伤休克病人即刻复 苏(309例）和延迟复苏（289例）的情况。
即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体 2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但 两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟 复苏组的各项实验室检查指标，术后并发症及患 者死亡率情况较即刻复苏组为优。