五官科病历模版胆脂瘤型中耳炎a
胆脂瘤型中耳炎(专业知识值得参考借鉴)
胆脂瘤型中耳炎(专业知识值得参考借鉴)一概述胆脂瘤型中耳炎在2012年中华医学会的《中耳炎临床分类和手术分型指南》中更改为中耳胆脂瘤。
以前曾经认为胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎中最重的类型，但实际上本病为鳞状上皮组织在中耳、乳突内的生长，其生成机制、病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同。
所谓胆脂瘤，就是脱落上皮的堆集，越聚越大，不断地向四周扩张，从而造成邻近的骨质破坏，有可能造成周围器官的并发症。
因此本病的治疗是一经诊断应建议手术，且手术的主要目的不是为了提出高听力及不流脓，而是预防并发症。
二病因关于本病的成因比较公认的学说有以下几种：1.内陷袋学说由于咽鼓管功能不良和中耳炎遗留的黏膜水肿、肉芽、粘连等病变，中耳长期处于负压状态，导致中耳膨胀不全。
受上鼓室长期高负压的影响，鼓膜松弛部或紧张部后上方向内凹陷，局部逐渐形成内陷囊袋，内陷囊袋不断加深，囊内角化上皮增生，上皮屑出现堆积，排出受阻，囊袋不断膨胀扩大，周围骨质遭到破坏，终于形成胆脂瘤。
2.上皮移行学说鼓膜大穿孔或后方边缘性穿孔，鼓沟骨质裸露，外耳道皮肤越过骨面向鼓室内生长，深达上鼓室或鼓窦区，其脱落的上皮及角化物质堆积于该处而不能自洁，逐渐堆积，聚集成团，形成胆脂瘤。
3.基底细胞层过度增生学说鼓膜松弛部的上皮细胞通过增殖形成上皮小柱，破坏基底膜，而伸入上皮下组织，在此基础上产生胆脂瘤。
4.化生理论鳞状上皮化生是指正常的黏膜上皮被角化性鳞状上皮所取代，但脱落的角化物质一般不堆积。
如化生的角化性鳞状上皮伸入鼓窦或鼓室，脱落的焦化物质发生堆积，可形成胆脂瘤。
三临床表现1.可无症状不伴感染的胆脂瘤早期可无症状。
2.耳流脓不伴感染的中耳胆脂瘤可无耳溢液。
伴化脓性中耳炎者可有耳流脓，且持续不停，脓量多少不等，脓液常有特殊恶臭，伴有肉芽者，脓内可带血。
3.听力下降听力下降可能是不伴感染的胆脂瘤的唯一主诉，早期多为传导性聋，程度轻重不等。
上鼓室内小胆脂瘤，听力可基本正常。
胆脂瘤型中耳炎
查房内容记录（要求培训医师要注意或要掌握的要点）：
1.主要病因及病理机制：慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并型中耳炎为形成角化上皮与胆固醇结晶的包囊，侵犯周边造成骨质破坏。
2.主要临床表现：临床上以患耳持续或间歇性流脓，伴听力下降为主要症状，可伴有耳鸣、眩晕等症状。分泌物为脓性或粘液脓性，可含豆渣样物，奇臭。
3.治疗目的及与患者沟通：治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听力。根据患者病情及听力情况选择合适的手术方式，以开放或闭合式乳突手术为主，辅以听力重建术。
参加人员：
查房老师（签名）
年月日
3.检查：鼓膜检查可见松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，鼓室豆腐渣样物，可伴或不伴外耳道骨质破坏。颞骨CT见：鼓室、鼓窦及听骨链骨质破坏，边缘浓密，整齐。纯音测听：听力损失可轻可重，常为传导性聋，也可见混合型聋。
4.鉴别诊断：根据病史及影像学与中耳癌及中耳结核鉴别：中耳癌常为血性分泌物，耳痛，外耳道或中耳有新生物，可伴面瘫及张口受限，后组颅神经受损。CT见广泛骨质破坏，肿物活检可确诊。中耳结核可伴其他部位结核病变，听力损失快而严重。CT示骨质破坏及死骨形成，肿物活检可确诊。分泌物涂片、培养有助于诊断。
5.药物治疗及手术选择：骨疡型患者如流通畅者，以局部用药为主，但应注意定期复查。保守治疗无效，或怀疑有并发症者应行乳突手术治疗。
查房体会：
1.病史询问：带教老师应该引导学生对患者的发病机制及病情转归进行询问，对主要症状及相关鉴别诊断进行扩展。
2.体检：正确的检查方法示范，检查的主要内容；颞骨CT片的阅读及手术方式范围的选择。必要时行头颅MRI排除颅内外并发症。
中耳炎病历书写模板范文
中耳炎病历书写模板范文英文回答：The patient presented with symptoms of ear pain, hearing loss, and fever. After conducting a thorough examination, I diagnosed the patient with acute otitis media, commonly known as middle ear infection. This condition is characterized by inflammation and infection of the middle ear, usually caused by bacteria or viruses.The patient complained of severe pain in the affected ear, which is a common symptom of middle ear infection. The pain is often described as a sharp, stabbing sensation that worsens when lying down or chewing. Additionally, the patient reported a gradual onset of hearing loss and a feeling of fullness or pressure in the ear.Upon examination, I observed redness and swelling of the tympanic membrane, which is a clear indication of middle ear inflammation. The eardrum appeared bulging andthere was a presence of fluid behind it. These findings confirmed the diagnosis of acute otitis media.In order to manage the patient's condition, I prescribed a course of antibiotics to eliminate the infection. Antibiotics are essential in treating bacterial ear infections, as they help to kill the bacteria causing the infection. It is important for the patient to complete the full course of antibiotics as prescribed, even if symptoms improve before the medication is finished.In addition to antibiotics, I recommended over-the-counter pain relievers to alleviate the patient's ear pain. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) such as ibuprofen can help reduce inflammation and provide temporary relief from pain. It is important to follow the recommended dosage and consult a healthcare professional if the pain persists or worsens.I also advised the patient to apply warm compresses to the affected ear to help reduce pain and promote healing. A warm compress can help soothe the ear and relievediscomfort. It is important to ensure that the compress is not too hot to avoid burning the skin.Furthermore, I discussed the importance of proper hygiene and prevention measures to avoid future ear infections. This includes practicing good hand hygiene, avoiding exposure to secondhand smoke, and maintaining a clean and dry environment for the ears.中文回答：患者出现耳痛、听力下降和发烧等症状。
中耳门诊病历范文
中耳门诊病历范文中耳炎就是中耳发炎，是一种常见玻中耳炎常发生于8岁以下儿童，其他年龄段的人群也有发生，它经常是普通感冒或咽喉感染等上呼吸道感染所引发的疼痛并发症。
为加强我省中医病案管理，病历范文通常中耳炎又分为急性与慢性中耳炎，规范中西医结合病历书写格式，急性中耳炎如果及时就医的话，可以痊愈并不再复发，但慢性中耳炎无法根治。
我省卫生部门日前制定了江西省中医、中西医结合病历书写格式，门诊病历书写范。
二、急性期延误治疗和用药不当等因素难逃其咎。
三、继发于急性传染病如猩红热、麻疹和肺炎等，并于9月1日起在全省各级中医、中西医结合病医院施行。
中耳粘膜急性坏死症侵及鼓窦乳突，中医病例病案中医住院病历书写格式住院病历书写与格式姓名性别病案号年龄婚况职业出生地民族国籍家庭住址邮政编码入院时间病史江西省中医、中西医结合病历书写格式严格规范了住院志和门急诊病历的书写格式，治疗起来非常困难。
四、乳突发育不良导致病变所致。
中医门诊病历其中住院病历填写更被细分为十五个大项其中。
五、上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。
中医、中西医结合病医院医生在填写患者入院记录时。
六、患有过敏性疾病，中医门诊病历书写在现病史一栏必须详细按时间顺序记录发病情况、主要症状特点及发生变化情况伴随症状、诊疗经过以及睡眠和饮食等一般情况变化等。
累及咽鼓管和中耳。
机体抵抗力减弱也极易引起中耳炎。
八、擤鼻涕方法不正确也可导致中耳炎。
九、游泳时如果将水咽入口中，门诊病历书写范文如病历由实习医务人员、试用期人员书写还须审阅、修改该病历的本医疗机构合法执业的医务人员一并签名。
水通过鼻咽部而进入中耳，也可能引发中耳炎。
中医中西结合执业医师技能操作考试中医中西结合执业医师技能操作考试北京张博士医考中心中医执业考试辅导之中医病例病案中医住院病历书写格式北京张博士医。
十、如果婴幼儿仰卧位吃奶十一、吸香烟包括吸二手烟，也会引起中耳炎。
急性化脓性中耳炎如果治疗不及时不彻底，则大多可能转为慢性中耳炎另外，如果有慢性鼻炎、慢性鼻窦炎及慢性扁桃体炎存在，并中耳炎潜伏下来导致慢性中耳炎。
中耳炎门诊病历书写范文
中耳炎门诊病历书写范文英文回答：As a doctor in the outpatient department, I often encounter patients with otitis media, also known as middle ear infection. Otitis media is a common condition, especially in children. It occurs when the middle ear becomes inflamed due to an infection. The most common symptoms include ear pain, hearing loss, and sometimes a fever. In severe cases, the eardrum may rupture, leading to drainage of pus from the ear.To diagnose otitis media, I would start by taking a detailed medical history from the patient or theirparent/guardian. This would involve asking about the symptoms, their duration, and any previous episodes of ear infections. I would also inquire about any underlying conditions that could increase the risk of developingotitis media, such as allergies or a history of recurrent upper respiratory infections.After taking the medical history, I would proceed with a physical examination. This would involve inspecting the ear using an otoscope, a specialized instrument that allows me to visualize the ear canal and eardrum. In otitis media, the eardrum is often red and bulging. There may also be fluid or pus behind the eardrum. Additionally, I would assess the patient's hearing using a tuning fork or audiometer.Based on the patient's symptoms and the findings from the physical examination, I would make a diagnosis ofotitis media. Treatment options depend on the severity of the infection and the patient's age. For mild cases, I would recommend pain relief medication, such as acetaminophen or ibuprofen, and close monitoring of symptoms. If the infection is more severe or if the patient is young, I may prescribe antibiotics to help clear the infection.In addition to medication, I would also provide the patient or their parent/guardian with instructions on howto manage the symptoms at home. This would include adviceon pain relief measures, such as applying warm compressesto the affected ear, and ensuring adequate rest and hydration. It is important to emphasize the importance of completing the full course of antibiotics, if prescribed,to prevent recurrence or complications.Regular follow-up appointments would be scheduled to monitor the patient's progress and ensure that theinfection is resolving. During these visits, I would reassess the patient's symptoms, perform a repeat physical examination, and discuss any concerns or questions they may have. It is crucial to provide ongoing support andeducation to the patient and their family to promoteoptimal recovery and prevent future episodes of otitis media.中文回答：作为门诊医生，我经常遇到患有中耳炎的患者。
五官科病历模版-分泌性中耳炎-A
入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX 病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：发现双耳听力减退X月余。
现病史：患者于X月被发现双耳听力下降，无明显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无恶心、呕吐，在当地医院服用药物（具体不详）后无明显好转。
以后持续发生，性质同前，迁延未愈，逐渐加重。
不伴眩晕、口角歪斜。
现为进一步诊治遂到我院门诊，以“卡它性中耳炎”收入我科。
发病以来，精神、饮食及睡眠尚可，大、小便正常。
既往史：X年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕”，未予重视。
否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史。
神经、消化、内分泌、血液、循环等系统回顾无特殊。
个人史:出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。
生活规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：14岁5－6天/28－30 49，已婚，生育1女，爱人及女爱人体健。
家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体格检查体温36.5 ℃脉搏90次／min 呼吸20 次／min 血压13／8 kPa发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常。
耳、鼻、咽、喉见专科检查。
口唇红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（-），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。
耳鼻喉病理相关资料
（中耳组织）送检直径0.6cm碎组织一堆，全埋制片。
镜下：慢性化脓性中耳炎，骨疡型。
慢性化脓性中耳炎，胆脂瘤型。
纤维结缔组织伴散在炎症细胞浸润，符合慢性中耳炎改变。
送检纤维组织可见散在炎症细胞浸润伴骨化、钙化，符合慢性化脓性中耳炎改变。
（右上颌窦内肿物）送检直径1cm碎组织一堆，全埋制片。
镜下：真菌菌团。
（双侧鼻腔）送检直径0.8cm碎组织一堆，全埋制片。
镜下：送检组织内见大片坏死，其中一块组织内见异型淋巴样细胞弥漫分布，高度疑为淋巴瘤，建议来我科联系加做免疫组化（CK，CD3，UCHL－1，L26，CD79a，CD56，Granzyme B，TIA－1）及EBER原位杂交协助诊断。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－20 ――免疫组化：肿瘤细胞UCHL－1（+），Granzyme（+），TIA－1弱（+），CK、L26、CD79a、CD56、CD3均（－）。
原位杂交：EBER（+）。
结合HE形态、免疫组化及原位杂交结果，病变符合（鼻腔）NK/T细胞淋巴瘤。
（左鼻咽肿物）送检直径0.3cm组织一个，全埋制片。
镜下：鼻咽未分化型非角化性癌。
镜下：鼻咽粘膜慢性炎伴淋巴组织反应性增生。
（双侧鼻腔）送检直径2cm碎组织一堆，全埋制片。
镜下：慢性鼻窦炎，鼻息肉。
镜下：符合鼻息肉，伴潴留囊肿形成。
（血管瘤）送检2×1×1cm组织一块。
镜下：鼻腔纤维血管瘤。
（下前牙槽骨）送检直径0.3cm组织二块，全埋制片。
镜下：牙龈粘膜组织及骨组织。
结合临床，可符合牙槽骨增生。
（下颌骨）送检长2cm组织一块，全埋制片。
镜下：纤维性囊壁内衬上皮不清，壁内大量淋巴细胞和泡沫细胞浸润。
边缘可见少许骨质，符合根尖囊肿慢性炎。
1（右侧扁桃体）送检2×1.5×1cm组织一块。
镜下：慢性扁桃体炎。
2（腺样体）送检直径0.3cm组织一块，全埋制片。
镜下：腺样增殖体。
（声门下前方）镜下：喉粘膜慢性炎，局部小灶鳞状上皮中－重度不典型增生，并见大量细菌团，若喉镜可见肿物，建议再取组织送检。
耳鼻喉科病历书写范文
耳鼻喉科病历书写范文# 耳鼻喉科病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵啊，就像有小虫子在里面爬似的，嗡嗡响个不停，都好几天了，可把我折磨坏了。
而且啊，我这鼻子也不通气，就跟被什么东西堵住了一样，喘气都费劲，还老流鼻涕，跟淌水似的。
嗓子呢，也疼得厉害，就像被人掐着一样，咽口水都疼。
”三、现病史。
患者自诉耳朵嗡嗡响大概从[具体日期]开始，起初以为是没休息好，就没太在意。
但是这几天不但没好，反而越来越严重了。
那种嗡嗡声啊，白天还好，一到晚上安静的时候，就像有一群小蜜蜂在耳朵里开派对，吵得人根本没法好好睡觉。
鼻子不通气也有段时间了，好像是在一次受凉之后就开始了。
之前偶尔也会不通气，但是打个喷嚏或者过一会儿自己就好了。
这次不一样，塞得死死的，左边塞完右边塞，只能用嘴呼吸。
鼻涕也是不停地流，清鼻涕像水一样，止都止不住，一天得用掉好多纸巾。
嗓子疼是在耳朵响和鼻子不通气之后出现的。
刚开始只是有点轻微的刺痛，就像被小针扎了一下，还以为是吃了什么上火的东西。
可是到了第二天，疼痛就加剧了，现在咽口水都跟吞刀片似的，更别说吃东西了。
这几天吃饭都没什么胃口，只能喝点稀粥。
患者在患病期间自行服用过一些感冒药，但是症状并没有得到明显改善。
没有用过耳部和鼻部的药物，也没有进行过相关的检查。
四、既往史。
“大夫啊，我以前身体还不错呢。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过我有过敏性鼻炎，一到春天花粉多的时候就容易犯病，打喷嚏、流鼻涕的。
但是这次感觉和以前鼻炎犯的时候不太一样。
还有啊，我小时候得过中耳炎，不过早就治好了，没想到现在耳朵又出问题了。
”五、个人史。
患者平时不抽烟，偶尔会喝点酒。
饮食比较规律，喜欢吃辣的食物，无其他特殊饮食嗜好。
工作环境比较正常，没有接触过什么特别的噪音或者有害物质。
喜欢在睡前听音乐，但是音量都开得比较小。
中耳炎病历书写模板范文
中耳炎病历书写模板范文# 中耳炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这耳朵可把我折腾坏了。
就前几天开始，耳朵里面就像住进了个小鼓手，老是‘咚咚咚’地响，还疼得厉害呢，有时候感觉耳朵里闷闷的，像被棉花堵住了一样，听声音都有点模糊不清了。
”三、现病史。
患者大概在[X]天前，无明显诱因出现耳部疼痛，疼痛呈间歇性发作，开始时较轻，像被小蚂蚁轻轻咬了一口似的，患者未太在意。
但随后疼痛逐渐加重，就像有人在耳朵里用小锤子敲一样，尤其是在吞咽或者打哈欠的时候，疼痛就像被火上浇了油，“噌”地一下就更厉害了。
同时，患者自觉耳内有胀满感，听力也跟着下降了，听别人说话就像隔了一层玻璃似的，模模糊糊的。
耳朵里还时不时地发出嗡嗡的响声，就像有只小蜜蜂在里面飞，可耳朵里又啥都没有。
患者自行在家使用了[具体药物名称，如果有]滴耳液，滴了[X]天，但是症状并没有得到明显的改善，这才急急忙忙来咱们医院看病。
患病期间，患者没有发热、头晕、恶心、呕吐等其他不适症状，饮食、睡眠也因为这耳朵的问题受到了一定的影响，吃啥都不香，晚上也老是因为耳朵疼醒。
四、既往史。
既往身体健康，没得过啥大病。
就是小时候偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，以前用过都没啥问题。
没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了膝盖，在小诊所缝了几针，那也算是个小手术吧。
五、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有遗传性疾病史，像什么耳聋、耳鸣之类的家族病都没有。
六、体格检查。
1. 耳部检查。
双侧耳廓外观无畸形，外耳道通畅，但是右侧外耳道皮肤稍微有点充血发红，就像害羞了似的。
鼓膜呢，右侧鼓膜明显充血、肿胀，就像个生气的红脸大汉，标志也看不太清楚了。
轻轻牵拉耳廓或者按压耳屏的时候，患者疼得直咧嘴，说疼痛明显加重。
左侧耳部检查基本正常，鼓膜完整，色泽正常，标志清晰。
医生开具的耳喉鼻科病历模板
医生开具的耳喉鼻科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者主要的耳、鼻、喉相关症状及持续时间，如“鼻塞、流涕1 周”“耳鸣3 天”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“1周前因受凉后出现鼻塞、流涕，起初为清水样鼻涕，逐渐变为脓性鼻涕。
”2. 主要症状特点：耳部症状：如耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、是否伴有听力下降、眩晕等。
“耳鸣为持续的嗡嗡声，24 小时不间断，伴有轻度听力下降，无眩晕。
”鼻部症状：鼻塞的程度（单侧或双侧、完全或不完全堵塞）、流涕的性质（清水样、脓性、血性等）、有无喷嚏、鼻痒等。
“双侧鼻塞，呈持续性，脓性鼻涕，伴有频繁喷嚏和鼻痒。
”喉部症状：咽痛的程度、性质（刺痛、钝痛等）、是否伴有吞咽困难、声音嘶哑等。
“咽痛为刺痛感，吞咽时加重，伴有轻度声音嘶哑，无吞咽困难。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“鼻塞逐渐加重，耳鸣也越来越明显，且出现了头痛症状。
”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、头痛、头晕等伴随症状。
例如：“伴有低热、咳嗽，少量白色黏痰，头痛以额部为主。
”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“自行服用感冒药（具体名称），症状无明显缓解。
曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3 天，效果不佳。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史。
”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。
如：“对头孢类药物过敏。
”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。
中耳炎病历书写范文
中耳炎病历书写范文
病历
姓名：王小明性别：男年龄：8岁
主诉：耳痛、听力下降2天
现病史：患儿于2天前开始出现右耳疼痛，伴随有耳鸣、听力下降等症状，疼痛为钝痛，无放射痛及刺痛感。
伴随有轻度头痛、食欲不振等症状。
家长自行给予对称双耳滴鼻液治疗，症状未见好转，故来就诊。
既往史：无特殊过敏史及病史。
家族史：无相关遗传疾病史。
个人史：患儿身高体重正常，平时饮食、睡眠情况良好，未曾接受过耳部手术或其他治疗。
体格检查：查体发现患儿神志清醒，颜面色正常，耳廓无红肿、疖痕、结节等异常发现，耳道内见有少许分泌物，未见明显充血、肿胀。
右侧鼓膜隆起、颜色暗红，无明显穿孔、缺损及资料，左侧鼓膜无异常
发现。
咽部无充血、咽部分泌物，扁桃体无明显肿大。
诊断：中耳炎
处理：给予口服抗生素及消炎镇痛口服液配合治疗，禁忌食辛辣刺激性食物及饮酒，注意休息，定期复查。
耳鼻喉科电子病历模板
分泌性中耳炎主诉：双耳耳闷，听力减退半月余。
现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。
既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。
专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。
乳突区无明显压痛。
辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。
声阻抗示：双耳鼓室曲线呈B型。
初步诊断：双耳分泌性中耳炎处理:（1）药物保守治疗（2）必要时鼓膜切开。
慢性鼻窦炎主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。
现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。
既往史：既往体健。
专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。
鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。
辅助检查：鼻窦CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。
初步诊断：慢性鼻窦炎处理:（1）药物保守治疗（2）择期手术。
急性化脓性扁桃体主诉：咽痛，发热二天。
仅供个人学习参考现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高39.5度。
无呼吸困难，无心悸、胸闷。
既往史：既往体健。
专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。
辅助检查：血常规：WBC15.0*109初步诊断：急性化脓性扁桃体处理:抗炎及对症治疗。
慢性喉炎主诉：声音嘶哑三年，加重一月。
现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。
既往史：既往体健。
专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约2mm×3mm×2mm。
中耳炎病历书写范文
中耳炎病历书写范文
病历
患者信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：8岁
主诉：耳朵疼痛、流脓
现病史：
患者XXX于一周前开始出现耳朵疼痛，并且出现了流脓的症状。
患者家长认为是感冒引起的，于是给孩子吃了感冒药。
然而，患者的症状并没有得到改善，反而变得更加严重。
于是，将孩子带到医院就诊。
既往史：
患者无过敏史和手术史。
家族史：
无特殊家族史。
体格检查：
患者精神状态尚可，面色稍有苍白。
耳部检查，发现患者左耳外观正常，但是有明显的充血和肿胀，有分泌物。
左耳听力下降，听力测试结果为30分贝。
右耳外观正常，听力正常，无分泌物。
初步诊断：
中耳炎
治疗方案：
1.口服抗生素：阿莫西林（0.5g/次，每日3次），连续服用7天。
2.止痛消炎：布洛芬（10mg/kg，每日3次），连续服用3天。
3.营养支持：多喝水，多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激食物。
随访及复查：
患者需于7天后复查，观察病情变化。
如症状减轻，可继续口服抗生素5天。
如症状未减轻或加重，需根据情况再做进一步处理。
备注：
中耳炎是一种常见的疾病，往往与感冒、咳嗽等疾病同时出现。
患者需要及时就诊，根据医生的建议进行治疗。
同时，家长需注意孩子的日常饮食和生活习惯，避免疾病的发生。
五官科病历模版-胆脂瘤型中耳炎-a
入院记录姓名XXX 工作单位XXXXXXXXXX性别X 职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX 病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：X耳反复流脓XX年。
现病史：患者于XX年前无明显诱因出现X耳流脓，经治疗后好转，但每遇受凉后症状又反复发作，近X年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴X 耳听力明显下降。
不伴头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。
当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入我科。
患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。
月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。
耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。
颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。
中耳炎病历
入院记录之樊仲川亿创作姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。
现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神欠好，睡眠欠好，饮食一般，大便干，小便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋凑趣：全身浅表淋凑趣无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
中耳炎病历
入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：主诉：右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。
现病史：患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：39.8℃呼吸：26次/分脉搏：80次/分血压：110/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。
眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，右侧外耳有黄色脓性分泌物，耳廓牵拉痛，乳突区压痛，听力正常。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5 II 32.5 III 43 IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
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入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：X耳反复流脓XX年。
现病史：患者于XX年前无明显诱因出现X耳流脓，经治疗后好转，但每遇受凉后症状又反复发作，近X年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴X耳听力明显下降。
不伴头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。
当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入我科。
患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。
月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。
耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。
颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。
胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况耳：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X 耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举良好，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。
实验室及特殊检查暂缺。
最后诊断：胆脂瘤型中耳炎（X）医师：XXXX/X/XX 初步诊断：胆脂瘤型中耳炎（X）医师：病程记录XXXX－X－X XX：XX患者×××，X性，XX岁，乐山市XXXXX，农民，因“X耳反复流脓XX年”于XXXX－X－X XX：XX入院。
病历特点：1、患者为X年X性。
2、病程较长。
3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。
4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
检验及其它检查结果：暂缺。
诊断分析：1、患者为X年X性。
2、病程较长。
3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。
4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
初步诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、CT、心电图等检查。
2、患者情况许可，近期手术。
XXX XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录患者病情同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性；病程较长；以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性；查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
结合以上，诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）较明确，现予以完善相关辅查，特别是CT检查，了解中耳乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行X耳乳突根治术。
XXX XXXX－X－X XX：XX今日CT报告回提示：X侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可能，电测听提示：X 耳混合性聋，胸片、心电图、三大常规、肝功、肾功报告回：未见明显异常。
积极术前准备，明日行乳突根治术。
XXX XXXX－X－X XX：XX 术前小结患者×××，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，农民。
术前诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）诊断依据：1、患者为X年X性。
2、病程较长。
3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。
4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。
患者及家属要求手术治疗。
术前准备：术前常规辅助检查无特殊。
向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。
手术计划：1、手术时间：XXXX－X－X2、手术人员：蔡华城等3、手术方式：乳突根治术4、麻醉方式：局麻5、其他：术中仔细操作，避免损伤面神经等XXX手术记录姓名：科别：年龄：科别：床号：手术日期：手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者：助手：麻醉方式：施行麻醉者：洗手护士：手术经过：手术程序：手术所见：见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。
手术步骤：患者于仰卧于手术室手术台上，头偏向健侧，常规消毒铺巾。
以2%利多卡因行术耳阻滞及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，直达骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳逢，上乳突牵张器，分离外耳道皮瓣、鼓环直达鼓室，见上鼓室外侧壁骨质破坏，用探针探明房室道，见房室道扩大，逆行进路磨开房室道直达鼓窦，术中发现房室道有大量胆脂瘤样上皮，扩大鼓窦，磨开乳突气房，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，清除鼓窦、乳突气房及房室道胆脂瘤上皮，探察乙状窦及硬脑膜未见暴露，削低面神经嵴，切开外耳道皮瓣，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，清除鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上，术腔填塞碘仿纱条，切口缝合2针，加压包扎，术毕。
手术全程顺利，麻醉满意，术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。
XXX XXXX－X－X XX：XX 术后小结患者今日上午XX：XX在局麻行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术中见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。
术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。
XXX 术后病程记录XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录术后第一天，患者诉伤口轻微疼痛，余无特殊不适，精神食欲好，生命体征正常，无口角歪斜，无鼓腮漏气，换药见伤口无红肿，有少许渗血。
蔡华城主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续抗炎、止血及对症治疗，同时密切观察病情变化，遵嘱执行。
XXX XXXX－X－X XX：XX术后第二天，病员未诉特殊不适，查及：一般情况好，生命体征平稳，换药见：伤口无红肿，无明显渗血，给予消毒更换敷料后包扎，继续给予抗炎、止血及对症治疗。
XXX XXXX－X－X XX：XX术后第三天，病员未诉特殊不适，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及：一般情况好，生命体征平稳，心肺腹未见异常，换药见：伤口对合好，无红肿及渗出。
继续同前治疗。
XXX XXXX－X－X XX：XX 蔡华城主任查房记录术后第七天，病员未诉特殊不适，今日拆除伤口缝线，见伤口愈合良好，蔡华城主任查房指示：病员术后病情恢复好，可出院，出院一周后来院抽碘仿纱条。
遵嘱。
XXX XXXX－X－X XX：XX 出院小结患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。
入院日期：出院日期：第一次入院共住院X天入院诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）出院诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）病理诊断：病检号：XXXX诊治经过：患者因“X耳反复流脓XX年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在局麻下行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示。
术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。
出院医嘱：1、出院一周后来院抽碘仿纱条。
2、续口服抗炎。
3、门诊随访。
XXX。