新增医疗服务项目成本测算表填写说明.doc

2021年医疗服务项目成本测算及价格申报表

说明：
医疗服务项目成本测算及价格申报表
1、医疗服务项目概况中的项目名称、编码、单位、除外和价格等分别根据新、旧版本的《医疗服务项目》分项填列。

2、一次性医用材料指该项目操作过程中应当使用的一次性的、数量和价格稳定的耗材，如注射用的注射器。

3、共用药品、耗材指项目操作过程中应当使用的多个患者共用的药品或耗材，如眼科散瞳的阿托品。

4、低价耗材是指该项目操作过程中应当使用的不可单独收费的常规低值耗材。

如纱布、酒精、棉球等，各档平均成本如下。

1档：＜5元 2档：5-10元 3档：11-15元 4档：16-20元 5档：21-30元
6档：31-50元 7档：51-70元 8档：71-90元 9档：91-100元
5、基本人力成本按各类人员平均工时成本计算，平均工时成本=该类人员全年薪酬标准/该类人员数/（12月*22天*8小时）
6、设备折旧按锁定折旧率计算。

7、间接费用中分摊管理费用按直接成本（即基本物料+基本人力+折旧摊销）12%计算。

8、间接费用中技术难度及风险程度赋值按省物价局有关规定计算。

上海市新增医疗服务项目价格成本测算表

v1.0可编写可改正附件 2：上海市新增医疗服务项目价钱成本测算表申请单位名称（加盖公章）：填报日期 :年月日计价单位：元项目名称：操作人数人项目内涵：均匀操作时间小时分成本测算一、业务费二、劳务费名称单位数目单价金额每次应摊花费名称单价金额每次应摊花费1、医卫资料耗费（按零售价计）1、基本薪资2、补贴薪资、员工福利费等小计三、医疗仪器等使用费1、折旧仪器名称、型号、产地原值提取比率每次应摊花费2、煤、水、电、油耗费2、仪器大维修2%3、医疗杂支3、房子折旧%4、房子大维修2%5、家具折旧7%4、其余小计四、间接花费间接费（按一至三项总金额的10％－ 15％计算）成本共计（一至四项花费相加）小计不含薪资成本共计（成本共计减去劳务费中的基本薪资）备注 :1 、基本薪资每次应摊花费＝月均匀基本薪资/ （ 22 天× 6 小时）×均匀操作时间（小时）×操作人数。

补贴薪资、员工福利费等暂按每人每小时 2 元计算。

2、医疗仪器等使用费每次应摊花费的计算举例：仪器折旧每次应摊花费＝仪器原值×应提取比率/ （264 天×6小时）×均匀操作时间（小时）。

3、医疗仪器等折旧提取比率：房子按年折旧％提取，一般仪器按10％提取，电子仪器按20％提取，家具按 7％提取，被衣服类按 50％提取，床垫、毯子按12％提取。

11v1.0可编写可改正4、房子、仪器大维修等均按每年2％提取。

5、业务费可按实质耗费分摊，也可按下式计算：每次应摊花费＝耗费数目×均匀单价/ 使用次数。

6、间接花费指行政、后勤部门的公事、业务及固定财产维修应摊入的花费。

成本一至三项总数在50 元（含）以下的加15％间接费；在50 元以上的加10％间接费。

7、表中内容如填写不下可另附页。

医疗机构负责人：财务主管：物价员：经办人：22。

医疗服务价格项目成本构成测算表

项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010（11）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000（12）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702（13）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203（14）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702（15）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902（16）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901（17）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001（18）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：产程观察项目编码：KUA28901（19）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302（20）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503（21）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502（22）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509（23）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503（24）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502（25）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605。

山东省医疗服务项目成本测算表

附件山东省医疗服务项目成本测算表项目名称：类别编码：一、仪器名称型号产地原值折旧年限折旧额修理费合计二、房屋折旧面积原值折旧年限工作间（含1：1辅助面积）一、工作流程二、项目消耗1、工作内容/操作人数时间（分）2、使用物品数量单价价格（元）小计3、煤、水、电、油消耗项目内容数量单价价格（元）小计4、其他费用项目内容数量单价价格（元）小计小计三、直接费用四、间接费用（10%）五、项目成本总计（元）六、计价单位七、拟申请价格（元）合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；- 1 -本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。

2 规范性引用《中华人民共和国合同法》《龙腾公司合同管理办法》3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。

负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。

以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。

4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。

4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。

4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。

医疗服务项目成本测算表

医疗服务项目成本测算表一、引言医疗服务项目成本测算表是针对医疗机构开展各项医疗服务项目的经济成本进行测算和分析的工具。

通过对医疗服务项目的成本进行科学合理的测算，可以帮助医疗机构更好地掌握医疗服务的经济效益，合理配置资源，提高医疗服务的质量和效率。

二、测算内容医疗服务项目成本测算表主要包括以下内容：1. 人力资源成本：包括医生、护士、技术人员等人力资源的工资、福利待遇和培训费用。

人力资源成本是医疗服务项目的重要组成部分，直接影响医疗服务项目的经济效益。

2. 资产成本：包括医疗设备、仪器、器械等资产的购置费用、折旧费用和维护费用。

资产成本是医疗服务项目的重要支出，对于提高医疗服务项目的质量和效率起到关键作用。

3. 材料费用：包括医疗材料、药品、耗材等的采购费用。

材料费用是医疗服务项目的重要支出，对于保障医疗服务项目的正常运营和提供优质医疗服务至关重要。

4. 管理费用：包括医疗机构的行政管理费用、办公用品费用、水电费用等。

管理费用是医疗服务项目的必要支出，对于保障医疗机构的正常运营和提供优质医疗服务起到重要作用。

三、测算方法医疗服务项目成本测算表的测算方法主要包括以下几个步骤：1. 收集数据：收集相关的人力资源、资产、材料和管理费用的数据，包括实际支出和预算支出。

2. 分析成本构成：对收集到的数据进行分析，计算各项成本的占比和比例。

3. 测算成本总额：根据成本构成的分析结果，计算出医疗服务项目的成本总额。

4. 评估经济效益：根据成本总额和医疗服务项目的收入情况，评估医疗服务项目的经济效益。

四、应用价值医疗服务项目成本测算表的应用可以帮助医疗机构实现以下目标：1. 经济效益评估：通过测算医疗服务项目的成本，可以评估医疗服务项目的经济效益，为医疗机构的决策提供参考依据。

2. 资源配置优化：通过分析成本构成，可以了解各项成本的占比和比例，为医疗机构合理配置资源提供依据。

3. 质量和效率提升：通过测算医疗服务项目的成本，可以发现成本过高或不合理的问题，从而提出相应的改进措施，提高医疗服务的质量和效率。

新增医疗服务项目价格成本与价格表

附件2填报单位填报日期：年新增医疗服务项目价格成本与价格表备注：1.每次项目所需人数（人）：每次开展该项目所需的医务人员人数2.项目平均时间（小时）：指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数及实际操作平均耗时；对于有特殊等待时间、制作时间的，在后边括号单独列出3.预计年服务量:预计本单位可能产生的年服务量多少人次4.人工劳务费（每人次应摊成本）：每人次参加该项目医务人员的人工劳务费；备注说明不同类别参加人员（医师、医技、护士）的构成分工及相应的每小时工资，操作过程承担的风险度和难易度，结合实际操作时间，估算出每人次应摊人工成本每小时工资（元/人/小时）为本院同类别人员上一年度税前平均工资/（12个月*22天*7小时）5.所申请项目包含医疗器械、试剂的，需提供批准生产或销售医疗器械、试剂的相关文件（生产许可证、企业法人资格证书、营业执照、组织机构代码证等）、产品的资质证明（医疗器械注册证、许可证）、产品说明书等材料；申请项目涉及仪器（设备）、高值卫生材料及试剂的，还应提供相应的增值税票据、报关单据（由境外生产（代理）企业提供）等（一）内涵一次性耗材：指该医疗服务价格项目应当使用的一次性医用耗材，需打包定价，不得单独收费。

分为两类：1.内涵一次性1：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、穿刺针等。

应摊金额=消耗数量×单价2.内涵一次性2：指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿等。

应摊金额=消耗数量×单价（其中，消耗数量为每人每次实际耗用量，如一支耦合剂，分三人使用，则消耗数量为1/3支）（二）低值耗材：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中非一次性消耗的卫生材料，不能单独收费。

例如：手术衣、床单等。

应摊金额=实际消耗数量÷折旧次数×单价6.水电费单价：以近一年的当地市官方公布的实际水费单价和电费单价为主7.设备折旧费：指专用医疗设备、一般医疗设备及其它有关的固定资产折旧；所申请项目包含有甲、乙类大型医用设备管理品目录所列品种的，需提供批准购置该设备的相关文件。

医疗服务价格项目成本构成测算表

项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001项目名称：产程观察项目编码：KUA28901项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605（34）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜检查项目编码：FRF01602（35）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜异物取出术项目编码：FRF65603。

医疗服务项目成本表填报指南

医疗服务项目成本表填报指南医疗服务项目成本表填报指南一、医院成本、成本核算科室及成本分类口径（一）医院成本结构《医院财务制度》将医院的成本划分为：医院总成本、科室成本、医疗服务项目成本。

1、医院总成本：是指医院在开展医疗服务及其他相关活动过程中发生的人员、资产和资金耗费。

包括医疗服务总成本、财政项目补助成本、科教项目成本、管理和其他成本。

科室成本是医院总成本的组成部分。

2、科室成本：是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分摊，计算出的科室成本。

3、医疗服务项目成本：是以各直接成本科室开展的医疗服务项目为对象归集和分摊各项耗费，计算出各医疗服务项目单位成本。

（二）成本核算科室的分类为了便于测算核定医疗服务项目成本，根据医院科室服务功能的不同，将医院核算科室区分为直接成本科室（或一线科室）和间接成本科室。

直接成本科室为直接产生医疗服务项目的科室，间接成本科室为不直接产生医疗服务项目的科室。

1、临床服务类科室是指直接为病人提供医疗服务，并能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本，能够直接产生医疗服务项目的科室（称为直接成本科室或一线科室）。

2、医疗技术类科室是指为临床服务类科室及病人提供医疗技术服务，并能通过应用医疗技术体现最终医疗结果、完整反映医疗成本，能够直接产生医疗服务项目的科室（称为直接成本科室或一线科室）。

3、医疗辅助类科室是指服务于临床服务类和医疗技术类科室，为其提供动力、生产、加工等辅助服务，不能够直接产生医疗服务项目的科室（称为间接成本科室）。

4、行政后勤类科室是指为了医院的正常运转，从事行政管理、后勤保障服务，不能够直接产生医疗服务项目的科室（称为间接成本科室）。

（三）医疗服务项目成本的分类按成本计入的方式可分为：1、直接成本：直接成本是指为开展医疗服务活动而发生的能够直接计入或采用一定方法计算后直接计入的各种耗费。

2、间接成本：间接成本是指为开展医疗服务活动而发生的不能直接计入、需要按照一定原则和标准分配计入的各项耗费。

山东省医疗服务项目成本测算表

附件山东省医疗服务项目成本测算表项目名称：类别编码：一、仪器名称型号产地原值折旧年限折旧额修理费合计二、房屋折旧面积原值折旧年限工作间（含1：1辅助面积）一、工作流程二、项目消耗1、工作内容/操作人数时间（分）2、使用物品数量单价价格（元）小计3、煤、水、电、油消耗项目内容数量单价价格（元）小计4、其他费用项目内容数量单价价格（元）小计小计三、直接费用四、间接费用（10%）五、项目成本总计（元）六、计价单位七、拟申请价格（元）合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；- 1 -本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。

2 规范性引用《中华人民共和国合同法》《龙腾公司合同管理办法》3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。

负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。

以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。

4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。

4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。

4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。

山东省医疗服务项目成本测算表

附件山东省医疗服务项目成本测算表项目名称：类别编码：一、仪器名称型号产地原值折旧年限折旧额修理费合计二、房屋折旧面积原值折旧年限工作间（含1：1辅助面积）一、工作流程二、项目消耗1、工作内容/操作人数时间（分）2、使用物品数量单价价格（元）小计3、煤、水、电、油消耗项目内容数量单价价格（元）小计4、其他费用项目内容数量单价价格（元）小计小计三、直接费用四、间接费用（10%）五、项目成本总计（元）六、计价单位七、拟申请价格（元）合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；- 1 -本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。

2 规范性引用《中华人民共和国合同法》《龙腾公司合同管理办法》3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。

负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。

以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。

4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。

4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。

4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。

新增医疗服务项目成本测算表填写说明.doc

新增医疗服务项目成本核算表填写说明一、内涵医用卫生材料（参照自治区医疗服务项目价格相关规定）（一）一次性卫生材料：指该医疗服务项目价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、尿袋、血袋、幕丝线、缝合线及各种一次性包等。

每次应摊金额=消耗数量*单价（二）低值卫生材料：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。

如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、绷带、尿垫、检查垫、检查单、护理垫、治疗单、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液（粉）、锐器桶、弯盘等。

每次应摊金额=按照当年市场平均价格确定档级1档：≤5元；2档：6-10元；3档：11-15元；4档：16-20元；:5档：21-30元；6档：31-50元；7档：51-70元；8档:71-90元；9档:91-100元。

（三）可重复使用卫生材料：指在诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液、培养皿、培养基、尿杯、布类手术衣等。

每次应摊金额=消耗数量*单价/可使用次数1二、人工成本人员工资：根据《内蒙古统计年鉴》公布的上年度卫生行业社会平均工资数确定。

每次应摊金额=上年度卫生行业社会平均工资（每人每月）/（22天*8小时）*操作时间*操作人数三、固定资产折旧（一）专用医疗设备及一般设备折旧每次应摊金额=固定资产原值/使用年限/12月/22天/8小时*操作时间（二）房屋折旧每次应摊金额=房屋总造价/房屋总面积/使用年限/365天/24小时*项目使用面积*操作时间四、其他（一）医院管理费用、财政补助收入、医院总支出：根据上年度上报卫生系统统计报表数据为准。

（二）技术难度及风险程度系数由自治区相关部门确定，申报单位可不填写。

新增医疗服务项目成本测算表填写说明

附件3新增医疗服务项目成本测算表填写说明一、人工成本工资及福利额（元/小时）：含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障缴费、其他收入等，口径按上年“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数得平均工资数，以人、年的平均数乘以项目所需平均时间的数量即得应摊金额。

计算方法：工资及福利额（元/小时）=上年职工人均薪酬（按上年“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数）÷（12个月×22天×7小时）应摊金额=操作人员人数×操作工时×工资及福利额二、医用耗材（一）内涵一次性耗材：指该医疗服务价格项目应当使用的一次性医用耗材，需打包定价，不得单独收费。

分为两类：1.内涵一次性1：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、穿刺针等。

应摊金额=消耗数量×单价2.内涵一次性2：指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿、尿杯等。

应摊金额=消耗数量×单价（其中，消耗数量为每人每次实际耗用量，如一支耦合剂，分三人使用，则消耗数量为1/3支）（二）低值耗材：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的卫生材料，不能单独收费。

例如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、床垫、看护垫、护垫、口垫、衬垫、尿垫、检查垫、护理垫、棉垫、纱垫、小垫、牙垫、枕垫、手术巾、治疗巾、毛巾、床单、铺单、治疗单、浴衣、针头、针管、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液、锐器桶、弯盘、便壶、便盆等。

应摊金额=实际消耗数量÷折旧次数×单价。

三、水电煤油等成本水电煤油消耗按实际消耗计算应摊金额。

应摊金额=实际消耗数量×单价四、无形资产及当期医疗风险基金摊销（一）无形资产人.时均额=无形资产原值÷摊销年限÷12月÷22天÷7小时÷上年医务人员总数应摊金额=人.时均额×项目使用时间×项目人数（二）当期医疗风险基金人.时均额=上年提取的医疗风险基金总额÷12月÷22天÷7小时÷上年医务人员总数应摊金额=人.时均额×项目使用时间×项目人数五、固定资产折旧及维护（一）固定资产折旧1、专用医疗设备、一般医疗设备及其它固定资产折旧。

医疗服务价格项目成本构成测算表

（1）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号： 331303032X 项目名称：经腹腔镜子宫切口妊娠物取出术一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸导尿管根元1 2.26 纱布块元20腹腔镜套筒个元 1有尾巾一次性电极个元 1 0.9288 小计200二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹一次性吸引器套 4.32 3 12.96 氧气手术衣套 7.56 4 30.24 盐水瓶器械包件垫单件 2.16 10 21.6小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电度0.5710 5.7 水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹主治医师以上 1 536.4 3 1609.2主管护士 1 429.2 2858.4 麻醉师（主任医师） 1 587.85 1 587.85麻醉师（医师） 1 438.3 1 438.3 小计3493.75五设备折旧费型号产地单位原值使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹腹腔镜台71800元49.8双极电凝台1344011.2 小计房屋面积平方米层流手术室病房六七成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项八建议价格九（2）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂80 1人次80 DNA提取试剂40 1人次40小计120二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70 1中级以下(含中级) 1 46 1小计116五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 0.5 50小计六设备维修费5七间接费用 5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项304 外省市价格300 建议价格300（3）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂 100 1人次100 DNA提取试剂50 1人次50小计150二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70 1中级以下(含中级) 2 46 1小计116五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 1 100小计六设备维修费 5 七间接费用 5 八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项430 外省市价格420建议价格 420（4）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂盒 80 1人次80小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计 5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70中级以下(含中级)小计70五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 0.5 50小计六设备维修费 5 七间接费用 5 八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项218外省市价格 210 建议价格210（5）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂盒90 1人次 90 DNA提取试剂30 1人次30小计120二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级) 1 5050 小计五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 0.5 50小计六设备维修费 5七间接费用5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项238外省市价格230 建议价格230（6）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂 100 1人次100 DNA提取试剂40 1人次40小计140二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计 5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级) 1 70小计70五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 1 100小计六设备维修费 5七间接费用 5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项 328外省市价格 320 建议价格320（7）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂 100 1人次100 DNA提取试剂50 1人次50小计150二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70中级以下(含中级)小计70五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 1 100小计100六设备维修费 5七间接费用5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项338外省市价格 320 建议价格320（8）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.571.39 1中级以下(含中级)小计35.695五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费七间接费用5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助外省市价格建议价格40（9）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)0.546.98 2小计46.98五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费七间接费用 5 八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助外省市价格建议价格51 （10）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸心电电极（顶核）片 1.4 2 2.8小计 2.8二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)0.546.98 1小计23.49五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹吞咽功能治疗仪台30万10000 0.5 15小计15六设备维修费 5 七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项49.29 外省市价格建议价格50（11）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸铣刀片GE520R德国个2637 0.2人次527金刚砂磨头GE617R德国个2925 0.1人次293金刚砂磨头GE607R德国个2925 0.07人次205西瓜磨头GE604R德国个2925 0.07人次205小计1230二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹保养油GB600 德国瓶1800 51人次360小计360三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计5四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 71171 中级以下(含中级)147147小计118五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹蛇牌动力系统MICROSPEEDUNI德国台49749156003267小计六设备维修费22600120七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项2100外省市价格1700建议价格1700（12）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸医用棉签小头河南包 2.61人次 2.6医用脱脂纱布块2片装河南包0.51人次0.5小计 3二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)0.547 1 23小计23五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助29九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项外省市价格25 建议价格25（13）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500m武汉瓶170.2人次4小计 4二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.571136中级以下(含中级)147147小计83五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹双有创监护仪迈瑞T5深圳台9000004330242小计42六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项132外省市价格120建议价格120（14）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸医用棉签小头河南包 2.61人次 2.6医用脱脂纱布块2片装河南包0.51人次0.5小计3二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计5四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)247194小计94五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹电热鼓风机GZX-9070M深圳台46801460031医用升温仪EVER-I广东台240003120323输血输液加温器QA3广东台300003120329小计53六设备维修费7八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项162外省市价格150建议价格150（15）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)147147小计47五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹神经电生理监测仪NeuroCare-T上海台460003120229小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项79外省市价格70 建议价格70（16）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)147147小计47五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹肌松监测仪HXD-I上海台360003120223小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项73外省市价格70 建议价格70（17）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸耦合剂12G武汉支 4 14小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.572136 中级以下(含中级)小计五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹彩超仪M-TURB美国台70万4320 0.581小计六设备维修费10八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项134 外省市价格 130 建议价格130（18）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：产程观察项目编码：KUA28901一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计20二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计 5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 5四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 72 1 72中级以下(含中级)6461276小计348五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项378 外省市价格90建议价格90（19）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸一次性使用中心静脉导管包RJ-CVCQ江苏1个129.6 1个129.6小计129.6二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.5 71.39 1 35.695中级以下(含中级)小计35.695五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项165.295外省市价格150建议价格150（20）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500ml 武汉瓶17 1 17 无菌手术膜45*45cm 浙江片7 1 7医用无菌保护套腹腔镜套浙江张 5 2 10 等渗冲洗液3000ml/袋江西袋238184无菌敷贴12*14杭州片616无菌敷贴10*15 杭州片 2 1 2引流袋1000ml 河南个 3 1 3注射器各规格武汉支 1 3 3 带针缝合线各规格宁波包 1 5 5 手术刀片各规格上海片 1 1 1一次性使用导引针各规格苏州根205 1 205一次性使用引流管各规格张家港根45145小计488二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹钬激光光纤威孚莱德国根98001021960灌注水管GZG浙江根2000100120光源线VIKING美国根20000500280光源灯泡VIKING美国支24000500296小计2156三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电10水5气小计15四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 2 712284中级以下(含中级) 247 4 376小计660五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹电子肾镜主机台200万1600 2 2500电子肾镜镜头个20万16002250三维高清内窥镜系统JUN-70 美国台250万3200 2 1563 内窥镜SSS-YJ 德国根8万1600 2 100 灌注泵JPG-1浙江台 3.5万4320216B超SSS-510A 东芝台19.8万800 0.5 124小计4553六设备维修费275七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项8147 外省市价格8000 建议价格8000（21）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500ml 武汉瓶17 1 17 无菌手术膜45*45cm 浙江片7 1 7医用无菌保护套腹腔镜套浙江张 5 2 10 等渗冲洗液3000ml/袋江西袋238184无菌敷贴12*14杭州片616无菌敷贴10*15 杭州片 2 1 2引流袋1000ml 河南个 3 1 3注射器各规格武汉支 1 3 3 带针缝合线各规格宁波包 1 5 5 手术刀片各规格上海片 1 1 1一次性使用导引针各规格苏州根205 1 205一次性使用引流管各规格张家港根45145小计488二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹钬激光光纤威孚莱德国根98001021960灌注水管GZG浙江根2000100120光源线VIKING美国根20000500280光源灯泡VIKING美国支24000500296小计2156三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电10水5气小计15四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 2 712284中级以下(含中级) 247 4 376小计660五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹纤维肾镜主机台150万1600 2 1875纤维肾镜镜头个20万16002250三维高清内窥镜系统JUN-70 美国台250万3200 2 1563 内窥镜SSS-YJ 德国根8万1600 2 100 灌注泵JPG-1浙江台 3.5万4320216B超SSS-510A 东芝台19.8万800 0.5 124小计3928六设备维修费175七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项7247外省市价格7000 建议价格7000（22）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500ml 武汉瓶17 1 17 无菌手术膜45*45cm 浙江片7 1 7医用无菌保护套腹腔镜套浙江张 5 2 10 等渗冲洗液3000ml/袋江西袋238184无菌敷贴12*14杭州片616无菌敷贴10*15 杭州片 2 1 2引流袋1000ml 河南个 3 1 3注射器各规格武汉支 1 3 3 带针缝合线各规格宁波包 1 5 5 手术刀片各规格上海片 1 1 1一次性使用导引针各规格苏州根205 1 205一次性使用引流管各规格张家港根45145小计488二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹钬激光光纤威孚莱德国根98001021960灌注水管GZG浙江根2000100120光源线VIKING美国根20000500280光源灯泡VIKING美国支24000500296小计2156三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电10水5气小计15四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 3 712426中级以下(含中级) 347 4 564小计990五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命人均占用时间每人次摊销金额（小时）栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹电子肾镜主机台200万1600 2 2500电子肾镜镜头个20万16002250三维高清内窥镜系JUN-70 美国台250万3200 2 1563 统内窥镜SSS-YJ 德国根8万1600 2 100灌注泵JPG-1浙江台 3.5万4320216B超SSS-510A 东芝台19.8万800 0.5 124钬激光系统AURIGA 德国台69.8万4320 3 485弹道碎石机JML-6 深圳台15.6万4320 2 72小计5110六设备维修费405七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项9164外省市价格9000 建议价格9000。

成本测算表填表指南

医疗服务项目成本表填报指南一、医院成本、成本核算科室及成本分类口径（一）医院成本结构《医院财务制度》将医院的成本划分为：医院总成本、科室成本、医疗服务项目成本。

1、医院总成本：是指医院在开展医疗服务及其他相关活动过程中发生的人员、资产和资金耗费。

包括医疗服务总成本、财政项目补助成本、科教项目成本、管理和其他成本。

科室成本是医院总成本的组成部分。

2、科室成本：是指将医院业务活动中所发生的各种耗费以科室为核算对象进行归集和分摊，计算出的科室成本。

3、医疗服务项目成本：是以各直接成本科室开展的医疗服务项目为对象归集和分摊各项耗费，计算出各医疗服务项目单位成本。

（二）成本核算科室的分类为了便于测算核定医疗服务项目成本，根据医院科室服务功能的不同，将医院核算科室区分为直接成本科室（或一线科室）和间接成本科室。

直接成本科室为直接产生医疗服务项目的科室，间接成本科室为不直接产生医疗服务项目的科室。

1、临床服务类科室是指直接为病人提供医疗服务，并能体现最终医疗结果、完整反映医疗成本，能够直接产生医疗服务项目的科室（称为直接成本科室或一线科室）。

2、医疗技术类科室是指为临床服务类科室及病人提供医疗技术服务，并能通过应用医疗技术体现最终医疗结果、完整反映医疗成本，能够直接产生医疗服务项目的科室（称为直接成本科室或一线科室）。

3、医疗辅助类科室是指服务于临床服务类和医疗技术类科室，为其提供动力、生产、加工等辅助服务，不能够直接产生医疗服务项目的科室（称为间接成本科室）。

4、行政后勤类科室是指为了医院的正常运转，从事行政管理、后勤保障服务，不能够直接产生医疗服务项目的科室（称为间接成本科室）。

（三）医疗服务项目成本的分类按成本计入的方式可分为：1、直接成本：直接成本是指为开展医疗服务活动而发生的能够直接计入或采用一定方法计算后直接计入的各种耗费。

2、间接成本：间接成本是指为开展医疗服务活动而发生的不能直接计入、需要按照一定原则和标准分配计入的各项耗费。

新增医疗服务项目成本测算表

新增医疗服务项目成本测算表
说明：1、类别编码按《浙江省医疗服务价格（暂行）》中的第四级编码填写
2、基本工资每次应摊费用=月平均基本工资/ （22天X 6小时）X平均操作时间（小时）X操作人数。

补助工资、职工福利费等每人每小时0.60元计算。

3、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用=仪器原值X应提取比率/ （254天X 5小时）X平均操作时间（小时）。

4、医疗仪器等折旧提取比例，房屋按年折旧 3.3%提取，一般仪器按10%，电子仪器按20%，家具按7%，被服衣类按50%，床垫、毯子按12%提取。

5、房屋、仪器大修理均按每年2%提取。

6、本表一式五份。

7、在没有批复之前，如单位自行收费，作“价格违法行为”处理。

8、表中内容如填写不下可另附页。

负责人：财务主管：物价员：经办人：。

湖北新增医疗服务价格项目申报表

湖北省新增医疗服务价格项目申报表
申报单位：武汉大学口腔医院
联系人：
联系电话：
湖北省物价局
制
湖北省卫生厅
新增医疗服务价格项目成本构成测算表
表三：
有关单位和专家讨论意见表
新增医疗服务价格项目申报表
划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。

1.医疗器械生产许可证
2.医疗器械经营企业许可证
3.医疗器械注册证
4.产品说明书
5.企业法人营业执照
6.药监局的批复
7.组织机构代码证
8.原始发票
9.对产品陈述（20分钟）
10.专家对项目陈述（20分钟）。