多发创伤病人的液体复苏综述
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多发创伤病人的液体复苏
制作人：周永兴
目录
多发创伤出凝血管理欧洲指南解读
概况 立即止血 最初复苏 出血评估 液体复苏 出凝血 与监测 体温管理 管理
一、概况
1、多发性创伤的概念
多发性创伤 复合伤 多处伤 联合伤
概一况、概况
2、多发性创伤后死亡高峰期
第一个高峰：创伤后数 秒至数分钟内
第二个高峰：创伤后数 分钟至数小时内。
二、液体复苏
1、限制性液体复苏
(3) 新概念:限制性液体复苏
适应症
禁忌症
A.对于院内创伤病人
的液体治疗也应采取 所谓的限制性复苏策 略
• B. 合并颅脑或脊 髓损伤的病人低 容量复苏是禁忌 的，因为充分的 液体复苏对于保 证中枢系统的组 织氧供非常重要.
二、液体复苏
1、限制性液体复苏 历史沿革：
二、液体复苏
2、限制性液体复苏实施
适用对象主要为出血未控制的创伤失血性休克病 人，尤其适合于胸腹部贯通伤的年轻病人。近期的一 项回顾性研究结果证实，限制性液体复苏对于60岁以 上的老年病人同样安全适用。这更新了关于不建议用 于老年病人的传统观点，但证据尚须进一步确认
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
临床使用的晶体液主要为平衡盐 溶液和高渗盐溶液，而等渗盐溶液容 易引起高氯性酸中毒已较少使用
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
胶体溶液分为天然胶体和人工胶 体，其主要优点在于胶体可快速扩容 并能提供较高的胶体渗透压
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
对于液体的选择，目前更推荐使 用晶体液。一项随机对照研究表明， 与晶体液相比，胶体溶液无任何优势 且价格更昂贵，而输注晶体液也未发 现增加器官功能损伤及影响预后
二、液体复苏
1、限制性液体复苏
(2)未控制的大出血是否应 静脉内大量输液？
回顾性研究提示在院前给予创伤病 人大量的液体复苏策略可能是不利的
Madigan研究发现严重四肢伤病人过 量液体后导致了继发的腹腔间隔室综合征
Maegele纳入1.72 万例病人的回顾性研究表明随着静 脉输液量的增加，凝血病的发生率也随之增加
第三个高峰：创伤后数 天至数周
一、概况
3、多发性创伤后死亡的主要原因
大出血
可预防死亡的首要原因！
休克
创伤性凝血病
一、概况
4、多发性创伤后死亡三联征
创伤引发的 致死三联征
低体温
死亡
酸中毒
凝血病
二、液体复苏
1、限制性液体复苏
(1)传统做法与新概念 传统做法: 早期积极补液以维持血容量。 但由此带来的问题包括增加了创伤部位的静水压、凝 血块的松动移位、凝血因子被稀释及造成病人低体温
二、液体复苏 5、限制性液体复苏的复苏终点及预后评估
目前推荐的复苏终点指标为血乳酸水平和碱缺失
二、液体复苏
6、结语
限制性液体复苏的概念尽管提出较早，但目前对 限制性液体复苏的研究仍不够深入，缺乏临床随机对 照试验（RCT）的高级别循证依据，允许性低血压的 目标血压值、救治最佳时机、转化为大量液体复苏节 点、复苏液体选择、适应证能否向脑外伤及钝挫伤等 扩展均需要高级别的循证依据进一步明确。
开放性液体复苏的局限性：开放性液体复苏策略 与战创伤病人心脏和肺部并发症、肠胃蠕动障碍、凝 血障碍、免疫和炎性介质功能障碍密切相关
限制性液体复苏的优势：经过系列动物及临床实 验发现，限制性液体复苏较开放性液体复苏有更低的 并发症发生率和更高的存活率
二、液体来自百度文库苏
1、限制性液体复苏
在一些特定的病人，如转运的路程短或接受确定 性治疗间隔时间短，可以选择延迟或不进行复苏，避 免大量注入晶体液的潜在危害；若转运或接受治疗间 隔时间较长，则低容量复苏似乎是一种更佳、更谨慎 的选择
二、液体复苏
4、限制性液体复苏的目标血压
新概念:允许性低血压 欧洲指南建议，如果未合并颅脑损伤，在创伤早 期，建议将目标收缩压维持在80~100 mmHg，直至严 重出血得到控制；对于合并出血性休克和严重创伤性 脑损伤［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8］的病人，建 议将平均动脉压维持在≥80 mmHg
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
有研究证实，当无法及时补充充 足的新鲜冰冻血浆时，可以考虑以1U 红细胞悬液对应1000 mL 晶体液的比 例替代复苏，可能会降低创伤病 人的病死率。
二、液体复苏
4、限制性液体复苏的目标血压
在出血控制前进行液体复苏，血压必须控制在仅 能维持动脉压力的最低水平，提供适当的组织灌注， 并尽量减少稀释凝血因子和并发症发生
制作人：周永兴
目录
多发创伤出凝血管理欧洲指南解读
概况 立即止血 最初复苏 出血评估 液体复苏 出凝血 与监测 体温管理 管理
一、概况
1、多发性创伤的概念
多发性创伤 复合伤 多处伤 联合伤
概一况、概况
2、多发性创伤后死亡高峰期
第一个高峰：创伤后数 秒至数分钟内
第二个高峰：创伤后数 分钟至数小时内。
二、液体复苏
1、限制性液体复苏
(3) 新概念:限制性液体复苏
适应症
禁忌症
A.对于院内创伤病人
的液体治疗也应采取 所谓的限制性复苏策 略
• B. 合并颅脑或脊 髓损伤的病人低 容量复苏是禁忌 的，因为充分的 液体复苏对于保 证中枢系统的组 织氧供非常重要.
二、液体复苏
1、限制性液体复苏 历史沿革：
二、液体复苏
2、限制性液体复苏实施
适用对象主要为出血未控制的创伤失血性休克病 人，尤其适合于胸腹部贯通伤的年轻病人。近期的一 项回顾性研究结果证实，限制性液体复苏对于60岁以 上的老年病人同样安全适用。这更新了关于不建议用 于老年病人的传统观点，但证据尚须进一步确认
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
临床使用的晶体液主要为平衡盐 溶液和高渗盐溶液，而等渗盐溶液容 易引起高氯性酸中毒已较少使用
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
胶体溶液分为天然胶体和人工胶 体，其主要优点在于胶体可快速扩容 并能提供较高的胶体渗透压
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
对于液体的选择，目前更推荐使 用晶体液。一项随机对照研究表明， 与晶体液相比，胶体溶液无任何优势 且价格更昂贵，而输注晶体液也未发 现增加器官功能损伤及影响预后
二、液体复苏
1、限制性液体复苏
(2)未控制的大出血是否应 静脉内大量输液？
回顾性研究提示在院前给予创伤病 人大量的液体复苏策略可能是不利的
Madigan研究发现严重四肢伤病人过 量液体后导致了继发的腹腔间隔室综合征
Maegele纳入1.72 万例病人的回顾性研究表明随着静 脉输液量的增加，凝血病的发生率也随之增加
第三个高峰：创伤后数 天至数周
一、概况
3、多发性创伤后死亡的主要原因
大出血
可预防死亡的首要原因！
休克
创伤性凝血病
一、概况
4、多发性创伤后死亡三联征
创伤引发的 致死三联征
低体温
死亡
酸中毒
凝血病
二、液体复苏
1、限制性液体复苏
(1)传统做法与新概念 传统做法: 早期积极补液以维持血容量。 但由此带来的问题包括增加了创伤部位的静水压、凝 血块的松动移位、凝血因子被稀释及造成病人低体温
二、液体复苏 5、限制性液体复苏的复苏终点及预后评估
目前推荐的复苏终点指标为血乳酸水平和碱缺失
二、液体复苏
6、结语
限制性液体复苏的概念尽管提出较早，但目前对 限制性液体复苏的研究仍不够深入，缺乏临床随机对 照试验（RCT）的高级别循证依据，允许性低血压的 目标血压值、救治最佳时机、转化为大量液体复苏节 点、复苏液体选择、适应证能否向脑外伤及钝挫伤等 扩展均需要高级别的循证依据进一步明确。
开放性液体复苏的局限性：开放性液体复苏策略 与战创伤病人心脏和肺部并发症、肠胃蠕动障碍、凝 血障碍、免疫和炎性介质功能障碍密切相关
限制性液体复苏的优势：经过系列动物及临床实 验发现，限制性液体复苏较开放性液体复苏有更低的 并发症发生率和更高的存活率
二、液体来自百度文库苏
1、限制性液体复苏
在一些特定的病人，如转运的路程短或接受确定 性治疗间隔时间短，可以选择延迟或不进行复苏，避 免大量注入晶体液的潜在危害；若转运或接受治疗间 隔时间较长，则低容量复苏似乎是一种更佳、更谨慎 的选择
二、液体复苏
4、限制性液体复苏的目标血压
新概念:允许性低血压 欧洲指南建议，如果未合并颅脑损伤，在创伤早 期，建议将目标收缩压维持在80~100 mmHg，直至严 重出血得到控制；对于合并出血性休克和严重创伤性 脑损伤［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8］的病人，建 议将平均动脉压维持在≥80 mmHg
二、液体复苏
3、复苏液体的选择
有研究证实，当无法及时补充充 足的新鲜冰冻血浆时，可以考虑以1U 红细胞悬液对应1000 mL 晶体液的比 例替代复苏，可能会降低创伤病 人的病死率。
二、液体复苏
4、限制性液体复苏的目标血压
在出血控制前进行液体复苏，血压必须控制在仅 能维持动脉压力的最低水平，提供适当的组织灌注， 并尽量减少稀释凝血因子和并发症发生