(完整版)医院多学科会诊(MDT)申请表
会诊申请模板(通用)(二)(2024)
引言概述：会诊是指为了解决医疗问题而医生之间相互商议的过程。
会诊申请模板是一种用于向其他医生提交会诊请求的文件。
本文将介绍一个通用的会诊申请模板，并详细阐述其中的五个大点。
正文内容：大点一：患者信息1.患者姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息2.主诉：患者主要症状和问题的简要描述3.病史摘要：患者过去和目前的病史、手术史、药物治疗史等4.检查结果：近期和相关的检查结果，包括实验室检查、影像学检查等5.诊断与疾病分析：患者已有的诊断和医生对疾病的分析大点二：会诊目的1.描述为什么需要进行会诊，明确会诊的主要目的2.需要其他医生的专业意见或建议3.需要协助制订更好的治疗计划或方案4.需要明确诊断或排除其他可能性5.其他可能相关的目的说明大点三：会诊过程1.会诊方式：是否需要面对面的会诊，或者通过远程通信进行会诊2.会诊时间和地点的安排3.参与会诊的医生和他们的职称或专长4.会诊材料的准备：提供给参与会诊的医生的材料，包括病历、检查结果等5.会诊的具体内容和重点：描述需要其他医生关注的具体问题和需要解决的难题大点四：会诊结果及建议1.对患者病情的进一步分析和评估2.提出会诊意见，包括诊断、治疗建议、手术需求等3.如有需要，给出进一步检查或治疗的建议4.提供关于患者管理方面的建议，例如饮食、生活方式等5.对于会诊结果的解释和可能的限制大点五：签名和日期1.申请医生的姓名、职称、联系方式等2.协助的医生的姓名、职称、联系方式等3.申请医生的签名和日期4.申请医生的盖章（如果需要）总结：会诊申请模板是一种用于向其他医生提交会诊请求的重要文件。
通过患者信息、会诊目的、会诊过程、会诊结果及建议等五个大点的详细阐述，可以帮助医生清晰地呈现患者情况和需求，促进专业意见的交流和医疗决策的制定。
合理使用会诊申请模板可以提高会诊的效率和质量，提升患者的治疗效果。
会诊申请单书写范文2024
引言概述：本文旨在提供一个符合规范的会诊申请单书写范文（二），通过充分阐述会诊申请的目的、患者病史、病情分析、诊断与治疗意见，以及会诊协调与沟通等内容，可为医务人员提供参考和借鉴。
正文内容：一、会诊目的1.患者病情复杂，需要多学科联合诊疗。
2.提供对疑难病例的鉴定和制定治疗方案。
3.需要获得专家意见以辅助临床决策。
二、患者病史1.姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2.病症起始时间、症状发展过程以及目前症状表现。
3.过去病史、家族病史等与患者病情相关信息。
4.相关化验、检查、影像学结果等医学资料。
5.目前正在接受的治疗方案。
三、病情分析1.对患者的主要症状进行详细描述和分析。
2.针对患者的体格检查结果进行解读和评估。
3.通过相关的检查和影像学结果，对病情进行进一步分析。
4.分析患者病情可能存在的原因和可能的并发症。
四、诊断与治疗意见1.结合患者病史和病情分析，给出初步诊断。
2.针对患者的主要症状和相关检查结果，提出可能的诊断和鉴别诊断。
3.根据已有的临床指南和专家意见，制定治疗方案。
4.对治疗方案的必要性和可行性进行解释和论证。
5.针对患者可能存在的并发症和合并症，提出相应的防治措施。
五、会诊协调与沟通1.针对会诊目的和需要的专家类型，确定会诊专家的范围和人员。
2.协调会诊时间、地点和会议形式，确保双方的可行性和便利性。
3.提供参与会诊的专家医务人员的相关背景信息和联系方式。
4.说明会诊过程中需要准备的医学资料和病历资料。
5.将会诊结果以书面形式反馈到申请单位，并针对会诊结果给出必要的解释和讨论建议。
总结：本文结合会诊申请单的书写要求，提供了一个符合规范的会诊申请单书写范文（二）。
通过详细展开会诊目的、患者病史、病情分析、诊断与治疗意见以及会诊协调与沟通等内容，帮助医务人员更好地理解和运用会诊申请单，提高会诊质量和效果。
同时，也建议医务人员在实际操作中根据具体情况进行调整和完善，以确保会诊申请单的准确性和可操作性。
全院会诊申请书docx(一)
全院会诊申请书docx（一）引言概述：全院会诊是指多个医生、专家通过集体讨论的方式，对病患的病情和治疗方案进行综合分析和决策的过程。
全院会诊通过多学科的合作，能够提供更全面、更科学、更准确的医疗建议和治疗方案，以提升患者的治疗效果和生活质量。
本文将详细介绍全院会诊申请书的编写要点，以保证会诊申请的准确性和有效性。
正文：一、患者基本信息1. 患者姓名：包括姓氏和名字。
2. 患者性别：男性或女性。
3. 年龄：患者的准确年龄，如果未知可以填写“待查”。
4. 就诊号：患者在医院就诊时的病历号或门诊号。
5. 所在科室：记录患者当前就诊的科室名称。
二、病情描述1. 临床诊断：对患者当前的临床诊断进行详细描述，包括病名和病情严重程度。
2. 病史：记录患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等。
3. 就诊情况：描述患者就诊时的主要症状、体征和检查结果，以及之前治疗的效果。
4. 诊断困难：如果目前诊断存在困难或不确定性，应详细描述相关情况。
5. 需要解决的问题：列出需要通过全院会诊来解决的问题，包括诊断、治疗方案、手术可行性等。
三、会诊目的和要求1. 会诊目的：明确此次全院会诊的目的是为了什么，如改进治疗方案、明确诊断等。
2. 会诊要求：指明会诊的类型，如专科会诊、多学科会诊等，以及会诊的具体时间安排和地点。
四、会诊专家组成和组织1. 专家组成：列出参与全院会诊的专家的姓名、职称、所属科室和专业特长。
2. 组织方式：描述专家组织和协调工作的方式和原则，确保会诊的高效进行。
五、附件和补充资料1. 附件清单：列出所有附件的名称和数量，如病历资料、影像学资料等。
2. 补充资料：如有其他需要提供的补充资料，可以在此处进行说明。
总结：全院会诊申请书是为了满足多学科合作的需求，确保会诊的准确性和有效性而编写的重要文书。
通过患者基本信息、病情描述、会诊目的和要求、会诊专家组成和组织以及附件和补充资料等方面的详细阐述，可以使会诊过程更加有条不紊，提高医疗质量和效果。
四川大学华西第二医院
负责人签名
审批意见
二级学科意见
门诊部意见
医务部意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
分管院领导意见
年 月 日
MDT联络人职责：
1.接收门诊办公室工作人员或医院微信端患者上传的资料并审核，补充患者病史资料。
2.预约MDT门诊团队内专家，向专家介绍患者病情、记录会诊专家意见。
3.将会诊意见记录单返回门诊办公室保存；
4.负责患者会诊后后续跟踪处理。
四川大学华西第二医院
组建多学科（MDT）门诊申请表
病种名称
内涵 （背景、目的、意义等）
牵头/负责科室
主任签字
涉及科室/专业/亚专业
MDT负责人
姓名
电话
职称
电子邮箱
科室/专业
负责人签名
MDT专家团队成员
（根据实际情况可增加）
姓名
职称
科室/区
MDT联络人
姓名
电话
职称
科室/专业
全院会诊申请书模板
全院会诊申请书模板
尊敬的医务处：
我科现有一名患者，病情复杂，需进行全院多学科会诊。
为确保患者得到最佳治疗方案，提高医疗服务质量，特此申请全院会诊。
一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 科别：XXX
5. 病区：XXX
6. 床号：XXX
7. 住院号：XXX
二、病情简介
（详细描述患者病情，包括症状、体征、诊断、治疗经过等。
）
三、会诊目的
1. 探讨患者病情的诊断和治疗方案，为患者提供最佳治疗建议。
2. 加强各科室之间的沟通与协作，提高医疗服务质量。
3. 促进医院医疗技术的交流与发展，提升医院整体实力。
四、会诊时间
（请根据实际情况选择合适的时间）
五、会诊地点
（请指定会诊地点，如会议室、示教室等）
六、参与会诊科室
（请列出需要参与会诊的科室，如内科、外科、妇产科、儿科等）
七、会诊组织形式
（请根据实际情况选择会诊组织形式，如面对面会诊、远程会诊等）八、会诊申请科室
（会诊申请科室名称）
九、会诊申请人
（会诊申请人姓名、职称、联系方式等）
十、会诊申请时间
（会诊申请日期）
特此申请，望批准。
申请人：（签字）
科室：（盖章）
注：此模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
会诊单申请书模板
会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。
一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。
2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。
2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。
六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。
2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。
3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。
七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。
2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。
八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。
九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。
申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。
住院病例多学科会诊申请表及评价表
迟到及未到人员或科室
迟到人员：
未到人员或科室：
会诊总结
会诊组织严密：是否
病例材料齐全：是否
科室积极参与：是否
会诊前查看患者：是否
汇报病例全面：是否
发言踊跃合理：是否
解决会诊问题：是否
申请科室意见
会诊结果满意：是否
主持人签字：
年月日
备注
医务科（门诊部）签字
年月日
本表与已填写会诊申请单正反面打印后，由医务科或门诊部参加人员填写，以上选项中如选择否请在备注中写明原因。
岚山区巨峰中心卫生院
住院病例多学科会诊申请表
申请科室
主持人
会诊地点
会诊时间
患者姓名
性别
年龄
住院号
床号
患者病情摘要：（500字内）
会诊原因及目的：
拟邀请会诊科室或专家：
申请医师：申请时间：
岚山区人民医院
全院多学科会诊评价表
申请会诊科室
申请时间
住院号
患者姓名
性别
年龄
床号
预定会诊开始时间
实际会诊开始时间
预定参加讨论人பைடு நூலகம்或科室
会诊申请单范文
会诊申请单范文
会诊申请单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁病历号，XXX。
就诊科室，内科。
就诊医生，XXX。
会诊科室，心血管内科。
会诊医生，XXX。
主治医师意见，患者因心脏病发作入院，经过一段时间的治疗情况并不理想，需要心血管内科专家会诊，希望能够得到更专业的治疗建议。
患者病情描述，患者因劳累过度，出现胸闷、气短、心悸等症状，入院后经过心电图、血液检查等检查，确诊为急性冠脉综合征，目前正在接受治疗，但病情并未得到明显改善。
会诊目的，希望心血管内科专家能够对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
会诊内容，1. 对患者目前的治疗方案进行评估和调整，包括药物治疗、介入治疗等方面。
2. 对患者的心脏功能进行全面评估，包括心脏超声、心电图、心肌酶等检查。
3. 对患者的病情进行全面的分析和诊断，明确病因和发病机制，为下一步治疗提供依据。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
主治医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
会诊医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的会诊申请单范文，患者因心脏病发作入院，需要心血管内科专家会诊，希望得到更专业的治疗建议。
会诊目的是对患者的病情进行全面的评估和诊断，给予更加专业的治疗建议，帮助患者尽快康复。
希望心血管内科专家能够尽快会诊，给予患者更加专业的治疗建议，帮助患者早日康复。
MDT)申请表 文档
多学科协作综合诊疗（MDT）申请表
姓名
梅菊花
性别
女
年龄
76岁
住院号
024984906
申请科室
心血管内三科
MDT范围
□科室
□院级
病情摘要（患者的诊断及病情评估）
患者梅菊花，女，74岁，因“反复胸闷、胸痛、气短2年，上腹部疼痛伴恶心10天“入院。10天前患者感上腹部疼痛，恶心不适，考虑“急性胆囊炎？发热原因待查？”，在庐山区人民医院予以抗感染治疗，病情改善不佳，患者仍然感心慌、气短、胸前区闷痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无畏寒、有发热（38-38.6℃），呈嗜睡。故入我院诊治，查体：呈嗜睡状，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，未触及震颤及抬举性搏动，心界不大，心率120-130次/分，律不齐，心音强弱不一、快慢不等，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查：(2016-07-27 13:19):白细胞:2.93 10^9/L、血小板:47 10^9/L;既往心电图示：心房颤动并快速心室率，心率120-130次/分，ST-T改变。(2016-07-27 16:07):丙氨酸转移酶:105.6 U/L、天门冬氨酸转移酶:112.5 U/L、总蛋白:43.9 g/L、白蛋白:26.8 g/L、前白蛋白:155 mg/L、肌酐:87 umol/L、尿酸:512 umol/L、钠:128 mmol/L、钙:1.82 mmol/L、镁:0.72 mmol/L、磷:0.9 mmol/L、阴离子隙:4.8 mmol/L、甘油三脂:4.18 mmol/L、总胆固醇:1.89 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:1.08 mmol/L、肌酸激酶:9 U/L、淀粉酶:22 U/L、腺苷脱氨酶测定:53.20 U/L;CT(20160729 ):右肺中叶陈旧性病变。B超(20160729 ):1.左房稍大2.室间隔增厚3.三尖瓣轻中度返流4.主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流5.心律不齐B超(20160729 ):脂肪肝肝囊肿胆囊炎左肾囊肿左肾小结石宫颈体积增大建议结合临床相关检查。CT(20160730 ):盆腔CT平扫未见确切异常。CT(20160730 ):1、肝左叶囊肿可能。2、左肾囊肿。3、双侧少量胸腔积液。建议CT增强进一步检查。CT(20160729 ):右肺中叶陈旧性病变。现患者仍然有晚间发热，呈嗜睡状，考虑明确发热原因，进一步治疗，故请多学科科会诊。谢谢!
多学科联合会诊申请单
中日友好医院联合会诊申请单姓名: 病案号：姓名: 杨宇鸿性别：男年龄：21 科室：急诊科床号：8申请日期：2015-5-25邀请科室：呼吸科、心内科、泌尿外科、普外科、风湿免疫科、放射科、B超室会诊时间：2015-5-25 1:30pm 会诊地点：急诊科多功能厅简要病历及诊疗经过：患者半天前进食油腻食物后出现右下腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，量约50ml，无发热、咳嗽、咳痰、腹胀，无胸闷、胸痛、晕厥等，有排便排气。
就诊我院急诊查腹部CT示腹腔积液，心梗五项示cTnI0.13ng/ml,NT-proBNP2980pg/ml,为进一步治疗入抢。
既往史心肌炎病史13年，有劳力性呼吸困难，平日口服辅酶Q10、卡托普利。
半月前有打闹史，既往Holter提示早搏。
无否认高血压、糖尿病、冠心病病史。
入院查体：T 36.5℃BP 120/65mmHg，HR 87次/分，R 20次/分，SPO2 100% ，平卧位，神志清楚，急性面容，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：正常；血生化：Tbil 48.42umol/l,Dbil 20.37umol/l,GGT68IU/L,CK545IU/L,CK-MB27IU/L；心梗五项：CKMB24ng/ml，MYO 280ng/ml，cTnI 0.13ng/ml，D-D 701ng/ml，NT-proBNP 2980pg/ml；尿常规：正常；ECG：，房扑不成比例传导，完全性左束支传导阻滞；胸部X-ray：心影增大腹部B超：肝、脾体积大，肝静脉、门静脉增宽，腹腔积液。
腹部CT：胰腺炎可能，腹水UCG：双房增大，左室后壁及右室前壁稍厚，二尖瓣返流（少量），三尖瓣关闭不全（轻-中度），肺动脉高压（中度），下腔静脉增宽入院诊断：腹痛原因待查肝挫裂伤？心肌炎？入抢后予以营养心肌、保肝、抗感染治疗治疗，患者5.17至5.20出现发热，Tmax38.3℃，CTNI波动在0.10~0.15ng/ml，TBIL45.73~112.78umol/l, 复查尿常规：血66/ul, 尿蛋白0.7g/l。