门诊病历书写要求及内容
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度（一）门诊病历书写及病案管理制度1．门诊病案书写要求及检查（1）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（3）门诊病历应用蓝黑墨水书写,需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后,原错字仍应清晰可辨。
（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成.每次就诊均应填写日期、科别。
（5)门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等（6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见,并签字.（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前,应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。
（8）曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师，应在病历中有反映。
（9）开具病假及诊断书应在病历上记录。
各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴.（10)医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。
2.门诊病案管理(1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室;患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处,诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。
任何人无权携带和扣留病案。
(2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
医院门诊病历书写规范
（4）实验室检查、器械检查、会诊记录。
（5）初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可写 “xx症状或体征原因待查”，也可在疑诊病名后面加“？”，并尽可 能注明复诊应注意的事项。
（6）处理措施:①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名 、剂量、总量、用法。②进一步检查措施或建议。③休息方式及期限 ；收住院病人写明收住院科室。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检 验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名， 则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。 处理措施写在左半侧。
6、法定传染病，应注明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只 用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。（4）需补充的实验Fra bibliotek或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级 医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊 日期和时间并签名。
（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出。
（7）处理措施：要求同初诊病历。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意 见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上 填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨 水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
门诊病历书写格式及内容要求(最新)
门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求1、门诊病历书写的基木格式和项目(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：(3)、现病史；(4)、婚育史；(5)、既往史；(6)、体格检查：(7)、初步诊断或印象诊断。
（与处方诊断一至）(8)、处理意见；(9)、辅助检查结果：(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。
与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”(7)、处理意见：a、处方应有药物名称、总剂量及用法；b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：a、记录所开各种化验及影像学检查项目；b、记录所采取的各种治疗措施；(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
3、复诊病程记录要求一般项目：就诊同期、科别。
主诉：简要的主诉。
对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力.各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急）诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目.三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门急诊病历书写内容及要求
死亡患者病历记录说明
• 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死 亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要 检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
门（急）诊病历书写分类
• 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签 名。
复诊记录
• 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。
现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方
法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
既往史
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
体格检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等）
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。
以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。
2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。
3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。
同时，要力求通顺、准确、简练和完整。
4.医师签名必须使用全名。
5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。
2）必须注明就诊日期。
3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。
4）必须记录检查、初步诊断和处置。
5）必须有医师签名。
6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。
2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。
3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。
4）必须有处置和复诊时间的记录。
5）必须有医师签名。
7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。
8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。
门诊病例书写规范
门诊病例书写标准一般质量要求〔19条〕1.门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄〔岁〕、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同【病历书写标准要求】。
2.每次就诊均应填写就诊日期〔年月日〕和就诊科别。
急危重患者应注明就诊时间〔年月日时分24小时计)3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系。
4.患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。
5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，那么签在署名医师左侧并划斜线相隔。
医师应签全名，字迹应清楚易认。
处理措施写在左半侧。
7.法定传染病应注明疫情报告情况。
8.门诊患者住院须填写住院证。
9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。
10.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊〞蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。
11.主诉：主要病症或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况，发病时间，主要病症的描述〔包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法〕，伴发病症；诊治过程和疗效；简要表达与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史〔不需列题〕13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征〔包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等〕，与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称标准，按主要诊断、次要诊断排列，未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列15.辅助检查：必要的辅助检查工程和结果、会诊记录〔医院时间结果16.处理：详细记录处理意见〔包括必要的辅助检查结果等〕；药物治疗〔药名、剂型、剂量、总量、用法〕；进一步检查措施或建议，处理后考前须知等〔休息方式期限、饮食、复诊随访要求等〕17.医生签名;字迹清晰18.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反响；〔不可用“病情同前〞〕；年月日医院科门诊；复诊，患者仍腹泻，无腹痛。
门诊病案记录内容及一般要求
门诊病案记录内容及一般要求一、一般内容及要求1、病案须用蓝黑墨水来书写。
2、门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。
患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。
姓名、工作单位、地址、务须准确。
3、记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。
症状、体征用医学术语记录。
4、记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时1 5分，写作1990-6-30，21：15。
5、体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表、口表、肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R）。
6、初诊病历记录要求（1）主诉扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。
（2）简要病史确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。
（3）体检全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。
（4）辅助检查分行列举各项检查的结果及意见。
写明专科会诊目的与要求。
（5）初步诊断或诊断写在病历纸的右半部。
分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。
诊断先写病名后写部位。
（6）处理措施写在记录纸左半部。
分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。
可用中文或外文书写。
（7）处方记录应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。
每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。
（8）签名写在右边，须清晰易辨。
7、复诊病历记录要求（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。
（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。
（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。
门诊病例书写规范
门诊病例书写规范一般质量要求19条1.门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄岁、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同病历书写规范要求;2.每次就诊均应填写就诊日期年月日和就诊科别;急危重患者应注明就诊时间年月日时分24小时计3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系;4.患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期;5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等;对收入急诊观察室的患者应书写观察病历;抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方;如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔;医师应签全名,字迹应清楚易认;处理措施写在左半侧;7.法定传染病应注明疫情报告情况;8.门诊患者住院须填写住院证;9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认;10.使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写;11.主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况,发病时间,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法,伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史不需列题13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等,与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断,可在病名后根据病变可能性大小顺序排列15.16.辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录医院时间结果17.处理：详细记录处理意见包括必要的辅助检查结果等；药物治疗药名、剂型、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议,处理后注意事项等休息方式期限、饮食、复诊随访要求等18.医生签名;字迹清晰19.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反应；不可用“病情同前”；年月日医院科门诊；复诊,患者仍腹泻,无腹痛;体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征,需补充的辅检,三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名;20.诊断：对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断;处理措施要求同初诊通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历中医针灸骨伤科专科主治：颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛；关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等特色：面瘫、中风后遗症等康复心血管、糖尿病专科主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等;。
(完整版)门诊病历书写格式及内容要求
门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求（一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁,不得涂改。
（三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
（七）、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案.(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十）、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法.处方应与病历记录中的医嘱一致.二、门诊病历书写的基本格式(一）、就诊日期、科室。
(二）、主诉：（二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：（六)、辅助检查结果：（七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
（八)、诊治意见；（九）、医师签名.三、初诊病历记录要求(一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
(二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
门诊病历书写格式
门诊病历书写格式门诊病历记录门诊有正规病历和简便病历两种。
正规病历由医院存档，便于积累资料；简便病历由病人随身携带，供其他医务人员参考。
两种病历的书写要求和书写格式完全一样。
（一）门诊病历的书写要求1门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写。
各种记录字迹务求清晰易辨。
各种症状与体征应写医学术语。
2门诊病历的内容力求简炼明了、重点突出，但亦应避免过于简单或记录不全、表达不清。
3门诊病历首页一般项目，包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、医疗费用类别、门诊病历编号、就诊年月日（二）)门诊病历的书写内容1．初诊病历(1)主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间（单列一行，只写主诉内容，不列标题）(2）简要病史（另起一行关本次疾病的起病日期、主要症状，就诊前的治疗及疗效，与本病有关的过去史、个人史和家族史等（简明扼要记录，不列标题)(3）全面或重点体检（另起行）：本专科或与本专科疾病有关的阳陛或阴性体征要详细记录，其他可简略。
(4检验及其他检查：分行列举各项检验、检查。
(5)初步诊断：写于病历纸的右半部。
将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。
排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。
诊断应完整确切，不可以症状代替诊断，尽量避免用待诊字样，如腹痛待诊等。
若检验或检查报告未回，暂不能做出诊断，可待复诊结果较明确时再写诊断。
(6)处理意见：写于病历纸的左半部。
分行列举需作检查、所用药品及特殊治疗方法、生活注意事项、休息方式及给假期限，预约诊疗日期及随访要求。
(7）处方记录：所有用药应明确记录药名、剂量、用药方法及给药总量。
每种药物或疗法各写一行。
需回本单位治疗的患者，只写治疗原则。
(8）署名：写于病历纸的右半部。
每次记录，医师均应签署全名。
须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方划一斜线，上级医师在前方签署全名，以示负责。
2复诊病历(1)因同一疾病再次或多次就诊为复诊。
病历书写规范：门诊病历书写――病历内容及要求
--- 真谛唯一靠谱的标准就是永久
自相切合
病历书写规范：门诊病历的书写――病历的内容
及要求
（2）初诊病人病历中应含“五有一署名”（主诉、病史、体检、初步诊断、办理建议和医师署名）。
此中：① 病史应包含现病史、既征史、以及与疾病相
关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 . ②体检应记录主要阳性体和有鉴
识诊断意义的阴性体征。
③ 初步确立的或可能性的疾病诊断名称分队列出，尽
量防止用“待查”、“待诊”等字样。
④ 办理建议应分队列举所用药物及特
种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，歇息方法及限期；必
要时记录预定门诊日期及随访要求等.
（3）复诊病人应要点记述上一次就诊后各项诊断结果和病情演变状况；
体检时可有所重视，对上一次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；
增补必需的协助检查及特别检查。
三次不可以确诊的患者，接诊医师应请上
司医师诊视。
与上一次不一样的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填详细时间。
（5）恳求其余科会诊时，应将恳求会诊目的、要求及本科初步建议在
病历上填清楚，并由本院高年资医师署名 .
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写
检查所见、诊断和办理建议。
--- 真谛唯一靠谱的标准就是永久自相切合（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历纲要。
（9）法定传得病应注明疫情报告状况。
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病历书写规病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及容一、门(急)诊病历容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及容一、住院病历容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时完成，24小时入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。
三、人院记录的要求及容：(一) 患者一般情况容包括、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史述者。
(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写．并结合中医问诊要求，记录目前情况、伴随症状。
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系．但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
容包括既住一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史．药物过敏史等。
(五) 个人史．婚育史，女性患者的月经史，家族史。
(六) 体格检查应当按照系统循序进行书写。
容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)．皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、牌等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。
(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八) 辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期．如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九) 初步诊断是指经治医师报据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。
如初步诊段为多项时，应当主次分明；(十) 书写入院记录的医师签名四、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及容基本同入院记录，其特点有：主要是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
五、患者入院不足24小时出院的．可以书写24小时人出院记录。
容包括患者、性别、年龄、职业．入院时间、出院时间、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医瞩、医生签名等。
六、患者人院不足24小时死亡的，可以书写24小时入院死亡记录。
容包括患者、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医生签名等。
七、病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲家属告知的重要事项等。
八、病程记录的要求及容：(一)首次病程记录是指患者人院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时完成，首次病程记录的容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
诊断依据包括中医辩病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，书写日常病程记录时．首先标明记录日期，另起一行记录具体容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者．至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时完成。
容包括查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职任职资格医师查房的记录，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困雄或疗效不确切病例讨论的记录。
容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、讨论意见等，(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时完成。
交(接)班记录的容包括入院日期、交班或接班日期、患者、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时．经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转人科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)：转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时完成．转科记录容包括入院日期、转出或转入日期、患者蛙名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断，转科目的及注重事项或转入诊疗计划，医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。
阶段小结的容包括人院日期、小结日期、患者．性别，年龄、主诉、人院情况、入院诊断，诊疗经过，目前情况．目前诊断、诊疗计划、医师签名等交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重．采取抢救措施时作的记录。
容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的．申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见，会诊谚医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
容包括简要病情、术前诊断，手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注童事项等。
(十一)术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下．对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨沦的记录。
容包括术前准备情况、手术指征，手术方案、可能出理的意外及防措施、参加讨论者的，专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，容包括患者一般情况．麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理．手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时完成。
特殊情况下由第一助手书写时．应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，容包括一般项目(患者、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期，术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手．麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。
手术护理记录应当另页书写，容包括患者、住院病历号(或病案号)、手术日期，手术名称，术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护土签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
容包括手术时间、术中诊断，麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
九、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同章手术的医学文书。
容包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险．患者签名，医师签名等。
十、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症且风险、患者签名、医师签名等．十一、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时完成。
容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、人院诊断、诊疗经过。