骶管注射的知情同意书

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骶管封闭协议书

骶管封闭协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：_____________鉴于甲方因_____________________（疾病名称）需要进行骶管封闭治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供该项治疗服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。

第一条治疗内容1.1 乙方将为甲方提供骶管封闭治疗服务，包括但不限于药物注射、封闭操作及相关医疗操作。

1.2 乙方保证使用的药物和医疗设备符合国家相关法律法规的规定，且为甲方提供安全、有效的治疗。

第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解治疗的详细信息，包括治疗方法、可能的风险及预期效果。

2.2 甲方应如实向乙方提供个人健康状况及既往病史，以确保治疗的安全性和有效性。

2.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成治疗，并按时支付相关费用。

第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况和治疗需要，调整治疗方案。

3.2 乙方应向甲方提供详细的治疗计划，并在治疗前充分告知甲方治疗可能带来的风险和不适。

3.3 乙方应确保治疗过程中严格遵守医疗操作规程，保障甲方的人身安全。

第四条风险与责任4.1 双方确认，任何医疗行为均存在一定的风险，乙方已向甲方充分说明治疗可能带来的风险。

4.2 甲方在接受治疗前，已充分了解并同意承担治疗过程中可能出现的风险。

4.3 若因乙方的过错导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

5.2 甲方亦应保守在治疗过程中知悉的乙方的商业秘密和技术秘密。

第六条协议的变更与解除6.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

6.2 如遇不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

特殊用药静脉注射知情同意书

重庆市合川区人民医院
合川区人民医院
特殊用药静脉注射知情同意书
床号___姓名______住院号______性别____年龄_______诊断____________ 由于患者的病情，需要接受特殊药物静脉治疗（如化疗、甘露醇、TPN或营养支持、长期静脉输液等，因此病人须经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（如PICC）来完成特殊药物的静脉治疗。

否则在特殊药物的静脉治疗中，可能出现以下不良反应：
1、不可修复的化学性静脉炎；
2、化疗等药物外渗、外漏；
3、外周组织及软组织损伤或坏死；
4、静脉治疗困难或静脉治疗被迫终止。

以上均是特殊药物和长期静脉治疗带来的不良反应及后果。

在特殊药物静脉治疗前，希望您（们）能慎重考虑，如果您（们）能够理解以上所提及的诸项不良反应，并能够承担由此带来的风险，请仔细阅读以上内容后签字：
“我（们）同意不置中心静脉导管置管技术（PICC导管或颈静脉置管等），对特殊药物静脉治疗所致的不良反应及后果能够理解，并能承担由此所致的风险”。

不进行中心静脉导管置管的原因：
1、经费困难( )
2、疾病或患者自身血管条件受限等原因( )
3、其他( )
病人本人、家属或法定监护人签字：与病人关系：
护士签字：
年月日。

神经阻滞和椎管内麻醉同意书 ,记录单及术前术后访视

XX医院神经阻滞/椎管内麻醉知情同意书姓名：性别：□男□女年龄：岁科室床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：拟行麻醉方式：□椎管内麻醉□神经阻滞（臂丛.颈丛）□基础麻醉□局部麻醉□其它：根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需要或要求进行麻醉。

麻醉一般是安全的，虽然在麻醉前已经采取了力所能及的预防措施，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药和术中输液后，患者可出现中毒反应、过敏反应、高敏、神经毒性反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

2、麻醉时，可能发生呕吐、误吸、窒息、喉痉挛、神经反射性休克和心律失常等，危及生命。

3、老年患者及患者本身合并其他原发疾病或有重要脏器损害者，麻醉及手术相关并发症和危险性显著增加。

如：突发脑出血、脑梗塞；严重的心律失常、心肌缺血或梗塞、心力衰竭；肺栓塞，呼吸衰竭等并发症；甚至危及生命。

4、椎管内麻醉及神经阻滞麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可引起组织出血、神经损伤、感染、坏死等，以及全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染及血肿、腰痛、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命；抢救时可能需要气管插管或置入喉罩进行机械通气等高级生命支持。

5、授权麻醉医生在患者病情治疗需要时使用自费麻醉药品、抢救药品及耗材。

6、其它发生率极低或难以预料的意外和并发症，以及其它不可预料的不良后果。

7、本次麻醉提醒患者及家属注意的其他事项：医师陈述：我已告知患者或其亲属将要实施的麻醉方式，可能存在其它的麻醉方法，此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险，术后镇痛的优缺点，并解答了关于此次麻醉的相关问题。

麻醉医师签名：签名日期： 2019 年月日患者知情选择：对麻醉医师告知的将要实施的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险表示理解，并解答了我关于此次麻醉的相关的问题，我并未得到麻醉和手术百分之百无风险的承诺。

（微整）医学注射知情同意书

（微整）医学注射知情同意书医学注射知情同意书姓名：性别：年龄：登记号：生日：年月日QQ号：电话：治疗建议和介绍医生已告知我需要进行注射术。

手术存在风险和对策医生告知我医疗美容注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的注射是根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我注射的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、鉴于因个人审美观及要求不同以及个体差异，或现行医疗水平所限，不一定都能完全满足就医者所要求的效果，有可能出现形态改善不尽理想。

2、虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于不同个体对材料的敏感性不同以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应:（1）个别就医者注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色沉通常会在3-6个月缓解（2）一般情况下不会发生过敏，但有过敏史或过敏体质的就医者可能会出现面部浮肿或荨麻疹（3）少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后自然消失。

如果服用阿司匹林或类似药物，可能会增加淤青。

（4）注射后可能会出现局部小结节，此乃个体差异造成局部皮肤增生所致，如结节手能感觉到，但外观不明显，属于正常现象，无需治疗。

（5）据报道，有极个别的就医者发生外源性肉芽肿。

外源性肉芽肿属于入体皮肤对异物的反应，通过局部治疗可愈。

3、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由就医者自行承担。

4、就医者治疗后应严格按照医嘱(含口头医嘱)护理，若发现异常不良反应，应及即来医院就诊，建议不要自行到其他医院处理。

5、就医者在治疗前后需要拍摄照片，照片将作为病历资料，本院有权使用，但使用是不泄露就医者身份。

6、孕妇或六个月内准备怀孕的女性，以及哺乳期妇女，不宜注射A型肉毒素。

7、多种产品的疗效有所属的有效期，若想保持疗效，需再次使用。

8、注射后局部动态皱纹会明显减少，但静态皱纹可能改善不明显，更不会永久保持疗效9、注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀班，但短期内会消失。

(完整word版)知情同意书(范例)

知情同意书（范例）《XXXXXXXXXXXXXX》研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号：受试者姓名：身份证号：联系电话：住址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国外研究进展）本研究目的：简要说明研究要达到的最终目标（评价新药物或新医疗器械的安全性及有效性）二、研究简介关于此项临床研究的基本资料（包括本研究是否已通过伦理委员会审核、研究概况、主要研究内容、过程与期限、检查操作等）。

研究概况（本研究将在医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加，受试者入选条件、告知受试者可能被分配到研究的不同组别等。

）（本研究已经得到批准，伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。

）主要研究内容：过程与期限：检查操作：三、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床研究的患者；2）研究人员认为其它原因不适合临床研究者。

四、如果参加研究将需要做什么？1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加本项研究，我们将按您的病情和意愿给予其它适当的处理。

2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述受试者分配流程，告知受试者可能被分配到研究的不同组别、给药方法（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）受试者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。

3. 作为受试者需要您配合的其它事项您必须按医生和您约定的随访时间带着来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。

病人自带药品输液、注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有二级以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。

医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存着少量患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存着很多风险，易造成患者的人身损害。

为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。

1、原则上不得使用患者自带药品。

因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。

2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。

代输液、注射知情同意书

代注射、输液知情同意书
您的健康是我们最大的追求，您的满意是我们永恒的主题。

为给您提供安全、有效、便捷的医疗服务，我们认真、负责地将本中心、站点外配注射、输液相关规定告知如下：
一、所有代注射、输液药品，必须是参加省、市药品集中招标采购的医疗机构，符合药品管理规定、妥善保管的药品（不包括药店自购和个体医疗机构等）；如发现高温、日晒、超时间存放等影响药品质量的不良保管行为，医务人员有权拒绝代为使用。

二、所有代注射、输液药品必须在首诊医疗机构使用过；皮试药品必须注明皮试阴性字样。

卫生服务站对青霉素类、头孢菌素类（与本服务站不同品种）、中药针剂等易发生不良反应的药物，原则上不代为使用。

三、代注射、输液时必须提供就诊病历、注射说明或处方（含患者姓名、药物名称、用法、用量）、医疗机构发票等；如发现有不相符合的，医务人员有权拒绝代为使用。

四、已确诊为各类传染病或疑似传染病，本中心、站点均不能代为注射输液。

五、代注射输液时间中心原则上为：8:00—17:00；站点原则上为：8:00—16:00。

六、如在注射、输液过程中发生不良反应（过敏反应、输液反应、毒副作用等），中心或站点医务人员会全力救治，因药品因素发生的不良后果与中心、站点无涉。

七、临床医师根据上述情况认真负责审核，确认无误后方可代为注射输液。

以上事项本人（家属）知情同意！
本人（家属）签名：
————————
XXX社区卫生服务中心。

骶管治疗知情同意书

骶管治疗知情同意书
姓名：胡延英住院号：21951
年龄：76岁性别：女
诊断：腰椎间盘突出症科室：康复医学科
为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的综合征，或有某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受骶管治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，
与骶管治疗无关。

三、因个人差异及某些不可预料因素，在术中、术后可能发生意外，并发症及预
后向您告知如下：
1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。

导致呼吸心跳骤停危及生命。

2、术后感染，如针孔，深部间隙。

3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情
的变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。

7、你有权知道该治疗的性质、目的及其危险性，你有权同意或拒绝已拟定的治
疗方案。

8、作为患者（及患者家属、关系人），医生已向我做了详细的解释，并了解了骶管疗法可能是目前最适当的选择。

但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受及配合医师给我做骶管治疗。

我已经仔细阅读以上条款，并且已经知情，我签订同意医生为我施行骶管治疗，我自愿承担由此产生的全部合理治疗风险和费用，不要医生负责。

患者本人：（签字）
患者委托人：（签字）医师：（签字）
日期：2019年01 月18 日。

(正)(腰穿-)知情同意书

XX医学院XX医院□腰椎穿刺□鞘内注射□脊髓碘造影知情同意书1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影有关的任何疑问，决定是否同意进行腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影。

3由于已知或未知的原因，任何腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影是否成功或最终疗效作出任何的保证。

您有权知道腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影。

在腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次检查/治疗。

4拟施行的治疗/操作方案：□腰椎穿刺□鞘内注射□脊髓碘造影5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影的性质、目的、预期的效果：主要用于：明确诊断；评估病情；预防或治疗中枢神经系统病变。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：□腰穿引起的并发症：a 低颅压头痛；腰腿痛；脑疝形成；硬膜下出血；植入性表皮样肿瘤；b 感染：脊柱骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿和细菌性脑膜炎；c 其它□鞘内注射化疗药物可能引起的并发症：a 造成化学性脑膜炎、慢性粘连性蛛网膜炎和痫性发作；b 局部粘连；c 恶心呕吐；d 脑实质脱髓鞘病变；e 呼吸心跳骤停等；f 其它□碘造影引起的并发症：造影剂过敏，引起呼吸困难，一过性心动过缓，意识丧失等。

□腰穿失败；□脊髓碘造影失败。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施：基于操作/治疗过程中可能出现的各种毒副作用或并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。

注射治疗知情同意书

注射治疗知情同意书注射治疗知情同意书请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。

□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。

□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。

□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。

□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。

□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。

□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。

□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。

□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。

□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。

□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。

通常此些情况能在几个小时或几天后消失。

□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。

□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。

极少数患者产生暂时的肿结。

这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。

大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。

□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。

注射治疗情况注射部位：使用剂量：ml麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。

本人提出的问题也得到满意的答复。

本人自愿进行治疗。

患者签字（正楷）：日期：医生签字：日期：医疗机构名称：。

骶管注射规范与流程

骶管注射治疗规范与流程
1、治疗前向患者交代此方法的作用原理、治疗病症、适用范围及治疗中、治疗后的注意事项。

2、治疗前应让患者排解小便，放松心情，消除紧张情绪，让患者俯卧或侧卧于治疗床上，解除固定带，暴露出腰骶部皮肤。

3、在骶管部位找好注射点，用碘伏常规消毒2遍，用1%利多卡因予以皮肤局麻。

4、将治疗药物加入0.9%的氯化钠注射液100ml中，充分摇匀后放置并适度加温后备用。

5开始治疗时打开激光治疗机同时局部照射治疗，并调整好高度、位置及时间。

6、戴好橡胶手套后，再次用碘伏消毒皮肤，用5ml和20ml 注射器分别抽出药液，排出空气后，根据体表标志找到注射点，快速进针，找到骶管孔，进针有落空感后，抽吸无回血，进行注射。

7、首次治疗的患者，注射时应缓慢，注射过程中，应不断询问患者感受，观察患者有无异常反应并注意注射药物有无外渗、注射阻力有无增大等异常情况，如若出现患者不适或异常反应，应根据情况，及时调整注射位置后再行注射或终止注射。

8、注射治疗时间应在20-30分钟完成。

9、治疗中若患者出现明显异常反应如心慌、头晕、出汗等严重不适，应立即停止治疗，拔出针头，用无菌纱布覆盖好针刺部位，让患者平卧休息、观察，如必要应采取相应急救措施，或请有关科室会诊治疗。

10、完成治疗后如无其他不适，应留观10分钟，由操作医师交代注射后相关注意事项，叮嘱患者系好外固定带，并按正确起床姿势起床后，方可离院。

2013年1月。

护理技术操作知情同意书(静脉留置针)

口局部感染
口静脉炎
口管道堵塞、脱出
口其他：
患者本人或亲属意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的意外，本人口同意口不同意/ 亲属口同意口不同意对患者进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者签名；年月日
患者亲属签名；与患者关系；年月日
备注
护士签名日履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
XXX医院
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号诊断
特殊护理技术操作
静脉留置针
使用目的
口间歇性或持续性输液
口输注化疗药物
口减少反复穿刺致疼痛、保护血管
口其他：
可能发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
口置管不成功
口穿刺及置管时疼痛

完整版临床试验知情同意书模板

知情同意书尊敬的病友：您现在所患疾病是XXXXXX，且_______________________ （如有额外标准，请说明，例如：已经服用XX药物XX年以上），我们邀请您参加一项临床研究。

参加这项研究完全是您自主的选择。

本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。

如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。

您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。

您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。

如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。

您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。

您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。

【研究名称】XXXXXX （名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院XX科（如为多中心研究，请标注为“XX X医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】XXX （即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。

主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为XXXXX研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受XX治疗，以及XXXX检查；对照组将进行XX常规治疗，以及XXXX 的检查。

您需要根据医生的XXX 安排定期回来随访。

治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在XX时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您XXX ml血液, 留取XXX尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。

针灸治疗知情同意书

.实用文档.
XXX医院接受针灸治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床诊断：
尊敬的患者；
您好！
针灸治疗是国家有关部门正式批准的，能在临床上应用的诊疗技术，但本治疗方法属于微创操作，可能发生某些无法防止的情况，我科在您进行针灸治疗前已明确告知患者，可能发生的情况:
1、晕针：由于患者体质特殊，或对针刺的恐惧，或空腹有可能会在针刺过程中，出现晕针现象；
2、气胸：在胸背部腧穴进行针灸治疗时，可能并发气胸，危及生命；
3、滞针：由于患者的精神紧张或体位变动，有可能会在针刺过程中出现滞针情况；
4、血肿：由于针刺为有创治疗手段，故在针刺出针后可能会出现局部肿胀、皮肤青紫，或局部出血；
5、针刺后遗感：由于患者的体质及针刺治疗的特殊性，针刺后可能出现局部酸痛、胀重、麻木等不适感觉；
6、在做灸法时：由于体质的原因可能出现局部皮肤的潮红或起泡；
7、在火罐治疗时，由于患者的身体及皮肤特殊状况，在拔罐后可能出现水疱，皮肤青紫甚至出血，瘀血；
8、在电针及其它仪器治疗时，可能会出现电流过大引起的肢麻等不适感。

我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉针灸治疗后的不适感，在医师以通俗的语言解释了接受针刺治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解针刺治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：针灸医师在为我〔患者〕实施针刺治疗的过程中，为我〔患者〕的根本利益及疾病的康复，针灸医师可以根据具体情况和治疗原那么，实施相应的治疗措施。

并愿意承当因本治疗带来的各种风险。

患者签字：家属/监护人签字：与患者关系：
签字时间：年月日签字地点：XXX医院XX科
.。

护理留置导管侵入性操作知情同意书

护理留置导管/侵入性操作知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：疾病介绍、治疗建议及潜在风险：1、根据患者的病情需要进行操作。

这是常用的、有助于诊断/治疗/保护的手段，但由于其具有侵入性/损伤性的特点及风险、患者具有个体差异及某些不可预料的因素。

可能伴有背面第条中所述的并发症等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，医护人员会尽力避免上述并发症或不良反应后果发生，但不能保证该操作方法绝对效果和安全，出现严重并发症者有可能导致死亡。

2、一旦发生上述风险和意外，医护人员会采取措施积极应对措施。

患者知情选择：1、您已经了解、同意医生/护士告知的内容；2、我授权在操作中医护人员可以根据我的病情或紧急情况下对预定的操作方式作出调整，并保证承担全部所需费用；3、你的医生/护士已向您作了充分的解释；4、您已获得了安全、护理风险防范的相关信息。

患方签名：（患者本人患者家属父母监护人委托代理人）告知医生/护士签名：签字日期：年月日护理留置导管/侵入性操作知情同意书一、各类穿刺和注射1、疼痛；2、出血；3、血肿形成；4、液体外渗，严重出现皮肤坏死；5、感染；6、神经损伤；7、血栓形成；8、静脉炎；9、穿刺不成功。

一、安置尿管1、泌尿系感染；2、尿道口漏尿；3、尿道损伤；4、尿道狭窄；5、膀胱痉挛或挛缩；6、疼痛、不适；7、安置不成功；8、拔管困难；9、拔管后尿潴留；10、尿道外口溃疡。

二、安置胃管1、恶心、呕吐、呛咳；2、误吸；3、窒息；4、感染；5、咽喉部疼痛；6、消化道出血；7、鼻腔粘膜出血；8、鼻中隔脓肿；9、安置不成功；10、呼吸心跳骤停。

三、鼻饲1、腹泻；2、胃食管反流和误吸；3、便秘；4、鼻、咽、食管黏膜损伤和出血；5、胃出血；6、胃潴留；7、呼吸、心跳骤停；8、败血症。

四、吸痰1、缺氧；2、气管粘膜出血；3、心律紊乱；4、呛咳；5、呼吸、心跳骤停。

五、气管切开护理1、出血；2、管道脱落；3、切口感染；4、缺氧；5、气道损伤；6、心律紊乱；7、疼痛；8、气管内导管阻塞；9、呕吐、误吸。

留置导尿管知情同意书

留置导尿管知情同意书患者姓名：[患者姓名]患者年龄：[患者年龄]诊断：[患者的诊断]手术日期：[手术日期]亲属或法定代理人姓名：[亲属或法定代理人姓名]亲属或法定代理人与患者的关系：[亲属或法定代理人与患者的关系]导尿管植入手术是一种在特定情况下必要的医疗操作，为了确保您的权益和安全，我们需要您提供知情同意。

在您进行手术之前，我们将向您解释手术目的、过程、可能的风险和并发症，并回答您的问题。

请您仔细阅读以下内容，并在理解后签字同意。

1. 我已经理解并被告知，导尿管植入手术是为了控制患者排尿功能的需要。

手术将会在专业医生的指导下进行。

2. 我明白，植入导尿管存在一些风险，包括但不限于：- 静脉出血或感染；- 导尿管被堵塞或移位；- 尿道或膀胱损伤；- 尿路感染；- 尿路反流；- 不适感，如疼痛或刺激感；- 过敏或其他药物反应。

3. 尽管植入导尿管可能存在某些风险，但我认为这种手术是必要的，并且风险比不植入导尿管更为合理。

4. 我知道，在手术过程中，医疗团队会尽力确保植入导尿管的安全和有效性，但他们无法保证手术的100%成功。

5. 我了解，手术后可能需要一段恢复时间，并可能需要额外的护理和随访。

6. 我被告知，我有权了解手术的详细信息，并可以随时询问医生或相关医护人员。

7. 如果在手术过程中发现其他问题或需要额外的操作，医生有可能必须在手术中进行决策。

我同意医生在为我或我的亲属提供最佳医疗服务的情况下，进行必要的操作。

通过签字，我声明我理解了上述内容，并同意在手术期间进行导尿管植入手术。

患者（或亲属或法定代理人）签字：_____________日期：_____________。

骶管注射的知情同意书

骶管注射的知情同意书清远友谊医院骶管穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在局部麻醉下进行骶管穿刺术。

骶管穿刺时患者俯卧位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。

根据疾病的需要，注射药物达到治疗目的。

手术潜在风险和对策医生告知我如下骶管穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部出血、血肿②伤口感染③穿刺不成功。

④损伤局部神经。

⑤药物误入蛛网膜下腔。

⑥感染。

4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。

我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部3天内尽量不接触水。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已用通俗易懂的方式告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

骶管注射病程记录

骶管注射病程记录(1)穿剌部位:病人俯卧位，下腹部置枕，使头部及腿部放低并使骶部突出，便于用上法寻找骶裂孔，胛紫或美蓝涂-标记，并用碘酒固定。

常规皮肤消毒后，铺洞巾,在无菌操作下, 局麻后用7号腰穿针于凹陷处,与皮肤呈70° ~ 80°穿剌进针(图4- 24)。

骶管穿剌所经各层与胸、腰硬脊膜外穿刺完全不同，直接覆盖于骶裂孔的韧带，只是一层坚强薄膜(cathelein膜)。

此薄膜有时钙化。

穿刺针穿过皮肤及皮下组织后便抵触此膜。

此时所遇阻力较大，一旦刺破,减压甚为明显，因此有明显的落空感。

为进一步判定是否确在骶管, 可注入5 ~ 10ml .空气，体验有无阻力，同时在注空气时一手轻压骶部皮肤，以感觉有无皮下空气窜动。

此后, 穿刺针与皮肤呈20°，水平进针2~ 3cm,回抽无血液及脑脊液,且注液无阻力后，即可注混合药液。

(2)注药:硬脊膜外腔容积约100ml,中骶腔占25 ~ 30ml,因此必须用超过30ml的治疗液才能达到L↓5、S↓1间隙,起到治疗作用。

可仍用硬脊外腔注射疗法的配伍用药进行推注,唯 0.25%利多卡因的剂量增大至30 ~ 40ml。

大多数病人在治疗后即可感腰部和下肢轻松，症状减轻。

所有病人治疗后均无须再卧床休息观察。

治疗后病人自己步行回家或返回病房。

另外，可在骶管内滴注给药，药液随着滴注而在硬膜外腔中不断的弥散、吸收，可以避免硬脊膜腔压力骤增而引|起颈项头痛和腰骶部酸胀感。

- -般滴注速度为20 ~ 50滴/min。

滴速快会引起硬膜外腔压力升高，可致颈项头痛。

用以滴注的治疗液配伍，众家不一。

一般为生理盐水 100ml,利多卡因40 ~ 100mg，地塞米松10mg (或确炎舒松A 25mg),维生素B12500μg，维生素B↓150 ~ 100mg，5%碳酸氢钠(NaHCO↓3)10ml,有的还在滴注药内加入利美达松40mg和东莨菪碱0.3mg;后者光眼、前列腺肥大者禁用。