围手术期呼吸道管理-赵俊敏

泡陷闭，预防肺不张。
通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布，
改善V/Q比，改善肺换气功能。
通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。
术前呼吸道准备
戒烟 呼吸功能锻炼
练习有效咳嗽
防治呼吸道感染
练习有效咳嗽
方法：病人取坐位，上身略前倾，缓慢深吸气
后屏气几秒钟，声门紧闭，肋间肌收缩，膈肌
CO2 潴留时，出现呼酸，pH↓、PaCO2 ↑ 过度通气时，出现呼碱，pH↑、PaCO2 ↓ PaCO2和pH值呈异向改变。
标题
标题
术后呼吸道管理
术后呼吸道管理
畅通气道 吸 氧 有效咳痰 呼吸机辅助呼吸 气管切开 湿、翻、拍、咳
刺激咳嗽
环甲膜穿刺
鼻导管吸痰
支气管镜吸痰
影响气道畅通的常见原因
SaO2的监测原理
氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱，前者 对可见红光吸收较多，而后者对红外线吸收较多。
用分光光度测定法对局部（如手指）搏动的小动脉血流
里的血红蛋白进行光学和容积测定，通过红光吸收量与 红外线吸收量的比值确定血液的氧合程度。
SaO2的意义
正常值：95%～98%
患者因素
年龄
肥胖
吸烟史
合并症：心功能不全、慢性支气管炎、阻塞
性肺气肿、支气管哮喘、肺间质纤维化
患者不会、不敢、无力咳嗽
麻醉因素
全麻抑制呼吸中枢
抑制呼吸运动，肺活量减少，小气道陷闭，
引起V/Q失调，导致气体交换障碍
抑制呼吸道粘膜纤毛功能，肺防御机制削弱
麻醉及气管插管后，气管分泌物增多
异常呼吸的观察
频率异常：包括呼吸增快和呼吸减慢。
1. 呼吸增快：也称气促，呼吸频率超过24次/min。常见于 发热、疼痛、缺氧、甲亢等。 2. 呼吸减慢：频率低于10次/min。常见于呼吸中枢抑制、 颅内压增高、安眠药中毒等。
节律异常：包括潮式呼吸和间断呼吸。
1. 潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、 颅内压增高等。 2. 间断呼吸常见于临终前的呼吸。
PaO2
PaO2（动脉血氧分压）： 指动脉血液中物理溶 解氧分子所产生的压力。
正常值：80～100mmHg
＜80 mmHg：缺氧 ＜60 mmHg：呼吸衰竭 ＜40 mmHg：重度缺氧 ＜20 mmHg：生命难以维持
危急值：< 50 mmHg
PaCO2
PaCO2（动脉血二氧化碳分压）：动脉血中物
CO2与H2O可逆性地结合，产生强酸性的 H+和弱碱性的HCO3-。因此，CO2被认为是一种 “挥发性酸”。 CO2 潴留时，出现呼酸，pH↓、PaCO2 ↑
过度通气时，出现呼碱，pH↑、PaCO2 ↓
PaCO2和pH值呈异向改变。
PH
肺在酸碱平衡调节中的作用：CO2与H2O可逆 性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的HCO3-。 CO2为H+的供源，通过呼吸排出，被认为是一 种“挥发性酸”。
缩唇呼吸
方法： 1. 紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数1.2.3 2. 缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到6 3. 吸气与呼气之比为１:２。
1.2.3
1.2.3.4.5.6
腹式呼吸
腹式呼吸：又称膈式呼吸，患者 取坐位或半卧位，与缩唇呼吸结合在 一起练习，2/日，10～20min/次，反 复训练。
肺泡呼吸音的减弱或消失
① 局部或单侧减弱或消失见于：胸腔积液、气 胸、支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等
② 双侧减弱或消失见于：呼吸衰竭、重症肌无
力、肺气肿等
干性啰音：指由于呼吸道狭窄或部分阻塞，气
流通过时产生湍流所发出的声音。发生在主支气 管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听
到，称为喘鸣。
坐位：
1. 坐于背靠椅，双手自然下垂，胸 部尽量保持不动。 2. 吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸 气，上身抬起，腹部鼓起。 3. 呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓 慢呼气，腹部尽量回缩。
腹式呼吸
半卧位：
1. 双膝屈曲，腹壁放松，一手 放于前胸部，一手放于上腹 部。 2. 吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓 慢深吸气，腹部的手上抬， 腹部鼓起。 3. 呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部的手下压， 腹部尽量回缩。
定量雾化吸入器
注意事项： 1. 用药前应先摇匀；
2. 按压与吸气同步；
3. 吸气过快，可使雾粒沉降在上呼吸道； 4. 屏气不足或未屏气，会减少雾粒在肺内沉降； 5. 若需要再次用药，应等待至少一分钟后再用。
雾化吸入
注意事项： 1. 最好取坐位，借重力作用使雾粒吸入细支气 管、肺泡； 2. 指导病人缓慢深吸气；
不同雾粒的沉积部位
雾粒直径（μm） 沉积部位
>100
100~10 10~5 5~2 2~1
不能进入呼吸道
口腔 鼻咽腔 各级支气管 肺泡
<1
不能沉积被呼出
超声雾化吸入
超声雾化器：通过超声发生器薄板的高频震动将 药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗
目的。
超声雾化吸入
特点：
1. 雾化用药量大（20ml），浓度低； 2. 雾量大小可以调节，但雾粒大小无选择性（直径5~10 μm)，多沉积在鼻咽腔。近年来在下呼吸道的治疗中应 用逐渐减少； 3. 不能雾化某些药物：如大分子化合物；
1 ~ 2 w后痰液分泌减少
4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复 8 ~ 12 w后吸烟对肺功能的近期影响解除
术前呼吸道准备
戒烟 呼吸功能锻炼
练习有效咳嗽
防治呼吸道感染
呼吸功能锻炼
呼吸功能锻炼：即控制性呼吸技术，是指 训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，改善 通气和氧合，减轻呼吸困难症状。 包括：缩唇呼吸、腹（胸）式呼吸、用力 呼吸。
术前呼吸道准备
戒烟 呼吸功能锻炼
练习有效咳嗽
防治呼吸道感染
防治呼吸道感染
抗生素治疗
雾化吸入
雾化吸入
雾化吸入的优点：
1. 直接作用于呼吸道，局部浓度高 2. 可同时湿化气道 3. 全身性吸收量少，毒副作用小，安全性高
雾化吸入器的类型：
1. 超声雾化吸入器
2. 喷射式雾化吸入器：压缩雾化吸入器和氧气雾化吸入器 3. 定量雾化吸入器
手术因素
手术类型：急诊、择期
手术部位、范围：肺容积减少、膈肌功能受损
手术方法、时间
术后伤口疼痛、胸带和腹带固定，限制呼吸
术后长时间制动，尤其是骨科手术的病人
标题
标题
术前呼吸道准备
术前呼吸道准备
戒烟 呼吸功能锻炼
练习有效咳嗽
防治呼吸道感染
术前呼吸道准备
戒烟 呼吸功能锻炼
3. 雾化吸入后指导病人及时咳嗽；
标题
标题
术后呼吸的评估
常用的呼吸评估方法
呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测 血气分析
常用的呼吸评估方法
呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测
血气分析
异常呼吸的观察
频率异常 节律异常
深浅度异常
声音异常
呼吸困难
异常呼吸的观察
深浅度异常：包括深度呼吸和浅快呼吸。
1. 深度呼吸：多见于代谢性酸中毒 2. 浅快呼吸：多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒 死的患者
声音异常：包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。
1. 蝉鸣样呼吸 ：多见于喉头水肿、喉头异物等
2. 鼾声呼吸：多见于昏迷患者、分泌物潴留
异常呼吸的观察
常用的呼吸评估方法
呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测
血气分析
血气分析
血气分析可提供的多个指标中，最基本的指 标是pH、PaO2 、PaCO2 、HCO3-，其他指标是进 一步计算或派生出来的。 1. pH 2. O2：PaO2 、SaO2、P50 3. CO2：PaCO2、CTCO2 4. HCO3-： AB、SB、BB、BE、AG
练习有效咳嗽
防治呼吸道感染
为什么戒烟
长期吸烟引起呼吸道分泌物增多 呼吸道粘膜长时间受到烟雾刺激，清除分泌物 的能力降低，痰液易于沉积在呼吸道 肺功能降低
戒烟越早越好
12 ~ 24 h后血中CO及尼古丁水平下降 48 h 后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高
3. 氧气的驱动流速6-8L/min，可同时
吸氧，改善缺氧症状； 4. 氧气面罩固定患者使用，减少交叉 污染。
定量雾化吸入器
定量雾化吸入器：常用的是布地奈德气雾剂、爱全乐气 雾剂 。
用手按压阀门，药液呈气雾喷出，吸入呼吸道和肺泡。
具有外形轻巧、便于携带、使用方便等优点。
定量雾化吸入器
呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度改变的呼吸障
碍称为呼吸困难。 表现：患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不 能平卧，端坐呼吸，口唇、 面色、指（趾）甲发绀， 鼻翼煽动，烦躁等
常用的呼吸评估方法
呼吸的观察 肺部听诊 脉搏血氧饱和度监测
血气分析
肺部听诊
听诊的顺序：
肺尖→上肺→下肺 前胸→侧胸→背部 强调两侧对比听诊，常见的肺部听诊异常有 呼吸音减弱或消失、湿性啰音、干性啰音
① 局部干啰音：见于支气管内膜结核、肿瘤等
② 满布两肺干啰音：见于支气管哮喘、慢性支
气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等
湿性啰音（水泡音）：指吸气时气流通过气
道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘 液、脓液等引起水泡破裂所产生的声音。
① 局限性湿啰音：见于局部病变，如肺炎、肺结 核或支气管扩张等 ② 两侧肺底部湿啰音：见于支气管肺炎或左心功 能不全所致的肺淤血。