临床常见急诊症状及鉴别诊断
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临床常见急诊症状及鉴别诊断
头痛呼吸困难胸痛心悸
在类似症状发生时,必须充分考虑个体的差异性——如,当不同的患者发生呼吸困难时,儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病;老年人考虑慢性堵塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等;孕妇要考虑羊水栓塞。
头痛
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛,即眉弓以上至枕下部为止范畴内的疼痛。
一、诊断
(一)、病史询咨询要点
1.发病年龄:典型偏头痛一样发生在青春期;丛集性头痛多发生在3 0~50岁;动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛,往往年龄偏大。
2.起病缓急:起病急骤,头痛剧烈常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。慢性反复性头痛,考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特点;长期慢性头痛,多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。
3.头痛部位:额部疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病;顶部疼痛考虑神经衰弱;枕部疼痛考虑幕下病变,枕大神经痛;一侧颞部搏动性头痛见于偏头痛;眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼;颈部疼痛见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血。全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。
4.头痛性质:搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等;钝痛多见于肿瘤、发热等;胀痛见于颅内压增高、血管性头痛;压迫痛是肌收缩
性头痛特点;电击样头痛,多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等;疼痛性质不定,变化较多,考虑神经衰弱。
5.头痛发生时刻:晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等;午后疼痛加重,见于鼻窦炎、颅内高压等;夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛;阅读时加重见于屈光不正,月经期间发病见于偏头痛。
6.加重、减轻或诱发头痛因素:咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重,见于颅内压增高、偏头痛等;吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛;精神紧张、劳累后发生,多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等;颈部运动时疼痛加剧,考虑颈肌急性炎症;直立时可缓解者见于丛集性头痛,麦角胺可缓解者见于偏头痛。
7.有无头部外伤史:急性头部外伤可见于急性头痛,可伴有神经系统专门体征,如脑挫裂伤、硬膜下血肿等,亦可显现慢性头痛而无确信的体征。
8.是否有相伴症状:伴喷射性呕吐,多见于颅内高压;伴高热,多见于各种严峻感染、中暑;伴眩晕,多见于内耳及小脑病变,椎-基底动脉供血不足。伴惊厥见于高热、癫痫。伴精神症状者考虑脑炎。伴神志障碍者,多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。
(二)体格检查
除全面体格检查外,应注意:
1. 头部检查:注意有无颅骨内陷,头皮血肿及局部压痛。头面部各鼻窦投射区是否有压痛及颞部是否有压痛,从而判定有无脑外伤、鼻窦炎及颞动脉炎。
2. 眼部检查:注意视力、眼压是否正常,有无角膜炎、结膜炎,观看眼底视乳头情形,眼球是否突出,有无压痛,以判定有无眼源性头痛。
3. 面部检查:是否充血,面部充血见于酒精中毒、高热、脑卒中、CO2潴留;唇色绯红,见于CO中毒。
4. 神经系统体征:是否有神经系统阳性体征;视力突然下降,考虑视神经炎所致的头痛,有局限性神经系统体征或脑神经麻痹,提示颅内病
变。脑膜刺激征阳性者,提示蛛网膜下腔出血或脑膜炎等。一侧动眼神经麻痹、眼睑下垂,可能为动脉瘤。逐步显现一侧肢体无力者,考虑颅内肿瘤。突发精神症状伴肢体抽搐,要考虑脑炎的可能。意识障碍者多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。
5. 血压是否升高,血压升高者考虑高血压病或颅内压增高等。
(三)、辅助检查
1. 血、尿、粪便常规;肝、肾功能;血清电解质、血糖、血气分析等。
2. 头颅X线检查:包括头颅平片、鼻窦片、颈椎片、脑血管造影、气脑造影。
3. 头颅CT、MRI。
4. 脑核素检查、脑电图。
5. 必要时作脑脊液、血、尿、呕吐物、毒物检测。
二、鉴不诊断
头痛要区不是原发性头痛和继发性头痛。继发性头痛是指有明确病因,且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛,要紧包括:颅内占位性病变,脑血管病,颅内感染,颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。而无明确病因及神经系统阳性体征者,称为原发性头痛,要紧包括偏头痛、紧张性头痛、精神性头痛等。
呼吸困难
呼吸困难(dyspnea)是指患者感到空气不足或呼吸急促,并显现呼吸用力,呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运动,通气增加,呼吸频率、节律与深度都发生变化。
一、诊断
(一)、病史询咨询要点
1. 年龄与性不:儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病;老年人考虑慢性堵塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等;孕妇要考虑羊水栓塞。
2. 发病缓急,以往有无类似发作,与季节、体力活动有无关系。呼吸困难发生较急的有肺水肿、肺不张、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液;突然发生严峻呼吸困难者有呼吸道异物、高压性自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。劳动后呼吸困难常是心力衰竭的早期症状,严峻时表现为端坐呼吸。
3. 诱发因素:劳动或活动后显现呼吸困难常是心衰的早期表现;剧烈咳嗽后显现伴胸痛,应小心气胸;长期卧床、手术后、连续性心房纤颤者突然显现胸痛伴气急、呼吸困难要注意肺栓塞或肺梗死;精神刺激后要考虑癔症;吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液要考虑急性肺水肿。
4. 相伴症状:有无咽痛、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、发热等。伴发热咳嗽考虑为支气管肺脏疾病;咳铁锈色痰为肺炎;大量粉红色泡沫痰考虑肺水肿;伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死;伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等;伴神经系统症状应注意脑部疾病。
5. 既往有关病史。如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等常以呼吸困难为要紧临床表现;各种心血管疾病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液等也可引起呼吸困难;糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒是呼吸困难的重要缘故;严峻感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者显现呼吸困难,要小心急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。颅脑疾病如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等均可显现呼吸困难。
6. 工作环境有无粉尘,有无接触化学毒物等。