采集标本错误不良事件分析(1)
检验结果错误不良事件报告总结分析范文
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检验标本差错原因分析及其预防措施精编WORD版
检验标本差错原因分析及其预防措施精编WORD版一、人为因素导致的标本差错1.标本采集错误：标本采集不规范、采样过程中使用不当的容器等，会导致标本的污染或者不合适采样，进而导致检验结果的误差。
预防措施包括：采集标本前进行充分的培训和教育，确保操作人员熟悉正确的采集方法；使用合适的采集容器，确保采样质量。
2.标本混淆：标本混淆是指在标本采集、分装和运输过程中，标本信息被错误地与其他标本混淆，导致结果与患者实际情况不符。
预防措施包括：建立标本采集、分装和运输的严格操作规程，避免患者标本之间的混淆；在标本采集和标本转移环节中增加多次身份核对，确保标本与患者信息的一致性。
3.标本处理错误：标本处理错误包括标本保存不当、标本处理延迟、标本暴露于不良环境等，这些因素会影响标本的质量和稳定性，进而导致检验结果的误差。
预防措施包括：按照标本处理规程进行标本的保存和处理，确保标本能够稳定保存并及时送检；标本保存过程中，注意避免暴露于不良环境。
二、仪器设备导致的标本差错1.设备故障：仪器设备的故障可能会导致标本处理不当或结果错误。
预防措施包括：定期进行仪器设备的维护和检修，确保设备处于正常工作状态；对于发现故障的仪器设备立即停用，并进行修复和验证。
2.标本处理流程不合理：标本处理流程包括标本的分析、处理和结果判读等，如果流程设置不合理，可能会导致标本处理的错误。
预防措施包括：建立标本处理流程的标准操作规程，并进行培训和教育，确保操作人员能够熟悉并正确执行流程。
三、信息传递和记录导致的标本差错1.标本信息记录错误：标本信息记录错误包括标本采集信息、标本编号、标本处理结果等记录错误，导致结果与患者实际情况不符。
预防措施包括：建立标本信息记录的标准操作规程，对操作人员进行培训和教育，确保准确记录标本信息。
2.信息传递错误：信息传递错误是指在标本采集、分装和运输过程中，信息传递不及时或者错误，导致标本信息的损失或错误。
预防措施包括：建立信息传递的规范操作流程，明确责任人和传递渠道，确保信息能够及时、准确地传递。
抽血差错整改措施
抽血差错整改措施（一）、标本差错概念及分类（1）、标本差错的概念：标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中，由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。
涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。
（2）、标本差错的分类：标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。
（二）、医生诊疗过程所致标本差错及其原因（1）、标本信息与实际信息不符，如医生给某患者做了HPV取材及开单，但拿来的标本却为TCT瓶子，检测标本放错了瓶。
（2）、标本信息与检测标本不符，一种是患者拿错别人的标本，另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐，做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。
（3）、标本质量差错，主要是需要医生取样的标本达不到要求，如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保存液瓶或袋发生渗漏等，严重影响检测质量。
（4）、原因主要是操作人员的工作责任心问题。
（三）、护理操作过程所致标本差错及其原因（1）、标本信息差错，主要为采血时未核对标本管信息，错拿了贴了其他患者信息的标本管，或者采完血后再贴了错误的条码信息。
（2）、标本质量差错，主要存在几种情况，采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。
例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形破裂，或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况，标本质量差错严重影响检测项目结果，是影响实验室报告正确的主要原因之一。
（3）、原因主要是操作人员的工作责任心问题，其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。
（四）、后勤传送过程所致标本差错及其原因主要是标本质量方面的差错，未在规定时间内把检测标本送到实验室检测，导致送检标本发生成分含量的下降或上升，严重影响了检测结果的正确性。
血标本采集不良事件的原因分析及对策
投稿邮箱：sjzxyx88@世界最新医学信息文摘 2018年第18卷第57期161·医学检验·（下转第164页）0 引言在临床工作中，检验血标本的采集是护理工作中的重要组成部分。
正确的检验结果对疾病的诊断、治疗和预后判断具有非常重要的意义，而正确的检验结果与正确采集标本关系密切[1]。
为避免发生血标本不良采集事件，我院妇产科对2016年发生的血标本采集不良事件进行分析、追踪，2017年加强了对采集血标本流程的优化，督查、追踪护士落实情况，2017年未再发生血标本采集不良事件，现报告如下。
1 资料收集郫都区第二人民医院住院妇产科采集血标本病人1410例，发生血标本采集不良事件6例，其中漏采血标本1例、条码粘贴错误2例、采集血标本错误1例、未及时送检血标本2例。
2017年采集血标本病人1497例，发生血标本采集不良事件0例。
两组之间无差异性。
2 方法科室运用头脑风暴法，全员参与，分析发生血标本采集不良事件的原因，有效落实改进措施和流程优化。
2.1 原因分析（1）护士查对制度落实不到位，采血前后未严格对病人进行身份识别，只查对了采集试管是否正确，而忽视了对病人身份（腕带、床头卡等）的核查，导致采血错误。
（2）护士责任心不强，未认真核对医嘱，导致了多抽或少抽血标本。
（3）在高峰时段，护士长实施强性排班，对人力资源未做到合理、有效调配，护士忙于完成抽血任务，未注意该条码的正确粘贴。
（4）在交接班时段，未严格落实交接班制度，导致漏采血标本。
（5）送检血标本护士与检验科人员未进行有效沟通，交接不够严密，未及时发现问题，及时纠正错误。
2.2 对策及改进措施（1）护士长组织科内护士学习护理核心制度，尤其是查对制度和交接班制度。
强调对病人进行身份识别的重要性和正确性，主动邀请患者参与医疗安全。
（2）只有规范护士的血标本采集方法，才能确保检验结果的可靠性[2]。
针对血标本采集不良事件，改进了采集流程。
不良事件标本容器错误讨论记录范文
不良事件标本容器错误讨论记录范文一、讨论时间与参与人员时间：[具体日期和时间]参与人员：检验科的李医生、护理部的张护士长、标本采集科室的小王护士以及科室主任赵主任。
二、事件回顾小王护士（有点懊恼）：“事情是这样的，今天早上在采集患者[患者姓名]的血液标本时，我一时疏忽，拿错了标本容器。
本来应该用抗凝管采集的血液，我错拿成了普通干燥管。
”李医生（皱着眉头）：“这可有点麻烦啊。
我们在检测的时候才发现这个问题，标本已经不符合检测要求了，只能让患者重新采血。
”三、不良影响讨论1. 对患者的影响张护士长（担忧地）：“这对患者来说就多挨了一针啊。
患者本来就身体不舒服，又要再被扎一次，心里肯定不好受。
而且这也可能影响患者对我们医护人员的信任度。
”小王护士（低着头）：“是的，护士长。
我当时就觉得特别愧疚，患者还很疑惑为什么要重新采血，我都不知道怎么解释好。
”2. 对检验结果和医疗工作流程的影响李医生（严肃地）：“从检验这边来说，因为容器错误，检测结果肯定是不准确的。
我们要重新采集标本再检测，这就耽误了检测时间。
如果这个标本是用于紧急诊断的，可能会延误患者的治疗。
而且这种错误也打乱了我们整个工作流程，本来按照流程，标本采集正确的话，我们检测完就可以及时把结果反馈给医生，医生就能根据结果制定治疗方案。
现在全乱套了。
”赵主任（点点头）：“没错，医疗工作是一个环环相扣的系统，一个小环节出错，可能会引发一系列的问题。
”四、原因分析1. 个人因素小王护士（自责地）：“我觉得主要是我自己的问题。
当时可能是太忙了，脑子一乱就拿错了。
而且我对不同标本容器的使用场景没有牢记于心，这是我的业务知识不扎实。
”张护士长（温和地）：“小王啊，忙不是借口。
不过你能认识到自己业务知识的不足是好事，我们要从这次事件中吸取教训。
”2. 管理因素赵主任（思考着）：“我觉得我们在管理上也有漏洞。
标本容器的放置可能不够合理，没有做到分类明确，容易让人拿错。
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的'有关采集方面的错误。
二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。
按照标本采集规定选择合适的容器。
标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。
采集标本时再次核对患者信息是否正确。
按照相应的操作规程和规范进行采集。
采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。
标本应在规定的时间内及时安全的送检。
采集标本时做好职业防护。
六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。
立即上报护士长。
主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。
填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。
核酸标本丢失不良事件讨论分析
核酸标本丢失不良事件讨论分析两名北京实验室工作人员告诉基层医师公社，“检验领域以往最火的是三大常规、免疫检测和产前筛查”。
因近年新冠疫情延续，以往受冷落的核酸检测如同一匹黑马闯入公众视野，随之而来的还有这条产业链上凸显的其他问题。
此前，在新冠核酸检测上出现的问题主要集中在核酸检测点，比如人员聚集感染、卫校学生参与采样感染，但今年已经延伸到整个链条。
据基层医师公社不完全统计，仅5月以来围绕常态化核酸检测出现的“热点事件”至少有5起：假阴性：5月4日，在北京市新冠肺炎疫情防控新闻发布会上，市疾控中心副主任庞星火介绍，疫情分析发现多例感染者出现呼吸道症状后，核酸检测仍为阴性的情况。
假阳性：5月8日至5月11日期间，上海多个小区被爆出居民核酸检测结果为阳性，但经后续相关机构复核，涉事居民核酸检测结果均为阴性。
样本丢失：5月14日，北京朴石医学检验实验室有限公司被发现原始检测数据明显少于样本检测数量，随后该公司被直接吊销医构执业许可证。
造假证：5月21日，北京两名核酸采样人员在参与昌平区十三陵镇某核酸检测点采样工作时，被检测机构巡检人员发现其资格造假，即伪造购买虚假护士证。
保存液过期：5月23日，北京一核酸检测点因样本保存液过期被丰台区市场监督管理局罚款50000元。
核酸检测是确定新冠病毒感染的“金标准”，如今这个“金标准”却频频遭受挑战。
乱象不应该由个例变成共性问题。
如何让常态化核酸检测更成熟安全，让每个参与者都坚守道德底线？这条产业链上的每一个人都不能置身事外。
第三方实验室要实现规范化管理，保证核酸检测跟上需求“检测任务重、人员超负荷工作、实验室污染控制难度大、送检不及时等多方面因素都可能成为压垮第三方实验室精准度的稻草，某种程度上还会违反检测科学的规律，导致不可避免地出现假阴性假阳性。
”病毒学专家常菜山向基层医师公社分析。
4月19日有消息称，上海单日20万管高通量核酸检测实验室建成启用，可实现高自动化水平核酸检测。
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys 小编为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
二、分类：
患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：
医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.
标本保存不当，标本送检不及时!
四、危害：
标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施。
护理安全不良事件分析：采血错误
P:计划
D措施
C:检查
A:处理
S：标准化
采血错误率降为0
1．组织全科护士学习和讨论此次不良事件的原因。
2.落实标准化采血流程保证合格率100%。
3采集血标本，保证条码双人核查100%。
4.学习护士对突发情况的处置能力及应变能力。
1.教育护士从思想上认识到查对的重要性，严格执行查对制度,落实查对措施及步骤，增强责任心、慎独精神。
3.护士长或组长检查标本采集流程是否规范。
4.护士长和组长不定期抽查采集静脉采血流程操作、查对制度执行情况。
5.护士长和组长考核静脉采血标准化流程。
6.组长每周现场抽查护士的处置及应变能力。
1．在注射、给药、采血，输血等重点环节严格执行查对制度。
2．不断督促“三查八对”的防范措施，使之形成习惯
3．加强对查对制度的督查。
2.转变观念，由被动查对到主动意识到查对的重要性，从而养成好的工作习惯。
3.严格执行标本采集操作规程和双人核查，落实身份核查制度。
4.遵医嘱打印条码粘贴后抽血，严格身份核查,正确采集标本。
5.加强护士对突发情况的处置能力及应变能力。
1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程。
2.组长检查病人标本采集情况。
5.提高应对突发情况的处置能力及应变能力。
1.严格执行三查八对，做到合格率100%
2.严格执行床旁核对流程，执行率保证100%。
3.晚夜班必须双人核对医嘱
4.遇到突发情况保持冷静。
科室：XX科20XX年X月X日
采血错误鱼骨图原因分析
科室：XX科20XX年X月X日
采集标本错误不良事件分析
1.护士长带领病区护士学习并考核查 对制度、标本采集，静脉采血技术操 作。
2.严格按照查对制度和标本采集流程 来正确采集标本。
3.严格执织全科护士学习标本采集相关知 识。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、标本采集操作流程、。
日期:
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
米血管标识错误
米集标本错误
目 标
P:计划
D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
采 集 标 本 错 误 发 生 率 为
0
1.护士静脉采血操 作合格率100%。
2、 严格执行查对制 度和标本采集、静 脉采血操作流程。
3•严格执行核对流 程。必须做到双人 核查。
2.护士长检查病人标本采集 情况。
3.护士长检查标本采集流程 是否规范。
4.护士长不定期抽查标本采 集、静脉采血操作流程、查对 制度执行情况。
护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不断 改进工作 方法，防止 采集标本 错误的发 生。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.损害最低 化。
科室:
采集标本错误不良事件分析.docx
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析采血管标识错误鱼骨图原因分析
认知因素管理因素
护士对检验项目
采血、标本采集方
和采血管不够熟
护士思想不重视、工作护理风险教
采血时只核对床号、姓名未核
护士长监督不到位
违反操作流程双人核对走形
黏贴检验条码时
黏贴检验条码时未工作时环境太吵、工作采血管标识错误1起
行为因素其他因素
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目P: 计划D: 实施C:检查A: 处理S：标准化标
采 1. 护士静脉采血操 1. 护士长带领病区护士学习并考核查 1. 护士长或质控小组检查查护士长定1
. 流程标准集作合格率 100%。
对制度、标本采集，静脉采血技术操对制度、标本采集操作流程、。
期组织全化。
标2、严格执行查对制作。
2. 护士长检查病人标本采集科护理人 2. 检查经常
本度和标本采集、静 2. 严格按照查对制度和标本采集流程情况。
员分析讨化。
错脉采血操作流程。
来正确采集标本。
3. 护士长检查标本采集流程论会，不断 3. 损害最低误 3. 严格执行核对流 3. 严格执行标本采集操作规程和双人是否规范。
改进工作化。
发程。
必须做到双人核查正确采集标本。
4、护士长不定期抽查标本采方法，防止
生核查。
4. 组织全科护士学习标本采集相关知集、静脉采血操作流程、查对采集标本
率 4. 提高护士对标本识。
制度执行情况。
错误的发
为采集的重视度，加生。
0强工作责任心。
科室：
日期：年月日。
采血不良事件案例分析
我没抽
我也没抽
我只给监4床赵 老太抽了3管血
赶快报告护士长
见鬼了，赶紧调查!
晚上没有给监9床抽血， 监4床早晨急查电解质， 没抽交给小新了
检验科说监4床2个标 本是同一个码无法上 传报告
？？？？
问问夜班小盼吧
小美去检验科查看 标本
五、总结
1.在注射、给药、采血、输血等重点环 节严格执行查对制度 2.科室加强培训及演练 3.护理人员加强责任心 4.定期检查维修机器保证设备正常运行 5.班班交接清楚，避免错误发生
监9床2个肌钙BNP结果差 别巨大,无法报告；监4的 2个钾钠氯条码一样，检 验科通知科室无法上传结 果。报告护士长小黑，大 家开始分析讨论怪异事件。
下午，小黑跑 去放免跟主任 交涉，删除错 误结果，退掉 监9床老李1次 费用
二、病例介绍
监9床 李某某 女
74岁
住院号： 0000003071
确定要因
5Why法分析
护士为什么发生血标本采集错误
为什么两张血标本条码在一联 上
为什么未分检采血项目
Why Why Why
为什么处理血标本采集医嘱未 核对
Why
两张采血条码在一联上
未核对分检血标本项目
新医嘱未及时通知办公护 士处理，办公班与责任护 士未核对新血标本采集医 嘱 未认真执行核对制度，有 制度无相关流程
选定患者 查询
进入LIS条码 反选，选定患者
东软系统标本采集核对流程
接到标本采集医嘱
办公护士或主班打印检验条码，并与医嘱核对
在标本采集登记本上逐个条码核对登记
交于执行护士，核对条码与采集容器要求一致， 沿容器长轴粘贴于容器表面
血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施
血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施随着医学科学的发展,现在的医疗机构中,医务人员常常为了精确疾病的诊断,完善治疗方案,为患者采集血液标本做常规检查、生化检查、微生物的培养、血型鉴定及交叉配血试验等。
如果采集人员违反操作规程,标本采集的时机不当,标本送检不及时,甚至弄错标本,不仅影响了检验报告的准确性,干扰了疾病的诊断和治疗,甚至造成误诊、漏诊,给患者造成严重的伤害,甚至危及生命。
现就不规范血液标本的采集导致不良后果的原因进行分析,以利于有效的预防乃至杜绝不规范标本的发生。
1 原因分析1.1 护理人员操作不规范1.1.1 最常见不规范标本。
①采集标本时未一针见血,来回穿刺,造成血肿和血样溶血;②注射器和针头连接不紧,采血时空气进入,产生气泡发生溶血;③为求速度,注管时猛力注血,结果红血球经针头挤压破碎溶血;④为增加血流而挤压穿刺部位或在皮肤上直接取血;⑤注血后试管晃动过于猛烈,也会造成标本溶血。
标本溶血造成红血球总数明显降低,由此换算出的常规各项指标均出现异常结果。
1.1.2 为求方便在输液或输血的针头处直接抽取标本。
1.1.3 标本凝血①抗凝剂与血量之比未做到1∶9,估计抗凝剂与血量,血液与抗凝剂的比例要求非常严格,抗凝剂浓度会改变血细胞的形态大小,这些改变会使血常规检验时有核细胞的计数得出错误结果;②注血后没有将试管握与手掌心来回搓动混匀标本,忘记或简单晃动几下,会使抗凝剂与血液混合不均,造成凝血,包括肉眼观察不出的微小凝集。
1.2 采集时机不规范①患者刚刚做完运动就采集血生化标本,此时丙酮酸和乳酸可迅速增加,剧烈运动可使钾、钠,钙,碱性磷酸酶,白蛋白,糖,无机磷,尿素,尿酸,胆红素,天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上;②患者刚进食,采集的血生化标本,标本中的三酰甘油增加50%,天门冬氨酸氨基转移酶增加20%,胆红素,无机磷,钙,钠,胆固醇均增加5%左右。
饮酒和高脂,高蛋白进食后多数人肠源性同功酶和尿素,血氨等都会增加;③微生物实验标本常常是医嘱一出来,护士就去采集,不管患者当天是否已用抗生素,有时是上午一种或两种抗生素刚注射完,体内血药浓度正是高峰期时,即采集了血培养标本,导致结果“无细菌生长”。
患者血标本采集错误的应急预案及程序 (1).doc
患者血标本采集错误的应急预案及程序
应急预案
1．发现血标本采集错误时，若血标本未送至检验科，及时找出血标本，并毁弃。
2．若血标本已送至检验科，立即电话通知检验科,并由护士至检验科将错误血标本收回，毁弃.
3．血标本毁弃后，当班护士重新执行医嘱,经两人核对无误后抽取血标本,并在医嘱单上签名.
4．由护士将血标本送至检验科，与检验科工作人员核对无误后，并在标本送检本上登记患者床号、姓名、年龄、住院号及标本到达时间，送检护士签全名。
5．主动上报护士长、当班医生，及时上报不良事件，组织讨论，及时总结经验教训。
程序：。
标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施
标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施摘要：目的：分析我院标本容器错误不良事件的原因及应对措施。
方法：通过2022年4月各护理单元上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行整理分析。
结果：对上报的标本容器错误不良事件进行分析调查，发现根本原因为护士缺乏标本采集相关知识、未严格执行查对制度；医院信息系统不完善；护理管理不到位等导致；结论：根据不良事件分析的根本原因进行整改，通过多部门的协调合作降低标本容器错误不良事件发生率。
关键词：标本容器错误；不良事件；原因分析；应对措施标本容器错误是指送检标本的容器与要求标本送检的容器不相同[1]。
护士在采集标本时使用了不正确的容器，增加了检验科的工作量，多次采集标本增加病人的疼痛与不适，增加护士的工作量，同时输送工人的工作量也相应增加，因此减少标本容器错误不良事件的发生对各部门的工作人员及患者都具有非常重要的意义。
本研究将2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行分析汇总，同时提出应对措施，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件。
1.2方法对16例标本容器错误不良事件采用回顾性研究方法进行分析调查，通过事件发生经过及事件发生可能原因确定不良事件发生的根本原因，根据不良事件根本原因采取应对措施。
2 结果本次研究的16例标本容器错误不良事件中，责任护士工作年限0-1年的有9例，占56.25%，1-2年的有1例，占6.25%，2-5年的有6例，占37.5%；针对事件分析发生的原因中16例均为工作人员因素：工作疏忽、临床经验不足、未接受相关培训或培训不足等原因，占100%；13例与医院信息系统不完善有关，占81.25%，2例缺乏相应规范、制度或流程有关，占12.5%。
3.讨论根据本次研究可知，导致标本容器错误不良事件的根本原因有（1）护士因素：低年资护士临床经验不足，对检验项目不熟悉，缺乏标本采集相关知识；未严格执行查对制度等因素。
医学检验科不良事件登记报告处理制度
医学检验科不良事件登记报告处理制度Ⅰ目的加强医院医学检验科质量管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，及时纠正、减少、避免不良事件的发生。
Ⅱ范围本制度适用于医院医学检验科。
Ⅲ制度一、不良事件范围与分类：凡工作责任心不强，不遵守规章制度，不按操作规程检验，致使标本丢失，或检验结果影响临床及时治疗，或增加患者痛苦，但未引起不良后果为差错。
差错分为一类和二类。
（一）一类差错1.因保管不善，造成遗失、损坏、变质或弄错重要的、难采集的标本（脑脊液、骨髓、精液或手术中采集的标本等），又无法重留或重新采集的。
2.漏做、错做特殊标本，错填、漏填检验结果，影响临床诊断治疗而又无法改正必须重做的。
3.无故拖延危重抢救患者检验结果报告时间，影响抢救治疗者。
4.因使用保管不妥而损坏仪器，影响检验工作正常进行的。
5.不严格按照规程标准配制试剂，或使用变质的试剂进行检验，造成检验结果差错的。
6.不按消毒隔离要求采集和处理标本，引起患者感染和环境污染的。
（二）二类差错1.丢失、损坏、变质或弄错一般标本，以致重新采集。
2.漏做、错做一般标本，错报、漏报检验结果，临床发现后予以纠正并未引起不良后果的。
3.交接班不清，标本没有及时处理，延误患者诊疗的。
二、不良事件登记报告：发生不良事件均须主动、及时、如实的登记报告，当事人发现不良事件，应自觉在第一时间向所在组室负责人汇报，组室负责人及时处理并向科室领导汇报并记录。
科领导根据情节轻重，向院部汇报并记录。
三、不良事件分析处理及纠正（一）发生事故按性质轻重及时讨论，分析原因，吸取教训，提出改进措施，并呈报上级按有关规定处理。
（二）对屡教不改或经批评教育，没有提高认识并推诿他人者，须提出处理意见，报请上级批准。
（三）为完善工作规范，主任应针对失误和差错提出意见，必要时修改补充各组的规范，不断完善规章制度，以利工作。
Ⅳ参考依据1.《国家卫生健康委办公厅关于修订医疗机构临床实验室管理办法有关内容的通知》（国卫办医函〔2020〕560号）2.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）。
采集标本错误不良事件分析 (1)
采血管标识错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因剖析
采血管标识错误PDCA轮回剖析
采集标本错误
目的
P:筹划
D:实行
C:检讨
A:处理
S：标准化
采集标本错误产生率为0
1.护士静脉采血操作及格率100%.
2.严厉履行查对轨制和标本采集.静脉采血操作流程.
3.严厉履行查对流程.必须做到双人核查.
2.护士长检讨病人标本采集情形.
3.护士长检讨标本采集流程是否规范.
4.护士长不按期抽查标本采集.静脉采血操作流程.查对轨制履行情形.
护士长按期组织全科护理人员剖析评论辩论会,不断改良工作办法,防止采集标本错误的产生.
1.流程标准化.
2.检讨经常化.
3.伤害最低化.
科室：
日期： 年 月 日
4.进步护士对标本采集的看重度,增强工作义务心.
1.护士长带领病区护士进修并考察查对轨制.标本采集,静脉采血技巧操作.
2.严厉按照查对轨制和标本采集流程来准确采集标本.
3.严厉履行标本采集操作规程和双人核查准确采集标本.
4.组织全科护士进修标本采集相干常识.
1.护士长或质控小组检讨查对轨制.标本采集操作流程..
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3.护士长检查标本采集流程是否规范。
4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。3.Fra bibliotek害最低化。科室：
日期： 年 月 日
4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。
2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。
3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。
4.组织全科护士学习标本采集相关知识。
1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
采集标本错误发生率为0
1.护士静脉采血操作合格率100%。
2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。
3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。