事故致因系统分析答案 (1)
第二章事故的致因理论3
机在降落接近跑道时断成两截后坠毁。这架飞
机的航班号为VD8387，当时机上共有96人，
其中乘客91人，机组人员5人
2020/7/23
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2010年8月24日21时40分许，河南航空公司一 架航班号为VD8387的E190型客机在黑龙江伊 春机场降落前失事，目前造成43人遇难53人受 伤
上一次国内坠机 事件发生在2004年11月21日8 时21分，当时由内蒙古自治区包头市飞往上海 市的MU5210航班庞巴迪CRJ200， 在起飞后不 久坠入机场附近南海公园的湖里，事故造成了 55人遇难。
4.工作环境不良，工作场所照明、温度、湿度或通风不 良，强烈的噪声、振动、物料堆放杂乱，作业空间狭小， 设备、工具缺陷等不良的物理环境，以及操作规程不合 适，没有安全规程及其他妨碍贯彻安全规程的事物
2020/7/23
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四种对策
1.工程技术方面的改进 2.说服教育 3.人事调整 4.惩戒 3E原则：1.Engineering——工程技术，运用工程
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五、事故法则
（二）事故的预防原则
海因里希把造成人的不安全行为和物的不安全状态的主 要原因归为4个方面:
1.不正确的态度，即个别职工忽视安全，甚至故意采取 不安全行为；
2.技术知识不足，即缺乏安全生产知识，缺少经验或操 作技术不熟练；
3.身体不适，生理状态或健康状况不佳，如听力、视力 不良、疾病、反应迟钝、醉酒或其他；
技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机 械设备等生产条件的安全 cation——教育，利用各种形式的教育和训 练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安 全生产所必需的知识和技能 3.Enforcement——强制，借助于规章制度，法规 等必要的行政，乃至法律手段约束人们的行为
(完整版)案例分析题
案例分析题1、某年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。
使该工段414m2厂房全数摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倾圮，两个厂房内设备、管线全数损毁，并造成四周办公楼及厂区四周280余间平房水平损坏。
液氯工段当班的8名工人当场死亡。
更为严重的是爆炸后氯气扩散7krn2，因为电化厂设在市区，与四周居民易近区距离较近，事情共导致百余人氯气中毒，数十人死亡，直接经济损失达63万元（时值）。
最初爆炸的一只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。
因为该用户在生产设备与液氯钢瓶毗连管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装配，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。
而且在送来此钢瓶时也未向充装单元说明情况，留下重大事情隐患。
负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行搜检和清理，就进行液氯充装。
充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反映，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致四周钢瓶接踵爆炸，造成严重后果，影响恶劣。
经调查，双方工人均未经特种作业人员培训和考核，当地政府和化工场均没有事情应急救援预案或措施。
问题：（1）试按照上述材料，剖析该起事情的直接原因和间接原因。
（2）按照《安全生产法》，试提出措施建议。
（3）试提出防范措施。
答题要点：（1）事情原因直接原因：①用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说名此情况，形成事情隐患；②充装方工人违章操作，在充装前未按划定搜检和清理，就进行充装作业。
间接原因：①用户方的生产行动措施存在缺陷（需要的防倒灌行动措施）；②压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。
用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。
说明双方单元安全管理和教育培训不足；③无论何种原因，化工场建在居民易近区都是不合适有关安全规定要求的。
政府和厂方也没有应急救援预案或措施。
（2）措施意见①化工场为危险品化学品生产单元。
安全生产事故案例分析习题及答案
【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】安全生产事故案例分析：案例及练习7某厂在靶场实验室进行金属管壳电雷管测试试验，当天试验完成后，将每发电雷管的导线分别用胶带固定在电雷管管壳后，放置于实验室韵金属托盘内。
第二天天气晴朗、干燥，一名工作人员手持装有电雷管的托盘，由实验室携带至室外实验区进行试验。
当该工作人员走出实验室10m时，托盘内电雷管发生爆炸，炸伤该工作人员和实验室外的一名儿童。
事后检查发现，该靶场符合规范要求，周围空旷，无其他危险源，该工作人员身穿羊毛大衣、腈纶内衣、翻毛皮鞋，外衣口袋内装有一盒完好的火柴。
1．根据本次事故现场描述，指出有哪些方面违反了安全管理相关的规定。
参考答案（1）电雷管诸存时没将单发雷管的2根导线铰接。
（2）人员没穿防静电工作服、防静电鞋。
（3）人员携带易燃易爆品。
（4）实验区内有闲杂人员。
2．为防止类似事故的发生，应加强哪些方面的管理？参考答案（1）加强人员防静电工作服装的着装管理。
（2）加强电量管操作、储存管理。
（3）加强人员、场地管理。
炼焦生产的主体设备主要是焦炉。
某焦化厂生产工艺主要有：洗煤、配煤、破碎、筛分、焦化、鼓风冷却、氨回收、苯回收、脱硫脱氰等。
炼焦原煤经洗煤筛进后去掉杂质获得精洗煤，杂质主要是煤矸石；精洗煤进入煤场储存装置储备，根据炼焦工艺要求按不同煤质进行配煤，并粉碎加工成粉煤；配煤后的粉煤装炉炼焦，煤在焦炉炭化室内经1 400℃高温干馏裂解炭化，同时产生大量有机挥发物（即粗煤气），即焦炉的输出物有粗煤气和焦炭；当炭化室内煤饼炭化成熟后，焦炭由炉侧推焦机推出，再经水洗降温、冷却、破碎加工成为成品焦炭；除由于工艺操作或炉体不严密等原因造成极少部分粗煤气泄漏外，粗煤气首先经鼓风冷却获得粗焦油，再经氨回收装置、苯回收装置去掉氨和苯，进一步脱硫脱氰后获得净煤气。
根据上述场景，回答下列问题。
单项选择题。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
《安全原理(1)》习题及参考答案
15，亚当斯事故因果连锁论的基本观点有哪些？
把不安全行为和不安全状态看作是现场失误，现场失误是由于管理失误，管理失误是由于管理体系方面的问题。管理体系的问题主要表现在管理目标、管理组织和发挥管理机能方面。
五、论述题
1，论述海因里希工业安全理论的科学性和局限性。
答：海因里希的工业安全理论阐述了事故发生的因果连锁论，作为事故发生原因的人的因素与物的因素之间的关系问题，事故发生频率与伤害严重度之间关系问题，不安全行为的产生原因及预防措施，事故预防工作与企业其他管理机能之间的关系，进行事故预防工作的基本责任，以及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。数十年来，该理论得到世界上许多国家广大事故预防工作者的赞同，作为他们从事事故预防工作的理论基础。尽管随着时代的前进，人们认识的深化，许多新观点、新理论相继问世，但是该理论中的许多内容仍然具有强大的生命力，在现今的事故预防工作中产生重大影响。
3，亚当斯认为，管理体系的问题主要表现在管理的（ C ）方面。
A，计划、指挥、协调 B，计划、组织、指挥 C，目标、组织、机能 D，目标、责任、机能
4，在事故统计分析时把物的因素进一步区分为（ B ）。
A，机械和物质 B，起因物和加害物 C，机械和物体 D，设备与环境
四、回答问题
1，人为什么会产生不安全行为？
不正确的态度，缺乏知识或操作不熟练，身体状况不佳，物的不安全状态及不良的物理环境
2，怎样防止不安全行为？
3E原则。
3，海因里希事故因果连锁论的基本观点有哪些？
1）事故的直接原因是人的不安全行为或（和）物的不安全状态，间接原因是人的缺点，基本原因是遗传和环境。
危险源及危险性，没有绝对安全，安全工作贯穿于系统的整个寿命期间，不可靠是不安全的原因，“内在的安全”而不是“附加上的安全”。
事故致因系统分析测试题答案
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观看课程测试成绩：93.33分。
恭喜您顺利通过考试！单选题1.人类认知事故致因的发展脉络是：√A系统论—宿命路—经验论B宿命论—经验论—系统论C系统论—经验论—宿命论D经验论—系统论—宿命论正确答案：B2.在导致事故发生的三个因素中，直接原因是：√A人的不安全行为B物的不安全状态C管理因素D人的不安全行为和物的不安全状态正确答案：D3.博德管理失误的因果连锁模型就像多米诺骨牌，其中前三块的直接原因不包括：√A管理B缺陷C触发D双误正确答案：C4.在事故人因逻辑关系中，人因失误不包括：√A物因缺陷B决策差错C人机差错D过度负荷正确答案：A5.由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应工业伤害事故。
这种理论属于：√A本质安全理论B轨迹交叉理论C因果连锁理论D自然灾害理论正确答案：C6.施工组的组长要求员工系上安全带，员工没有系，组长也没有再要求。
这种情况属于:√A要求不当B人的差错C标准不合D控制不足正确答案：A7.在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。
这种理论属于：√A本质安全理论B轨迹交叉理论C因果连锁理论D自然灾害理论正确答案：B8.违章环境和侥幸环境具有四个特性，其中不包括：√A习惯性B个体性C排他性D传承性正确答案：B9.在事故人因逻辑关系中，导致决策差错的观念失误有三个因素，其中不包括：√A价值取向B心理特质C上级评价D违章环境正确答案：B10.在事故人因逻辑关系中，导致人机差错的设施的状况有三个因素，其中不包括：×A设备缺陷B设备性能C体质条件D环境不良正确答案：C11.设备除了一些偶发的事故外很少出现故障，说明其正处于生命周期中的：√A磨合期B适应期C老化期D健康期正确答案：D12.生物节律是导致人的过度负荷的一个重要因素。
下列选项中，不属于生物节律元素的是：√A体力节律B精神节律C情绪节律D智力节律正确答案：B判断题13.人的因素属于引发事故的直接原因，物的因素属于引发事故的间接原因。
安全生产事故致因理论和原因分析
监管机构效能有局限，等等。
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五、防止建设工程安全事故的最基本的方法
3E原则
1. Engineering——对工程技术进行层层把关，确保技术 的安全可靠性：运用工程技术手段消除不安全因素， 实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。对工程 技术方案进行审查与改进，强化安全防护技术。
从事故易发部位来看，高处作业是事故产生的重 要根源，临边洞口的建筑施工伤亡事故率明显较高。
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以2005年数据为例，在临边洞口处作业发生的事故死 亡人数占到19.20%；其他高处作业类型如脚手架上作业， 占12.66%，安装、拆除龙门架(井字架)物料提升机过程 中产生事故，占 8.38%；在安装、拆除塔吊过程中产生 事故的，占10.06%。
设计或配置不安全、地面滑、储存方法不安全、环境温
度及湿度不当。
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（2）不安全行为：指能造成事故的人为错误。 主要有以下各种情况：
1）操作错误、忽视安全、忽视警告
例如：未经许可开动、关停、移动机器，开动关停机器时未给
信号，忽视警告标志、警告信号，操作错误，供料或送料速度过 快，机械超速运转，违章驾驶机动车，酒后作业等。
除此之外的其他事故易发部位还有:基坑部位，由于基 坑挖掘事故导致的死亡人数比例为6.96%；土石方施工
部位，由于土石方坍塌事故导致的死亡人数比例为
4.44%；与施工机械和机具混合作业部位，由于施工机
具造成的事故死亡人数比例为4.95%；另外，还有因模 板支撑失稳倒塌事故导致死亡人数比例为7.38%；外电 线路死亡人数比例为0.75%；现场临时用电线路死亡人 数比例为2.77%(见下图)。
《安全原理(1)》习题及参考答案
安全原理（1）》习题及参考答案第一章事故致因理论一、解释名词、概念1，事故致因理论：阐述什么是事故、事故为什么发生、事故是怎样发生的以及怎样防止事故发生的理论。
2，事故频发倾向：个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。
3，不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。
4，比例1:29:300：根据事故统计，同一个人发生的330起同种事故中，300起没有造成伤害，29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害。
说明事故发生后严重伤害只是极少数，大量的情况不会造成伤害；事故后果具有随机性。
5，3E原则：工程技术、教育、强制。
6，能量以外释放论：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。
如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；事故发生时人体能否受到伤害，以及伤害的严重程度如何，取决于作用于人体的能量的大小，能量的集中程度，人体接触能量的部位，能量作用的时间和频率等。
7，系统安全：在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程程度。
8，“三违”：违章操作、违章指挥、违反劳动纪律。
9，本质安全：机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。
10，两类危险源：第一类危险源是系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。
第二类危险源是导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。
11，变化的观点：由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。
12，P理论：本尼尔认为生产活动中扰动，即外界影响的变化，将作用于行为者。
当行为者能够适应扰动时，生产活动可以维持动态平衡。
如果行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始事故过程。
二、单选题1，海因里希的事故因果连锁中，事故基本原因是（B ）。
事故的致因理论
一、事故及其特征安全系统工程的目标是要控制危险、消除事故，因此必须对事故进行研究。
1.事故的定义事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永终止的一种意外事件。
这个定义有三重意思：一是事故的背景，即定义中的“存在某种实现目的的行动过程”，例如人们需要某种产品而开办工厂进行生产，或者是人们为了探亲而去旅行等；二是“突然发生了意想不到的事件”，即事故是突发事件；三是事故的后果，即迫使行动暂时或永远终止。
显然，事故有生产事故和非生产事故之分，生产事故才是需要着重讨论的对象。
2.生产事故生产事故是指企业在生产过程中突然发生的，伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。
根据生产事故所造成的后果不同，有设备事故、人身伤亡事故(又称工伤事故)、险肇事故(又称未遂事故)3种。
人身伤亡事故又称为工伤事故。
按照国家的有关规定，对工伤事故的定义为：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力。
工伤事故通常称为事故。
因公伤亡与工伤事故是两个不同的概念。
两者在处理上、对策上都是不同的。
3.事故的特征事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。
(1)事故的因果性因果即原因和结果。
因果性即事物之间，一事物是另一事物发生的根据。
事故是许多因素互为因果连续发生的结果。
一个因素是前一个因素的结果，而又是后一个因素的原因。
也就是说，因果关系有继承性，是多层次的。
(2)事故的偶然性、必然性和规律性从本质上讲，伤亡事故属于在一定条件下可能发生、也可能不发生的随机事件。
就一特定事故而言，其发生的时问、地点、状况等均无法预测。
事故是由于客观存在不安全因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况往往是难以预知的。
安全管理理论(1)
5.4 安全管理体系分析5.4.1事故致因理论2.1.4 事故致因理论根据事故理论的研究，事故具有三种基本性质，即因果性、随机性与偶然性、潜在性与必然性，每一起事故发生，尽管或多或少都存在偶然性，但都有着各种各样的必然性，因此，预防和避免事故的关键就在于找出事故发生的规律，识别、发现并且消除导致事故的必然原因，控制和减少偶然原因，使发生事故的可能性降低到最小。
现代工业生产系统是人造系统，因此，任何事故从理论和客观上讲，都是可预防的。
防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。
所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。
它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。
导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。
在科学技术落后的古代，人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”。
随着社会的进步，特别是工业革命以后，人们在与各种工业伤害事故的斗争实践中不断积累经验，探索事故发生及预防规律，相继提出了许多阐明事故发生机理，以及如何防止事故发生的理论。
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了三个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论和现代的系统安全理论。
1．事故频发倾向论（1）事故频发倾向。
事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国格林伍德（M．Greenwood）和伍兹（H：H，Woods）对许多工厂里事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：泊松分布、偏倚分布和非均等分布。
企业安全行为管控
第一讲事故致因系统分析（一）自从人类有这个生产活动以来，就一直在和事故进行着不懈的斗争。
一、事故从何而来◆古代的宿命论古代，人们对事故的认识是宿命论，宿命论就是听天由命，因为在古代，人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，于是就把事故归结为上帝的安排。
因此，古人对事故的应对完全是被动的，自己无法来应对，只能被动的忍受，一旦出现了问题，只能埋怨自己运气不好。
◆近代的经验论随着时代的发展，进入近代，人们对事故的认识成了经验论，人们开始认知到自己的能力，开始试图去分析研究事故，但这些行为基本上都是在已经发生的事故的基础上来进行分析研究,这是种就事论事的办法,也就是“头疼医头、脚疼医脚”的做法，所以在这个时候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各种因素之间的联系。
◆现代的系统论发展到现代，第三个阶段进入到了系统论，人们使用系统论的认识方法，对事故来进行认识，系统就是两个或者两个以上的相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体，这个整体是一个综合完整的系统.在分析事故的时候,一旦出现一件事，就不仅仅是单纯的从物质的原因、或从人的原因、或从环境的原因就事论事，而是把所有的因素结合起来，看看相互之间的关系。
人们对于事故的致因认识，经过了这样的三个发展阶段，但直到今天，人们对于仍然存在着宿命论的思想,仍然存在着经验论的思想，所以很难去预测事故。
｛案例}…20年前,河南洛阳发生过一次特大的火灾事故，东都商厦发生了大火,东都商厦建于1988年,1990年12月4号开业，这个商厦是6层建筑，地上4层,地下2层，地下主要经营家具,地上1层是百货家电，2层是床上用品衣服，3层是服装，4层是东都商厦的办公区和一个娱乐城。
2000年12月底，企业负责人没有到市消防支队审批科办理相关的手续，没有办理相关的手续,擅自决定装修,安排没有焊工作业证的王某将地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道用钢板来焊封,钢板上有一个方孔可以透气，但在作业当中没有采取任何防护措施,在上面来焊接的火花就溅到地下1层和地下2层,从而引燃地下的1层和2层.当地下1层和2层发生起火以后,工作人员试图用消防拴的水来喷灭，结果没有喷灭，于是这些人就扔下没水的消防栓跑了,也没有报警,也没有通知其它的人.这个时候,楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，也没有报警,也没有通知4层娱乐城的人员，火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城,在此活动的300多人大部分人都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。
事故致因理论
事故致因理论1、事故因果论1）事故因果类型发生事故的原因与结果之间，各项错综复杂，因与果的关系类型分为:（1）集中性：几个原因各自独立共同导致某一事故发生；（2）连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一要素发生再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生的事；（3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。
2）海因里希多米诺骨牌原理伤亡事故的因果顺序，这顺序五因素为：（1）社会环境和管理；（2）人为过失；（3）不安全行动和不安全状态；（4）意外事件；（5）伤亡（后果）。
多米诺应用骨牌原理，提出伤亡事故的发生是由五因素相互作用的结果。
即：社会环境和管理缺陷促成人为过失，人为过失又造成不安全行动或机械物质危害，不安全行动或机械物质危害促成了意外事件和由此发生的人身伤亡事故。
在意外事件和伤害发生之前，一切工作应以减少或消除环境内机械、物质的危害和人的不安全行为为原则。
安全管理的工作中心是人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术和控制技术的研究。
2、管理失误论管理失误论强调管理失误是构成事故的主要原因。
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成这一原因却常常是管理上的缺陷。
后者虽然是间接原因，却是发生事故的本质原因。
“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。
客观上一旦出现隐患，主观上人又有不安全行为，就会显现为伤亡事故。
3、扰动起源论（P理论）一个事件的发生势必由有关的人或物所造成的。
将有关的人或物统称之为“行为者”，其举止活动则称“行为”。
任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动)；称之为起源事件。
事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。
这种进程包括着外界条件及其变化的影响。
相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。
安全管理--事故致因理论
Flash the Drive
对待事故，要举一反三，不能就事论事。任何 事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在 大量的隐患、大量的不安全因素。所以，我们的 安全管理就是排除身边人的不安全行为、物的不 安全状态等各种隐患是我们的首要任务，隐患排 查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除 一切不安全因素，确保不发生事故。
物（设备设施）的不安全状态 包括可能导致事故发生和危害 扩大 1、设计缺陷 2、工艺缺陷 3、设备缺陷 4、保护措施和安全装置的缺 陷
①
1、不安 全设施、 设备、 设计
③ 可能造成职业病、中毒的劳动环境
事 故
2、人的 不安全 行为
发生的根源
和条件 包括 1、物理的（噪音、振动、温度、辅 射） 2、化学的（易燃易爆、有毒、危险 气体、氧化物等） 3、生物因素，自然环境
W.Sunroof Flash the Drive
事故 事故是由于物体、物质、人或放射线的作用 或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害 的、出乎意料的、失去控制的事件。坠落、 物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型 的事故。 伤害 直接由事故产生的人身伤害。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌 系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨 牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。企业 安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事 故连锁的进程而避免事故的发生。
在事故原因分析时 通常要明确的内容
直接原因分析
1）机械、物质或环境的不安全状态
防护、保险、信号等装置缺 陷 设备、设施、工具、附件有 缺陷 ①无防护 ②防护不当 ①设计不当、结构不符合安全要求 ②强度不够 ③设备在非正常状态运行 ④维修、调整不良
安全工程答案
1.事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性，必然性和规律性，事故的潜在性，再现行和预测性。
2.事故模式理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，是描述事故成因，经过和后果的理论，是研究人，物，环境，管理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故造成损失的。
即事故模式理论是从本质上阐明工伤事故的因果关系，说明事故的发生，发展过程和后果的理论，他对于人们认识事故本质，指导事故调查，事故分析及事故预防等都有重要的作用。
3.事故致因理论得出的基本结论(1)工伤事故的发生是偶然，随即的现象，然而又有其必然的统计规律性。
(2)由于产生事故的原因是多层次的，所以不能吧事故的原因简单的归咎为“违章”二字。
(3)事故致因是多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。
(4)人和物的运动都是在一定的环境中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态还应该和对环境的分析研究结合起来进行。
(5)人，物，环境都是受管理因素支配的。
4.事故发展的三个阶段：孕育阶段，生长阶段，损失阶段。
5.事故法则及事故的统计规律：又称1：29：300法则。
即在每330次事故中，会造成死亡，重伤事故一次，轻伤，微伤事故29次，无伤事故300次。
6.事故发生的启示：要消除一次死亡，重伤事故以及29次轻伤，微伤事故，必须首先消除无伤事故300次。
也就是说防治灾害的关键，不在于伤害，而是要从根本上防止事故。
所以安全工作必须要从基本抓起，如果基本安全工作做得不好，小事故不断，就很难避免大事故发生。
7.为什么要学习安全系统工程（优点）？？(1)通过分析可以了解系统的薄弱环节所在及危险性可能导致事故的条件。
(2)通过评价和优化技术，可以找出最适当的方法使各分系统之间达到最佳配合，用最少的投资达到最佳的安全效果，大幅度的减少伤亡事故。
(3)安全系统工程的方法，不仅适用于工程，而且适用于管理，实际上现已形成安全系统工程和安全管理两个分支。
(4)可以促进各种标准的制定和有关可靠性数据的收集。
事故致因理论
2.4 人失误的事故模型
一、概述 1.人的行为原理： 包括生物学原理、心理学原理、文化原理及社会学原理等许多 原理。在安全工程研究中，主要从人的生物学原理、心理学原 理来研究人的行为。
德国心里学家莱文的行为模式
2.人的信息处理过程 人的信息处理过程可以简单的表示为：输入
处理
输出
黑 田 模 型
3.人失误
理制度
3.控制物的不安全状态
2. 6 动态变化理论
一、扰动起源事故理论
扰动理论示意图
二、变化失误理论
约翰逊认为:事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者 或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失 误.从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事 故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。
战后人们逐渐地认识r管理因素作为背后原因在事故致因 中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业 事故的直接原因，必须加以追究。
三、系统安全
20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、 工艺及产品越来越复杂。大规模复杂系统安全性问题受到 了人们的关注，于是，出现了系统安全理论和方法。
2.2 事故因果论
一、海因里希因果连锁论
人
遗传
的
环境
缺
点
多米诺骨牌
不 安 全 行 为
不
安
全 状
事故
态
伤亡
二、博得的事故因果连锁论
管 理 缺 陷
个工 人作 原条 因件
不不 安安 事 全全 故 行状 为态
伤 亡
三、亚当斯的事故因果连锁论
四、北川彻三的事故因果连锁论
高处坠落病例分析题及答案
高处坠落病例分析题及答案根据事故致因理论，事故致因因素包括人的因素和物的因素两个主要方面。
1.从人的不安全行为分析主要有以下原因：⑴违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为，主要表现为:①指派无登高架设作业操作资格的人员从事登高架设作业，比如项目经理指派无架子工操作证的人员搭拆脚手架即属违章指挥；②不具备高处作业资格（条件）的人员擅自从事高处作业，根据《建筑安装工人安全技术操作规程》有关规定，从事高处作业的人员要定期体检，凡患高血压、心脏病、贫血病、癫痫病以及其它不适合从事高处作业的人员不得从事高处作业；③未经现场安全人员同意擅自拆除安全防护设施，比如砌体作业班组在做楼层周边砌体作业时擅自拆除楼层周边防护栏杆即为违章作业；④不按规定的通道上下进入作业面，而是随意攀爬阳台、吊车臂架等非规定通道；⑤拆除脚手架、井字架、塔吊或模板支撑系统时无专人监护且未按规定设置可够的防护措施，许多高处坠落事故都是在这种情况下发生的；⑥高空作业时不按劳动纪律规定穿戴好个人劳动防护用品（安全帽、安全带、防滑鞋）等等。
⑵人操作失误，主要表现为：①在洞口、临边作业时因踩空、踩滑而坠落；②在转移作业地点时因没有及时系好安全带或安全带系挂不牢而坠落；③在安装建筑构件时，因作业人员配合失误而导致相关作业人员坠落。
⑶注意力不集中，主要表现为作业或行动前不注意观察周围的环境是否安全而轻率行动，比如没有看到脚下的脚手板是探头板或已腐朽的板而踩上去坠落造成伤害事故，或者误进入危险部位而造成伤害事故。
2.从物的不安全状态分析主要有以下原因：⑴高处作业的安全防护设施的材质强度不够、安装不良、磨损老化等，主要表现为：①用作防护栏杆的钢管、扣件等材料因壁厚不足、腐蚀、扣件不合格而折断、变形失去防护作用；②吊篮脚手架钢丝绳因磨擦、锈蚀而破断导致吊篮倾斜、坠落而引起人员坠落；③施工脚手板因强度不够而弯曲变形、折断等导致其上人员坠落；④因其它设施设备（手拉葫芦、电动葫芦等）破坏而导致相关人员坠落。
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单选题
1. 人类认知事故致因的发展脉络是：√
A系统论—宿命路—经验论
B宿命论—经验论—系统论
C系统论—经验论—宿命论
D经验论—系统论—宿命论
正确答案： B
2. 在导致事故发生的三个因素中，直接原因是：√
A人的不安全行为
B物的不安全状态
C管理因素
D人的不安全行为和物的不安全状态
正确答案： D
3. 博德管理失误的因果连锁模型就像多米诺骨牌，其中前三块的直接原因不包括：√
A管理
B缺陷
C触发
D双误
正确答案： C
4. 在事故人因逻辑关系中，人因失误不包括：√
A物因缺陷
B决策差错
C人机差错
D过度负荷
正确答案： A
5. 由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应工业伤害事故。
这种理论属于：√
A本质安全理论
B轨迹交叉理论
C因果连锁理论
D自然灾害理论
正确答案： C
6. 施工组的组长要求员工系上安全带，员工没有系，组长也没有再要求。
这种情况属于: √
A要求不当
B人的差错
C标准不合
D控制不足
正确答案： A
7. 在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。
这种理论属于：√
A本质安全理论
B轨迹交叉理论
C因果连锁理论
D自然灾害理论
正确答案： B
8. 违章环境和侥幸环境具有四个特性，其中不包括：√
A习惯性
B个体性
C排他性
D传承性
正确答案： B
9. 在事故人因逻辑关系中，导致决策差错的观念失误有三个因素，其中不包括：√
A价值取向
B心理特质
C上级评价
D违章环境
正确答案： B
10. 在事故人因逻辑关系中，导致人机差错的设施的状况有三个因素，其中不包括：×
A设备缺陷
B设备性能
C体质条件
D环境不良
正确答案： C
11. 设备除了一些偶发的事故外很少出现故障，说明其正处于生命周期中的：√
A磨合期
B适应期
C老化期
D健康期
正确答案： D
12. 生物节律是导致人的过度负荷的一个重要因素。
下列选项中，不属于生物节律元素的是：√
A体力节律
B精神节律
C情绪节律
D智力节律
正确答案： B
判断题
13. 人的因素属于引发事故的直接原因，物的因素属于引发事故的间接原因。
此种说法：√
正确
错误
正确答案：错误
14. 物的安全状态是绝对的，只要措施到位，可以做到绝对安全。
此种说法：√
正确
错误
正确答案：错误
15. 生产中的人机差错包括信号失误、主体失误和环境影响三个方面。
此种说法：√
正确
错误
正确答案：正确。