抗心律失常药物的临床应用与治疗选择

抗心律失常药物的临床应用与治疗选择
抗心律失常药物的临床应用距今已有百年的历史。

随着近30年CAST、SWORD及PALLAS等临床试验研究结果的公布，抗心律失常药物的临床应用价值一度受到人们质疑。

人们更加重视抗心律失常药物治疗的指征、不良反应和风险/效益比，而且抗心律失常药物近年鲜有新药上市，临床应用不规范，其临床地位受到挑战。

与此同时，导管消融技术和器械治疗的迅速发展使一些心律失常的治疗策略发生了根本性变化。

但是目前，药物治疗仍是各类心律失常治疗策略的基石。

抗心律失常药物的治疗目的不仅仅在于控制心律失常事件发生的频率及时程，更在于改善生活质量、减少住院次数及死亡率。

在最新临床指南中，无论是室上性心动过速、心房颤动还是室性心动过速，抗心律失常药物治疗仍然是一线治疗方案。

室上性心动过速的抗心律失常药物治疗
对于房室结折返性心动过速(AVNRT)，急救治疗静脉使用腺苷为Ⅰ类推荐。

对于血流动力学稳定的患者，静脉使用β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米是合理的(推荐等级Ⅱa)。

口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对血流动力学稳定的患者的是合理的；当其他治疗无效或禁忌时，可考虑静脉使用胺碘酮(推荐等级Ⅱb)。

对不愿行导管消融的患者，可以持续口服索他洛尔、多非利特、地高辛或胺碘酮(推荐等级Ⅱb)。

在房室折返性心动过速(AVRT)中，对血流动力学稳定的预激并房颤患者可以使用伊布利特或静脉用普鲁卡因胺。

如果静息心电图无预激波，患者可持续口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米(I类推荐)。

静息心电图没有预激的顺向性AVRT患者在急性发作时可静脉使用地尔硫卓、维拉帕米或β受体阻滞剂(推荐等级Ⅱa)。

静息心电图上有预激的顺向性AVRT患者，且不能或不愿行导管消融，口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米可能是合理的；静息心电图上没有预激的顺向性AVRT患者，且不能或不愿行导管消融，口服地高辛可能是合理的(推荐等级Ⅱb)。

对于心房扑动，口服多非利特或静脉用伊布利特进行药物复律为I类推荐。

对血流动力学稳定的房扑患者，静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率也是I类推荐。

当β受体阻滞剂禁忌或无效时，可以静脉使用胺碘酮控制心室率(推荐等级Ⅱa)。

对有症状的复发房扑患者，胺碘酮、多非利特、索他洛尔可以用来维持窦律(推荐等级Ⅱa)。

对于房性心动过速，静脉注射β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米在血流动力学稳定的患者的是I类推荐。

对疑诊局灶性房速的患者，使用腺苷可恢复窦律或判断心动过速的机制(推荐等级Ⅱa)。

对于房性心动过速患者的持续治疗，口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米是合理的；氟卡尼或普罗帕酮用于无结构性心脏病或缺血性心脏病的患者的持续治疗是有效的(推荐等级Ⅱa)。

口服索他洛尔或胺碘酮对房速患者的持续治疗可能
是合理的(推荐等级Ⅱb)。

对血流动力学稳定的房速患者，使用胺碘酮或伊布利特恢复窦律是合理的(推荐等级Ⅱb)。

心房颤动的抗心律失常药物治疗
对于房颤患者的心室率控制，推荐使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂(推荐等级I)。

在其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率(推荐等级Ⅱb)。

无禁忌的条件下，房颤复律可用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特(推荐等级I)或者胺碘酮(推荐等级Ⅱa)。

对于房颤患者的窦性心律维持，根据心脏基础疾病可选用以下抗心律失常药物维持窦性心律：胺碘酮、多非利特、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔(推荐等级I)。

房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病(推荐等级Ⅱa)。

对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和症状的情况下可以继续使用抗心律失常药物(推荐等级Ⅱb)。

室性心律失常的药物治疗
对于无器质性心脏病的室性早搏患者，在反复告知患者早搏的良性预后和安慰治疗后，如果症状仍然明显者可考虑选择药物治疗。

检查发现左室心脏收缩功能下降或左室扩大的患者，频发的无症状室性早搏可能也需要治疗。

对安慰治疗无效且症状严重者，可给予β受体阻滞剂或非二氢吡
啶类钙拮抗剂(推荐等级Ⅱb)。

在有器质性心脏病室性早搏的患者中，合并左室功能受损的室性早搏患者，即使存在明显的瘢痕组织，消除高负荷的室性早搏（>10%）可明显改善左室功能(推荐等级Ⅱa)。

在非持续性室速（NSVT)患者中，如果合并心梗和左室功能下降建议使用β受体阻滞剂(推荐等级I)。

有症状的非持续性室速患者可考虑β受体阻滞剂(推荐等级Ⅱb)。

如果患者本身不存在器质性心脏病，可予以非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(推荐等级Ⅱb)。

对于植入ICD的心衰患者，胺碘酮、索他洛尔和其他β受体阻滞剂可以减少电击，并且减轻不适合ICD治疗的症状(推荐等级Ⅱb)。

??
对于特发性持续性室速的患者，β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂应作为首选；索他洛尔、美西律、普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物有致心律失常的风险和较大的副作用，仅作为次选。

对于存在器质性心脏病的持续性室速患者，若血流动力学稳定，可给予β受体阻滞剂、可达龙、利多卡因等。

对于存在器质性心脏病合并持续性室速的患者，β受体阻滞剂、索他洛尔及胺碘酮是治疗策略中十分重要的一部分。

2015年欧洲心脏病学会(ESC)室性心律失常和心脏猝死的预防管理指南肯定了β受体阻滞剂在多种器质性心脏病治疗中的地位。

β受体阻滞剂不仅减少心源性猝死并且能
改善预后，对于存在室性心律失常又不适合植入ICD者，β受体阻滞剂被推荐为一线治疗药物。

如果治疗剂量无效，可选用胺碘酮或索他洛尔。

对已植入ICD的患者，因电风暴而频繁放电者需要增加抗心律失常药物来控制室性心动过速，β受体阻滞剂、索他洛尔及胺碘酮都可以有效地控制快速心律失常。

抗心律失常药物在特殊类型心律失常中的治疗价值
奎尼丁属于Ⅰa类抗心律失常药物，可抑制室性心律失常。

但与其他I类抗心律失常药物类似，奎尼丁存在致心律失常的作用，故对于器质性心脏病患者禁用。

同时，奎尼丁存在胃肠道症状、金鸡纳反应等副作用，因此其临床应用受到限制。

Yan等人发现奎尼丁能够抑制瞬时外向钾电流Ito，进而使Brugada 综合征患者右胸导联的ST 段恢复正常，并有效抑制室性心律失常的发生。

此外，Shen等人发现，在Brugada综合征心律失常事件高发的夜间服用小剂量奎尼丁可以有效避免已植入ICD 的Brugada 综合征患者出现电风暴的情况。

利多卡因和美西律属于Ⅰb 类抗心律失常药物，轻度阻滞钠通道并降低自律性。

利多卡因是临床上常用的抗快速性室性心律失常药物，但由于其可能诱发心脏骤停并且在急性心肌梗死中反而增加死亡率，利多卡因的地位逐渐被胺碘酮取代。

然而，在获得性长QT综合征患者中，Johannesen
等人发现利多卡因能够通过抑制hERG钾通道使QT间期缩短，从而减少恶性室性心律失常事件的发生。

美西律是临床上较常用的口服抗心律失常药物，用于控制室性早搏患者的症状。

此外，美西律作为钠通道阻滞剂在LQT3患者中也存在治疗价值。

Mazzanti等人通过对34名LQT3患者进行观察，平均随访36个月，证实美西律不仅能够缩短QTc间期，还能够有效减少致命性心律失常事件的发生。

在服用有效剂量美西律后，LQT3患者每年心律失常事件发生率从10.3%降至0.7%。

普萘洛尔和美托洛尔属于Ⅱ类抗心律失常药物，此类药物能够调控β受体，同时抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L型钙电流。

β受体拮抗药直接抗心律失常作用虽并不很强，但却是目前唯一能改善预后的抗心律失常药物。

此外，在遗传性心律失常的治疗中，β受体阻滞剂也占有一席之地。

β受体阻滞剂是长QT 综合征（LQTS）的首选治疗方案，尤其是LQT1和LQT2患者中，它能够有效减少LQTS患者室性心律失常事件发生的次数。

然而，并非所有β受体阻滞剂都对LQTS有效，Chockalingam等人发现，相比于美托洛尔，普萘洛尔在控制LQTS患者室性心律失常事件方面更加有效。

对于儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)，目前的指南也将β受体阻滞剂列为I类适应症。

在Andersen-Tawil综合征的患者中，Bendahhou等人通过膜片钳技术发现KCNJ2 突变可导致Kir2.1 通道蛋白在胞内装配转运障碍和膜上通道电导降低，导致IK1电流强度减小，使QT间期延长，引发心律失常。

普萘洛尔同样能够减少此类患者室性心律失常的发生。

综上，自上世纪90年代以来，抗心律失常药物治疗的理念发生了巨大的转变。

药物治疗心律失常的效果评定不再仅以心律失常事件的减少为标准，是否能改善预后、减少住院次数以及降低死亡率是目前临床主要使用的考量标准。

虽然新的导管消融技术和器械治疗层出不穷，心律失常的治疗策略也随之发生了根本性变化，但抗心律失常药物的重要基础地位仍是无法替代的。

在临床实践中，合理选择与规范应用抗心律失常药物才能更好地发挥其临床价值。