第15章 常见心脏疾病外科治疗病人的护理

体外循环（extracorporeal circulation, EEC ）是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流术。体外循环的目的是暂时取代人体的心、肺功能，维持全身重要组织器官的血液供应和气体交换，是心脏外科和一些特殊手术的基本条件。

体外循环装置示意图

1 2 3 掌握 常见心脏疾病的临床表现及外科处理原则，体外循环术前后护理。 熟悉 体外循环后病理生理改变，心脏疾病的相关检查及术前护理。 了解 体外循环基本装置，术中心肌保护和常见心脏疾病的病理生理。

1．体外循环的建立

（1）切口：心内直视手术一般采用胸骨正中切口，显露心脏，套绕上下腔静脉阻断带和升主动脉牵引带。

（2）注射肝素：中心静脉注射肝素300～400U/kg，维持全血活化凝血时间（ACT）延长至480～600秒。转流后每隔30分钟重复监测ACT，根据实测值追加肝素用量，维持ACT 在上述安全水平。

（3）连接人工心肺机：按顺序插入升主动脉导管-上、下腔静脉引流管（或腔静脉-右心房引流管），并与预充好的人工心肺机连接。

2．低温技术的应用

一般采用浅低温体外循环。浅低温（又称次常温，温度为32～35℃）；中低温（26～31℃）、深低温（20～25℃）；超深低温（15～20℃）。

3．体外循环的转流

（1）灌注流量：应根据病人体重或体表面积计算。成人常温灌注流量一般为2.2～

2.8L/(m2·min)。儿童体重为10～15kg者，灌注流量为2.6～

3.2 L/(m2·min)或100～150ml/(kg·min)；低于10kg的患儿为150～200 ml/(kg·min)。

（2）转流方式：心肺转流开始，心内直视手术要束紧上、下腔静脉的阻断带，钳闭升主动脉，在心脏停搏下进行。从转流开始到心内直视手术前，从开放升主动脉到停止转流这两段时间，由于主动脉血流来自心脏射血和血泵泵血，这种转流方式称为并体循环。在此期间通过体外循环装置调节血温与机体温度。

（3）停止转流的指标

心电图基本恢复正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平均动脉压60～80mmHg，直肠温度35～36℃，鼻咽温度36～37℃，血红蛋白浓度成人≥80g/L，儿童≥90g/L，婴幼儿≥110g/L，血气分析和电解质正常。

4．心肌保护

（1）概念：心肌保护是指在体外循环心内直视手术时，为了保证手术野的安静与无血，预防和减轻心肌缺血缺氧后的再灌注损伤，对心肌所采取的保护措施和方法。体外循环是非生理性灌注，机体组织和器官难免会有不同程度的缺血，特别是术中阻断升主动脉后，心脏完全无血液供应而产生缺氧，当恢复生理循环和开放升主动脉后会使功能障碍和结构损伤加重，因此，心肌保护是心血管手术成功的关键。

（2）方法：心脏冷停搏液法是目前最常用的心肌保护方法。即在钳闭升主动脉后，经主动脉根部灌注4℃含钾心脏停搏液，使心肌迅速停止活动，减少心肌能量消耗。灌注液中含钾的浓度为20mmol/L，每隔20～30分钟重复灌注一次。同时用冰水或冰泥覆盖在心脏表面，使心脏温度降至15℃，最大限度地降低心肌代谢和能量需求，保存心肌的能量储备，提高心肌对缺血缺氧的耐受能力。

1．凝血机制紊乱体外循环时由于机械作用会使红细胞破坏，血中游离血红蛋白增高、溶酶激活、凝血因子Ⅰ和血小板减少等，引起凝血机制紊乱，导致术后大量渗血。

2．代谢改变体外循环时由于组织灌注不良，代谢产物堆积，会导致代谢性酸中毒；当过度换气时，会引起呼吸性碱中毒。

3．器官功能减退

（1）肾功能减退：体外循环时由于长时间的低血压、低灌注量、酸中毒和大量游离血红蛋白等可影响肾脏功能，甚至造成肾功能衰竭。

（2）呼吸功能不全：体外循环时微栓和氧自由基等毒性物质的释放，炎性反应等引起的肺间质水肿，加之出血和肺泡萎缩等可导致呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭。

4．电解质失衡常见的是低钾血症，多见于术前长期服用强心利尿药物，体外循环流转过程中尿量又多者。

维持血流动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸；及时纠正水电解质和酸碱平衡失调；应用抗菌药预防感染。

（一）术前护理

1．心理护理加强与病人的沟通与交流，了解病人情绪变化的情况，鼓励病人说出焦虑与恐惧的内心感受。详细讲解麻醉与手术方法，并安排病人与手术成功的病人进行交谈，增强对手术治疗的信心。让病人熟悉手术后监护环境和各种仪器设备发出的声音，以减轻对手术后治疗与护理的担忧。指导家属帮助病人缓解压力的方法，共同参与心理护理。

2．预防和控制感染术前要积极的预防和控制感染。指导病人进行口腔卫生，避免口腔黏膜的破损；加强皮肤护理，防止感染；注意保暖，防止感冒，避免呼吸道感染。

3．营养支持指导病人合理饮食，给予高热量、高蛋白及丰富维生素食物；冠心病人给予低脂饮食，避免饮食过量；心功能不良者，应限制钠盐的摄入；对心源性恶病质病人，遵医嘱给以白蛋白、新鲜血浆，以纠正低蛋白血症。

4．给氧及休息对严重发绀型先天性心脏病病人术前1周间断给氧，让病人特别注意休息，避免大声哭闹，警惕缺氧性晕厥发作；心力衰竭病人应卧床休息，有呼吸困难和缺氧时给以吸氧；冠心病或主动脉瘤病人，应卧床休息，术前3日间断给氧。

5．用药护理冠心病病人术前3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿剂等药物，防止术中出血、洋地黄毒性反应及心律失常，口服氯化钾。

（二）术后护理

1．呼吸功能监护

术后常规采用机械通气。

（1）妥善固定气管插管。

（2）密切观察呼吸状况：注意呼吸频率、节律、深浅和呼吸音。观察有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸等以及意识状况，发现异常及时处理；观察呼吸机与病人呼吸是否同步，随时监测动脉血气分析，根据其结果，调整呼吸机参数。

（3）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，预防肺不张。气管插管拔管后，给予雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液黏稠度、防治呼吸道感染；指导病人深呼吸和有效咳嗽排痰。

2．循环系统的监护

（1）监测血压：密切注意血压变化，常经桡动脉插管进行测量。

（2）监测心功能：定时观测并记录生命体征，监测左心房压、右心房压、肺动脉压和肺