第四讲肺炎喘嗽

其名之源：早在元代·朱丹溪《幼科全书》中即 有“胸高、气促肺家炎”的描述。意思可以说 “热甚为火，火之极为炎”，“胸高、气促”即 喘的征象。
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2、别称：
“喘嗽”、“喘咳”、“喘憋”、“喘证”、 “喘疾”、“喘鸣” 、“肺胀” 、“马脾风” “肺风”、“肺痹”、“上气” 《医宗金鉴.幼科心法》“暴喘俗称马脾风，胸 高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷烦，五虎一捻服 最灵。”
方药
羚角钩藤汤加减合牛黄清心丸。
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【治疗】
西医治疗 （1）病因治疗：根据不同病原选择药物。
抗 生 素 使 用 原 则
①根据病原菌选择敏感药物；
②早期治疗；
③选用渗入下呼吸道浓度高的药物；
④足量、足疗程；
⑤重症宜联合用药，经静脉给药。
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细菌感染
常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 疗程： 普通细菌：1~2周或体温正常后5~7天， 或临床症状消失后3天； 金黄色葡萄球菌：3~4周或体温正常后2~3周； 肺炎支原体: 2~3周;
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辨证论治
②风热郁肺
证候 发热恶风，头痛有汗，鼻流黄涕，咳嗽，气 喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，口渴，便 秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，咽部红肿， 舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。 治法 方药 辛凉宣肺，清热化痰。 银翘散合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。
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辨证论治
③痰热闭肺
证候 发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气 急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，胸高胁满，张口抬肩， 口唇紫绀，烦躁不安，面色红，口渴欲饮，纳呆，便 秘，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。
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辨证论治
（2）变证
①心阳虚衰
证候 面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，额 汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神委淡漠，右胁下 出现癥块并渐增大，心悸动数，舌质淡紫，苔薄白， 脉细弱而数，指纹紫滞。 治法 方药 温补心阳，救逆固脱。 参附龙牡救逆汤加减。
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辨证论治
②邪陷厥阴
证候 壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣， 烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角 弓反张，四肢抽搐，舌质红绛，脉细数，指纹紫。 治法 清心开窍，平肝息风。
总之，肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪 （或热痰）闭肺及正虚邪恋等不同阶 段，而热邪闭肺则是本证病机传变的 中心环节。其病位主要在肺，常累及 心、肝、脾。 病情进一步发展可见心阳虚衰及邪陷 心肝两种变证。

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【诊
断】
一、诊断要点 症状
1．起病较急，轻者发热、咳嗽，喉间痰多， 重者呼吸急促，鼻翼煽动； 初生儿、素体气阳不足之小婴儿上述部分症 状可不典型。
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四、范围： 【概 相当于现代医学小儿肺炎 述】

病理及X线表现分类 病因分类 病程分类 病情分类 住院48小时前、后发生的肺炎
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【概 述】 （一）病理分类及 X线表现分类： 1、小叶性肺炎（支气管肺炎） 2、大叶性肺炎 3、间质性肺炎 4、毛细支气管炎
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（二） 【概病因分类 述】 1、细菌性肺炎 （1）葡萄球菌
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三、诊法提示 【诊 断】
1．注意患儿年龄。
2．注意对发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症 状、体征轻重程度的询问和观察。 3．注意观察患儿神色、呼吸频率及节律、 心率、指纹部位、口唇爪甲颜色、囟 门状态、肝脏大小等。对小婴儿尤其 要注意观察呼吸。 4．收集血象、胸部X线检查的资料。
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一、辨证要点
【辨证论治】

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【概
述】
三、发病情况： 1、年龄：婴幼儿。 2、季节：冬春多见。 3、病情：轻重相差悬殊。 轻者，病情轻，经过短，预后佳； 重者，病情重，危害大，死亡率较高。
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4 、预后： 述】 【概 （1）若能早期、及时治疗，预后良好。 （2）病情较重，或失治误治，可发生心阳 虚衰和内陷厥阴的变证，甚至死亡。 （3）年龄幼小，体质虚弱，常反复发作， 迁延难愈。
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查体：呼吸、心率、鼻翼煽动、三凹征阳 性。 2．肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及固定细湿 啰音，病灶融合，可出现叩诊浊音，听诊 呼吸音减弱或管状呼吸音。

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【诊
断】
3．X线检查可见小片状、斑片状阴影， 或见不均匀的大片阴影。
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4、辅助检查
（1）外周血检查
•细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细 胞多增高，甚至可见核左移，胞浆 有中毒颗粒； •病毒性肺炎白细胞总数正常或降低 ，淋巴细胞增高，有时可见异型淋 巴细胞。
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中医病因病机
外因 责之于感受外邪，或由其他疾病传
变而来 。
内因 责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，
卫外不固 。
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【病因病机示意图】
感受外邪
口鼻
肺
肺气闭 肺 炎 阻
外邪闭肺 肺气失宣
风寒闭肺 风热闭肺
喘 嗽
邪郁化火 煎津成痰
余邪未尽 正虚邪恋
热邪闭肺 热痰闭肺
肺胃阴虚 肺脾气虚
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变证
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7、糖皮质激素的应用：糖皮质激素可减
少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透 性，降低颅内压，改善微循环。 ①中毒症状明显；
适 应 症
②严重喘憋； ③伴有脑水肿、中毒性脑病； ④伴有感染性休克、呼吸衰竭等； ⑤胸膜有渗出者。
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（4）并存症和并发症的治疗
对并存佝偻病、营养不良者，应给予相 应疾病的治疗。 对并发脓胸、脓气胸者，应及时抽脓、 抽气。 对年龄小、中毒症状重，或脓液粘稠， 经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸都宜 考虑胸腔闭式引流。
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辨证论治
⑤阴虚肺热
证候 病程较长，低热盗汗，干咳无痰，甚至 咯痰带血，面色潮红，手足心热，口干欲饮， 盗汗，小便黄少，舌质红乏津，舌苔少或花剥， 脉细数，指纹淡红。 治法 方药 养阴清热，润肺止咳。 沙参麦冬汤加减。
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辨证论治
⑥肺脾气虚
证候 久咳无力，痰稀白易咯，气短，低热起伏， 面白少华，神疲乏力，自汗，纳差，口不渴，大 便溏，易于感冒，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白， 脉细弱无力，指纹淡。 治法 方药 补肺益气，健脾化痰。 人参五味子汤加减。
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【概
述】
7、非感染因素引起的肺炎


吸入性肺炎 坠积性肺炎 嗜酸细胞性肺炎
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【概 述】 （三）病程分类 1、急性肺炎 ：病程＜1月者 。 2、迁延性肺炎 ：病程 在1—3个月者。 3、慢性肺炎 ：病程 ＞3月者 。
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【概 述】 （四）病情分类
1、轻症: 呼吸系统症状为主，无全身中 毒症状。 2、重症: 除呼吸系统受累外，其他系统 亦受累，且全身中毒症状明显。 （五）住院48小时前、后发生的肺炎 1、社区获得性肺炎 2、院内获得性肺炎
（3）消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹 泻，腹胀等。 --中毒性肠麻痹、消化道 出血 （4）呼吸系统：--呼吸衰竭
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【鉴别诊断】



（ 1 ）急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发 热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固 定的干、湿啰音。 （ 2 ）支气管异物：吸人异物可继发感染引起 肺部炎症。根据异物吸人史，突然出现呛咳及 胸部 X 线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查 可确定诊断。 （ 3 ）肺结核：婴幼儿活动性肺结核的临床症 状及 X 线影像改变与支气管肺炎有相似之处， 但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结 核菌素试验、血清结核杭体检测、 X 线胸片随 访观察加以鉴别。
掌握肺炎喘嗽的病因病机，常证与变
证的辨证论治。
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【概
述】
一、定义：肺炎喘嗽是以热邪炽 盛，闭阻于肺为基本病机，以发热、咳 嗽、气喘、鼻煽为主要临床特征的病 证。
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二、命名：

1、其病名首见于清• 谢玉琼《麻科活人全书· 气 促发喘鼻煽胸高第五十一》；其在叙述麻疹时指 出：若出现“喘而无涕，兼之鼻煽”，称为“肺 炎喘嗽”“气促之症，多缘肺热不清所致…….”
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并发症
脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现 为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤 减弱,叩浊,呼吸音减弱； 脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓 肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓 气胸； 肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成 活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱； 其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.
治法 清热涤痰，开肺定喘。
方药
五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
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辨证论治
④毒热闭肺
证候 壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中 带血，气急喘憋，鼻翼煽动，胸高胁满，张口抬 肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无， 烦躁不宁，口渴引饮，小便黄少，便秘，舌红少 津，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。 治法 方药 清热解毒，泻肺开闭。 黄连解毒汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。
①血白细胞检查
② C反应蛋白
细菌感染时，血清 CRP 浓度上升； 非细菌感染时则上升不明显。
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（2）病原学检查
① ② ③ ④ 细菌培养和涂片 病毒分离 病原特异性抗体检测 细菌或病毒核酸检测
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支原体、衣原体检查
（3）血气分析
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重症肺炎
（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭。
•①心率突然加快，超过180次／分；
•②呼吸突然加快，超过60次／分；
心 力 衰 竭
•③突然发生极度烦躁不安，明显发绀， 皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再 充盈时间延长；
•④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；
•⑤肝脏迅速增大；
•⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。
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（2）神经系统:常见烦躁不安、嗜睡，或 两者交替出现。--中毒性脑病
（2） 肺炎球菌
（3） 厌氧菌
（4）军团菌 肺泡炎症为主
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【概
述】
2、病毒性肺炎 （1）呼吸道合胞病毒 （2）腺病毒3、7、11、 21型 （3）流感病毒A （4）副流感病毒1、2、3 （5）麻疹病毒 （6）肠病毒 （7）巨细胞病毒
间质受 累为主
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【概
百度文库述】
3、支原体肺炎
4、衣原体肺炎 5、真茵性肺炎 6、原虫性肺炎
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【预防】
（1）积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。 （2）加强营养，防止佝偻病及营养不良是 预防重症肺炎的关键。 （3）预防并发症及继发感染。已患肺炎 的婴幼儿抵抗力低，在病房中应将不同 病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新 入院的患儿应尽量分开。医务为员接触 不同患儿是，要注意消毒隔离操作。
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第四节
肺炎喘嗽
肺炎喘嗽
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发病率 (Incidence)
肺炎是儿科的一种常见疾病 世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小 儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3~1/4 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的 24.5%~56.2%,是小儿死亡的第一位原因
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【目的要求】
了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。
熟悉肺炎喘嗽的诊断要点。
【调护】
（1）保持室内空气流通，室温以18℃～ 20℃为宜，相对湿度60％。 （2）呼吸急促时，应保持气道通畅，随时 吸痰。 （3）咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部， 伴呕吐时应防止呕吐物吸人气管。 （4）重症肺炎患儿要加强巡视，监测血压、 心率等，密切观察病情变化。
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毛细支气管炎（Bronchiolitis)
病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主 病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及 坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。 临床特点：
1．辨常证、变证 2．辨热重、痰重
二、治疗原则
以宣肺开闭为主
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辨证论治
证治分类
1）常证 ①风寒郁肺
证候 恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳 嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰 鸣，咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清，舌淡红， 苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。
治法 方药 辛温宣肺，止咳平喘。 华盖散加减。
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抗生素的选用
细菌 G+球菌 抗生素 青霉素类，一、 二代头孢菌素 疗程 7~10天
G-杆菌
金黄色葡萄球菌 肺炎支原体
二、三代头孢菌 素
半合成青霉素， 无效用万古霉素 大环内酯类
1~2周
3~4周 2~3周
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控制感染
病毒感染：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素
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对症治疗
1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、 血管活性药物 5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿 6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、 药物
影响脾 胃升降 邪 肺 恋 影 朝 正 响 百 虚 脉 气 机 不 利 浊气 内停 气 滞 血 瘀 大肠之 气不通 心 血 运 行 不 畅 心 失 所 养 心 气 不 足 中毒性肠麻痹 肺 炎 合 并 心 衰
心 阳 不 运
心 阳 虚 衰
热邪炽盛，内陷心包，昏迷 引动肝风抽搐
肺炎脑病
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【病因病机】