妊娠期及哺乳期的用药选择

妊娠期药物使用-抗精神病药物
• 除氯氮平为B级外，其他均为C级。
• 高效价的抗精神病药物由于其较少的抗胆碱作用、抗组胺作用、 低血压作用，在妊娠期使用相对安全。
• 没有证据说明氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪的致畸作用。但在出 生前使用，新生儿可能会出现较短时间的锥体外系反应。为避免 此效应，不推荐使用长效抗精神病药物。 • 对于新一代的抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫 平、齐拉西酮等，致畸作用与对新生儿的影响所知甚少，认为相 对安全。
妊娠期药物使用-抗抑郁药物
• 绝大多数为C级，安非他酮和马普替林为B级，而米帕明、去甲替 林和帕罗西汀为D级。 • 还没有发现三环类抗抑郁药物有致畸作用，但如果在预产期使用 可能会致新生儿撤药反应。 • SSRIs可能相对安全，特别是氟西汀与西酞普兰，但也有长期使用 SSRIs出现新生儿撤药综合征、新生儿持续性肺动脉高压的报告。 • 米氮平、曲唑酮、文拉法辛相关资料不多，尚未发现这些药物有 明显致畸作用。
哺乳期药物使用
• 所有的药物都能不同程度通过乳汁分泌。在哺乳期是否继续服药 同样需要权衡利弊得失。 • 锂盐在乳汁的浓度为血液浓度的40%，故而不推荐哺乳期使用。 • 如果患者服药拉莫三嗪期间哺乳，其婴儿血液浓度可达到母亲血 浓度的20%，因而也不推荐使用。 • 卡马西平、丙戊酸的数据不多，一般认为相对安全。 • 使用苯二氮卓类可引起新生儿高胆红素血症等。 • 几乎没有报告其他精神药物（包括抗精神病药物和抗抑郁药物） 对接受哺乳婴儿的影响。但是，这些药物在乳汁中存在，可能会 影响婴儿的中枢神经系统功能。
妊娠期药物使用-抗焦虑药
• 苯二氮卓类药物中，艾司唑仑、氟西泮、三唑仑、夸西泮、羟基 西泮为X级，阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、奥沙西 泮、咪达唑仑为D级；非BZD抗焦虑药如唑吡坦、扎来普隆、佐匹 克隆为C级，仅丁螺环酮为B级。 • 苯二氮卓类药物能透过胎盘屏障及通过乳汁分泌，在孕期如长期、 较大剂量服用可导致新生儿出现“戒断综合征”，表现为震颤、烦 躁不安、过度活动及肌张力增高等，孕晚期使用可致胎儿心搏异 常，出生后新生儿出现嗜睡、呼吸困难、吸允困难，肌肉松弛并 伴窒息等症状。
妊娠期及哺乳期的用药选择
妊娠期药物使用问题
美国FDA尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期， 没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此在原则上 不主张在孕期使用精神药物。但可以给患者及其家属以风险-效益 分析，包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响，帮助患者及 其家属权衡利弊得失而定夺。鉴此在孕期使用精神药物必须谨慎， 应考虑以下几点：
妊娠期药物使用-心境稳定剂
• 在前三个月的妊娠期间使用锂盐（D类）、丙戊酸盐（D类）或卡 马西平（D类）有较高出生缺陷。 • 锂盐使用所致Ebstein畸形、心血管缺陷危险率为1-2‰，是正常 人群的10-20倍。 • 妊娠期的前三个月持续使用卡马西平胎儿的神经管缺陷率为1%， 丙戊酸盐为3%-5%。卡马西平与丙戊酸盐使用还与头面部畸形、 肢体畸形、心脏缺陷有关。 • 既往认为拉莫三嗪（C类）致畸可能性较低，但最近FDA发布警告， 妊娠期前三个月服用拉莫三嗪可能与腭裂、唇裂有关。 • 托吡脂（C类），奥卡西平（C类），对于加巴喷丁或其他抗惊厥 药物的致畸作用，尚无资料。
哺乳期抗精神病药物选用
常用药物 丙戊酸盐、卡马西平、奥氮平 利培酮、阿立哌唑、氯氮平
锂盐、喹硫平、齐拉西酮
• 美国妇产科协会将精神药物对哺乳的影响分为：
Leabharlann Baidu
安全度 L2 L3
L4
• L1=最安全；L2=安全；L3=比较安全；L4=可能有害；L5=禁用。
妊娠期药物使用
美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration,FDA） 对孕期用药作了分级： • A级：对照研究未发现不良反应； • B级：尚无证据证明对人类有不良反应； • C级：不能排除存在不良反应； • D级：已有证据证明有不良影响； • X级：妊娠期禁用。
• 尽可能在早孕期不用药物，以避开致畸的敏感期； • 致畸效应与药物的剂量和合并用药相关，故尽可能单一用药，并使用最低有 效剂量； • 根据美国FDA对药物的分级，尽可能使用风险程度低、对胎儿影响小的药物； • 服药期间应注意定期随访，加强血药浓度和对胎儿的监测； • 在孕后期尽可能减少药物剂量或停药，以避免新生儿出现撤药综合征或戒断 症状。
妊娠期用药注意事项
• 如果患者在妊娠期坚持使用锂盐、丙戊酸盐、卡马西平，应该在 妊娠期前20周监测孕妇的甲胎蛋白以筛查神经管缺陷。如果发现 甲胎蛋白异常，应该进行羊膜穿刺术和B超，进一步发现畸形。 • 对于心脏畸形监测，可以在怀孕期16-18周做B超检查。 • 如妊娠前和妊娠头3月一直服叶酸（4-5mg/d），者神经管致畸率 较低。 • 多数专家推荐：服卡马西平的妇女在妊娠最后一月应口服维生素 K 20mg/d。
妊娠期药物使用问题
• 尽管没有直接的证据表明精神障碍恶化对胎儿发育有影响，但产 前应激、抑郁、焦虑与新生儿的各种发育异常有关。 • 孕妇在躁狂状态下，饮酒、吸烟，甚至吸毒的危险性增加，同样 对胎儿影响较大。 • 在一项前瞻性89例双相障碍孕妇随访研究中，至少复发一次的危 险性为71%。停用锂盐/丙戊酸盐治疗的患者的复发率是不停药的 两倍，而且停药后很快复发。与缓慢停药相比，突然停药复发时 间缩短11倍，47%的复发发生在妊娠的前三个月。