复苏药物新进展

复苏药物新进展

支持心排量和血压的药物

1．肾上腺素（Epinephrine）

肾上腺素对于心脏骤停病人的益处主要是由于其α受体的兴奋作用，使心肺复苏期间的心肌和脑血流增加。β受体兴奋作用可以增加心肌作功和减低心内膜下血流灌注，其价值及安全性仍有争议。

以往使用肾上腺素的标准剂量是1㎎静脉注射（不论体重）。后来认为高剂量的肾上腺素可能更有效，曾经推荐使用递增剂量（1，3，5㎎）或大剂量（5㎎或0.1㎎/㎏）。

随着临床研究进展，目前认为，初始静脉注射高剂量肾上腺素可以增加心脏骤停病人冠状血管灌注压和改善循环自动恢复（return of spontaneous circulation, ROSC），但可能加重复苏后心肌功能不全。至今为止，研究发现初始高剂量肾上腺素未能改善长期的生存率和神经病学方面的结果，但也没有发现高剂量肾上腺素造成病人明确的损害。因此，在心肺复苏过程中，不推荐常规使用高剂量肾上腺素，但如果1㎎剂量失败，可以考虑使用高剂量（class indeterminate，可以接受，但不推荐）。

肾上腺素通过气管途径给药有好的生物利用度，一般需要较外周静脉途径给药的剂量高2～2.5倍。心内途径一般仅用于开胸心脏按摩或未建立合适的给药途径时。心内注射增加冠状动脉撕裂、心脏压塞和气胸的危险性，也干预了体外胸按压和通气。

肾上腺素推荐剂量为1.0㎎（10 ml，1：10 000溶液），在复苏期间每3～5min静脉推注一次，每次外周静脉注射后即推注20 ml溶液，以保证药物进入中央室。随后以1.0㎎加入250 ml生理盐水或葡萄糖溶液中连续静脉滴注，初

始剂量为1μg/min，以后增加至3～4μg/min，应采用中心静脉途径，以减少血管外渗的危险，保证好的生物利用度。

在某些非心脏骤停的情况下，也可以使用肾上腺素。例如，阿托品和经皮起搏失败的症状性心动过缓（Class Ⅱb，可以接受，但不推荐，支持证据较弱）。使用剂量为1.0㎎（1 ml，1：1000溶液）加入500 ml生理盐水或葡萄糖溶液中连续静脉滴注，初始剂量为1μg/min，依据血流动力学反应调整剂量（2～10μg/min）。

2．加压素（Vasopressin）

加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。研究发现，经过心肺复苏并存活者内原性加压素水平较高，因此推论外原性加压素对于心脏骤停的患者可能有益。研究还发现，在心肺复苏期间，加压素能增加冠状血管灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有β肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧。

加压素是一种有效的外周血管收缩药物，在治疗成人顽固性休克导致的室颤方面可以替代肾上腺素（Class Ⅱb，可以接受，有相当的支持证据）。对于使用肾上腺素以后仍心搏停止者加压素可能有效（class indeterminate，不推荐，但不禁止），对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。加压素能有效支持血流动力学，可用于血管扩张性休克，如败血症休克（Class Ⅱb）。

3．去甲肾上腺素（Norepinephrine）

去甲肾上腺素是一种强有力的血管收缩和变力性药物，其对心排量的影响取决于血管阻力、左室功能以及各种调节反射。去甲肾上腺素常引起肾和肠系膜血管收缩。严重低血压（收缩血压<70 mmHg）和低总外周阻力是使用去甲肾上腺素的指征。低血容量是使用去甲肾上腺素的相对反指征。去甲肾上腺素使心肌耗氧增加，缺血性心脏病者慎用。去甲肾上腺素外渗可使表皮组织缺血性坏死和腐烂。

如果发生外渗，应尽快用酚妥拉明（Phentolamine）5～10㎎稀释于10～15ml 生理盐水作局部浸润，防止组织坏死和腐烂。

重酒石酸去甲肾上腺素（Norepinephrine bitartrate）（2㎎重酒石酸去甲肾上腺素相当于1㎎去甲肾上腺素） 8㎎加入250 ml葡萄糖或生理盐水中（浓度为32μg/ml），初始滴注速度为0.5～1.0μg/min，顽固休克者可达8～30μg/min。

不宜与碱性溶液在同一静脉通道输入，以免降低去甲肾上腺素作用。

4．多巴胺（Dopamine）

多巴胺属儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素的化学前体，可以激动α、β肾上腺素能受体和多巴胺受体，其作用呈剂量依赖性。

在复苏期间，多巴胺常被用于逆转症状性心动过缓或循环自动恢复后的低血压。在复苏后休克的患者，可以联合使用多巴胺与多巴酚丁胺。目前认为，由于多巴胺较安全，当阿托品无效或有反指征时，可使用多巴胺替代异丙肾上腺素治疗心动过缓。

推荐使用的多巴胺剂量范围是5～20μg/㎏﹒min-1。超过10μg/㎏﹒min-1可致体循环和内脏血管收缩。较高剂量的多巴胺可单一用于增加心肌收缩力和血管收缩，但可能产生与内脏灌注相关的副作用。

剂量为2～4μg/㎏﹒min-1时，多巴胺主要激动多巴胺受体，强心作用弱，肾灌注血流增加。尽管小剂量多巴胺能促进利尿，但并不改善肾小球滤过率，对少尿型急性肾衰竭益处不大，因此，不推荐小剂量多巴胺用于急性少尿型肾衰竭。

剂量为5～10μg/㎏﹒min-1时，多巴胺主要激动β

1和β

2

受体，产生正性肌力作

用，也可以产生由5-羟色胺和多巴胺受体介导的静脉血管收缩作用。剂量为10～20μg/㎏﹒min-1时，多巴胺主要激动α受体，产生体循环和内脏小动脉收缩。5．多巴酚丁胺（Dobutamine）

多巴酚丁胺属人工合成的儿茶酚胺类药物，有强的正性肌力作用，主要用于严重收缩性心力衰竭。多巴酚丁胺有突出的β受体刺激作用，能增加心肌收缩性，降低左室充盈压，其作用呈剂量依赖性。每搏量增加常导致反射性外周血管扩张，血压变化不明显。

常以血流动力学终点来评价用药剂量。剂量范围是5～20μg/㎏﹒min-1，个体差异较大。剂量＞20μg/㎏﹒min-1或心率增加＞10%可能诱发或加重心肌缺血。高达40μg/㎏﹒min-1的剂量可能产生中毒。

6．氨力农和米力农（Amrinone and Milrinone）

氨力农和米力农是磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有强心和血管扩张作用。氨力农对前负荷的作用较儿茶酚胺明显，血流动力学作用与多巴酚丁胺相似。磷酸二酯酶抑制剂主要应用于对常规标准治疗效果差的严重心力衰竭或心原性休克，对儿茶酚胺反应较差或有心动过速的患者也可以使用磷酸二酯酶抑制剂。氨力农可能增加心肌缺血和心室异位兴奋性。瓣膜梗阻性心脏病不宜使用酸二酯酶Ⅲ抑制剂。

氨力农的剂量是0.75㎎/㎏，静脉注射（>2～3min），30 min后可以重复使用。随后5～15μg/㎏﹒min-1静脉滴注。

米力农的血浆半衰期较长，剂量为50μg/㎏静脉注射（>10min），随后375～750ng/㎏﹒min-1静脉滴注2～3d。

7．钙（Calcium）

虽然钙离子对于心肌收缩和冲动形成起重要作用，但前瞻性和回顾性研究均没有显示钙对心脏骤停治疗的益处。另外，从理论上认为高血浓度钙可能是有害的。所以，钙剂对于高钾血症、低钙血症（如多次输血）以及钙通道拮抗剂中毒可能有效（Class Ⅱb）。其他方面不应使用钙剂（Class Ⅲ）。