原发性支气管肺癌路径
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
内科护理学-原发性支气管肺癌
原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌（简称肺癌）是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。
起源于支气管黏膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。
早期以刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状多见，病情进展速度与细胞生物学特征有关。
一、病因及发病机制1.吸烟2.职业因素长期接触这类物质石棉、砷、煤烟、焦油等。
3.空气污染4.电离辐射5.饮食与营养：如摄取食物中维生素A含量少6.肺部慢性炎症、病毒的感染等二、分类（一）解剖学分类1.中央型肺癌—多见指发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占肺癌的3/4，多为鳞状上皮癌和小细胞未分化癌。
2.周围型肺癌指发生在段和段以下支气管的癌肿，约占肺癌的1/4，以腺癌较多见。
（二）组织学分类1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）—最常见的肺癌多见于老年男性，与吸烟的关系最密切。
特点：鳞癌细胞生长缓慢，转移较晚，手术切除机会相对较多，但对化疗、放疗不如小细胞未分化癌敏感。
2.小细胞未分化癌（小细胞癌）—恶性度最高患病年龄较轻，小细胞癌对化疗、放疗较其他类型敏感。
3.大细胞未分化癌（大细胞癌）恶性度较高，但转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大。
4.腺癌—女性多见—多为周围型恶性度介于鳞癌与小细胞癌之间，对化疗、放疗敏感性较差。
三、临床表现（一）症状1.呼吸系统症状（1）咳嗽：阵发性刺激性干咳或少量黏痰肿瘤阻塞支气管—管腔狭窄—呈高音调金属音（2）咯血：部分病人以咯血为首发症状多为痰中带血或少量咯血，若癌肿侵蚀大血管则有大咯血。
（3）胸痛：病变累及胸膜或胸壁时，病人出现持续、固定、剧烈的胸痛。
（4）呼吸困难、喘鸣2.全身症状（1）发热、食欲减退、消瘦、明显乏力，体重下降。
（2）癌肿压迫并侵犯邻近组织的征象：①声音嘶哑—肿瘤压迫喉返神经引起。
②膈肌麻痹—膈神经受压。
③上腔静脉综合征—上腔静脉压迫所致。
④Horner综合征—肺尖癌压迫颈交感神经。
表现：患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，球结膜充血及额部少汗等。
原发性支气管肺癌临床路径
原发性支气管肺癌临床路径（2017年县医院适用版）一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD–10：C34/D02.2）行手术、化疗、放疗、靶向治疗或综合治疗(ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》（NCCN指南中国版专家组），《2014年NCCN 小细胞肺癌临床实践指南》（NCCN小细胞肺癌专家组）。
《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识（草案）》（中华医学会呼吸病学分会肺癌学组中国肺癌防治联盟）1.临床表现：可根据病灶部位和病程表现为咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner’s征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副癌综合征）等。
但是，早期肺癌大多无症状或体征。
2.辅助检查：（1）胸部影像学检查，推荐胸部CT，必要时增强；（2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜（TBLB，EBUS-TBNA，自荧光，磁导航等）活检、经皮肺穿刺活检、胸膜活检、胸腔积液脱落细胞学检查等技术取得组织学标本进行确诊。
3.评价有无转移肿瘤的相关检查：优先推荐头颅MRI平扫+增强，无法行MRI检查时考虑增强CT；腹部CT（包括肾上腺）或腹部超声（包括肝胆胰脾、肾、肾上腺及腹主动脉旁淋巴结超声）、ECT全身骨扫描、PET–CT（可替代腹部CT及ECT）等。
4.其他实验室检查：包括血液常规、凝血、生化、肿瘤标志物等。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
（三）选择治疗方案的依据。
明确临床分期后，根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2009年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》，《2014年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》（NCCN小细胞肺癌专家组），《2015中国肺癌诊治规范》、《中国非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识》等选择治疗方案。
原发性支气管肺癌PPT课件
晚期症状
体重下降
由于肿瘤消耗和食欲减 退，患者可能出现体重
下降。
疲劳
由于肿瘤的消耗和慢性 缺氧，患者可能出现严
重的疲劳感。
声音嘶哑
肿瘤压迫喉返神经可能 导致声音嘶哑。
骨痛
如果肺癌转移到骨骼， 患者可能出现骨痛。
诊断方法和标准
影像学检查
X线、CT、MRI等影像学检查可 以发现肺部肿瘤及其转移灶。
支气管镜检查
康复治疗和预后
01
02
03
康复治疗
根据患者的具体情况，制 定个性化的康复计划，包 括呼吸训练、运动锻炼等。
定期复查
定期进行胸部X线、CT等 检查，监测病情变化和治 疗效果。
预后评估
根据患者的病情和治疗情 况，评估患者的预后和生 存期，为患者和家属提供 相应的支持和指导。
05
原发性支气管肺癌的研 究进展
放射治疗
放疗
放疗是使用高能射线杀死癌细胞的治疗方法，可以作为原发 性支气管肺癌的辅助治疗或姑息治疗。放疗可以单独使用， 也可以与化疗或靶向治疗联合使用。
立体定向放疗
立体定向放疗是一种精准放疗方式，通过使用先进的定位和 放疗技术，将高能射线集中于肿瘤部位，以最大程度地杀死 癌细胞并减少对周围正常组织的损伤。立体定向放疗在原发 性支气管肺癌的治疗中应用越来越广泛。
药物治疗
化疗
化疗是使用化学药物杀死癌细胞的治疗方法，可以用于原发性支气管肺癌的辅助治疗或姑 息治疗。常用的化疗药物包括顺铂、卡铂、依托泊苷等。
靶向治疗
靶向治疗是使用针对特定基因突变的药物治疗方法，可以针对原发性支气管肺癌的特定基 因突变进行治疗。常用的靶向药物包括吉非替尼、厄洛替尼等。
免疫治疗
内科学-原发性支气管肺癌
胸部钝痛或隐痛， 深呼吸或咳嗽时加 重。
发热
不规则发热，抗生 素治疗无效。
咳嗽
持续咳嗽，尤其是 刺激性干咳，痰少 或无痰。
呼吸困难
活动后气短，休息 后可缓解。
体重下降
不明原因的体重下 降，食欲减退。
诊断方法与流程
病史采集
详细询问患者症状、家族史、 吸烟史等。
体格检查
检查肺部呼吸音、啰音等异常Fra bibliotek体征。感谢您的观看
内科学-原发性支气管肺癌
contents
目录
• 原发性支气管肺癌的概述 • 临床表现与诊断 • 治疗原则与方法 • 预防与康复 • 原发性支气管肺癌的预后与转归
01 原发性支气管肺癌的概述
定义与分类
定义
原发性支气管肺癌是一种起源于 肺部支气管上皮细胞的恶性肿瘤 ，是常见的肺部原发性肿瘤。
分类
原发性支气管肺癌可分为非小细 胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其 中非小细胞肺癌占80%以上，小 细胞肺癌占10%-15%。
手术效果
早期原发性支气管肺癌患者经过 手术治疗后，预后较好，长期生
存率较高。
药物治疗
01
化疗
化疗是原发性支气管肺癌的重要治疗手段之一，尤其对于 晚期患者，化疗可以缩小肿瘤、缓解症状、延长生存期。 常用的化疗药物包括铂类、紫杉醇类、吉西他滨等。
02 03
靶向治疗
随着分子生物学的发展，靶向治疗已成为原发性支气管肺 癌的重要治疗手段。靶向治疗药物能够特异性地作用于肺 癌细胞，抑制其生长和扩散，提高治疗效果和患者的生存 质量。常见的靶向治疗药物包括吉非替尼、厄洛替尼等。
组织学类型
腺癌、鳞状细胞癌和小细胞肺癌的预 后不同，其中小细胞肺癌的恶性程度 较高，预后较差。
原发性支气管肺癌临床路径非手术
变异
□无
□有，原因：
变异
□无
□有，原因：
床号： 日期 年 月 日
姓名：
性别：
年龄： 住院期间
住院号： 执行 时间
护理路径
签名
□执行呼吸科Ⅱ级护理常规。 执行 医嘱 □普通饮食。 □遵医嘱应用药物。
□监测
T R
℃ 次∕分
P BP
次∕分 mmHg
□告知患者及家属有关化疗的目的、意义、不良反应及 护理与健 康指导 注意事项。 □加强巡视和观察患者化疗时的反应，及时处理。 □做好患者心理护理。 □观察患者睡眠情况。 □指导患者普通饮食，保持大便通畅，多食蔬菜、水果。
□入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、 责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承 诺书，告知住院规章制度，介绍病房设施及其使用方 法。 □卫生处置：洗澡、更换病员服、修剪指（趾）甲、剃 护理与健 康指导 胡须，女患者询问月经史。 □戒烟：吸烟会刺激肺、气管、支气管，使气管、支气 管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以至肺 部感染。应指导并劝告患者停止吸烟。 □交代检查的项目及目的。 □保持呼吸道通畅：遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰剂 等药物，以改善呼吸状况。 □注意口腔卫生。 □消除恐惧，稳定情绪。 □指导患者注意预防感冒，合理睡眠。 □巡视病房患者睡眠情况。
变异
□无
□有，原因：
床号： 日期 年 月 日
姓名：
性别：
年龄：
住院号： 执行 时间
住院第八-十四天（今日出院） 护理路径 签名
□停止各种医嘱，整理病案。 执行 医嘱 □遵医嘱为患者办理出院手续。 □向患者送医患沟通卡，交代出院后注意事项，留患者 联系电话，以便回访。
原发性肺癌内科治疗临床路径
原发性肺癌内科治疗临床路径（2012年版）一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）：1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者；2.小细胞肺癌患者；3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者；4.复发或转移的肺癌患者；5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。
（二）诊断依据。
根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。
1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。
2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。
3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。
4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。
（三）临床路径标准住院日为≤15天。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/D02.2 肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。
2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）胸部CT、心电图；（4）细胞学检查、病理检查。
2.根据情况可选择的检查项目：（1）超声心动图；（2）肿瘤标志物；（3）肺功能；（4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测；（5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT；（6）合并其他疾病的相关检查。
（五）化疗前准备。
1.进行ECOG或KPS评分。
2.评估心脏、肝肾功能、骨髓功能等。
3.无化疗禁忌。
4.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。
（六）化疗方案根据《卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年）》，结合患者的病理分型、分期和身体状况选择方案和剂量。
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重症肌无力和肌病等。 发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移
无关。 它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿
瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状 无改变。 多见于小细胞未分化癌。
四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现
6．高钙血症 肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状
旁腺样激素引起。 高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和
精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。 肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发
又可引起血钙增高。
四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现
7、其他 此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5-羟色
CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如 纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪 间隙或包绕大血管，则基本不能手术。
CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对 病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现 率比普通断层高。
三、磁共振（MRI）
MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优 于CT。
（七）胸腔积液 约10%的患者有不同程度的胸水，常提示肿瘤转移累
及胸膜或肺淋巴回流受阻。
三、由癌肿远处转移引起的症状
1．肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头 痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻 痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症 状。严重时可出现颅内高压的症状。
2．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时， 则有局部疼痛和压痛。
如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁 不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜， 引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。
二、电子计算机体层扫描（CT）
支气管肺癌介入治疗临床路径
支气管肺癌介入治疗临床路径（2016年版）一、支气管肺癌介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10： C34/D02.2）：1.患者不愿接受外科治疗及不能耐受外科治疗的iTIIa 期非小细胞肺癌患者；2.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者；3.伴大咯血的肺癌患者。
（二）诊断依据。
根据国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）》、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.高危因素：吸烟指数＞400年支，年龄＞45岁，环境与职业因素。
2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。
3.临床体征：早期不显著。
4.辅助检查：胸部影像学检查，纤维支气管镜，肺穿刺活检等。
（三）治疗方案的选择。
根据国家卫生计生委《中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）》、、《临床诊疗指南-放射介入科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.支气管动脉造影化疗栓塞术。
2.肺癌射频或微波消融术。
3.放射性粒子植入术。
4.消融术和粒子植入术可与支气管动脉造影化疗栓塞术相结合。
（四）标准住院日为W12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10： C34/D02.2支气管肺癌疾病编码。
2.临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和III期及部分W期非小细胞肺癌。
3.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受介入治疗。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。
（六）术前准备（术前评估）W4天。
1.常规检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；（3）肺功能、、心电图、；（4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查十活检；（5）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT （平扫十增强扫描）、腹部超声或CT、全身骨扫描、头颅MRI或CT。
临床路径最新版目录
卫生部临床路径目录一、呼吸内科疾病临床路径1肺脓肿2急性呼吸窘迫综合征3结核性胸膜炎4慢性肺源性心脏病5慢性支气管炎6特发性肺纤维化、7胸膜间皮瘤8原发性支气管肺癌9社区获得性肺炎10慢性阻塞性肺疾病11支气管扩张12支气管哮喘13自发性气胸14肺血栓栓塞症二、消化内科疾病临床路径1贲门失缓和症内镜下气囊扩张术2肝硬化并发肝性脑病3肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)4经内镜胆管支架置入术5溃疡性结肠炎〔中度〕6上消化道出血7十二指肠溃疡出血8胃溃疡合并出血〔药物治疗〕9内镜下胃息肉切除术10胆总管结石11胃十二指肠溃疡12反流性食管炎13大肠息肉14轻症急性胰腺炎15肝硬化腹水三、神经内科疾病临床路径1病毒性脑炎2成人全面惊厥性癫痫持续状态3肌萎缩侧索硬化4急性横贯性脊髓炎5颈动脉狭窄6颅内静脉窦血栓形成7视神经脊髓炎8亚急性脊髓联合变性9短暂性脑缺血发作10脑出血11吉兰巴雷综合症12多发性硬化13癫痫14重症肌无力四、心内科疾病临床路径1房性心动过速2肥厚型心肌病3肺动脉高压4风湿性二尖瓣狭窄〔内科〕5主动脉夹层6肾血管性高血压治疗7心房颤抖介入治疗8原发性醛固酮增多症9阵发性室上性心动过速介入治疗10不稳定性心绞痛介入治疗11慢性稳定性心绞痛介入治疗12急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗13急性左心功能衰竭14病态窦房结综合征15持续性室性心动过速16急性ST段抬高心肌梗死五、血液内科疾病临床路径1骨髓增生异常综合症2慢性髓细胞白血病3慢性淋巴细胞白血病4弥漫大B细胞淋巴瘤5血友病A6自身免疫性溶血性贫血7特发性血小板减少性紫癜8急性早幼粒细胞白血病9初治APL10 完全缓解的APL六、肾内科疾病临床路径1Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗2腹膜透析并发腹膜炎3急性肾盂肾炎4急性药物过敏性间质性肾炎5终末期肾脏病常规血液透析治疗6慢性肾脏病贫血7终末期肾脏病8狼疮性肾炎行肾穿刺活检9急性肾损伤10IgA肾病行肾穿刺活检七、内分泌疾病临床路径1垂体催乳素瘤2原发性骨质疏松症3原发性甲状腺功能减退症4尿崩症5原发性甲状旁腺机能亢进症6 1型糖尿病7 2型糖尿病8 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤9库欣综合征10 Graves病八、普通外科疾病临床路径1甲状腺癌2结肠癌3胃癌4胃十二指肠溃疡5急性乳腺炎6直肠息肉7门静脉高压症8. 腹股沟疝9下肢静脉曲张10血栓性外痔11急性单纯性阑尾炎12结节性甲状腺肿13乳腺癌九、神经外科疾病临床路径1颅骨凹陷性骨折2创伤性急性硬脑膜下血肿3创伤性闭合性硬膜外血肿4颅骨良性肿瘤5大脑中动脉动脉瘤6颈内动脉动脉瘤7高血压脑出血8大脑半球胶质瘤9大脑凸面脑膜瘤10三叉神经良性肿瘤11椎管内神经纤维瘤12颅前窝底脑膜瘤13颅后窝脑膜瘤14垂体腺瘤15小脑扁桃体下疝畸形16三叉神经痛17慢性硬脑膜下血肿十、骨科疾病临床路径2肱骨髁骨折3尺骨鹰嘴骨折4尺桡骨干骨折5股骨髁骨折6髌骨骨折胫腓骨干骨折7股骨下端骨肉瘤8青少年特发性脊柱侧凸9退变性腰椎管狭窄症10强直性脊柱炎后凸畸形11胸椎管狭窄症12股骨头坏死13髋关节发育不良14髋关节骨关节炎15膝内翻16膝关节骨关节炎17腰椎间盘突出症18颈椎病19重度膝关节骨关节炎20股骨颈骨折21胫骨平台骨折22踝关节骨折十一、泌尿外科疾病临床路径1肾癌2肾盂癌3输尿管癌4前列腺癌5肾上腺无功能腺瘤6睾丸鞘膜积液7精索鞘膜积液8精索静脉曲张9肾癌10膀胱肿瘤11良性前列腺增生12肾结石13输尿管结石十二、胸外科疾病临床路径1肋骨骨折合并血气胸2漏斗胸3非侵袭性胸腺瘤4肺良性肿瘤5纵膈良性肿瘤6食管裂孔疝7支气管扩张症8气管恶性肿瘤9食管平滑肌瘤和纵膈恶性畸胎瘤 10贲门失缓和症11自发性气胸12食管癌13支气管肺癌十三、心外科疾病临床路径1法洛四联症2主动脉瓣病变3升主动脉瘤4房间隔缺损5 室间隔缺损6动脉导管未闭7冠状动脉粥样硬化性心脏病8风湿性心脏病二尖瓣病变十四、妇科疾病临床路径1子宫腺肌病2 卵巢良性肿瘤3宫颈癌4输卵管妊娠5子宫平滑肌瘤十五、产科临床路径1完全性前置胎盘2过期妊娠3医疗性引产4阴道产钳助产5宫缩乏力导致产后出血6阴道分娩因胎盘因素导致产后出血7产褥感染8胎膜早破行阴道分娩9自然临产阴道分娩10方案性剖宫产十六、儿科临床路径1矮小症2病毒性心肌炎3川崎病4传染性单核细胞增多症5癫痫61型糖尿病7急性肾小球肾炎8免疫性血小板减少性紫癜9原发性肾病综合征10自身免疫性溶血性贫血11过敏性紫癜12毛细支气管炎13热性惊厥14胃食管反流病15消化性溃疡16新生儿呼吸窘迫综合征17新生儿胎粪吸入综合征18阵发性室上性心动过速和支气管肺炎 19轮状病毒肠炎20 支原体肺炎21麻疹合并肺炎22母婴ABO血型不合溶血病十七、小儿外科疾病临床路径1先天性肠旋转不良2甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿3先天性胆管扩张症4急性化脓性阑尾炎5发育性髋脱位〔2岁以上〕6先天性马蹄内翻足7梅克尔憩室8肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水9肾母细胞瘤〔Ⅰ-Ⅱ期〕10先天性肛门直肠畸形〔中低位〕11先天性肌性斜颈和隐睾〔睾丸可触及〕 12先天性巨结肠13先天性幽门肥厚性狭窄14尿道下裂15急性肠套叠十八、眼科疾病临床路径1白内障囊外摘除联合人工晶体植入术2慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术3急性虹膜睫状体炎4角膜白斑穿透性角膜移植术5角膜裂伤6难治性青光眼睫状体冷冻术7经巩膜二级管激光睫状体光凝术8翼状胬肉切除手术9原发性急性闭角型青光眼10单纯性孔源性视网膜脱离11共同性斜视12上睑下垂13老年性白内障十九、耳鼻喉科疾病临床路径1鼻出血2鼻腔鼻窦恶性肿瘤3鼻中隔偏曲4分泌性中耳炎5甲状腺肿瘤6慢性扁桃体炎7双侧感音神经性耳聋8突发性耳聋9下咽癌10腺样体肥大11阻塞性睡眠呼吸暂停综合征12慢性化脓性中耳炎13声带息肉14慢性鼻－鼻窦炎15喉癌二十、口腔科疾病临床路径1牙列缺损2牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复3牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复4复发性口腔溃疡5口腔扁平苔藓6口腔念珠菌病7单纯疱疹8乳牙中龋9乳牙慢性牙髓炎10个别乳磨牙早失11舌癌12唇裂13腭裂14下颌骨骨折15下颌前突畸形16腮腺多形性腺瘤二十一、皮肤科疾病临床路径1白癜风2淋病3慢性光化性皮炎4荨麻疹5系统性硬化症6寻常痤疮7寻常型银屑病8带状疱疹9皮肌炎/多发性肌炎10寻常型天疱疮11重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹。
第十二章 原发性支气管肺癌
第十二章原发性支气管肺癌原发性支气管癌(Primary bronchogenic carcinoma)，简称肺癌(lung cancer)，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。
肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于早期诊断不足致使预后差。
目前随着诊断方法进步、新药以及靶向治疗药物出现，规范有序的诊断、分期以及根据肺癌临床行为进行多学科治疗的进步，生存率已经有所延长。
然而，要想大幅度地延长生存率，仍有赖于早期诊断和早期规范治疗。
[流行病学]肺癌是严重危害人类健康的疾病，根据世界卫生组织(WHO)2003年公布的资料显示，肺癌无论是发病率(120万/年)还是死亡率(110万/年)，均居全球癌症首位。
在我国，肺癌已超过癌症死因的20%，且发病率及死亡率均迅速增长。
自2000年至2005年，我国肺癌的发病人数即增加了11.6万，死亡人数增加了10.1万。
英国肿瘤学家R.Peto 预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。
[病因和发病机制]虽然病因和发病机制尚未明确，但通常认为与下列因素有关(一)吸烟大量研究表明，吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要原因。
烟雾中的苯并芘、尼古丁、亚硝胺和少量放射性元素钋等均有致癌作用，尤其易致鳞状上皮细胞癌和未分化小细胞癌。
与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高4～10倍，重度吸烟者可达10～25倍。
吸烟量与肺癌之间存在着明显的量-效关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率越高。
一支烟的致癌危险性相当于0.01～0.O4mGy的放射线，每天吸30支纸烟，相当于1.2mGy的放射线剂量。
被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。
丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险性为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸烟量而升高。
令人鼓舞的是戒烟后肺癌发病危险性逐年减少，戒烟1～5年后可减半。
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#对于一线治疗前分子检测EGFR突变和ALK阳性的患者，可以考虑一线靶向治疗，其中包括表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂、ALK抑制剂或抗肿瘤新生血管药物。
*：高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、肿瘤大于4cm、累及脏层胸膜以及仅完成淋巴结采样切除等。
2.晚期非小细胞肺癌治疗原则。
推荐以化疗或靶向治疗为主，放疗和手术治疗为辅的综合治疗以延长患者生存期和改善生活质量。
（1）化疗：对于体力状态好的患者，含铂两药联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可使30%～40%的病人缓解，近5%的病人完全缓解，中位生存期为9～10个月，1年生存率为40%。
因此，若病人PS评分＜2，既往没有化疗史且能理解并接受这一治疗的风险/受益，可给予4-6周期的一线含铂两药化疗。
（2）靶向治疗：是指分子靶向药物以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性(或相对特异)分子改变（驱动基因）为靶点，阻断恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的。
目前应用于临床的靶向药物主要包括分别以表皮生长因子受体（EGFR）、EML4-ALK 融合基因为靶点的抑制剂和抗肿瘤血管新生的靶向治疗药物。
（3）放疗：如果病人的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑姑息性放疗。
有症状的颅内转移灶，引起明显疼痛或有病理性骨折风险的骨转移灶可考虑行局部姑息性放疗。
3.小细胞肺癌治疗原则。
临床分期为Ⅰ期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术。
术后为pN0，推荐4–6周期的EP方案辅助化疗；如为pN+，推荐EP方案全身化疗同时联合纵隔野的放射治疗。
不适于手术的I期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。
Ⅱ和Ⅲ期小细胞肺癌，如果PS≤2，推荐同步化放疗的治疗；如果由于合并症而致PS＞2，首选化疗，必要时加上放射治疗。
Ⅳ期小细胞肺癌，首选化疗，EP方案为标准治疗方案；伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。
（四）标准住院日为8–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：C34/D0
2.2原发性支气管肺癌疾病编码。
2.有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。
3.如患者一般情况较差，KPS评分＜60（或ZPS评分＞2），不进入该临床路径。
4.有明显影响原发性支气管肺癌常规治疗的情况，不进入该临床路径。
5.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肺癌相关肿瘤标志物检查；
（3）肺功能、动脉血气分析、心电图、超声心动图；
（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT、ECT全身骨扫描、头颅MRI或CT。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）纤维支气管镜：根据位置和术者经验选择TBLB，EBUS-TBNA，自荧光，磁导航等检查；
（2）肺穿刺、胸膜活检；
（3）全身PET–CT。
（七）治疗方案与药物选择。
1.化疗方案。
（1）非小细胞肺癌：药物有培美曲塞和多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇和白蛋白紫杉醇等，铂类药物有顺铂、卡铂和奈达铂。
目前一线化疗推荐治疗方案为含铂两药联合化疗，对于非鳞癌患者一线化疗选用培美曲塞+顺铂或卡铂。
二线化疗方案，多推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。
而其他常用的治疗方案有紫杉醇＋卡铂、吉西他滨＋顺铂或长春瑞滨＋顺铂等。
1）GP方案：
吉西他滨1000–1250mg/m2静脉滴注第1、8天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。
2）DP方案：
多西他赛75mg/m²（或60mg/m²）静脉滴注第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静脉滴注第1天，21日为一周期。
3）NP方案：
长春瑞滨25mg/m²静推10分钟第1、8天，顺铂80mg/m²静滴第1天，21日为一周期。
4）TP方案：
紫杉醇175mg/m²静滴3小时第1天，顺铂75mg/m²或卡铂AUC=5静滴第1天，21日为一周期。
5）PP方案（非鳞癌）：
培美曲塞500mg/m²静滴第1天，顺铂75mg/m²或卡铂 AUC=5静滴第1天，21日为一周期。
非小细胞肺癌二线化疗可选药物包括多西他赛与培美曲塞：多西他赛75mg/m²静滴第1天，21日为一周期；或培美曲塞500mg/m²静滴第1天，21日为一周期。
（2）小细胞肺癌：一线治疗化疗药物包括足叶乙甙、伊立替康、顺铂、卡铂。
常用联合方案是足叶乙甙加顺铂或卡铂。
治疗后进展或无反应的患者应调换新化疗药物。
复发后可应用的药物包括：紫杉醇、多西他赛、托泊替康、伊立替康、异环磷酰胺、环磷酰胺、氨柔比星等。
1）EP方案：
顺铂80mg/m²静滴第1天，依托泊苷100mg/m²静滴第1-3天，21天为一周期。
2）IP方案：
伊立替康60mg/m²静滴第1、8、15天，顺铂60mg/m²静滴第1天，28日为一周期。
3）CAV方案：
环磷酰胺1000mg/m²静推或静滴第1天，多柔比星40–50mg/m²（或表柔比星60mg/m²）静推第1天，长春新碱1mg/m²静推第1天，21–28日为一周期。
小细胞肺癌的二线治疗：一线化疗后3个月内进展，二线化疗可选药物有托泊替康、异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨；一线化疗后3个月后进展，二线化疗首选托泊替康单药或联合用药；6个月后进展，选用初始治疗有效的方案。
2.靶向治疗。
初治非小细胞肺癌分子检测（EGFR、ALK）阳性的患者，建议给予相应的EGFR TKI或ALK 抑制剂进行治疗。
对EGFR基因突变者，推荐一线治疗选择EGFR-TKI如吉非替尼
(Gefitinib)，厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）。
携带有EML4-ALK融合基因的患者，可选用ALK抑制剂克唑替尼（Crizotinib）。
化疗失败后的二线或三线治疗或者无法接受化疗的患者可考虑选用EGFR TKI如吉非替尼(Gefitinib)，厄洛替尼（Erlotinib）和埃克替尼（Icotinib）进行治疗。
目前用于非小细胞肺癌的靶向治疗还包括靶向血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体贝伐单抗、靶向表皮生长因子（EGFR）的单克隆抗体西妥昔单抗等。
3.转移灶治疗
肺腺癌病人常见颅脑转移，然而目前尚未证明有必要行颅脑预防性放疗或对无症状的病人进行颅脑CT扫描。
胸腔转移很常见，可行胸腔穿刺术抽液并注射化疗药物博来霉素45～60mg/次或丝裂霉素C10～20mg/次以及其他生物制剂，同时给予地塞米松5～10mg/次，常可取得明显疗效。
如果积液反复出现且伴有症状，可置胸腔引流管注入滑石粉或其他生物制剂或抗血管生成药物等封闭胸腔。
通过引流管彻底引流胸腔液体后，注入1%利多卡因15ml和50ml生理盐水。
然后，将10g无菌滑石粉（溶于100ml生理盐水）或细菌细胞壁骨架制剂注入胸腔。
若可耐受则夹管4小时，嘱病人转换不同的体位以促进药物的分布。
在引流量＜100ml/天24～48小时后拔除引流管。
胸腔镜技术（VATS）也可用于引流并治疗大量恶性胸腔积液。
术后或放疗后出现的气管内肿瘤复发，可经纤维支气管镜给氩等离子体凝固（Argon plasma coagulation,APC）或其他微创治疗，可使80-90%的病人缓解。
4.抗肿瘤药物毒副反应的防治。
包括骨髓抑制、消化道反应、脏器损害、过敏反应、肾毒性及局部皮肤刺激的预防和处理。
（八）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.没有需要继续住院处理的并发症。
（九）变异及原因分析。
1.有影响肺癌治疗的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.治疗过程中出现并发症和/或抗肿瘤药物严重毒副反应。
二、原发性支气管肺癌临床路径表单。