抗菌药物的药学监护
抗菌药物监测及超常预警制度
抗菌药物监测及超常预警制度
为了落实卫生部《抗菌药物临床指导原则》，进一步规范医务人员用药行为，推动医院合理使用抗菌药物，结合医院实际情况，制订抗菌药物监测及超常预警制度。
1.该项工作由医疗院长直接领导，抗菌药物专家小组和医院感染管理委员会决策实施，药剂科具体落实各项工作，并履行职责，各科室主任为管理责任人，具体落实抗菌药物监测及超常预警工作。
2.药剂科每季度将全院抗菌药物使用情况详细统计，按用药数量和金额前10名列出排列榜，每季度做一次抗菌药物使用情况分析，交上级备案。
3.感染控制科检查每季度围手术期用药，反馈给药剂科主任，督促整改抗菌药物分级管理制度及超常预警制度。
4.医疗科定期组织门诊药局检查门诊处方，对不合格处方发整改通知，对屡次违规的医生追踪监测，处理。
5.感染控制科定期、不定期召开医院感染管理委员会议、抗菌药物督察专家小组工作会议，对抗菌药物用量监测和超常情况进行分析研究，指出无指征的预防用药、无指征的治疗用药、错误选择品种、剂量、给药途径、给药次数和疗程、滥用抗菌药物等情况，对抗菌药物使用情况研究、分析，密切观察动态。
6.院领导根据上述检查意见进行必要的干预措施，如暂缓供药、限制用药、进行公示等，对责任人纳入医院奖惩考核。
药学监护在合理用药中的作用
药学监护在合理用药中的作用
临床药师参与治疗脓毒血症的患者,对抗菌药物免疫增强剂,糖皮质激素等药物的选择,展开了个体化的药学监护,临床药师通过全程的药学监护,及时的发现并解决了相关药物治疗的问题,为临床提供合理性的建议。
临床药师参与诊疗有利于提高要学水服务水平的质量,在合理用药中发挥了重要的作用。
药学监护目的在于实现改善病人的生活质量和既定结果,消除或减轻症状,阻止和延缓疾病的进程,防止疾病症状的发生,是药师应用药学专业知识向公众与药物使用有关的服务,包括药物的选择,药物使用知识和信息,提高药物治疗安全性有效性和经济性。
抗菌药物药学监护
广州军区武汉总医院辛华雯药物选择的药学监护1给药方案的药学监护2特殊病理状况下的药学监护3抗菌药物不良反应的药学监护4药物选择的药学监护半衰期（hr）蛋白结合率（%）抗肠杆菌科抗铜绿假单胞菌抗G+菌*厌氧菌排泄组织浓度高部位对β-内酰胺酶稳定性患者，男性，72岁。
2006.3.住院期间因用双氯芬酸钠栓和双黄连注射液出现过敏反应而首次请临床药师会诊。
2006.4因拟行前列腺电切术入院。
术前一天予头孢唑肟钠4g VD。
ADR：躯干、面部、四肢出现密集的红色丘疹，T38.5℃，BP210/110mmHg。
临床药师会诊意见：停抗生素，予地塞米松注射液10mg im，异丙嗪注射液25mg im，酮替酚片2mg，3/日。
一周后皮疹基本消褪。
2006.4.20改行膀胱穿刺造瘘术。
2006.9.因“右下肺炎”住院。
克林霉素、喹诺酮类及头孢菌素类药物过敏，选药困难。
IgE1801（<240）。
临床药师意见：阿奇霉素0.5 VD 1/日。
1周后，无发热，其余症状体征明显好转。
停阿奇霉素。
10天后，胸片：右侧肺炎病灶基本吸收。
2008.1因“脑梗塞”入院。
2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血++，尿蛋白质+++，尿WBC+。
血常规正常。
尿培养+药敏：大肠埃希菌。
阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。
曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。
临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲洗，每次保留0.5-1h，2/日。
5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。
8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白+，其余正常。
给药方案的药学监护Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。
AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC 0-24h /MIC ＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。
抗菌药物使用管理和细菌耐药性监测管理制度
抗菌药物使用管理和细菌耐药性监测管理制度1.抗菌药物使用政策：医疗机构应根据国家和地区的相关政策，制定针对抗菌药物使用的规定和指南。
明确抗菌药物的适用范围、使用原则、审批程序等，同时对各类抗菌药物的使用进行定期评估和调整。
2.抗菌药物应用监测：建立抗菌药物应用监测系统，对医疗机构的抗菌药物使用情况进行监测和分析。
通过对药物使用量、使用频率、使用指标等数据的监测，及时了解抗菌药物的使用情况，促使医生合理使用抗菌药物，避免滥用和不当使用。
3.抗菌药物使用指导：制定和实施抗菌药物的使用指南，包括临床应用的指导原则、具体疾病领域的治疗方案、抗菌药物选择与联合使用等，以提高抗菌药物的合理应用水平。
同时，加强医师和药师的培训，提高其对抗菌药物使用的认识和技能，减少滥用和不当使用的发生。
4.抗菌药物使用审批系统：建立抗菌药物使用审批系统，对抗菌药物的使用进行审批和监督。
医生在使用抗菌药物之前，需要进行相关证明或报告，并经过专业人员的审核和审批，以确保抗菌药物的正当使用。
细菌耐药性监测管理制度主要包括以下几个方面：1.细菌耐药性监测体系：建立细菌耐药性监测体系，对病原菌的耐药性进行监测和分析。
通过对不同临床标本的细菌感染病原菌的分离鉴定和耐药性测试，了解不同菌株的耐药性情况，为抗菌药物的选择提供依据。
2.耐药性报告和分析：对细菌耐药性监测结果进行及时的报告和分析。
及时向相关临床科室和医务人员通报细菌耐药性情况，促使医生合理使用抗菌药物，调整治疗方案，减少耐药菌的传播和感染。
3.耐药性数据共享：建立细菌耐药性数据共享机制，促进不同医疗机构之间的数据交流和共享。
通过数据共享，加强对不同地区和医疗机构细菌耐药性的监测和比对，提高对细菌耐药性的全面了解，并为制定更有效的抗菌药物使用策略提供依据。
4.耐药性防控策略评估：定期对细菌耐药性监测和管理制度的实施效果进行评估。
通过评估，发现问题和不足之处，并及时采取措施加以改进，提高细菌耐药性防控的效果。
药学监护参与抗菌药物合理应用对比分析
药学监护参与抗菌药物合理应用对比分析【摘要】目的：对比分析药学监护参与抗菌药物合理应用效果。
方法：随机选取2015年1月-2015年12月期间的1285份病历，常规应用抗菌药物，选取2016年1月-2016年10月期间的1039例病历，药学监护参与抗菌药物的应用，对比分析药学监护前后抗菌药物应用情况。
结果：2016年抗菌药物不合理应用率为5.8%，2015年为16.7%，2016年明显低于2015年，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：药学监护参与抗菌药物应用，有助于减少抗菌药物不合理应用现象，提高抗菌药物利用率。
【关键词】药学监护；抗菌药物；合理应用【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-107-01抗菌药物，指具有杀菌或抑菌活性的药物，被广泛应用于临床治疗。
目前，就我国而言，抗菌药物不合理应用现象频频发生，影响抗菌药物药效的发挥，降低临床治疗效果。
药学监护，是医院的重要组成部分，指导抗菌药物合理应用[1]。
基于此，为对比分析药学监护参与抗菌药物合理应用效果，本院以2015年的1285份病历与2016年1039份病历为对象，经回顾性分析研究，取得了一定成效，现报道如下：1一般资料与方法1.1一般资料随机选取2015年1月-2015年12月期间的1285份病历，其中，包括684例男性和601例女性，32-78岁为年龄区间，（51.8 9.37）岁为平均年龄。
选取2016年1月-2016年10月期间的1039例病历资料，包括527例男性和512例女性，29-80岁为年龄区间，（50.6 10.24）岁为平均年龄。
2015年与2016年的病历资料无显著差异，但具有统计学意义（P>0.05）。
1.2方法2015年，常规应用抗菌药物，2016年，药学监护参与抗菌药物的应用中，具体而言，如下所示：（1）药学监护药师主动参与临床治疗，向患者介绍疾病相关知识，增加与患者间的交流、沟通，建立良好的护患关系。
抗菌药的不良反应及药学监护-继续教育考试答案
抗菌药的不良反应及药学监护单选题：每道题只有一个答案。
1、范科尼综合征四环素类的表现不正确的是（B）
A、烦渴
B、低磷酸盐尿
C、糖尿
D、高钙尿
E、氨基酸尿
2、下列抗菌药物几乎均可诱发抗生素相关性腹泻，除了（D）
A、克林霉素
B、青霉素类
C、头孢菌素类
D、万古霉素
E、林可霉素
3、下列哪个不是常见的可引起泌尿系结石的抗菌药物（E）
A、复方新诺明
B、左氧氟沙星
C、头孢曲松
D、呋喃妥因
E、替加环素
4、下列哪类不是常见的可引起癫痫的抗菌药物（D）
A、青霉素类
B、头孢菌素类
C、碳青霉烯类
D、克林霉素
E、氟喹诺酮类
5、（B）是最早应用的大环内酯类抗菌药物
A、庆大霉素
B、红霉素
C、克拉霉素
D、罗红霉素
E、阿奇霉素
6、属于氨基糖苷类的抗菌药物是（A）
A、庆大霉素
B、红霉素
C、克拉霉素
D、罗红霉素
E、阿奇霉素。
药学监护参与抗菌药物合理应用的对照研究
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ｄ ｐ ｒ ｎｓｉ ｈ ｏｐｔｌｗ ｒ ｅｅ ｔｄ Ｔ ｔｄ ｈ ｉｅｅ ｃ ｅｗ ｅ ０ ４【 ｅｏｅ ｐ ａｍａｅ ｔ ａ ａｅ ｎ ０ ５（ｆ ｒ ｐ ａｍａ ｅｔ ａ ｅ ａｔ ｔ ｎ ｔｅ ｈ ｓｉ ｅｅ ｓ ｌｃｅ ， ｏ ｓｕ ｙ ｔｅ ｄｆ ｒｎ ｅ ｂ ｔｅ ｎ ２ ０ ｂ ｆｒ ｈ ｒ ｃ ｕｉ ｌｃｒ ）ａ ｄ ２ ０ ａｔ ｈ ｒ ｃ ｕｉ ｌ ｍｅ ａ ｆ ｃ ｅ ｃ
药学监护的原则和步骤
药学监护的原则和步骤药学监护的原则和步骤药学监护是指通过对患者的药物治疗进行全面、系统、个体化的评价和管理，发现并解决患者用药过程中存在的问题，提高患者用药安全性和疗效性的一种临床服务。
下面将从以下几个方面详细介绍药学监护的原则和步骤。
一、药学监护的原则1. 个体化原则：根据患者个体差异，制定个性化用药方案。
2. 安全原则：保障患者用药安全，防止不良反应和意外事件发生。
3. 效果原则：追求最佳治疗效果，提高患者生活质量。
4. 经济原则：在保证安全有效前提下，控制用药成本。
5. 指导原则：为患者提供正确、及时、易于理解的用药指导。
6. 合理使用抗菌素原则：合理使用抗菌素，避免滥用和误用。
二、药学监护的步骤1. 收集信息收集包括医嘱信息、过敏史、疾病史、用药史等方面的信息。
其中，医嘱信息是药学监护的关键信息，包括药品名称、剂量、用法、频率、疗程和途径等。
2. 评估药物治疗对患者的疾病情况、生理状态以及药物治疗效果进行评估，分析患者用药过程中存在的问题。
3. 制定个性化用药方案根据患者的个体差异和评估结果，制定个性化用药方案。
方案应包括用药目标、选药原则、剂量和给药途径等内容。
4. 监测用药过程监测患者在用药过程中出现的不良反应和剂量效果，及时调整用药方案。
5. 提供用药指导为患者提供正确、及时、易于理解的用药指导，包括如何正确使用药品、注意事项以及不良反应处理方法等内容。
6. 药物治疗评价对患者的治疗效果进行评价，并根据评价结果进行调整。
如果达到预期效果，则继续维持原来的治疗方案；如果未达到预期效果，则需要重新评估并制定新的治疗方案。
7. 药物治疗结束当患者的病情得到控制或达到治愈状态时，需要停止药物治疗。
在停药前，需要对患者进行详细的用药指导，并告知停药后可能出现的不良反应和注意事项。
总之，药学监护是一项重要的临床服务工作，能够提高患者用药安全性和疗效性。
在实践中，应根据患者个体差异和具体情况制定个性化用药方案，并通过全面、系统、及时地监测和评估来保障患者用药安全和有效。
药学监护简介
3.指导患者正确使用优质药品
用药常识：服药方法 例如：茶水 送服铁剂（硫酸亚铁），茶中的鞣质
就会与铁离子结合，降低疗效。 送服奎尼丁，茶中的鞣质就会与奎尼
丁产生沉淀，降低疗效。
3.指导患者正确使用优质药品
用药常识：药物应用剂量 ◆正确识别剂量；
例如：美西律50mg患 者误认为50片，致死。
例如：坐浴一包药需
“临床药学的任务是保证用药安 全、有效、经济、适意。其中对患 者进行必要的用药知识教育是一个 重要环节。”
3.指导患者正确使用优质药品
“配方应像医生给病人看病一样，药 师与病人面对面，指导患者正确使用优 质药物，解答病人提出的用药方面的问 题。提高病人对药师的亲切感和信任度， 提高发药和病人用药的质量。”
例如：乐乐迷膜剂的故事，优质药物没有 正确的指导导致使用者健康受损害，产品市 场打不开。
3.指导患者正确使用优质药品
「滴耳药水」的使用方法（1） 1.清洁双手。 2.用药棉清洁外耳。 3. 把 药 瓶 握 在 手 中 数 分 钟 ，
使药水温度接近体温，滴 药时较舒服。 4. 将 头 部 倾 侧 或 身 体 侧 卧 ， 耳朵向上。
1.药学监护产生的背景
药物治疗给许多病人解除病痛，带来 幸福，但同样也会给许多人造成药害， 引起后遗症，甚至死亡。事实上多数问 题不在于药物本身，而是选择或使用过 程中的不当引起的。
“没有安全的药物，只有安全的医师、 药师。”
1.药学监护产生的背景
随着人们要求健康的水平提高，已 不再满足有药可用，要求提高治疗质量 甚至生存质量，提供安全、有效、经济、 适意的药学服务。药学监护应运而生则 是一种必然趋势了。
治疗中因用药不当而引起死亡，如美国：
年份 用药不当而死亡 入院治疗
6药学监护
哺乳期避免使用： 磺胺药（核黄疸，溶血性贫血）
协同毒性作用（记住以下实例）
▲氨基糖苷类+氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合 用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻 滞。 ▲氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻 断作用。 ▲氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强； ▲氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。
重视药物相互作用
▲①药酶诱导——卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥； ②药酶抑制——丙戊酸钠； ③丙戊酸钠蛋白结合能力强，与苯妥英钠合用，应 减少苯妥英钠的剂量。
九、免疫抑制剂的治疗监护
▲环孢素血药浓度和个体反应差异大，需进行 血药浓度监测，监测时要保持个体监测方法 的一致 ▲环孢素主要由肝脏代谢，肝功能障碍调整剂 量；肾衰竭和透析者不需调整 ▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血 压、高血脂、高血钾；合用糖皮质激素更易 高血糖；还有震颤、多毛症
新生儿避免使用：氨基糖苷类、万古霉 素、去甲万古霉素、氯霉素；磺胺药，呋 喃类 禁用四环素类、氟喹诺酮类 减量使用：青霉素类头、孢菌素类等
妊娠期可正常选用：青霉素类，头孢菌素类 等β内酰胺类和磷霉素 妊娠期避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、 去甲万古霉素、氯霉素（相对），四环素 类、氟喹诺酮类（绝对）
抗凝血药肝素治疗监护点
▲需要监护出血和凝血相关指标； 明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗； 治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使 APTT较正常值延长1.5-2.5倍
▲肝素禁忌症和不良反应
①血友病、出血性疾病慎用； ②脊柱和硬膜外麻醉者禁用； ③可致血小板减少，需监测血小板计数； ④长期应用可导致骨质疏松。
十、抗肿瘤药的治疗监护
肾功减退不宜选用：四环素、土霉素 肾功减退避免使用，确有指征调整药量的 是：氨基糖苷类
抗菌药物治疗的药学监护课件
•抗菌药物治疗的药学监护
•22
多重耐药菌感染的抗菌药物选择
•抗菌药物治疗的药学监护
•23
目前临床常见多重耐药菌的治疗
ESBL
AmpC
MRSA MRSE
VRSA VISA
VRE
PRSP 多重耐药的绿脓杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌 泛耐药鲍曼不动杆菌
•抗菌药物治疗的药学监护
•24
ESBL——超广谱β-内酰胺酶
1.尽可能选抗菌谱窄的 2.尽可能选用感染局部浓度高的 3.尽可能选治疗方案易于执行的 4.尽可能选用不良反应少的 5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 6.尽可能选价格合理的 7.尽可能选药物供应充足的
•抗菌药物治疗的药学监护
•13
正确分析药敏结果
对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围里， 结合药敏报告结果，选用最恰当的药物。
药敏报告中无敏感药物（有时由于试验条件的限制，某些品种未在药敏 试验目录范围内；对于泛耐药鲍曼不动杆菌，舒普深即使是耐药仍可选 用，因其活性部分是舒巴坦）
了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐 药机制等）
•抗菌药物治疗的药学监护
•12
正确分析药敏结果
如遇多种药物均敏感怎么选药
过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素，某些特殊的菌 种，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不 动杆菌，在药敏示耐药时仍选用上述抗生素
•抗菌药物治疗的药学监护
•11
正确分析药敏结果
如何正确理解药敏报告
正确理解药敏报告，避免仅根据药敏报告，盲目选用药 物。
药物报告中有多项敏感药物（知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定 不选）
依据PK/PD（药代动力学和药效动力学）原理正确使用药物 （包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等） 时间依赖型：ß -内酰胺类（碳青霉烯类）、大环内酯类 、克林霉素
氨基糖苷类抗菌药物的药学监护102例分析
·356·药品评价 Drug Evaluation 2021,18（06）氨基糖苷类抗菌药物的药学监护102例分析张晶磊菏泽市中医医院，山东 菏泽 274035［摘要］目的：分析临床药师参与临床抗感染治疗中氨基糖苷类抗菌药物的药学监护实践与措施。
方法：选取2018年6月至2020年11月菏泽市中医医院细菌感染患者102例，均使用氨基糖苷类抗菌药物治疗，进行药学监护，分析氨基糖苷类抗菌药物对肾功能［尿素氮（BUN ）、血肌酐（SCr ）］的影响。
结果：治疗后患者血清BUN 、SCr 水平与治疗前相比，差异无统计学意义（P >0.05）；不同年龄患者治疗前后组间血清BUN 、SCr 水平对比，差异无统计学意义（P >0.05）；不同年龄患者治疗后血清BUN 、SCr 水平与同组治疗前对比，差异无统计学意义（P >0.05）。
治疗过程中，均未见耳鸣、听力受损等耳毒性反应，未见神经肌肉阻滞不良反应。
结论：在临床药师药学监护下，使用氨基糖苷类抗菌药物抗感染治疗，合理控制药物使用，可确保用药安全性，减轻肾毒性或其他不良反应。
［关键词］药物监测；药学服务；抗感染治疗；氨基糖苷类抗菌药物；肾功能；不良反应DOI: 10.19939/ki.1672-2809.2021.06.12Pharmaceutical Care of 102 Cases of Aminoglycoside AntibioticsZHANG JingleiHeze Traditional Chinese Medicine Hospital, Heze Shandong 274035, China.[Abstract] Objective: To analyze the pharmaceutical monitoring practices and measures of aminoglycosides in clinical anti-infective therapy by clinical pharmacists. Methods: 102 cases of bacterial infection in Heze Traditional Chinese Medicine Hospital from June 2018 to November 2020, all were treated with aminoglycoside antibiotics, pharmaceutical supervision, the effects of aminoglycoside antibiotics on renal function [urea nitrogen (BUN), blood creatinine (SCr)] were analyzed. Results: There was no significant difference in serum BUN 、SCr level after treatment compared with before treatment (P >0.05); there was no significant difference in serum BUN 、SCr level between different age groups before and after treatment (P >0.05); there was no significant difference in serum BUN 、SCr level between different ages and the same group before treatment (P >0.05). During the treatment, no ototoxic reactions such as tinnitus, hearing loss, there was no adverse reaction of neuromuscular block. Conclusion: Under the supervision of clinical pharmacists, anti-infective therapy with aminoglycoside antibiotics, rational control of drug use, to ensure safety, reduce nephrotoxicity or other adverse reactions.[Key Words] Drug monitoring; Pharmaceutical services; Anti-infective therapy; Aminoglycoside antibiotics; Renal function; Adverse reactions作者简介：张晶磊，本科，副主任药师。
抗菌药物的药学监护
广州军区武汉总医院辛华雯药物选择的药学监护1给药方案的药学监护2特殊病理状况下的药学监护3抗菌药物不良反应的药学监护4药物选择的药学监护半衰期（hr）蛋白结合率（%）抗肠杆菌科抗铜绿假单胞菌抗G+菌*厌氧菌排泄组织浓度高部位对β-内酰胺酶稳定性患者，男性，72岁。
2006.3.住院期间因用双氯芬酸钠栓和双黄连注射液出现过敏反应而首次请临床药师会诊。
2006.4因拟行前列腺电切术入院。
术前一天予头孢唑肟钠4g VD。
ADR：躯干、面部、四肢出现密集的红色丘疹，T38.5℃，BP210/110mmHg。
临床药师会诊意见：停抗生素，予地塞米松注射液10mg im，异丙嗪注射液25mg im，酮替酚片2mg，3/日。
一周后皮疹基本消褪。
2006.4.20改行膀胱穿刺造瘘术。
2006.9.因“右下肺炎”住院。
克林霉素、喹诺酮类及头孢菌素类药物过敏，选药困难。
IgE1801（<240）。
临床药师意见：阿奇霉素0.5 VD 1/日。
1周后，无发热，其余症状体征明显好转。
停阿奇霉素。
10天后，胸片：右侧肺炎病灶基本吸收。
2008.1因“脑梗塞”入院。
2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血++，尿蛋白质+++，尿WBC+。
血常规正常。
尿培养+药敏：大肠埃希菌。
阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。
曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。
临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲洗，每次保留0.5-1h，2/日。
5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。
8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白+，其余正常。
给药方案的药学监护Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。
AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC 0-24h /MIC ＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。
临床药师如何做好ICU血流感染抗菌药物治疗的药学监护
结语
检测菌血症、败血症对临床十分重要， 血培养分离的菌株有助于患者的诊断和 治疗 正确的抗感染治疗会降低死亡率 加强早期对病原菌的血培养，提高血培 养阳性率是血流感染治疗成功的关键， 可最大程度的减少临床用药的盲目性。
血培养瓶应孵育多久？
绝大多数阳性血培养检测5天是足够的
（美国临床实验室标准化研究所推荐全自动系 统只需孵育5天）
与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的 阳性血培养在5天内不能检出。因此 BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的 只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天 内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的 菌株都能检出
2～3份血培养）
在一名败血症患者初期诊断时，绝不能 只采集1份血培养
Very interesting findings were shown: when only two blood cultures were considered, approximately 10% of the BSIs would be missed. In addition, important differences between microorganisms were observed: in the two blood cultures taken first, a sensitivity of 97% was reached for Staphylococcus aureus bacteremia, while just 85% sensitivity was reached for Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans.
美国CDC 1996年血流感染诊断标准
执业药师药学综合知识笔记：抗菌药物的治疗监护
④抑制水解酶的菌种感染；
⑤需要长期使用抗菌药物，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。
【2017执业药师药学综合知识笔记：抗菌药物的治疗监护】
污染手术（III 类切口）：胃肠、胆道、开放性创伤，此类手术需预防用抗菌药物
术前已存在细菌性感染的手术：如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术，术前已感染，需用抗菌药物治疗，不属预防
肾功能减退患者抗菌药物的应用
有肾毒性、对肾功减退者应避免应用，确有应用指征需进行血药浓度监测”的药物——氨基苷类（卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）万古霉素、替考拉宁、抗真菌药（氟胞嘧啶、 伊曲康唑）。
口诀：（肾毒性、肾功减退者避免应用的抗菌药物——替考拉宁万古素，抗真菌氨基苷）
肾功减退者禁用——四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬
肝功能减退患者抗菌药物的应用
①药物主要经肝脏清除或代谢，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。
2、尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药
3、尽早查明感染病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药
4、治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点
5、联合用药要有明确指征
联合用药的明确指征
1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；
2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2 种以上病原菌感染；
4、抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案
儿童患者抗菌药物的应用
1、氨基糖苷类儿童尽量避免使用
2、万古霉素和去甲万古霉素（同氨基苷类）也有一定肾、耳毒性，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。并应进行TDM
泌尿系感染抗菌药物治疗的药学监护
泌尿系感染抗菌药物治疗的药学监护摘要：目的探究应用抗菌药物治疗泌尿系感染时进行药学监护的意义。
方法选取2012年10月—2013年10月在我院被诊断为泌尿系感染并进行治疗的患者60例，所有患者都给与氟喹诺酮类药物治疗，随机将60例患者分为对照组和观察组，每组30例，对照组不进行药学监护，观察组给予药学监护。
观察两组患者的不良反应的情况。
结果通过对两组患者的治疗效果和不良反应的情况进行比较后，P<0.05，差异显著，说明观察组进行药学监护后，治疗效果高于对照组，不良反应的情况低于对照组。
结论在应用抗菌药物治疗泌尿系感染时进行药学监护取得了很好的临床治疗效果，提高了患者的生活质量，得到了患者很大程度的认同，值得在临床上推广应用。
关键词：泌尿系感染；抗菌药物治疗；药学监护泌尿系感染，在临床上又被称为尿路感染，根据部位的不同可以分为上尿路感染和下尿路感染，若出现腰痛、寒战的症状多为上尿路感染，若出现尿频、尿急、尿痛的症状多为下尿路感染。
主要的治疗方法就是应用抗菌药物，但是目前临床上抗菌药物的多重耐药性现象已经非常严峻[1]。
为探究应用抗菌药物治疗泌尿系感染时进行药学监护的意义，特做次研究，报道如下：1 资料与方法1.1研究对象：2012年10月—2013年10月在我院被诊断为泌尿系感染并进行治疗的患者60例，其中男性37例，女性23例；年龄28～37岁，平均（32.32±2.11）岁；并将对氟喹诺酮类药物过敏者、严重肝肾疾病者排除在外。
1.2研究方法：60例患者均给与氟喹诺酮类药物进行抗菌治疗，将其随机分为对照组和观察组，每组30例，对照组不进行药学监护，观察组给予药学监护。
十天后，观察两组患者的疗效和不良反应的情况，并进行比较。
1.3统计学方法：应用SPSS13.0统计分析软件对资料进行统计分析，计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差表示。
卡方校验后，P<0.05，差异显著，具有统计学意义；P>0.05，差异不显著，不具有统计学意义。
抗菌药物使用管理和细菌耐药性监测管理制度
抗菌药物使用管理和细菌耐药性监测管理制度由于目前抗菌药物种类繁多，特征各异，合理用药指导，监管力度较弱，不合理使用抗菌药物现象较为普遍，导致细菌耐药性增加，给临床抗感染治疗造成更大的难度，也给健康人群增加了交叉感染的机会。
为了给临床用药提供科学依据和合理指导，特制定我院细菌耐药性监测管理制度。
一、药事委员会参照《抗菌药物指导原则》，结合医院特点，制定抗菌药物分级管理有关规定及抗生素分类分线目录表，下发临床科室，供其参考。
二、药剂科定期对不同抗菌药物的使用数量进行统计，并做出排名。
对抗生素不合理使用情况进行检查监督和干预。
三、检验科对感染病人的标本进行病原菌培养与分离，并做好抗生素敏感性试验，为临床用药提供依据。
定期汇总监测资料，发现耐药菌流行趋势时，及时上报院感办。
四、院感办每月统计出院病人抗生素使用率、培养率、药敏率、三线抗生素签字率、围手术期术前半小时用药率等指标，以报表形式反馈各科。
以上指标不达标者限期整改。
五、院感办根据检验科提交的细菌耐药资料，定期进行分析和评价，并针对耐药率较高的致病菌或医院感染菌重点统计，反馈科室进行干预。
另外，对ICU等重点科室加强细菌耐药性管理的监督力度与频次，随时查看危重病人的培养和敏结果，指导合理用药。
2008－5－30。
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广州军区武汉总医院辛华雯
药物选择的药学监护
1给药方案的药学监护2特殊病理状况下的药学监护3抗菌药物不良反应
的药学监护
4
药物选择的药学监护
半衰期（hr）
蛋白结合率（%）抗肠杆菌科
抗铜绿假单胞菌
抗G+菌*
厌氧菌
排泄
组织浓度高部位
对β-内酰胺酶稳定性
患者，男性，72岁。
2006.3.住院期间因用双氯芬酸钠栓和双黄连注射液出现过敏反应而首次请临床
药师会诊。
2006.4因拟行前列腺电切术入院。
术前一天予头孢唑肟钠4g VD。
ADR：躯干、面部、四肢出现密集的红色丘疹，T38.
5℃，BP210/110mmHg。
临床药师会诊意见：停抗生素，予地塞米松注射液10mg im，异丙嗪注射液25mg im，酮替酚片2mg，3/日。
一周后皮疹基本消褪。
2006.4.20改行膀胱穿刺造瘘术。
2006.9.因“右下肺炎”住院。
克林霉素、喹诺酮类及头孢菌素类药物过敏，选药困难。
IgE1801（<240）。
临床药师意见：阿奇霉素0.5 VD 1/日。
1周后，无发热，其余症状体征明显好转。
停阿奇霉素。
10天后，胸片：右侧肺炎病灶基本吸收。
2008.1因“脑梗塞”入院。
2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血
++，尿蛋白质+++，尿WBC+。
血常规正常。
尿培养+药敏：大肠埃希菌。
阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。
曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。
临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲洗，每次保留0.5-1h，2/日。
5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。
8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白
+，其余正常。
给药方案的药学监护
Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。
AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC 0-24h /MIC ＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。
浓度依赖型抗菌药物
司帕沙星200mg 左氧氟沙星500mg 加替沙星400mg 莫西沙星400mg
环丙沙星AUC/MIC与疗效的关系
抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间，即T>MIC越大,抗菌作用越好。
如β内酰胺类。
只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（T＞MIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时，8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发
挥药效作用。
头孢他啶2g,q8h 和1g,q8h
时间与浓度依赖性抗菌药物的区分
时间与浓度依赖性抗菌药物的区分
患者，男，51岁，因“膀胱结石并感染”入院”，入院后经用莫西沙星、阿米卡星等抗感染治疗，感染基本控制。
入院时尿培养粪肠球菌：庆大、万古、利福平敏感。
入院后第12天行膀胱切开取石术，术后第2天，T39.3℃，泌尿系统刺激症状。
给予去甲万古霉素、利福平抗感染治疗。
典型病例
治疗天数
特殊病理状况下
的药学监护
1尽量避免用肾毒性抗菌药物。
2选用无肾毒或肾毒性低的抗菌药物。
3调整给药剂量及方法。
典型病例
患者，女，85岁，呼吸机相关肺炎。
痰培养+药敏：粪肠球菌，对万古敏感。
BUN 17.5mmol/L，Cr 149μmol/L
GFR（ml/min）=
175×Pcr-1.234（mg/dl）×age-0.179×0.79 计算GFR：32.66ml/min
万古霉素日剂量0.5g/24h
治疗天数
由肝脏清除
肝功能减退患者抗菌药物的应用
由肝、肾
清除
典型病例（免疫功能低下）
患者，男，34岁。
肾移植术后4个月。
2007.3 因“胸闷伴咳嗽7天，发热1天”入院。
胸片、CT：两肺间质性肺炎。
肺炎CT/胸片
7×109/L，80%白细胞/中性
体温℃环孢素浓度霉酚酸酯环孢素泰能克林霉素更昔洛韦阿奇霉素舒普深321治疗天数
兼顾全身情况（免疫功能）
大剂量免疫抑制剂：必须减量或停药
否则，无论何种抗菌药物都无济于事。
抗菌药物不良反应
的药学监护
患者，女，67岁。
急性胃肠炎入院。
晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺氟沙星0.2g，3/日。
次日8:00再用环丙沙星静滴。
第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出
血性紫癜，尿量减少（<500ml/24h）。
白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/L BUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。
大便潜血试验阳性。
诊断：
①药物性血小板减少性紫癜
②急性肾功能衰竭
③急性胃肠炎
1去除致敏
原。
2
合理使用糖皮质激素：大剂量、短疗
程，快上快下。
3抗过敏及对
症治疗。
治疗原则
停用喹诺酮类药物。
10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日×5d。
10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日×14d。
泼尼松10mg，3/日×14d，10mg，2/日×3d。
云南白药0.5g，3/日×12d。
阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/日×14d。
10%枸橼酸钾10ml，3/日×14d。
结果：
18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。