三级妇幼保健院评审标准实施细则(版)(保健院正确发展方向)

3.妇幼保健院性质明确，履行公共卫生服务职能。
【B】符合“C”，并
按照《关于卫生事业补助政策的意见》的规定，妇幼保健院的人员、公务和业务经费补助由政府提供，并按标准定额和公共卫生事业机构承担工作任务情况核定。设备购置、修缮等必要的发展建设经费由政府安排。
【A】符合“B”，并
近2年政府提供的人员、公务和业务经费逐步增加。
控制特需服务规模。
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【C】
1.特需服务门诊量占总门诊量的比例≤10%。
2.住院特需服务床位数占实际开放床位数的比例≤10%。
【B】符合“C”，并
有控制特需服务规模的措施与动态管理机制。
以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
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围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）
【C】
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1.医技科室的设置、专业技术人员和设备配备符合国家或省级卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院标准。
2.医技科室至少设有药剂科、检验科、超声医学科、放射影像科、遗传实验室、手术室、病理科、消毒供应室/中心、病案室。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有高级职称的比例≥70%。（二级标准≥50%）
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制订中长期发展规划以及年度计划。
【C】
1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期规划以及年度计划。
2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。
3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。
【B】符合“C”，并
1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。
【C】
1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。
2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。
【B】符合“C”，并
1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。
2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。
2.本院宗旨、愿景与目标及功能任务由各部门和职工共同讨论制订，并经职代会通过。
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3.应用多种途径有效地教育全体员工知晓本院的宗旨、愿景与目标及功能任务，并向服务对象、社会宣传。
【B】符合“C”，并
员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥80%。
【A】符合“B”，并
员工知晓本院宗旨、愿景与目标的内涵，知晓率≥90%。
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3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。
【A】符合“B”，并
未加挂综合医院名称。
按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。
按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。
【C】
1.建筑符合国家建设标准和消防规范。
2.建筑满足医院感染管理和医疗保健服务流程的需要，符合卫生学要求。
【B】符合“C”，并
所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
【A】符合“B”，并
新建、改建、扩建的建筑体现“以妇女儿童健康为中心”的理念，满足医疗保健服务流程优化的需要，做到持续改进。
本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。
2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。
3.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥2%，有明确的重症监护病房（室）患者收治标准，并实施。
【B】符合“C”，并
1.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥3%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者＞50%。
(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。
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【B】符合“C”，并
有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动服务。
【A】符合“B”，并
近3年，根据群众需求不断增加服务内容，深化服务内涵。
【A】符合“B”，并
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各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。
科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置（与细则服务要求一致）。
【C】
科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。
(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、医学遗传与产前诊断科、产科、产后保健科。
【B】符合“C”，并
1.总体发展建设规划与本院发展规划相符。
2.各建设项目档案完整。
【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
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建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
【C】
近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于本省前列。
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【B】符合“C”，并
有省级卫生计生行政部门批准的重点科室或诊疗中心，或为省级质控中心。
【A】符合“B”，并
1.近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、服务质量处于全国前列。
】
2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
【A】符合“B”，并
各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
总体发展建设规划经相关部门批准。
【C】
1.有本院总体发展建设规划并经相关部门批准。
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2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。
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【C】
1.领导班子成员及孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、信息管理、健康教育、办公室、医务保健管理等岗位的中层干部能够熟练掌握并准确理解妇幼卫生工作方针、目标和职责任务等。
2.一般业务人员知晓妇幼卫生工作方针。
【B】符合“C”，并
本院发展战略、规划、年度计划等能够体现妇幼卫生工作方针及国家和省级妇幼发展规划的要求。
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2.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。
【A】符合“B”，并
重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥5%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥60%。
医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。
医技科室服务项目设置、专业技术人员配备与技术能力符合省级卫生计生行政部门规定的标准。
2.有国家级重点科室或诊疗中心，或为国家级质控中心或培训基地。
有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。
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能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。
【C】
1.有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
【B】符合“C”，并
以上科室设置数量达90%。
【A】符合“B”，并
以上科室设置数量达100%。
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开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。
【C】
1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
评审标准
评审要点
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功能任务和定位明确，保持适度规模。
设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。
【C】
1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院基本标准，获得批准三级资格至少正式执业三年以上。
2.实有床位不少于300张。（二级标准：实有床位不少于100张）
(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；
(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；
【A】符合“B”，并
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有证据表明妇幼卫生工作方针在日常工作中得到贯彻落实。
是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（★）
【C】
1.由政府举办，不得以任何形式变更妇幼保健院所有权性质，不以营利为目的。
2.妇幼保健院为第一设置名称（以本院执业许可证为准）。
三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）
第一章
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
评审标准
评审要点
坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。