抗菌药物药学监护
药学监护在合理用药中的作用
药学监护在合理用药中的作用
临床药师参与治疗脓毒血症的患者,对抗菌药物免疫增强剂,糖皮质激素等药物的选择,展开了个体化的药学监护,临床药师通过全程的药学监护,及时的发现并解决了相关药物治疗的问题,为临床提供合理性的建议。
临床药师参与诊疗有利于提高要学水服务水平的质量,在合理用药中发挥了重要的作用。
药学监护目的在于实现改善病人的生活质量和既定结果,消除或减轻症状,阻止和延缓疾病的进程,防止疾病症状的发生,是药师应用药学专业知识向公众与药物使用有关的服务,包括药物的选择,药物使用知识和信息,提高药物治疗安全性有效性和经济性。
医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度
医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2012）32号）《处方管理办法》及上海市卫生局《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》等法规和规范性文件要求，特制订本制度。
一、抗菌药物临床应用监测工作药学部、感染控制管理科和检验科作为抗菌药物管理日常监测工作的职能部门，应指定专人，按要求开展抗菌药物临床应用监测工作，并做好相应记录。
1.药学部对抗菌药物用量实施动态监测，每月对医院各科室各类抗菌药物使用量进行统计分析并报告管理小组，管理小组每月公布一次抗菌药物使用情况，每月对抗菌药物使用量前10名医师和前3名科室进行排名，并对其合理用药情况进行检查、考评和公示。
药学部每月监测门诊抗菌药物的使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、各科室抗菌药物使用强度、临床医师抗菌药物使用率、三联药物使用情况，并报告管理小组。
2.医院感染控制管理科每月检查各科室细菌耐药监测情况，督促临床各级医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，检查结果计入科室绩效考核。
每半年公布一次医院耐药菌监测报告、医院感染监测报告。
每月统计I类切口抗菌药物的使用率、使用合理性，并报告管理小组。
3.检验科负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作。
每年总结分析病原耐药性监测数据并在院网公示，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合医院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床各科室。
(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重考虑经验性用药。
(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
临床药学对抗菌药物的治疗监护
解 、不 易被血清 蛋 白所结合 等。如青霉 素对多数球 菌 ， 除脆 ３ 合理确定最佳给药 方案 给药 方案 的设 计 与 调整 ， 除 了药 物 动力 学基 本 原理 的 弱类杆 菌以外 的各种厌 氧菌 、螺旋体 等所感染仍属首选 抗菌 还 需要 结 合患 者 的情 况 以及药 物 生物 利用 度许 多 药物 ， 绿脓杆 菌感染 首选低毒 、 高效药物头孢他 啶、 头孢 哌酮 、 应用 外 ， 不 同年龄 的药 物动力 学 参数 不 亚胺培南 、 哌拉西林 、 氟喹诺酮类 。 氨基糖苷类 对厌 氧菌无效 ， 因素加 以考虑 。首先 年 龄 ，
临床 药 学对 抗菌 药物 的治 疗监 护
隋 洁 【 摘要 】 抗 菌药物作为临床治疗疾 病的主要药物之一 ， 要保证公众用药 的安全 ， 必须加强合 理用药
的干预和药学监护 。 临床药学监护是 以患者 为中心的药学实践 ， 在患者药物治疗 中实施并获实际效果 的。
从专业 观点 阐述和制定监 护计划 。通过几年来 的努力 ， 现对抗菌药物 的治疗监护 阐述 几种观点 ， 供 临床
疗效观察 ． 浙 江中西 医结 合杂志 ， ２ ０ １ ｌ ， ５ （ １ ０ ） ： １ ７ ８ ． ［ ３ ］ 王宏彬 ． 兰索拉唑联合莫 沙必利 、茴三硫治疗反流性食管炎 的 疗效观察 ． 临床消化病 杂志 ， ２ ０ １ ３ ， ６ （ ３ ） ： １ ６ ５ ．
说 明给予反 流性 食管炎患者莫 沙必利联合雷 贝拉唑及铝镁加 治疗有 助于提高治疗效果 ， 临床效果显著 ， 值得推广和应用 。
者不 良反应发 生情况对 比差异无 统计学意义 ， （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。这就
参
考
文
献
［ １ ］ 饶官华 ． 雷 贝拉唑联合莫沙必利治疗反流性食管炎 １ ２ ８ 例 临床 观察 ． 中国民族 民间医药 ， ２ ０ ０ ９ ， ７ （ ２ ３ ） ： １ ５ ４ ．
抗菌药的不良反应及药学监护-继续教育考试答案
抗菌药的不良反应及药学监护单选题：每道题只有一个答案。
1、范科尼综合征四环素类的表现不正确的是（B）
A、烦渴
B、低磷酸盐尿
C、糖尿
D、高钙尿
E、氨基酸尿
2、下列抗菌药物几乎均可诱发抗生素相关性腹泻，除了（D）
A、克林霉素
B、青霉素类
C、头孢菌素类
D、万古霉素
E、林可霉素
3、下列哪个不是常见的可引起泌尿系结石的抗菌药物（E）
A、复方新诺明
B、左氧氟沙星
C、头孢曲松
D、呋喃妥因
E、替加环素
4、下列哪类不是常见的可引起癫痫的抗菌药物（D）
A、青霉素类
B、头孢菌素类
C、碳青霉烯类
D、克林霉素
E、氟喹诺酮类
5、（B）是最早应用的大环内酯类抗菌药物
A、庆大霉素
B、红霉素
C、克拉霉素
D、罗红霉素
E、阿奇霉素
6、属于氨基糖苷类的抗菌药物是（A）
A、庆大霉素
B、红霉素
C、克拉霉素
D、罗红霉素
E、阿奇霉素。
药学监护参与抗菌药物合理应用的对照研究
ｃ ｒ ） ａ ｏ ｔ ｈ ｉ ａ ｉｎ ｌ ｓ ｏ ａ ｔ ｉｔ ｓ Ｒｅ ｕ ｔ Ｔ ｅ ａｅ ｂ ｕ ｔ ｅ ｒ ｔ ａ ｕ ｅ ｆ ｎｉ ｏ ｉ ． ｓ ｌ ｒ ｏ ｂ ｃ ｓ ｈ ｍｅ ｉａ ｒｃ ｒ ｓ ｈ ｗｅ ｔｅ ｒａｉ ｎ ｌ ｓ ｏ ｎ ｉ ｉｔ ｓ ｅ ｕ ｅ ｆ ｍ ２ ， ％ ｄ ｃ ｌ ｅ ｏ ｄ ｓ ｏ ｄ ｈ ｉ ｔ ａ ｏ ｕ ｅ ｆ ａ ｔ ｏｉ ｒ ｄ ｃ ｄ ｒ ｂ ｃ ｏ ２８
ｄ ｐ ｒ ｎｓｉ ｈ ｏｐｔｌｗ ｒ ｅｅ ｔｄ Ｔ ｔｄ ｈ ｉｅｅ ｃ ｅｗ ｅ ０ ４【 ｅｏｅ ｐ ａｍａｅ ｔ ａ ａｅ ｎ ０ ５（ｆ ｒ ｐ ａｍａ ｅｔ ａ ｅ ａｔ ｔ ｎ ｔｅ ｈ ｓｉ ｅｅ ｓ ｌｃｅ ， ｏ ｓｕ ｙ ｔｅ ｄｆ ｒｎ ｅ ｂ ｔｅ ｎ ２ ０ ｂ ｆｒ ｈ ｒ ｃ ｕｉ ｌｃｒ ）ａ ｄ ２ ０ ａｔ ｈ ｒ ｃ ｕｉ ｌ ｍｅ ａ ｆ ｃ ｅ ｃ
药学监护的原则和步骤
药学监护的原则和步骤药学监护的原则和步骤药学监护是指通过对患者的药物治疗进行全面、系统、个体化的评价和管理，发现并解决患者用药过程中存在的问题，提高患者用药安全性和疗效性的一种临床服务。
下面将从以下几个方面详细介绍药学监护的原则和步骤。
一、药学监护的原则1. 个体化原则：根据患者个体差异，制定个性化用药方案。
2. 安全原则：保障患者用药安全，防止不良反应和意外事件发生。
3. 效果原则：追求最佳治疗效果，提高患者生活质量。
4. 经济原则：在保证安全有效前提下，控制用药成本。
5. 指导原则：为患者提供正确、及时、易于理解的用药指导。
6. 合理使用抗菌素原则：合理使用抗菌素，避免滥用和误用。
二、药学监护的步骤1. 收集信息收集包括医嘱信息、过敏史、疾病史、用药史等方面的信息。
其中，医嘱信息是药学监护的关键信息，包括药品名称、剂量、用法、频率、疗程和途径等。
2. 评估药物治疗对患者的疾病情况、生理状态以及药物治疗效果进行评估，分析患者用药过程中存在的问题。
3. 制定个性化用药方案根据患者的个体差异和评估结果，制定个性化用药方案。
方案应包括用药目标、选药原则、剂量和给药途径等内容。
4. 监测用药过程监测患者在用药过程中出现的不良反应和剂量效果，及时调整用药方案。
5. 提供用药指导为患者提供正确、及时、易于理解的用药指导，包括如何正确使用药品、注意事项以及不良反应处理方法等内容。
6. 药物治疗评价对患者的治疗效果进行评价，并根据评价结果进行调整。
如果达到预期效果，则继续维持原来的治疗方案；如果未达到预期效果，则需要重新评估并制定新的治疗方案。
7. 药物治疗结束当患者的病情得到控制或达到治愈状态时，需要停止药物治疗。
在停药前，需要对患者进行详细的用药指导，并告知停药后可能出现的不良反应和注意事项。
总之，药学监护是一项重要的临床服务工作，能够提高患者用药安全性和疗效性。
在实践中，应根据患者个体差异和具体情况制定个性化用药方案，并通过全面、系统、及时地监测和评估来保障患者用药安全和有效。
抗菌药物处方与使用管理、监测与评价制度
抗菌药物处方与使用管理、监测与评价制度1. 背景随着抗菌药物的广泛使用，抗菌药物耐药性的问题日益突出。
为了合理使用抗菌药物并减少耐药性的发展，建立抗菌药物处方与使用管理、监测与评价制度显得尤为重要。
2. 目的本制度的目的是规范抗菌药物的处方和使用，加强对抗菌药物的监测和评价，以保护公众的健康，并减少抗菌药物的滥用和耐药性的发展。
3. 制度内容3.1 抗菌药物处方管理- 医生在处方抗菌药物时必须根据患者的具体情况和临床需要进行合理判断。
- 药店和医药机构必须要求患者出示经过授权的抗菌药物处方，才能出售或提供相关药物。
- 医生和药店在处方时要记录患者的姓名、用药剂量和疗程等相关信息，并建立档案记录。
3.2 抗菌药物使用管理- 医疗机构应建立抗菌药物使用管理委员会，负责监督和管理抗菌药物的使用情况。
- 医疗机构应制定抗菌药物使用指南，明确抗菌药物的适应症和禁忌症。
- 医疗机构应建立抗菌药物使用的审查制度，由专业人员审核和审查每个患者的抗菌药物使用情况。
- 医疗机构应定期开展抗菌药物使用的培训和教育活动，提高医护人员对抗菌药物合理使用的认识。
3.3 抗菌药物监测与评价- 政府应建立抗菌药物监测网络，定期收集和统计抗菌药物的使用数据和耐药性情况。
- 对抗菌药物使用和耐药性情况进行分析和评估，及时发现和解决问题。
- 定期发布抗菌药物使用和耐药性报告，提高公众对抗菌药物问题的认识和关注度。
4. 实施与监督- 监督部门应加强对医疗机构和药店的监督和检查，确保抗菌药物处方和使用的规范性。
- 监督部门应定期评估抗菌药物的使用和耐药性情况，提出改进建议并监督实施。
- 监督部门应对违反抗菌药物处方和使用管理的行为进行严格处罚。
5. 结论建立抗菌药物处方与使用管理、监测与评价制度对于合理使用抗菌药物、减少耐药性的发展具有重要意义。
相关部门应加强监督与管理，确保制度的有效实施，从而保障公众的健康。
执业药师药综药学监护总结
药学监护1半衰期短多次给药林可克林青孢红2氟喹诺酮，氨基糖，两性霉素，硝基咪唑可一日给药一次经典联合青庆联合增效2两性霉素与氟胞通常不宜常规预防抗菌药物的情况：普通感冒，麻疹，水痘等病毒性疾病，昏迷，休克，中毒，心衰，肿瘤应用糖皮质激素的患者外科手术预防用抗菌药物的选择一般选择：头孢唑林拉定呋辛曲松噻普外1类金葡菌一代头孢直肠结肠大肠杆菌23代头孢给药时间1接受清洁手术切开皮肤之前30min或麻醉诱导时开始给药2万古去甲或克林术前2h在麻醉诱导开始前给药完毕给药方法1预防用药静滴溶剂体积不超过100ml 一般应30min给药完毕2对万古放宽2h过敏者替代给药阳性选克林杆菌选氨曲南或两者联合阳球换克林阴杆换曲南走肝不走肾维持原治疗量走肾无肾毒剂量调整肾毒不用肾减避免使用氨基糖万古替考拉宁氟胞伊曲不宜选用四环素土霉素呋喃妥因特比乃芬肝功能减退主要1经肝清楚或代谢并肝毒氯霉素利福平红霉素酯化物2走肝并无毒性糖皮质激素规避禁忌症和慎用患者禁忌症严重精神病，癫痫，活动性消化溃疡，胃肠吻合术后，骨折创伤修复期，高血压糖尿病，低血钾骨质疏松未能用抗菌药物控制的病毒，细菌，真菌感染者禁用慎用心衰情绪不稳，有精神倾向青光眼，白内障，胃炎食管炎结核病1长期抗生素不能合成vk药物相互作用久用液状石蜡引起脂溶性维生素的缺乏异烟肼发生wb6缺乏某些疾病所致的缺乏妊娠哺乳缺叶酸肝肾不好缺vc 严重肝病缺wk vc可破坏vb12vcb1不与氨茶碱口服避孕药同服心血管意外事件罗非西布塞来西布粒细胞减少阿司匹林氨基比林对乙酰氨基酚荨麻疹，瘙痒剥脱性皮炎等皮肤损害的药物阿司匹林美洛昔康抗凝血药抗血小板药物：环氧合酶抑制剂阿司匹林二磷酸苷受体阻断剂噻氯匹定氯比格雷普拉洛克血栓烷合成酶抑制剂奥扎格雷阿司匹林作为抗血小板的基石对所有发生急性缺血性心血管事件者应尽快给予阿司匹林对所有冠心病或缺血性脑卒中应长期服用阿司匹林华法林治疗监护点1先用肝素空桌子急性期，后用华法林维持2华法林所致的出血和INR INR大于4出血危险性增加，大于五危险性急剧增加高危出血将INR在24h内降低处理措施口服vk 静注vk严重出血或INR大于20应用vk新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢滴注后期注意先给肝素再给华法林规避缩短华法林作用时间的联合用药治疗期间应于规避使用的1抗菌药物双氯西林萘夫西林灰黄霉素利福平甲硝唑磺胺2抗癫痫药3抗肿瘤药4催眠药水合氯醛氯氮卓地西泮5糖皮质激素6利尿剂7非甾体抗炎药8抗甲状腺药9抗酸药10vk雌激素基因检测测定华法林的起始剂量规避华法林的禁忌症1严重肝肾功能不全，未控制的高血压凝血功能障碍，最近颅内出血活动性溃疡，感染性心内膜炎心包炎或心包积液过敏和外伤者禁用2于近日择期手术和术后3日及行脑，脊柱和眼科手术者禁用3对vk严重缺乏4华法林通过胎盘屏障致胎儿华法林综合征三肝素治疗监护点1肝素所致的出血活化部分凝血酶时间aptt2肝素禁忌症和规避所致不良反应血友病和其他出血性疾病大部分创伤及新进做神经外科手术和眼科手术者禁用治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者有些发生肝素过敏症2低分子经肾清除，肾衰者慎用3肝素给药后出现肝素性血小板减少症因此需检测血小板计数4长期肝素对骨质疏松禁用规避与肝素配伍禁忌和有相互作用的联合用药1抗生素不与肝素配伍2肝素和阿司匹林和双密达莫合用谨慎3肝素造成高甲4抗甲状腺素与肝素合用协同注意肝素的给药途径不能口服和肌注监护抗血小板导致的出血1对有溃疡者，检测根除hp2阿司匹林普通制剂早上6-8肠溶制剂晚餐后30-60min 服用监护氯比格雷和奥美拉唑诱发心脏突发事件必要时改用雷尼替丁及胃粘膜保护剂米索前列醇硫糖铝心力衰竭利β强醛1利尿药用药原则1从小剂量开始，尽早使用，在水钠储留消失后以最小有效剂量长期维持2利尿剂应于acei和β合用3心衰长期治疗重视保持机体干体重状态强效利尿剂的四低一高低血容量，低钾低氯性碱中毒高尿酸血症中效四高一低高血氨高血糖高尿素氮血症高尿酸血症低血钾剂量调整1从小剂量开始逐渐加量，即以最小有效量长期维持2每日体重变化时检测最可靠指标3出现利尿剂抵抗时采用以下方法1静脉持续静滴22种货以上联合3增加肾血流量的药物短期小剂量多巴胺或多巴酚丁胺电解质丢失合用acei和螺内酯2神经内分泌激活合用aceiarb 螺内酯3低血压和氮质血症利尿剂引起低血压减少剂量2心衰恶化继续利尿合用多巴胺和多巴酚丁胺与β合用病情恶化减或者停用避免突然撤药23日内体重突然增加2kg以上3na盐摄入控制2-3重症小于2g醛固酮治疗监护点对于正在使用胰岛素的患者不使用β治疗监护点1抑制心衰患者交感神经系统的不良反应2液体潴留和心衰危险的比索洛尔美托洛尔卡纬地落加重心衰和潴留4强心苷类监护点1地高辛首先并发房颤的心衰2需要药物检测3在开始治疗1周时才能达到稳定血药浓度4不良反应有心律失常胃肠道反应神经系统症状5大于2ng中毒，在低血钾镁高血钙甲状腺功能减退诱发中毒。
抗菌药物管理中的患者用药监测与评估
抗菌药物管理中的患者用药监测与评估在抗菌药物管理中，患者用药监测与评估被认为是至关重要的环节，它旨在确保患者的用药安全和有效性。
正确的监测和评估可以帮助医护人员及时调整用药方案，避免不必要的药物滥用和产生耐药性。
本文将从患者用药监测的必要性、监测指标、评估方法以及优化抗菌药物使用等方面进行探讨。
一、患者用药监测的必要性在医疗实践中，抗菌药物的使用往往面临着多方面的挑战，包括药物耐药性的增加、不规范的用药行为、不良反应的发生等。
患者用药监测的目的是及时观察和评估患者对药物的反应，以确保抗菌药物的正确使用和有效性。
通过监测，医护人员可以追踪患者的药物治疗进程，及时调整用药方案，提高治疗效果，降低药物的不良反应。
二、监测指标患者用药监测的指标通常包括以下几个方面：1. 药物浓度：药物浓度监测是判断药物在患者体内的分布、代谢和排泄等过程的重要手段。
药物浓度过低可能导致治疗失败，而药物浓度过高则可能增加患者的不良反应风险。
2. 细菌感受性：通过监测病原菌对抗菌药物的感受性，可以指导医护人员选择合适的药物，避免药物的滥用和耐药性的产生。
3. 临床症状：患者的临床症状监测是判断药物疗效的重要标志。
医护人员可以通过观察患者的体温、白细胞计数、病情等指标，评估抗菌治疗的效果和患者的临床转归。
三、评估方法针对患者用药监测的需求，可采用以下评估方法：1. 临床评估：医护人员通过对患者的临床症状和体征进行评估，以判断抗菌药物的疗效和不良反应情况。
常用的临床评估工具包括疾病严重程度评分、体温曲线、病原菌培养等。
2. 实验室检测：实验室检测是监测抗菌药物在患者体内的浓度和感受性的重要手段。
包括血药浓度监测、药敏试验、免疫学检测等。
3. 影像学评估：通过影像学检查，如CT、MRI等，可以评估患者感染部位的病变情况和治疗效果，提供客观的参考数据。
四、优化抗菌药物使用在实践中，优化抗菌药物使用是患者用药监测与评估的重要目标。
以下是一些优化抗菌药物使用的方法和策略：1. 多学科团队合作：建立多学科的抗菌药物管理团队，包括临床医师、药剂师、临床微生物学家等，共同制定和执行抗菌药物管理策略。
抗菌药物合理使用与监测制度
抗菌药物合理使用与监测制度第一章总则第一条规定目的为规范医院内抗菌药物的使用，合理使用抗菌药物，减少抗菌药物滥用和耐药菌株的产生，保障患者用药安全和医疗质量，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于我院全部医疗机构、科室及临床科研人员在医疗、科研、药学等领域中使用抗菌药物的行为。
第三条定义1.抗菌药物：指能杀灭或抑制细菌生长繁殖的药物，包含抗菌素、抗生素等。
2.合理使用：指依据患者病情、细菌感染类型、药物特点等综合因素，科学、准确、有效地选用抗菌药物，合理确定剂量、疗程和给药途径。
第二章抗菌药物使用管理第四条用药决策1.临床用药需事先经由多学科的讨论和评估，由药师参加抗菌药物的选择、剂量和疗程的订立。
2.医生在开具抗菌药物处方时，必需按规定填写病历并注明使用原因、估计疗程和用药剂量等信息。
3.出于临床需要，药师可向医生供应关于抗菌药物的合理用药建议。
第五条用药审核1.院内设立药学专业审核部门，对抗菌药物的处方进行审核，并对未按规定填写抗菌药物处方的医生进行警示或教育。
2.药学专业审核部门应与医疗、感染掌控等相关部门保持紧密合作，在抗菌药物使用管理过程中进行信息共享和数据分析。
3.对于频繁使用或大剂量使用抗菌药物的医生，药学专业审核部门应进行重点监管，必需时提出提示、警示或限制其使用抗菌药物的建议。
第六条抗菌药物质量掌控1.医院应确保抗菌药物的质量符合国家相关标准，建立完善的质量掌控管理制度。
2.对于抗菌药物的采购、储存、使用、配制、配送等环节，医院应订立认真的操作规程，并定期进行质量检查与评估。
第七条用药培训和知识宣传1.医院应定期开展抗菌药物合理使用的培训与教育活动，提高医务人员对抗菌药物使用的意识和素养。
2.医院应定期发布抗菌药物使用情况和抗菌药物耐药监测结果，向广阔医务人员宣传抗菌药物的合理使用知识。
第三章抗菌药物监测与评价第八条监测指标1.医院应建立抗菌药物使用监测系统，监测抗菌药物的种类、用药比例、耐药菌株的分布等指标，定期报告相关部门。
抗菌药物用量动态监测及超常预警、干预制度
抗菌药物用量动态监测及超常预警、干预制度
为提高我院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照《抗菌药物临床应用指导原则)今规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警、干预制度。
内容如下:
一、每月初药剂科按抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，对单品种用药金额前10位药品进行监控，抗菌药物使用总金额占药品总收人的比例公示并通报，随时掌握用药动态，并由医院抗菌药物合理使用管理小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。
对当月用药量在前十位的抗菌药物详细汇报情况，并提供书面控制建议。
二、临床用药监督小组每季组织对全院科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对抗菌药物使用不合理的科室和医生，每季定期报“医院药事管理与药物治疗学委员会”及时予以干预，包括:警告谈话限期改正、限制处方权、取消处方权。
“医院药事管理与药物治疗学委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。
三、对门诊医师处方抗菌药物使用进行不定期抽查监控公示内容包括:抗菌药使用率、抗菌药分级执行率、使用金额前10位的药品等情况，其评价结果纳人个人综合考核指标。
对无正当理由连续三个月个人抗菌药使用率过高，违反抗菌药分级管理执行，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正，乃至停止该药品的处方权。
四、每月销量排名第一位的抗菌药物下架一个月。
每季对抗菌药物排在连续前三位的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，经药事管理与药物治疗学委员会调查后认定为明显不合理的品种将给予淘汰。
药学综合-药学监护
可选用 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人
20
特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 妊娠期患者抗菌药物的应用
对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类
等，妊娠期避免应用
对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、去甲万古
霉素等，妊娠期避免应用
减量应用，如青霉素类、头孢菌素类。
药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类
17
特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
老年患者抗菌药物的应用： 老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人 接受主要自肾排出的抗菌药物时，可用正常治疗量的2/3 ～1/2，如β内酰胺类
老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如β内
给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正 常、症状消退后72～96小时，但败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的 疗程方能彻底治愈，并防止复发
8
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不 需联合用药
6
抗菌药物治疗性应用的基本原则
制订治疗方案时应遵循下列原则：
品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药途径： • 轻症感染：口服给药 • 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及
早转口服给药
• 尽量避免局部应用
7
抗菌药物治疗性应用的基本原则
必须强调综合治疗的重要性
9
抗菌药物预防性应用的基本原则
药学监护简介
3.指导患者正确使用优质药品
用药常识：服药方法 例如：茶水 送服铁剂（硫酸亚铁），茶中的鞣质
就会与铁离子结合，降低疗效。 送服奎尼丁，茶中的鞣质就会与奎尼
丁产生沉淀，降低疗效。
3.指导患者正确使用优质药品
用药常识：药物应用剂量 ◆正确识别剂量；
例如：美西律50mg患 者误认为50片，致死。
例如：坐浴一包药需
“临床药学的任务是保证用药安 全、有效、经济、适意。其中对患 者进行必要的用药知识教育是一个 重要环节。”
3.指导患者正确使用优质药品
“配方应像医生给病人看病一样，药 师与病人面对面，指导患者正确使用优 质药物，解答病人提出的用药方面的问 题。提高病人对药师的亲切感和信任度， 提高发药和病人用药的质量。”
例如：乐乐迷膜剂的故事，优质药物没有 正确的指导导致使用者健康受损害，产品市 场打不开。
3.指导患者正确使用优质药品
「滴耳药水」的使用方法（1） 1.清洁双手。 2.用药棉清洁外耳。 3. 把 药 瓶 握 在 手 中 数 分 钟 ，
使药水温度接近体温，滴 药时较舒服。 4. 将 头 部 倾 侧 或 身 体 侧 卧 ， 耳朵向上。
1.药学监护产生的背景
药物治疗给许多病人解除病痛，带来 幸福，但同样也会给许多人造成药害， 引起后遗症，甚至死亡。事实上多数问 题不在于药物本身，而是选择或使用过 程中的不当引起的。
“没有安全的药物，只有安全的医师、 药师。”
1.药学监护产生的背景
随着人们要求健康的水平提高，已 不再满足有药可用，要求提高治疗质量 甚至生存质量，提供安全、有效、经济、 适意的药学服务。药学监护应运而生则 是一种必然趋势了。
治疗中因用药不当而引起死亡，如美国：
年份 用药不当而死亡 入院治疗
6药学监护
哺乳期避免使用： 磺胺药（核黄疸，溶血性贫血）
协同毒性作用（记住以下实例）
▲氨基糖苷类+氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合 用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻 滞。 ▲氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻 断作用。 ▲氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强； ▲氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。
重视药物相互作用
▲①药酶诱导——卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥； ②药酶抑制——丙戊酸钠； ③丙戊酸钠蛋白结合能力强，与苯妥英钠合用，应 减少苯妥英钠的剂量。
九、免疫抑制剂的治疗监护
▲环孢素血药浓度和个体反应差异大，需进行 血药浓度监测，监测时要保持个体监测方法 的一致 ▲环孢素主要由肝脏代谢，肝功能障碍调整剂 量；肾衰竭和透析者不需调整 ▲环孢素不良反应——肾毒性、肝毒性、高血 压、高血脂、高血钾；合用糖皮质激素更易 高血糖；还有震颤、多毛症
新生儿避免使用：氨基糖苷类、万古霉 素、去甲万古霉素、氯霉素；磺胺药，呋 喃类 禁用四环素类、氟喹诺酮类 减量使用：青霉素类头、孢菌素类等
妊娠期可正常选用：青霉素类，头孢菌素类 等β内酰胺类和磷霉素 妊娠期避免使用：氨基糖苷类、万古霉素、 去甲万古霉素、氯霉素（相对），四环素 类、氟喹诺酮类（绝对）
抗凝血药肝素治疗监护点
▲需要监护出血和凝血相关指标； 明显出血用硫酸鱼精蛋白对抗； 治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使 APTT较正常值延长1.5-2.5倍
▲肝素禁忌症和不良反应
①血友病、出血性疾病慎用； ②脊柱和硬膜外麻醉者禁用； ③可致血小板减少，需监测血小板计数； ④长期应用可导致骨质疏松。
十、抗肿瘤药的治疗监护
肾功减退不宜选用：四环素、土霉素 肾功减退避免使用，确有指征调整药量的 是：氨基糖苷类
抗菌药物治疗的药学监护课件
•抗菌药物治疗的药学监护
•22
多重耐药菌感染的抗菌药物选择
•抗菌药物治疗的药学监护
•23
目前临床常见多重耐药菌的治疗
ESBL
AmpC
MRSA MRSE
VRSA VISA
VRE
PRSP 多重耐药的绿脓杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌 泛耐药鲍曼不动杆菌
•抗菌药物治疗的药学监护
•24
ESBL——超广谱β-内酰胺酶
1.尽可能选抗菌谱窄的 2.尽可能选用感染局部浓度高的 3.尽可能选治疗方案易于执行的 4.尽可能选用不良反应少的 5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 6.尽可能选价格合理的 7.尽可能选药物供应充足的
•抗菌药物治疗的药学监护
•13
正确分析药敏结果
对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围里， 结合药敏报告结果，选用最恰当的药物。
药敏报告中无敏感药物（有时由于试验条件的限制，某些品种未在药敏 试验目录范围内；对于泛耐药鲍曼不动杆菌，舒普深即使是耐药仍可选 用，因其活性部分是舒巴坦）
了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐 药机制等）
•抗菌药物治疗的药学监护
•12
正确分析药敏结果
如遇多种药物均敏感怎么选药
过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素，某些特殊的菌 种，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不 动杆菌，在药敏示耐药时仍选用上述抗生素
•抗菌药物治疗的药学监护
•11
正确分析药敏结果
如何正确理解药敏报告
正确理解药敏报告，避免仅根据药敏报告，盲目选用药 物。
药物报告中有多项敏感药物（知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定 不选）
依据PK/PD（药代动力学和药效动力学）原理正确使用药物 （包括足够的剂量，给药次数，点滴持续时间等） 时间依赖型：ß -内酰胺类（碳青霉烯类）、大环内酯类 、克林霉素
氨基糖苷类抗菌药物的药学监护102例分析
·356·药品评价 Drug Evaluation 2021,18（06）氨基糖苷类抗菌药物的药学监护102例分析张晶磊菏泽市中医医院，山东 菏泽 274035［摘要］目的：分析临床药师参与临床抗感染治疗中氨基糖苷类抗菌药物的药学监护实践与措施。
方法：选取2018年6月至2020年11月菏泽市中医医院细菌感染患者102例，均使用氨基糖苷类抗菌药物治疗，进行药学监护，分析氨基糖苷类抗菌药物对肾功能［尿素氮（BUN ）、血肌酐（SCr ）］的影响。
结果：治疗后患者血清BUN 、SCr 水平与治疗前相比，差异无统计学意义（P >0.05）；不同年龄患者治疗前后组间血清BUN 、SCr 水平对比，差异无统计学意义（P >0.05）；不同年龄患者治疗后血清BUN 、SCr 水平与同组治疗前对比，差异无统计学意义（P >0.05）。
治疗过程中，均未见耳鸣、听力受损等耳毒性反应，未见神经肌肉阻滞不良反应。
结论：在临床药师药学监护下，使用氨基糖苷类抗菌药物抗感染治疗，合理控制药物使用，可确保用药安全性，减轻肾毒性或其他不良反应。
［关键词］药物监测；药学服务；抗感染治疗；氨基糖苷类抗菌药物；肾功能；不良反应DOI: 10.19939/ki.1672-2809.2021.06.12Pharmaceutical Care of 102 Cases of Aminoglycoside AntibioticsZHANG JingleiHeze Traditional Chinese Medicine Hospital, Heze Shandong 274035, China.[Abstract] Objective: To analyze the pharmaceutical monitoring practices and measures of aminoglycosides in clinical anti-infective therapy by clinical pharmacists. Methods: 102 cases of bacterial infection in Heze Traditional Chinese Medicine Hospital from June 2018 to November 2020, all were treated with aminoglycoside antibiotics, pharmaceutical supervision, the effects of aminoglycoside antibiotics on renal function [urea nitrogen (BUN), blood creatinine (SCr)] were analyzed. Results: There was no significant difference in serum BUN 、SCr level after treatment compared with before treatment (P >0.05); there was no significant difference in serum BUN 、SCr level between different age groups before and after treatment (P >0.05); there was no significant difference in serum BUN 、SCr level between different ages and the same group before treatment (P >0.05). During the treatment, no ototoxic reactions such as tinnitus, hearing loss, there was no adverse reaction of neuromuscular block. Conclusion: Under the supervision of clinical pharmacists, anti-infective therapy with aminoglycoside antibiotics, rational control of drug use, to ensure safety, reduce nephrotoxicity or other adverse reactions.[Key Words] Drug monitoring; Pharmaceutical services; Anti-infective therapy; Aminoglycoside antibiotics; Renal function; Adverse reactions作者简介：张晶磊，本科，副主任药师。
临床药师参与抗感染治疗的药学监护及体会
北方药学 ２ ０ １ ３年第 １ ０卷第 ９ 期
张 湛 （ 北京 市顺义区中 医医院 药剂 科 北京 １ ０ １ ３ ０ ０ ）
摘要 ： 目的： 介 绍临床 药师参与抗感染ｓ ａ ｃ ？ 的药学监护及体会。 方法： 通过 具体案例 ， 协 助医师制定合理、 有效的治疗方案。 结果 ： 发挥专业特长 ， 减 少用药风险。结论 ： 临床 药师参 与药物治疗 ， 促进合理用 药。 关键词 ： 药学监护 合理用药 不良反应
中图 分 类 号 ： Ｒ ９ ５ 文 献 标识 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ — ０ １ ３ ２ — ０ ２
患者 ， 女， ６ ４岁 ， 因“ ２天前 出现 明显喘憋无法平 卧” 入 院。 医 院药 学正在进入 “ 以患者为核心 ” 的药 学服务 阶段 ， 临 床药师利用专业特长 ， 深入临床 ， 开展 以合 理用 药为核心 的临 ５ Ｏ年前 出现 咳嗽 咳痰 ， 无喘憋 ， 此后反复发作 ， 秋冬季及 受凉 床药学工作 。现在将笔者参 与的抗感染治疗 的药学监护介绍 后为著 。３ ０年前患者上述症状加重 ， 伴有 喘憋 ， 曾多次于我院 如下 ： 住 院治疗 ， 诊断为慢性 喘息性支气 管炎 、 慢性 阻塞性 肺气肿 、 １ 根 据 患者 生 理 、 病 理 特 点 选 择 合 理 治 疗 方 案 支 气 管 扩张 。给予 头 孢 哌 酮钠 ３ ｇ ｉ ｖ ｇ ｔ ｔ ｑ ８ ｈ联 合 环丙 沙 星 ０ ０ ｍ ｇ ｉ ｖ 对ｔ ｂ ｉ ｄ 抗感染 ， 二羟丙茶碱 ２ ５ ０ ｍ ｇ ｉ ｖ ． ｂ ｉ ｄ缓解喘憋。 患者 ， 女， ７ ６岁 ， 因“ 喘憋 、 气短伴 发热 ２天”入 院。体温 ２ ３ ７ ． ９ ￣ Ｃ，血 常规 ： ＷＢ Ｃ ９ ． ２ ３ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ ， Ｇ Ｒ ６ ８ ％， ＨＧ Ｂ １ ２ ４ ｇ ／ Ｌ ， Ｐ Ｌ Ｔ ３ ． １ 药学监护 １ ６ ２ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ 。 查体 ： 双肺呼吸音粗 ， 双下肺可 闻及少量湿哕音。 胸 ３ ． １ ． １ 患者合并有结构性肺病 ，铜绿假单胞菌是易感染 的病原 片示 ： 双下肺炎 。患者既往头孢呋辛过敏史 ， 糖 尿病病史 ５年 体 ， 且铜绿假单胞菌感染 的患者下次住院仍能分离到该菌 ， 经 余， 腔隙性脑梗塞病史 １ 年余 ， 偶见呛咳。 予亚胺培南 １ ０ ０ ０ ｍ ｇ 验性 治疗 药物选择应兼顾 于此 。建议尽早行 常规血培养及 呼 ｉ ｖ ｔ ｂ ｉ ｄ抗 感 染 治 疗 。 吸道标本 的病原体检查 ，尽早查 明感染原 。患者既往多次住 １ ． １ 药学监护 院， 痰培养均为铜绿假单胞菌 ， 此次住 院期 间痰培养仍为铜绿 １ ． １ ． １患者系老年女性 ， 合并有糖 尿病 、 腔 隙性 脑梗塞 ， 具有非 假单胞菌 ， 出院时复查痰培养未见铜绿假单胞菌等致病 菌 ， 治 典型病原体感染 的高危 因素 ，经验治疗方 案应 覆盖社 区获得 疗有效 。 性肺炎（ Ｃ Ａ Ｐ ） 常见病原菌 以及非典型病原体 。根据《 社 区获得 ３ ． １ ． ２ 监测患者 的凝血酶原时间 ， 需要 时补充 维生素 Ｋ， 避 免头 性肺炎诊 断和治疗 指南 》 【 １ Ｊ ，老年且合并基础疾病的患者常见 孢 哌酮钠治疗后出现维生素 Ｋ缺乏 。避免饮酒或含酒精 的饮 病原 菌有肺炎链球 菌 、 流感嗜血杆菌等 ， 非典型病原体有肺炎 料 ， 以免引起 戒酒硫样反应 。 衣原体 、 肺炎支原体等 。患者有腔 隙性脑梗塞病史 １ 年余 ， 偶 ３ ． １ ． ３ 环丙沙星可使茶碱的肝脏清 除明显减少 ，消除半衰期延 见 呛咳 ， 存 在吸入感 染的 因素 ， 应考 虑厌氧菌感 染的可能 ， 要 长 ， 血 药浓度升 高 ， 出现茶碱 中毒 的症状 ， 监测茶碱 的血药浓 优先选择 氨苄 西林 舒巴坦钠 、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧 度并 调 整 剂 量 。 菌作用 的药物 或联合应 用甲硝唑 、 克林霉素等 ， 也可选用莫西 ４ 谨慎联合用药 ， 提 高疗效 、 降低 毒性 沙 星等对厌 氧菌有 效的呼吸喹诺 酮类 。患者有头孢呋辛过敏 患者 ，男 ， ７ ５岁 ， １ 月前无 明显诱 因出现发热 ，体温最高 史， 因此不宜选用 Ｂ 一 内酰胺类抗菌药物 ， 针对患者情况 ， 改用 ３ ８ ． ３ ￣ Ｃ ， 以午后和夜间为著 ， 波动于 ３ ７ ． ４ — ３ ８ ． ３ ￣ Ｃ 之间。血常规 ： 呼吸喹诺酮类更为合理 。 ＷＢ Ｃ ２ ８ ． ０ ３ ｘ ｌ ０ 礼， Ｇ Ｒ ７ ８ ． ７ ％， Ｐ Ｌ Ｔ ７ ５ ｘ １ ０ ￣ 。胸 片 示 ： 双肺 下 叶 １ ． １ ． ２ 亚胺培南用于 已有中枢神经 系统疾患 的患者可 引起如肌 炎症 。予依替米星 ０ ． ３ ｇ ｉ ｖ 甜ｔ ｑ ｄ及克林霉素 １ ． ２ ｇ ｉ ｖ ｇ ｔ ｔ ｂ ｉ ｄ 抗感 阵挛 、 精神障碍等 中枢神经系统的不 良反应 。 染治疗 。 ２ 根据抗菌药物 的 Ｐ Ｋ ／ Ｐ Ｄ参数 制定合适给药方案 ４ ． １ 药 学 监 护 患者 ， 男， ２ ５岁 ， 因“ ９天前受 凉后发热 ” 入 院 。体 温最高 ４ ． １ ． １ 依替米星联合克林霉素可以覆盖 目标致病菌 中革兰 氏阴 ３ ８ ． ５ ℃， 以夜间为著 ， 伴多汗 、 乏力 、 全身肌肉酸痛 。７天前 出现 性 菌 、 革兰 氏阳性 菌及厌氧菌 ， 但对 于非典型病 原体无作 用 ， 咳嗽 、 咳痰 ， 为黄色黏痰 。血常规 ： ＷＢ Ｃ ７ ． ２ ０ ｘ １ ０ 礼， Ｇ Ｒ ５ ８ ． ８ ％， 建议选用二代头孢联合 大环 内酯类 。 Ｌ Ｙ ２ ３ ． ３ ％。胸片示 ： 双肺纹理增重 ， 左侧肺 门增大 ， 考 虑炎 症。 ４ ． １ ． ２ 依替米星和克林霉素均具有神经肌 肉阻滞作用 ，两者不 Ｃ Ｔ胸部平扫示左下肺炎 。给予莫西沙星 ４ ０ ０ ｍｇ ｉ ｖ ｂ ｉ ｄ抗感 宜合用 。 染治疗 。 ４ ． １ ． ３ 适 当调整依替米星剂量 ， ０ ． ３ ｇ ｑ ｄ 用于老年患者剂量偏大。 ２ ． １ 药学监护 ５ 加强不良反应监测 。 避免广谱抗茵药物引起的二重感染 ２ ． １ ． １ 莫 西沙 星治 疗 Ｃ Ａ Ｐ的优势在 于可 以同时覆盖常见 病原 患者 ， 女， ７ ２岁 ， 因“ 腹壁疝术后静脉炎 ” 入 院。 静脉滴 注左 菌和非典型病原体 。 根据 Ｐ Ｋ ／ Ｐ Ｄ分类 ， 莫西沙星属于浓度依赖 氧氟 沙星 ６日后 出现腹泻 ， 大便 ７ ～ ８次／ 日， 为成形便 ， 表 面附 性抗菌药物。Ｉ 临床疗效 和峰药浓度 （ Ｃ ｍ ａ ｘ ）与最小抑菌浓度 着黏液脓样物 。血常规 ： ＷＢ Ｃ １ ２ ． ３ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ ， Ｇ Ｒ ８ ６ ％， Ｈ Ｇ Ｂ １ ２ ６ ｇ ， （ ＭＩ Ｃ） 的比值 以及 ２ ４小 时药时 曲线下面积（ Ａ Ｕ Ｃ ２ ４ ） 与 ＭＩ Ｃ的 Ｌ， Ｐ Ｌ Ｔ ２ １ ９ ｘ １ ０ ９ ／ Ｌ 。 查便球杆 比出现倒置 ， 给予地衣芽孢杆 菌活 比值 密切 相关 。根据这一药 效学特性 ，最 大限度提高 ｃ ｍａ 】 （ ， 菌胶囊调节肠道菌群。 后化验 回报 ： 难辨梭状芽孢杆菌（ ｃ ｄ ） Ａ、 ＭＩ Ｃ、 Ａ Ｕ Ｃ ２ ４ ／ Ｍ Ｉ Ｃ的比值 ，可以提高疗效并减少 细菌耐药性 。 Ｂ毒素均 阳性。据此难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻 （ Ｃ Ｄ Ａ Ｄ） 诊 莫西沙星另一个药效学特性是抗生素后效应（ Ｐ Ａ Ｅ） ， 不仅在体 断明确 ， 停用 左氧氟 沙星 ， 给予 甲硝唑 片 ４ ０ ０ ｍｇ ， ３次， ｄ ， 病情 外对革兰 氏阳性杆菌具有 Ｐ Ａ Ｅ，对革兰氏阴性杆菌也有很长 好转 。 的Ｐ Ａ Ｅ 。其优 秀的 Ｐ Ｋ ／ Ｐ Ｄ特性 ， 可以允许每 日一 次给药 ， 更方 ５ ． １ 药学监护 便实行序贯疗法。因此 ， 建议一天一次给药 即可 。 ５ ． １ ． １ 一 旦确诊 Ｃ Ｄ Ａ Ｄ， 应立 即停用原有抗 菌药物 ， 可 以选用 甲 ２ ． １ ． ２ 静脉滴注莫西沙星期问 ， 应避免过度阳光暴 晒 ， 如 出现光 硝唑 和万古霉素治疗。为 防止 出现万古 霉素耐药菌株 ， 美 国感 敏反应或皮肤损伤应停用 。其还可引起 Ｑ Ｔ问期延长 ， 严重者 染病学会 、胃肠病学会 和流行病 学会 推荐 首选 甲硝唑治疗目 。 会引起尖端扭转性 室速 导致猝死 。如果 患者 出现心悸 、 胸部压 对 患者进行床旁 隔离 ，医护人员接触患者时应戴手套 以免 引 迫感 ， 必须立刻停药 。 起 院内交叉感染。 ３ 尽早查 明感染病原 ， 根据药物敏感试验结果选择抗菌药物 ５ ． １ ． ２注意微生态制剂与 甲硝唑间隔 ２ ｈ服用 。
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广州军区武汉总医院辛华雯
药物选择的药学监护
1给药方案的药学监护2特殊病理状况下的药学监护3抗菌药物不良反应
的药学监护
4
药物选择的药学监护
半衰期（hr）
蛋白结合率（%）抗肠杆菌科
抗铜绿假单胞菌
抗G+菌*
厌氧菌
排泄
组织浓度高部位
对β-内酰胺酶稳定性
患者，男性，72岁。
2006.3.住院期间因用双氯芬酸钠栓和双黄连注射液出现过敏反应而首次请临床
药师会诊。
2006.4因拟行前列腺电切术入院。
术前一天予头孢唑肟钠4g VD。
ADR：躯干、面部、四肢出现密集的红色丘疹，T38.
5℃，BP210/110mmHg。
临床药师会诊意见：停抗生素，予地塞米松注射液10mg im，异丙嗪注射液25mg im，酮替酚片2mg，3/日。
一周后皮疹基本消褪。
2006.4.20改行膀胱穿刺造瘘术。
2006.9.因“右下肺炎”住院。
克林霉素、喹诺酮类及头孢菌素类药物过敏，选药困难。
IgE1801（<240）。
临床药师意见：阿奇霉素0.5 VD 1/日。
1周后，无发热，其余症状体征明显好转。
停阿奇霉素。
10天后，胸片：右侧肺炎病灶基本吸收。
2008.1因“脑梗塞”入院。
2008.2尿频、尿急、尿痛，尿常规：尿隐血
++，尿蛋白质+++，尿WBC+。
血常规正常。
尿培养+药敏：大肠埃希菌。
阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、氯霉素、庆大敏感，环丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林耐药。
曾用阿奇霉素静滴，效欠佳。
临床药师建议：0.25%氯霉素400ml膀胱冲洗，每次保留0.5-1h，2/日。
5天后，膀胱刺激症状明显缓解，尿隐血弱阳性，尿蛋白质+，尿WBC-。
8天后症状体征完全消失，尿常规除尿蛋白
+，其余正常。
给药方案的药学监护
Cmax/MIC依赖型：Cmax/MIC＞10 效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。
AUC/MIC和峰浓度依赖型：AUC 0-24h /MIC ＞125和Cmax/MIC＞10效佳），喹诺酮类药物属此类。
浓度依赖型抗菌药物
司帕沙星200mg 左氧氟沙星500mg 加替沙星400mg 莫西沙星400mg
环丙沙星AUC/MIC与疗效的关系
抗菌作用主要决定于药物浓度超过MIC的时间，即T>MIC越大,抗菌作用越好。
如β内酰胺类。
只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（T＞MIC）超过给药间隔的40%（如青霉素，每天三次，间隔时间8小时，8小时的40%为3.2小时）至50%（头孢类），才能较好地发
挥药效作用。
头孢他啶2g,q8h 和1g,q8h
时间与浓度依赖性抗菌药物的区分
时间与浓度依赖性抗菌药物的区分
患者，男，51岁，因“膀胱结石并感染”入院”，入院后经用莫西沙星、阿米卡星等抗感染治疗，感染基本控制。
入院时尿培养粪肠球菌：庆大、万古、利福平敏感。
入院后第12天行膀胱切开取石术，术后第2天，T39.3℃，泌尿系统刺激症状。
给予去甲万古霉素、利福平抗感染治疗。
典型病例
治疗天数
特殊病理状况下
的药学监护
1尽量避免用肾毒性抗菌药物。
2选用无肾毒或肾毒性低的抗菌药物。
3调整给药剂量及方法。
典型病例
患者，女，85岁，呼吸机相关肺炎。
痰培养+药敏：粪肠球菌，对万古敏感。
BUN 17.5mmol/L，Cr 149μmol/L
GFR（ml/min）=
175×Pcr-1.234（mg/dl）×age-0.179×0.79 计算GFR：32.66ml/min
万古霉素日剂量0.5g/24h
治疗天数
由肝脏清除
肝功能减退患者抗菌药物的应用
由肝、肾
清除
典型病例（免疫功能低下）
患者，男，34岁。
肾移植术后4个月。
2007.3 因“胸闷伴咳嗽7天，发热1天”入院。
胸片、CT：两肺间质性肺炎。
肺炎CT/胸片
7×109/L，80%白细胞/中性
体温℃环孢素浓度霉酚酸酯环孢素泰能克林霉素更昔洛韦阿奇霉素舒普深321治疗天数
兼顾全身情况（免疫功能）
大剂量免疫抑制剂：必须减量或停药
否则，无论何种抗菌药物都无济于事。
抗菌药物不良反应
的药学监护
患者，女，67岁。
急性胃肠炎入院。
晚间23:00用0.2%环丙沙星注射液100ml静滴，口服诺氟沙星0.2g，3/日。
次日8:00再用环丙沙星静滴。
第1次输液时感手背及面部发痒，第2次输液后即刻出现双面颊、双手背、双下肢、双足对称性出
血性紫癜，尿量减少（<500ml/24h）。
白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/L BUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。
大便潜血试验阳性。
诊断：
①药物性血小板减少性紫癜
②急性肾功能衰竭
③急性胃肠炎
1去除致敏
原。
2
合理使用糖皮质激素：大剂量、短疗
程，快上快下。
3抗过敏及对
症治疗。
治疗原则
停用喹诺酮类药物。
10%GS250ml+地米10mg,VD,1/日×5d。
10%GS250ml+Vc3g，VD,1/日×14d。
泼尼松10mg，3/日×14d，10mg，2/日×3d。
云南白药0.5g，3/日×12d。
阿伐斯汀（新敏乐）8mg，3/日×14d。
10%枸橼酸钾10ml，3/日×14d。
结果：
18d皮疹消褪，血小板、肾功正常。