重症颅脑外伤病例讨论优秀课件
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《脑外伤典型病例》课件
例分析
1
手术治疗
2
详细讲解手术治疗硬膜外血肿的过程
和技术，提供成功案例。
3
急诊处理
介绍急诊处理硬膜外血肿的病例，强 调早期手术干预的重要性。
术后护理
探讨术后护理的重要性，分享康复计 划和预防措施。
硬膜下血肿病例分析
1 原因分析
研究硬膜下血肿的病因，探讨外伤、疾病和药物等可能的引发因素。
开放性颅脑损伤病例分析
外伤情况
详细描述开放性颅脑损伤的 外伤情况，包括病因和伤口 特征。
急救处理
分享开放性颅脑损伤的急救 处理流程，强调快速控制出 血和预防感染。
修复手术
讲解修复开放性颅脑损伤的 手术技术和后续护理。
闭合性颅脑损伤病例分析
病例一 病例二 病例三
闭合性颅脑损伤的典型病例，包括临床表现和 治疗方案。
2 影像诊断
分享硬膜下血肿的影像学特征，包括CT和MRI的结果。
3 治疗选择
讨论硬膜下血肿的治疗选择，从药物、手术到保守治疗等提供多种方案。
颅脑损伤病例分析
轻度颅脑损伤
分析轻度颅脑损伤的病例，包 括常见症状和康复建议。
中度颅脑损伤
观察中度颅脑损伤的案例，考 虑手术治疗和干预措施。
重度颅脑损伤
探究重度颅脑损伤的典型病例， 展示康复和扶养的挑战。
硬膜下血肿
讨论硬膜下血肿的病例，包括常见的原因、 临床表现和治疗方法。
颅脑损伤
分析各种颅脑损伤的病例，探讨不同类型损 伤的特点和治疗策略。
脑震荡病例分析
初级脑震荡
考察初级脑震荡的典型病例， 评估症状的严重程度和治疗机 会。
中级脑震荡
深入研究中级脑震荡的案例， 讨论常见症状和复原时间。
1
手术治疗
2
详细讲解手术治疗硬膜外血肿的过程
和技术，提供成功案例。
3
急诊处理
介绍急诊处理硬膜外血肿的病例，强 调早期手术干预的重要性。
术后护理
探讨术后护理的重要性，分享康复计 划和预防措施。
硬膜下血肿病例分析
1 原因分析
研究硬膜下血肿的病因，探讨外伤、疾病和药物等可能的引发因素。
开放性颅脑损伤病例分析
外伤情况
详细描述开放性颅脑损伤的 外伤情况，包括病因和伤口 特征。
急救处理
分享开放性颅脑损伤的急救 处理流程，强调快速控制出 血和预防感染。
修复手术
讲解修复开放性颅脑损伤的 手术技术和后续护理。
闭合性颅脑损伤病例分析
病例一 病例二 病例三
闭合性颅脑损伤的典型病例，包括临床表现和 治疗方案。
2 影像诊断
分享硬膜下血肿的影像学特征，包括CT和MRI的结果。
3 治疗选择
讨论硬膜下血肿的治疗选择，从药物、手术到保守治疗等提供多种方案。
颅脑损伤病例分析
轻度颅脑损伤
分析轻度颅脑损伤的病例，包 括常见症状和康复建议。
中度颅脑损伤
观察中度颅脑损伤的案例，考 虑手术治疗和干预措施。
重度颅脑损伤
探究重度颅脑损伤的典型病例， 展示康复和扶养的挑战。
硬膜下血肿
讨论硬膜下血肿的病例，包括常见的原因、 临床表现和治疗方法。
颅脑损伤
分析各种颅脑损伤的病例，探讨不同类型损 伤的特点和治疗策略。
脑震荡病例分析
初级脑震荡
考察初级脑震荡的典型病例， 评估症状的严重程度和治疗机 会。
中级脑震荡
深入研究中级脑震荡的案例， 讨论常见症状和复原时间。
颅脑外伤患者临床特点PPT课件
02
颅脑外伤的症状与体征
意识障碍
意识障碍
颅脑外伤患者常出现不同 程度的意识障碍，表现为 昏迷、嗜睡、意识模糊等。
昏迷程度
昏迷程度与颅脑损伤的严 重程度呈正相关，昏迷越 深，持续时间越长，病情 越严重。
意识障碍的评估
通过格拉斯哥昏迷评分 （GCS）对意识障碍进行 评估，包括睁眼、语言和 运动三个方面。
术后处理
手术后需要对患者进行严密的监测和护理，包括维持生命体征稳定、预 防并发症、营养支持等措施，以保证手术效果和患者的康复。
康复治疗
康复时机
颅脑外伤患者的康复治疗时机应根据具体情况而定，一般来说，病情稳定后应尽早开始康 复治疗。
康复内容
康复治疗的内容包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，以改善患者的肢体功能、日常生 活能力和语言表达能力。
手术治疗
01
手术指征
对于有明显颅内血肿、脑挫裂伤严重的患者，需要尽早采取手术治疗，
清除血肿、坏死组织和挫裂伤灶，以降低颅内压、挽救生命。
02 03
手术方式
颅脑外伤的手术方式包括开颅手术和微创手术，根据患者的具体情况选 择合适的手术方式。开颅手术适用于血肿较大、脑挫裂伤严重的患者， 而微创手术适用于血肿较小、病情较轻的患者。
颅内压增高
颅内压增高的表现
头痛、呕吐、视乳头水肿等。
颅内压增高的危害
可能导致脑疝，威胁患者生命。
颅内压增高的处理
及时降低颅内压，采取药物治疗、手术治疗等措 施。
局灶症状与体征
偏瘫
视力障碍
颅脑外伤可能导致偏瘫，表现为一侧 肢体肌力减弱或完全丧失。
视神经受损导致视力障碍，表现为视 力下降或视野缺损。
重程度。
颅脑外伤死亡病例讨论课件
吸入氧浓度
21.00
Vol%
体温
37.0
℃
肺泡动脉氧分压差
42.3
mmHg
5.0-15.0
实际碱剩余
-8.8
mmol/L
↓
3.0-3.0
标准剩余碱
-9.6
mmol/L
↓
3.0-3.0
实际碳酸氢盐
14.8
mmol/L
↓
21.0-25.0
9-5
10am 血气 分析
血氧含量 血氧饱和度 二氧化碳分压 血液PH值
仁爱 和谐 求实 创新
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
吸入氧浓度
21.00
Vol%
体温
37.0
℃
肺泡动脉氧分压差
53.3
mmHg
5.0-15.0
9-4
8am 血气 分析
实际碱剩余 标准剩余碱 实际碳酸氢盐
血氧含量 血氧饱和度 二氧化碳分压
血液PH值 氧分压
↓
21.0-25.0
↓
15.0-22.0
↓
93.0-99.0
↓
35.0-45.0
↓
7.350-7.450
↓
80.0-110.0
↓
22.0-27.0
↑
0.5-1.6
↓
7.350-7.450
↓
80.0-110.0
校正二氧化碳分压
30.3
mmHg
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治疗经过
仁爱 和谐 求实 创新
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重度颅脑损伤病例讨论精品PPT课件
ＢＰ100~130/60~ 90mmHg 诊断：
SPO2 95%~98%
１、特重度颅脑外伤
（1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成
（2）外伤性蛛网膜下腔出血
（3）继发性脑干损伤。
（4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血肿并脑疝形成
2、双侧肺部创伤性湿肺
相关解剖知识
大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧 裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶 叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕 叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心 ，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多 处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触 觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注 意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语 言和运动（运动皮层）有关。
3.痰液粘稠不易吸出。
❖ 相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。
护理措施：
❖ 1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管 套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目 的 。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气 道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
❖ 2、保持室内空气新鲜， 每日用紫外线循环风消毒1 ～3次 ，每日通风2次，每次15-30分钟。
（5）废用性的肌萎缩和关节僵硬
护理诊断——意识障碍
❖主要表现： 深昏迷
相关因素 1 大面积脑挫裂伤。 2 继发性的脑干损伤
护理措施：
❖ 1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观 察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予 处理
❖ 2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身 拍背2h一次。
重度颅脑损伤的ppt课件
处理原则
（二）颅底骨折：
重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、
脑神经损伤等合并症。
大部分脑脊液漏伤后1-2周自愈，否则行
硬脑膜修补术。
护理措施
（一）防止颅内感染，促进漏口早日闭合
维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天
保持局部清洁
避免颅内压骤升
鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作
注意有无颅内感染的迹象
应用抗菌药物和TAT
护理措施
(四)加强营养 • 肠内外营养 • 定期评估病人的营养状况 (五)其他并发症的观察与处理
• 蛛网膜下腔出血 • 外伤性癫痫 • 消化道出血： • 尿崩
颅内血肿
颅内血肿 (intracranial hematoma)是颅脑损伤中最多见、 最危险，却又是可逆的继发性 病变，如不及时发现及时处理， 可引起脑疝危及生命。
1分：对于刺激无反应（none）
C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。
V, Verbal response
语言反应 5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住 城市或当前所在地点、当年年份和月份。
4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。
多见于老年人 深部血肿： 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重
5、内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆
一般处理
• 静卧、休息，床头抬高15-30° • 保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插 管辅助呼吸 • 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡 • 应用抗菌药物预防感染
• 对症处理，镇静、止痛、抗癫痫
• 严密观察病情变化
护理措施
重度颅脑损伤病例讨论
针灸：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中 耳穴： 额、脑、内分泌、神门、交感 灌肠： 醒脑宁
通过护理取得的成效
1、全身皮肤良好，未发生压疮 2、病人未发生坠床、跌倒及其它继发性损伤 3、病人意识障碍较前减轻由深昏迷状到可自动睁眼。 4、体温基本控制在理想范围内。
病例讨论——疑难问题解决方案
3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 4 预防继发性损伤。
（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天 3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生活护理。
护理诊断——清理呼吸道无效
主要表现： 1.两肺闻及较多痰鸣音。 2.意识障碍不能自行排痰。 3.痰液粘稠不易吸出。
3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。
潜在并发症——癫痫
护理措施： １ 持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧 。 ２ 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如丙戊酸钠、鲁米那，
再次在全麻下行右侧颞顶部脑挫裂伤脑内血肿清除术。患者 于11.29日停用呼吸机，行气管切开。12.3日患者病情较前好 转，转入我科危重病房继续治疗。
查看病人
目前患者神志昏迷，呼之不应。对疼痛等刺激无反应。面色
萎黄，呼吸急促，舌质淡，苔黄腻，脉弦。口唇，鼻周皮肤破损
处已结痂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光
营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 因意识障碍不能进食。 2 高热，代谢增加。
主要表现：
意识障碍，持续发热，体温>37.2℃。
通过护理取得的成效
1、全身皮肤良好，未发生压疮 2、病人未发生坠床、跌倒及其它继发性损伤 3、病人意识障碍较前减轻由深昏迷状到可自动睁眼。 4、体温基本控制在理想范围内。
病例讨论——疑难问题解决方案
3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 4 预防继发性损伤。
（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天 3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生活护理。
护理诊断——清理呼吸道无效
主要表现： 1.两肺闻及较多痰鸣音。 2.意识障碍不能自行排痰。 3.痰液粘稠不易吸出。
3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。
潜在并发症——癫痫
护理措施： １ 持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧 。 ２ 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如丙戊酸钠、鲁米那，
再次在全麻下行右侧颞顶部脑挫裂伤脑内血肿清除术。患者 于11.29日停用呼吸机，行气管切开。12.3日患者病情较前好 转，转入我科危重病房继续治疗。
查看病人
目前患者神志昏迷，呼之不应。对疼痛等刺激无反应。面色
萎黄，呼吸急促，舌质淡，苔黄腻，脉弦。口唇，鼻周皮肤破损
处已结痂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光
营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 因意识障碍不能进食。 2 高热，代谢增加。
主要表现：
意识障碍，持续发热，体温>37.2℃。
颅脑外伤病例讨论ppt课件
点处各有一根胸腔壁式引流管。头颅大小及形态正常，双侧瞳孔等 大等圆，直径均为 2.5mm ，对光反射灵敏，四肢活动可，肌力及肌 张力正常，各种试验均为阳性。
7
辅助检查
? （一）：入院行全身 CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋 骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，
? （二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。
13
皮肤护理
? 1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于 60度，避免受 压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤 。
? 2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床 单位的清洁。
? 3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），
14
胸腔壁式引流管的护理
3
入院诊断
颅脑外伤性意识障碍 颅底骨折及肋骨骨折 弥漫性轴索损伤 肺部感染及胸腔积液 双侧胸腔引流术后 贫血
4
现病史：
? 患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
关。 5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关 6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。
12
气道护理
? 1.遵医嘱予以雾化吸入 Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助 并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开 敷料，保持创面干燥，预防感染。
? 2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质
10
? 5: 4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血 象征，予以停用生长抑素。
7
辅助检查
? （一）：入院行全身 CT检查示颅底多发骨折，弥漫性轴索损伤，肋 骨多发骨折，右侧肩胛骨粉碎性骨折，双侧胸腔积液，肺部感染，
? （二）:腹部B超：胆泥淤积左肾结石。
13
皮肤护理
? 1.予以垫气垫床，每两小时翻身一次，翻身角度应小于 60度，避免受 压、预防压疮的发生。翻身时注意患者骨折部位，防止加重骨折损伤 。
? 2.协助并指导患者家属翻身拍背，及时更换床单被套，保持皮肤及床 单位的清洁。
? 3.保持会阴部清洁（不可予以擦拭易破皮、应予以按压），
14
胸腔壁式引流管的护理
3
入院诊断
颅脑外伤性意识障碍 颅底骨折及肋骨骨折 弥漫性轴索损伤 肺部感染及胸腔积液 双侧胸腔引流术后 贫血
4
现病史：
? 患者于由高出坠落受伤，当时即出现意识障碍， 口鼻多处流血，考虑“多发伤，重度颅脑外伤， 肺挫伤，多发肋骨骨折，失血性休克”予以积极 抢救，抗感染，输血，胸腔壁式引流，厌氧支持 治疗后。入院时患者昏迷，痰多。
关。 5.疼痛：与全身多处骨折，气管切开吸痰有关 6潜在并发症：休克，溶血，通过血液传播的相关疾有关。
12
气道护理
? 1.遵医嘱予以雾化吸入 Q8h，24小时持续气管内滴药湿化气道，协助 并指导家属Q2h为患者翻身拍背，促进痰液排出，及时更换气管切开 敷料，保持创面干燥，预防感染。
? 2.保持呼吸道通畅，按需清理呼吸道，观察并记录痰液色、量及性质
10
? 5: 4月21日，患者通过积极抑酸护胃止血治疗后，无明显性活动出血 象征，予以停用生长抑素。
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• BP140/100mmHg，HR89次/分，心脏听诊律不齐， 触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。
• 自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻 干湿啰音，吸氧下SPO2100%。
术前实验室及影像学检查
• 血常规：Hb 10.1g/dL，余大致正常。 • 生化：血肌酐427μmol/L，血尿素氮 19mmol/L，
救治极难
颅内压的生理调节
• 脑脊液（10%） • 脑血流量（5-10%）:
脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力 影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需 求量等 • 脑组织（80-85%）：脑容积与颅容积之间 仅有8-10%的空隙
病史
• 患者男 ，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝” 拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。
重症颅脑外伤病例讨论优秀课 件
• 急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重 症之一，其病情复杂，病死率及致残率高 ，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的 患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否 则会丧失抢救时机。
颅内压
• 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力 • 正常人颅内压平卧位时约为10mmHg • 颅内高压﹥15mmHg • ﹥20mmHg降颅压治疗 • ﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则
静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。
A：术前评估及准备
• A1：术前如何评估患者？ • 一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有
无合并其他部位的复合伤。 • 患者发病的原因及神经功能评估？ • 高血糖的原因及对预后的影响？ • 心脏功能评估？ • 肾功能不全的原因？分期？ • 该患者低血钾及低血钠的原因？ • 急诊手术的风险？
A：术前评估及准备
• A2：如果病情允许，术前还需何种检查？ • A3：术前应作何准备？ • A4：本例患者手术时机的选择？
麻醉及手术过程
• 12：40AM入室，BP140-150/90-100mmHg，心电示 波提示房颤，HR109次/分，其他体征同术前。
• 入室后面罩吸氧、开放第二条静脉，于足背动脉 行有创பைடு நூலகம்脉测压，动脉波形可见部分脉搏波形脱 漏，脉率80-90次/分。
• 患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应 ，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压 170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、 脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科 会诊，欲急诊手术。
术前查体
• 神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展 性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直 接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。
什么？ • B8：是否应给予皮质类固醇？
术毕
• ICU告之30分钟后方可接受病人，故于手术室内 等待，麻醉机控制呼吸，追加爱可松10mg。
• 期间血压有所下降，BP90-100/50-60mmHg，心 电示波可见心跳不能下传次数增多，停博时间较 术中延长。
术毕突发事件
• 拟提升血压以提高脑灌注压，准备给药时患者脉 率突然下降至0-20次/分，血压迅速下降到测不出 ，即行胸外心脏按压，予肾上腺素0.5mg静推， 无效，再予肾上腺素1mg静推，5%碳酸氢钠 125ml静点。约2分钟后心电监测从直线转为室颤 ，行200J胸外除颤1次，患者恢复自主心率20-30 次/分，再予肾上腺素1mg静推，继续心脏按压。 HR逐渐上升至80-100次/分，律不齐，血压逐渐 上升至220/120mmhg左右。5分钟后血压逐渐下 降至130-150/60-70mmhg。
血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。 • 血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,
, Na+130mmol/L。 • 颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠
等部位血肿。
术前会诊意见及处理
• 建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并 行麻醉前准备。
• 请内科急会诊。 • 内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续
B：术中麻醉管理
• B1：应何如进行血流动力学监测？ • B2：麻醉药物应如何选择？ • B3：如何进行气道管理？ • B4：术中如何维持良好的脑血流灌注和氧供？
术中麻醉管理
• B5：术中血糖控制的目标？速度？方法？ • B6：该患者如何纠正酸碱失衡？ • B7：重症颅脑损伤的患者术中液体治疗的原则是
麻醉及手术过程
• 手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml（ 包括术中清除的血块）。术中共输注晶体1000ml ，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血回输 220ml，尿量400ml。
• 术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分， 房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管 返ICU。
麻醉及手术过程
• 开颅前BP120-140/70-80mmHg，HR80-90次/分 ，脉率60-70次/分。
• 切开硬膜后，血压控制在100-120/60-70mmHg。 • 手术1小时血气：ph 7.23，PCO2 35mmHg
Na+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L， BE-11.8mmol/L，Lac2.5mmol/L Hct20%，Hb7.2g/dL。 • 持续泵入RI、输注悬浮红细胞。
麻醉及手术过程
• 快速诱导（按饱胃处理）：长托宁0.5mg，芬太 尼100μg，爱可松50mg，丙泊酚30mg+20mg（ 密切观察血压下缓慢推注）
• PEEP模式轻度过度通气，维持ETCO2 3035mmHg。
• 术中丙泊酚2-4mg/kg/h，七氟烷0.4-1.5VOL%维 持。
• 普通胰岛素4u/h持续泵入，15%氯化钾10ml入 500ml生理盐水持续静点，术中自体血回收。
诱导前动脉血气
• PH7.14 • PO2 224mmHg，PCO2 47mmHg • Na+ 132mmol/L，K+ 3.0mmol/L • Glu 21.8mmol/L • BE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac
2.5mmol/L • Hct 27%，Hb 9.7g/dL
• 自主呼吸约25次/分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻 干湿啰音，吸氧下SPO2100%。
术前实验室及影像学检查
• 血常规：Hb 10.1g/dL，余大致正常。 • 生化：血肌酐427μmol/L，血尿素氮 19mmol/L，
救治极难
颅内压的生理调节
• 脑脊液（10%） • 脑血流量（5-10%）:
脑灌注压（MAP-ICP）/血管阻力 影响因素：血压、PaO2、PaCO2、代谢需 求量等 • 脑组织（80-85%）：脑容积与颅容积之间 仅有8-10%的空隙
病史
• 患者男 ，47岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝” 拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。
重症颅脑外伤病例讨论优秀课 件
• 急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重 症之一，其病情复杂，病死率及致残率高 ，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的 患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否 则会丧失抢救时机。
颅内压
• 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力 • 正常人颅内压平卧位时约为10mmHg • 颅内高压﹥15mmHg • ﹥20mmHg降颅压治疗 • ﹥30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则
静脉泵入，5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。
A：术前评估及准备
• A1：术前如何评估患者？ • 一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有
无合并其他部位的复合伤。 • 患者发病的原因及神经功能评估？ • 高血糖的原因及对预后的影响？ • 心脏功能评估？ • 肾功能不全的原因？分期？ • 该患者低血钾及低血钠的原因？ • 急诊手术的风险？
A：术前评估及准备
• A2：如果病情允许，术前还需何种检查？ • A3：术前应作何准备？ • A4：本例患者手术时机的选择？
麻醉及手术过程
• 12：40AM入室，BP140-150/90-100mmHg，心电示 波提示房颤，HR109次/分，其他体征同术前。
• 入室后面罩吸氧、开放第二条静脉，于足背动脉 行有创பைடு நூலகம்脉测压，动脉波形可见部分脉搏波形脱 漏，脉率80-90次/分。
• 患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内，呼之不应 ，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压 170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、 脑疝”，予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科 会诊，欲急诊手术。
术前查体
• 神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展 性活动，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔6mm，双瞳孔直 接间接对光反射（-），双巴氏征（+）。
什么？ • B8：是否应给予皮质类固醇？
术毕
• ICU告之30分钟后方可接受病人，故于手术室内 等待，麻醉机控制呼吸，追加爱可松10mg。
• 期间血压有所下降，BP90-100/50-60mmHg，心 电示波可见心跳不能下传次数增多，停博时间较 术中延长。
术毕突发事件
• 拟提升血压以提高脑灌注压，准备给药时患者脉 率突然下降至0-20次/分，血压迅速下降到测不出 ，即行胸外心脏按压，予肾上腺素0.5mg静推， 无效，再予肾上腺素1mg静推，5%碳酸氢钠 125ml静点。约2分钟后心电监测从直线转为室颤 ，行200J胸外除颤1次，患者恢复自主心率20-30 次/分，再予肾上腺素1mg静推，继续心脏按压。 HR逐渐上升至80-100次/分，律不齐，血压逐渐 上升至220/120mmhg左右。5分钟后血压逐渐下 降至130-150/60-70mmhg。
血糖26mmol/L，血钾2.7mmol/L。 • 血气分析：PH7.19，乳酸2.3mmol/L，K+2.7mmol/L,
, Na+130mmol/L。 • 颅脑CT：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠
等部位血肿。
术前会诊意见及处理
• 建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并 行麻醉前准备。
• 请内科急会诊。 • 内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素3u/h持续
B：术中麻醉管理
• B1：应何如进行血流动力学监测？ • B2：麻醉药物应如何选择？ • B3：如何进行气道管理？ • B4：术中如何维持良好的脑血流灌注和氧供？
术中麻醉管理
• B5：术中血糖控制的目标？速度？方法？ • B6：该患者如何纠正酸碱失衡？ • B7：重症颅脑损伤的患者术中液体治疗的原则是
麻醉及手术过程
• 手术时间共约3个小时，术中出血约700-800ml（ 包括术中清除的血块）。术中共输注晶体1000ml ，万汶1000ml，悬浮红细胞4u，自体血回输 220ml，尿量400ml。
• 术毕BP100-110/60-65mmHg，HR70-90次/分， 房颤，脉率50-70次/分，SPO2100%。准备带管 返ICU。
麻醉及手术过程
• 开颅前BP120-140/70-80mmHg，HR80-90次/分 ，脉率60-70次/分。
• 切开硬膜后，血压控制在100-120/60-70mmHg。 • 手术1小时血气：ph 7.23，PCO2 35mmHg
Na+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L， BE-11.8mmol/L，Lac2.5mmol/L Hct20%，Hb7.2g/dL。 • 持续泵入RI、输注悬浮红细胞。
麻醉及手术过程
• 快速诱导（按饱胃处理）：长托宁0.5mg，芬太 尼100μg，爱可松50mg，丙泊酚30mg+20mg（ 密切观察血压下缓慢推注）
• PEEP模式轻度过度通气，维持ETCO2 3035mmHg。
• 术中丙泊酚2-4mg/kg/h，七氟烷0.4-1.5VOL%维 持。
• 普通胰岛素4u/h持续泵入，15%氯化钾10ml入 500ml生理盐水持续静点，术中自体血回收。
诱导前动脉血气
• PH7.14 • PO2 224mmHg，PCO2 47mmHg • Na+ 132mmol/L，K+ 3.0mmol/L • Glu 21.8mmol/L • BE-12.5mmol/L，HCO3-16mmol/L,Lac
2.5mmol/L • Hct 27%，Hb 9.7g/dL