杂物梯定期检验自检报告

受控编号：QP-ZX- JS-03-A/3

自检报告编号：DTN

杂物电梯维护保养自检报告

使用单位：

设备代码：

设备名称：

维保单位：上海振兴电梯安装工程股份有限公司

自检日期：

注意事项

1、本自检报告依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》、TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》，可用于取得电梯维修的资格许可的电梯日常维护保养单位在许可的范围内从事电梯日常维护保养工作时的自检报告或年度自检报告。自检工作应由维护保养单位指定的自检人员负责实施。实施自检工作时，自检人员应当配备和穿戴必需的劳动防护用品；

2、本报告应当用钢笔或签字笔填写，字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改（在错误处用双横线划出，在其附近写上正确数据，并签名和填写日期）；

3、对于要求测试数据的项目，“检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“检验结果”栏中填写“√”；如果经检验认为不符合要求，应当填写“×”；对于不适用的项目，应当填写“-”。“检验结论”栏应当根据“检验结果”填写“√”、“×”或“-”（不适用时）；

4.根据自检结果，自检人员在“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”；

5.本报告应有自检人员、审核人员签字并加盖维护保养单位公章或维护保养单位检验专用章；

6. 承担电梯维护保养的维护保养单位，应当按照有关安全技术规范和标准的要求完成自检工作，并填写本自检报告。作为年度自检报告时，应在监督检验机构实施定期检验前完成，自检报告一式二份，由电梯维护保养单位、检验机构各执一份。

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杂物电梯维护保养自检报告

自检报告编号：

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(3)

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(1)每个层门都应当设置门锁装置作应当由重力、永久磁铁

开门高

度：

m

地坎离

地高度：

m

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注JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8（2）的项目，间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。

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杂物电梯保养自检表

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杂物电梯维护保养自检报告

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