尖端扭转型心律失常类型、发病机制、临床症状与药物治疗

尖端扭转型心律失常类型、发病机制、临床症状与药物治疗

尖端扭转型心率失常是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征。因发作时QRS波的尖端围绕基线扭转而得名，典型者多伴有QT间期延长。

【分类及发病机制】

尖端扭转型室性心动过速（TDP）分为先天性和获得性两种。

1.先天性Q-T间期综合征并尖端扭转型室速（肾上腺素能依赖性TDP）

多为肾上腺素依赖性，LQTS三基因所致者为长间歇依赖性。多有家族史，为常染色体显性遗传，亦可呈特发性。由情绪紧张、应激、运动或β受体兴奋剂诱发，以儿童和少年多见，亦见于新生儿。

其发病机制为：

由于遗传因素发病，近年的分子遗传学研究证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因突变有关，迄今已证实至少有3个致病基因存在。即第3、7、11号染色体上SCN5A、HERG及KVLQT1基因的突变。此外，可能还有另2个疾病基因。SCN5A编码合成心肌的钠通道蛋白，该基因的突变使编码的通道蛋白功能增强，使钠通道失活门不稳定，形成了动作电位时限中反复的通道开放，钠离子内流，使动作电位时限延长(QT 延长)，并出现快速心律失常。HERG司管钾通道蛋白的合成，突变后的HERG使编码的钾通道蛋白功能降低，即通道阻滞，使复极延迟，动作电位时限延长，从而诱发折返或触发活动。KVLQT1编码蛋白的生理功能尚未明确，反互补DNA预测的氨基酸序列提示，该蛋白是新钾通道族中的成员。虽然，SCN5A和HERG突变的分子生物学基础相异，但它们在细胞和功能上的后果相同，即心肌复极延迟、细胞电稳定性降低。目前上述LQTS分子生物学上的突破已应用于临床研究，并取得了有意义的成果。LQTS的心肌复极的异常延长，导致后电位的形成，可触发室性心动过速。另外，经动物实验和临床观察，患者多由情绪负荷或体力负荷时发生室性心律失常导致猝死，采用β阻滞药或左侧心脏交感神经节切除术有一定疗效，多年来认为交感神经不平衡为本病发病机制之一。

2.获得性Q-T 间期延长并尖端扭转型室速（间歇依赖型TDP）

此型多见，多为长间歇依赖性，病因包括低血钾、低血钙、低血镁等电解质紊乱，抗心律失常药及洋地黄中毒，心动过缓，中枢神经系统疾病，器质性心脏病等。

其发病机制为：

各种病因使细胞膜离子通道功能障碍介导而致Q-T间期延长，其并发TDP常以长短顺序和间歇依赖性的形式起始。形成TDP的机制在于药物、电解质异常等因素的驱动下，内向电流增大，复极延迟，发生后除极特别是早期后除极形成振荡电流，一旦达阈值即可引发触发性心律失常。而显著心动过缓等长周期可使钾通道阻滞或完全失活，而使钾离子外向减小或消失，实际上使内向电流增大故而可促发TDP。正由于此类TDP 是出现在短联律间期室性期前收缩产生的长代偿间歇后,或是严重心动过缓、阵发性心动

过速后长间歇，以及心房颤动长R-R间歇后，因而称之为长间歇依赖性TDP。

Q-T间期延长发生尖端扭转性室性心动过速多为室性期前收缩(R-on-T)诱发。少数情况下房性期前收缩亦是触发因素之一，系心室肌因房性期前收缩而引起的除极不均，将加重原先存在的复极不均一而诱发TDP。

【临床症状】

尖端扭转型室速其临床特点为突然发生晕厥，抽搐，甚至心脏骤停。多数在情绪激动(激怒、惊吓)或运动时发生。呈反复发作。其发作频率不一，有的频繁发作数天，有的发作稀疏，几个月甚至几年发作1次。发作持续时间由几秒至几分钟不等，发作间歇患儿神志清醒，精神正常无明显症状，但1天频繁发作者可精神萎靡。发作时突然出现面色苍灰或发绀，后出现四肢抽搐或无力，心率200～300次/min，心律绝对不整，心音强弱不一，甚至不能听清。发作间歇期听诊常为窦性心动过缓，心音弱或正常。部分患儿突发死亡。一般情况下，心脏X线、二维超声和心室造影检查可正常。反复发作者可出现心脏扩大并心功能不全。

临床上分为3 型：

1.Jervell-Lange-Nielsen 综合征伴先天性耳聋，为常染色体隐性遗传。

2.Romano-Ward 综合征听力正常，为常染色体显性遗传。

3.散发型无家族史和听力障碍。并根据相关联基因及其所在染色体上位置不同分为不同亚型，如LQT1、LQT2 等，其中晕厥发作26%，抽搐10%，9%心脏骤停。多数出现症状与应激和情绪激动有关。

【治疗】

尖端扭转型室速是一种危急症，目前治疗手段多样，在积极治疗原发诱因基础上，积极采用药物复律十分重要。因先天性和获得性两类原因所致尖端扭转型室速的发病机制有不同，治疗也存在差别。

1.获得性长Q-T 间期综合征并尖端扭转型室速

(1)纠正或解除病因。

(2)提高基础心率：

①异丙肾上腺素：目前认为是治疗本病的首选药，机制是其能提高基本心搏的频率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。一般采用静脉滴注，以0.06～0.1μg/(kg.min)(2～8μg/min)持续静脉滴注，先小剂量后大剂量，使心室率在90～110 次/min。

②阿托品：阿托品可提高心室率，一般采用静脉注射每次0.03mg/kg，每半小时1 次，对高度房室结传导阻滞诱发的TDP者有效，对高度希氏阻滞者引发TDP者可使心房率增快并加重阻滞程度，进一步增加心动过速的危险性。对药物引起TDP而与房室传导阻滞无关的长Q-T间期综合征患者，其疗效不一，许多病例无效。

(3)补钾治疗：体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上出现Q-T 间期延长，U 波明显，此为诱发TDP 的基础。由于钾离子主要在细胞内，机体缺钾时血钾

浓度不一定过低，但可引起TDP，所以TDP 发作时，不论有无低血钾，均可补钾治疗，一般静脉滴注0.3%氯化钾，甚至可达0.5%，总量75～100mg/(kg.d)。

(4)补镁治疗：硫酸镁治疗TDP 近年报道渐增多，认为是一种简单、有效而安全的方法，某些扭转型室性心动过速，其血清钾、镁均正常，用异丙肾上腺素、利多卡因等治疗无效，用25%硫酸镁8ml 静脉注射，TDP 得到有效控制。用法：25%硫酸镁，0.2ml/kg，浓度＜1%。镁剂治疗TDP机制尚未完全阐明，因为硫酸镁使用后，心室率及Q-T间期无改变，说明硫酸镁不是缩短心室率复极而对TDP 发挥治疗作用。

(5)利多卡因：利多卡因是室性心动过速的首选药，但对TDP 的疗效评价不一。但需注意，利多卡因对缺血心肌有延长复极作用，对房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用。

(6)维拉帕米：TDP 发作在使用其他药物治疗无效时，可使用维拉帕米，但不宜作第一线药物。维拉帕米治疗TDP机制不清，可能包括两方面：①抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发生；②非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用，使用剂量0.1～0.2mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过5mg。

(7)直流电击复律：直流电击复律用于TDP 尚有争议。一种认为电复律会损伤心肌使病情恶化；另一种认为低能量的直流电电击对心肌并无明显损伤，故应适时采用直流电复律术，以免转为心室颤动后导致更为严重的心肌损伤改变。需要注意的是，在低血钾、严重心脏传导阻滞、药物中毒情况下慎用。

2.先天性长Q-T 间期综合征并尖端扭转型室速

(1)避免剧烈运动。

(2)交感神经类药物和肾上腺素类药物：避免使用交感神经类药物和肾上腺素类药物，但有作者认为先天性者同时存在心动过缓依赖和肾上腺素依赖，并有报道应用异丙肾上腺素有效，但需慎用。

(3)β受体阻滞药：为首选药物，普萘洛尔0.05～0.15mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过3mg。

(4)苯妥英钠：使Q-T 间期缩短，对控制尖端扭转型室速可能有效。

(5)起搏器或手术：对顽固性发作者，安装起搏器或手术治疗。对于药物治疗无效可作左侧交感神经节切除。反复发作晕厥易致心脏性猝死，可用埋藏式心脏自动复律除颤器。

经确诊为LQTS 即便无症状也应长期服用普萘洛尔(心得安)，2mg/(kg.d)，分3次，必要时可增大至3～4mg/kg，可减少晕厥发作及心脏性猝死，平时避免情绪激动，体力劳动，以防引发晕厥，导致心脏性猝死。

禁忌用儿茶酚胺类及IA、IC 及Ⅲ类抗心律失常药。