脑梗死典型溶栓病例汇报PPT课件
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脑梗塞溶栓治疗PPT
症状
常见的症状包括偏瘫、偏身感觉 障碍、失语、共济失调等，严重 时可出现昏迷甚至死亡。
脑梗塞的危害
01
02
03
致残率高
脑梗塞患者往往遗留不同 程度的残疾，如肢体瘫痪 、语言障碍等。
死亡率高
脑梗塞是导致中老年人死 亡的主要原因之一，尤其 在急性期死亡率较高。
复发率高
脑梗塞容易反复发作，多 次发病可加重病情，增加 治疗难度。
但对于某些患有严重基础疾病的患者 ，如严重高血压、糖尿病等，溶栓治 疗的风险较大，可能不适用。
03
溶栓治疗方法
静脉溶栓
药物选择
常用的静脉溶栓药物包括尿激酶 、链激酶和重组组织型纤溶酶原 激活物（rt-PA）等，这些药物能
够激活纤溶酶原，溶解血栓。
适用范围
静脉溶栓适用于发病时间短、症状 较轻的脑梗塞患者，通常在发病6 小时内进行。
ABCD
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少油腻食物的摄入。
控制体重
保持健康的体重范围，过重或肥胖的人群应积极 减肥。
脑梗塞患者的日常护理建议
01
02
03
04
定期复查
脑梗塞患者应定期到医院进行 相关检查，以便及时发现和处
理潜在问题。
坚持药物治疗
按照医生的建议，按时服药， 不随意更改药物剂量或停药。
脑梗塞的病因
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是导致脑梗 塞最常见的原因，由于血 管内皮损伤、脂质沉积等 引起血管狭窄或闭塞。
血栓形成
动脉粥样硬化的基础上， 血小板等凝血因子在血管 内形成血栓，进一步阻塞 血管。
栓塞性血管病变
心脏、主动脉等部位的栓 子脱落，随血流进入脑血 管导致阻塞。
常见的症状包括偏瘫、偏身感觉 障碍、失语、共济失调等，严重 时可出现昏迷甚至死亡。
脑梗塞的危害
01
02
03
致残率高
脑梗塞患者往往遗留不同 程度的残疾，如肢体瘫痪 、语言障碍等。
死亡率高
脑梗塞是导致中老年人死 亡的主要原因之一，尤其 在急性期死亡率较高。
复发率高
脑梗塞容易反复发作，多 次发病可加重病情，增加 治疗难度。
但对于某些患有严重基础疾病的患者 ，如严重高血压、糖尿病等，溶栓治 疗的风险较大，可能不适用。
03
溶栓治疗方法
静脉溶栓
药物选择
常用的静脉溶栓药物包括尿激酶 、链激酶和重组组织型纤溶酶原 激活物（rt-PA）等，这些药物能
够激活纤溶酶原，溶解血栓。
适用范围
静脉溶栓适用于发病时间短、症状 较轻的脑梗塞患者，通常在发病6 小时内进行。
ABCD
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少油腻食物的摄入。
控制体重
保持健康的体重范围，过重或肥胖的人群应积极 减肥。
脑梗塞患者的日常护理建议
01
02
03
04
定期复查
脑梗塞患者应定期到医院进行 相关检查，以便及时发现和处
理潜在问题。
坚持药物治疗
按照医生的建议，按时服药， 不随意更改药物剂量或停药。
脑梗塞的病因
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是导致脑梗 塞最常见的原因，由于血 管内皮损伤、脂质沉积等 引起血管狭窄或闭塞。
血栓形成
动脉粥样硬化的基础上， 血小板等凝血因子在血管 内形成血栓，进一步阻塞 血管。
栓塞性血管病变
心脏、主动脉等部位的栓 子脱落，随血流进入脑血 管导致阻塞。
脑梗塞溶栓治疗27页PPT
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！
ห้องสมุดไป่ตู้
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
脑梗塞溶栓治疗
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
急性脑梗静脉溶栓PPT课件
问题2：该患者溶栓有哪些危险因素？
脑梗溶栓并发症
颅内出血的处理
➢ 如果在溶栓过程中，停止用药 ➢ 紧急复查CT或MRI确认颅内出血（转化发生率为8.5％-30％）， ➢ 根据出血量等情况必要时转神经外科手术治疗
脑梗溶栓并发症
二、血管再闭塞
可能机制： 1.溶栓后破损栓子，斑块随血流移位，栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓 再形成有关
静脉溶栓药物
0.9mg/公斤（最高90mg） 例如110kg仍然只得到90mg总剂量
10%剂量一分钟内静脉推注 90%剂量在一小时内微泵输注 在无菌条件下用注射用水溶解为1mg/ml
举例： 病人体重70kg，即 总量：70×0.9=63mg（63ml） 首次剂量=6.3mg（6.3ml）（1分钟内推注） 余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵
静脉溶栓药物
第一代
尿激酶、链激 酶无溶栓特异 性 开通率低 出血发生率
高
第二代
第三代
阿替普酶(rtPA),特异性溶 栓药 半衰期短
（3-8分钟） 给药方法复
杂
瑞替普酶（rPA）,特异性 溶栓药 渗透性溶栓，
溶栓速度快 半衰期长
（13-16分 钟） 给药方便
静脉溶栓药物
rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）为德 国勃林殷格翰国际公司生产，商品-爱通立， 有20mg/支、50mg／支两种批号。
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
一侧肢体失去知觉或感觉麻木
临床表现
脑梗溶栓并发症
颅内出血的处理
➢ 如果在溶栓过程中，停止用药 ➢ 紧急复查CT或MRI确认颅内出血（转化发生率为8.5％-30％）， ➢ 根据出血量等情况必要时转神经外科手术治疗
脑梗溶栓并发症
二、血管再闭塞
可能机制： 1.溶栓后破损栓子，斑块随血流移位，栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓 再形成有关
静脉溶栓药物
0.9mg/公斤（最高90mg） 例如110kg仍然只得到90mg总剂量
10%剂量一分钟内静脉推注 90%剂量在一小时内微泵输注 在无菌条件下用注射用水溶解为1mg/ml
举例： 病人体重70kg，即 总量：70×0.9=63mg（63ml） 首次剂量=6.3mg（6.3ml）（1分钟内推注） 余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵
静脉溶栓药物
第一代
尿激酶、链激 酶无溶栓特异 性 开通率低 出血发生率
高
第二代
第三代
阿替普酶(rtPA),特异性溶 栓药 半衰期短
（3-8分钟） 给药方法复
杂
瑞替普酶（rPA）,特异性 溶栓药 渗透性溶栓，
溶栓速度快 半衰期长
（13-16分 钟） 给药方便
静脉溶栓药物
rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）为德 国勃林殷格翰国际公司生产，商品-爱通立， 有20mg/支、50mg／支两种批号。
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
一侧肢体失去知觉或感觉麻木
临床表现
脑梗死典型溶栓病例汇报PPT课件
• 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙 梗死未遗留神经功能体征
• 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 • 体检发现活动性出血或外伤的证据 • 已口服抗凝药物，且INR＞1.5或48小时内接受肝素治疗 • 血小板计数低于100x10~9/L，血糖小于2.7mmol/L • 血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg • 妊娠 • 不合作
23
总结
• 急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞 的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死 结局最有效最便捷的药物治疗措施之一， 已被我国和许多国家指南推荐。
24
思考
• 溶栓药物选择：《中国急性缺血性脑卒中诊治指 南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：
• 对急性脑梗死发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应按 照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
18
19
其他辅助检查
2018-03-30凝血功能：凝血酶原时间百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原时 间(PT) 15.7 S 、国际化标准时间(PT-INR) 1.23 、纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶时间(TT) 29.5 S，甲状腺功能：促甲状腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶 谱：总蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 总胆汁酸(TBA) 12.2 μmol/L 同型半胱氨酸(HCY)(HCY) 37.0 μmol/l，余未见异常；血常规 未见异常。
• CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
• 脑脊液 无色透明
血性（洗肉水样）
• 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 • 体检发现活动性出血或外伤的证据 • 已口服抗凝药物，且INR＞1.5或48小时内接受肝素治疗 • 血小板计数低于100x10~9/L，血糖小于2.7mmol/L • 血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg • 妊娠 • 不合作
23
总结
• 急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞 的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死 结局最有效最便捷的药物治疗措施之一， 已被我国和许多国家指南推荐。
24
思考
• 溶栓药物选择：《中国急性缺血性脑卒中诊治指 南2014》提出静脉溶栓推荐意见如下：
• 对急性脑梗死发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据） 和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据） 的患者，应按 照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
18
19
其他辅助检查
2018-03-30凝血功能：凝血酶原时间百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原时 间(PT) 15.7 S 、国际化标准时间(PT-INR) 1.23 、纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶时间(TT) 29.5 S，甲状腺功能：促甲状腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶 谱：总蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 总胆汁酸(TBA) 12.2 μmol/L 同型半胱氨酸(HCY)(HCY) 37.0 μmol/l，余未见异常；血常规 未见异常。
• CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
• 脑脊液 无色透明
血性（洗肉水样）
急性脑梗死静脉溶栓ppt课件
病情的观察、评估及用药注意事项
7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT
急查凝血功能
根据检查结果进行相应处理
病情的观察、评估及用药注意事项
（二）用药注意事项：关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 • 溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌症 • 应用与发生症状性出血风险的关系尚需进一步研究
溶栓治疗的效果评价
• 血管再通后的风险评估：脑出血
多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡 的主要原因之一。 分类： （1）脑出血的临床分类 （2）脑出血的影像学分类
• 临床症状评价：
意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临 床表现及各种量表
脑梗死静脉溶栓适应症
• 年龄18—80岁，性别不限 • 发病4.5h以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严 重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影 像学改变
瑞通立的作用机理
瑞通立（rPA）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原(PLG)形成纤溶酶(Pm），继 而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)，达到溶栓的目的。
瑞通立使用方法及合并用药
1、本品18mg在使用前应先用40ml,0.9％氯化钠
瑞 通 注射液溶解，静脉滴注（速度2-3ml/min），或 立 者输液泵泵入（120ml-180ml/h），需时大约 给 15～20min 药 方 2、30分钟后可重复给药一次(遵医嘱) 法
脑梗死静脉溶栓禁忌
理想的溶栓药物
价格低
抵抗 PAI-1
给药 方便
远期 疗效好
无抗原 性
副反应轻
纤维蛋白 特异性
再通率高
作用 快速
溶栓药发展历程
第三代 第二代 第一代
急性脑梗死静脉溶栓ppt课件
第三代 第二代 第一代
• 瑞替普酶（r-PA），特 异性溶栓药 • 阿替普酶（rt-PA），特 • 渗透性溶栓，溶栓速度 异性溶栓药 更快 • 链激酶和尿激酶，无溶 栓特异性 • 开通率较低 • 出血发生率较高
15
• 半衰期短（阿替普酶3-8 • 半衰期较长（瑞替普酶 分钟） 13-16分钟） • 给药方法复杂
100mmhg脑梗死静脉溶栓禁忌理想的溶栓药物无抗原性抵抗pai11远期疗效好价格低纤维蛋白特异性再通率高作用快速副反应轻给药方便溶栓药发展历程第一代第二代第三代?链激酶和尿激酶无溶栓特异性?开通率较低?出血发生率较高?阿替普酶rtpa特异性溶栓药?半衰期短阿替普酶3388分钟?给药方法复杂?瑞替普酶rrpa特异性溶栓药?渗透性溶栓溶栓速度更快?半衰期较长瑞替普酶1316分钟瑞通立的作用机理瑞通立rpa主要通过激活纤维蛋白溶解酶原plg形成纤溶酶pm继而溶解纤维蛋白成为可溶性的纤维蛋白降解产物fdp达到溶栓的目的
5
脑梗死静脉溶栓适应症
• 年龄18—80岁，性别不限 • 发病3（4.5h）以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严 重 • 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像 学改变 • 临床明确诊断为缺血性脑卒中 ，必须和全脑缺血 （如晕厥）、癫痫或偏头痛等其它疾病鉴别
6
• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出 血；近2周内行过大的外科手术；近1周内有在不 易压迫止血部位的动脉穿刺（锁骨下静脉穿刺） • 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧 小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 • 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 • 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 • 已口服抗凝药INR>1.5 ;48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围) • 血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7 mmol/L • 血压:收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg 7
脑梗死动脉溶栓PPT课件
• 经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。 • 对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。
第10页/共22页
术中和术后管理
• 术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg； • 监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终
曾有癫痫发作。 • 含脑血管造影禁忌症
第4页/共22页
CT排除标准
• 颅内肿瘤（小的脑膜瘤除外） • 颅内出血 • 明显的占位效应伴中线结构移位，或超过大脑中动脉供血区1/3的低密度病灶或脑沟消失
第5页/共22页
器械准备
• 造影设备及常规造影用品 • 5F猪尾巴导管、造影导管和6F或8F导管鞘、Y阀、连接管、三通开关 • 动脉加压输液装置及袋装生理盐水 • 6F或8F指引导管、交换导丝、微导丝、微导管 • 其他介入操作常用器材 • 药物及特殊材料
100×109/L • 无法控制的高血压，收缩压≥180mmHg，舒张压≥100mmHg
第3页/共22页
• 体检发现活动性出血或急性创伤（骨折）证据 • 口服抗凝药物INR≥1.5 • 最近48小时接受肝素治疗，APTT大于正常值1.5倍 • 合并妊娠或严重肝肾功能不全 • 血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L） • 合并妊娠货严重肝肾功能不全 • 不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时
也并不能代表功能恢复；反之，虽然溶栓后血管未能完全再通， 但可能因溶栓后侧枝循环建立而能取得良好的临床疗效。
第17页/共22页
临床症状的恢复和转归
• 动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，能使缺血脑组织的血液供应得到及时恢复，从而改善患者的功能转 归。
第10页/共22页
术中和术后管理
• 术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg； • 监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终
曾有癫痫发作。 • 含脑血管造影禁忌症
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CT排除标准
• 颅内肿瘤（小的脑膜瘤除外） • 颅内出血 • 明显的占位效应伴中线结构移位，或超过大脑中动脉供血区1/3的低密度病灶或脑沟消失
第5页/共22页
器械准备
• 造影设备及常规造影用品 • 5F猪尾巴导管、造影导管和6F或8F导管鞘、Y阀、连接管、三通开关 • 动脉加压输液装置及袋装生理盐水 • 6F或8F指引导管、交换导丝、微导丝、微导管 • 其他介入操作常用器材 • 药物及特殊材料
100×109/L • 无法控制的高血压，收缩压≥180mmHg，舒张压≥100mmHg
第3页/共22页
• 体检发现活动性出血或急性创伤（骨折）证据 • 口服抗凝药物INR≥1.5 • 最近48小时接受肝素治疗，APTT大于正常值1.5倍 • 合并妊娠或严重肝肾功能不全 • 血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L） • 合并妊娠货严重肝肾功能不全 • 不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时
也并不能代表功能恢复；反之，虽然溶栓后血管未能完全再通， 但可能因溶栓后侧枝循环建立而能取得良好的临床疗效。
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临床症状的恢复和转归
• 动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，能使缺血脑组织的血液供应得到及时恢复，从而改善患者的功能转 归。
脑梗死溶栓护理PPT课件
6、后下动脉：出现延髓外侧综合症。
7、小脑半球脑梗死：眩晕、呕吐及眼球震颤 ，同侧共济
失调。
8、腔隙性脑梗死：出现纯运动性偏瘫，纯感 觉性异常等。
实验室及其他检 查
血液检查：血常规、血糖、血脂、凝 血功能、 血流变等
影像学检查： 头颅CT（最常用）：用于早期脑梗死
与脑出 血的鉴别；发病当天无改变，24小时
脑梗死溶栓护理
主要内 1. 了解脑梗容死的定义、病因及发病机制
2. 熟悉脑梗死的临床表现及治
疗方案
3. 了解rt-PA溶栓治疗的适应症及
44.
禁忌症 掌握rt-PA溶栓后的观察及护
.理 5. 了解脑梗死治疗新进
展
脑梗死定义
• 又称缺血性脑卒中，各种原因引 起脑部血液供应障碍，使局部脑 组织发生不可逆性损害，导致脑 组织缺血、缺氧性坏死和脑软化， 而产生的神经系统症状群。
溶栓中、后观察护理
3 神经功能监测：
评估GCS评分、 瞳孔、四肢肌力 、SPO2变化 最初1h内1次 /15min； 随后6h内1次
/30min;
4
生命体征监测： 最初2h内 15min/1次； 随后6h内1次 /30min; 此后1次/60min, 直至24h。
溶栓中、后观察护理
5 观察出血现象:
8
配合医生做好病 情治疗和预后的 护理,观察药物 疗效及不良反应。
皮肤及粘膜：有无皮 下出血、牙龈出血、 鼻出血 消化道系统：胃出血、 便血等
6
防止损伤及出血:
24小时内绝对卧床， 避免有创操作，如 肌肉注射，插胃管、 尿管，PICC等；烦 躁病人，使用软约 束具约束，避免受
溶栓中、后观察护理
7
用药后遵医嘱监 测凝血功能:
7、小脑半球脑梗死：眩晕、呕吐及眼球震颤 ，同侧共济
失调。
8、腔隙性脑梗死：出现纯运动性偏瘫，纯感 觉性异常等。
实验室及其他检 查
血液检查：血常规、血糖、血脂、凝 血功能、 血流变等
影像学检查： 头颅CT（最常用）：用于早期脑梗死
与脑出 血的鉴别；发病当天无改变，24小时
脑梗死溶栓护理
主要内 1. 了解脑梗容死的定义、病因及发病机制
2. 熟悉脑梗死的临床表现及治
疗方案
3. 了解rt-PA溶栓治疗的适应症及
44.
禁忌症 掌握rt-PA溶栓后的观察及护
.理 5. 了解脑梗死治疗新进
展
脑梗死定义
• 又称缺血性脑卒中，各种原因引 起脑部血液供应障碍，使局部脑 组织发生不可逆性损害，导致脑 组织缺血、缺氧性坏死和脑软化， 而产生的神经系统症状群。
溶栓中、后观察护理
3 神经功能监测：
评估GCS评分、 瞳孔、四肢肌力 、SPO2变化 最初1h内1次 /15min； 随后6h内1次
/30min;
4
生命体征监测： 最初2h内 15min/1次； 随后6h内1次 /30min; 此后1次/60min, 直至24h。
溶栓中、后观察护理
5 观察出血现象:
8
配合医生做好病 情治疗和预后的 护理,观察药物 疗效及不良反应。
皮肤及粘膜：有无皮 下出血、牙龈出血、 鼻出血 消化道系统：胃出血、 便血等
6
防止损伤及出血:
24小时内绝对卧床， 避免有创操作，如 肌肉注射，插胃管、 尿管，PICC等；烦 躁病人，使用软约 束具约束，避免受
溶栓中、后观察护理
7
用药后遵医嘱监 测凝血功能:
脑梗塞溶栓治疗PPT课件
选择性动脉内溶栓
选择性导管术是一种较为复杂的技术，需 要昂贵的造影设备及训练有素的介入及神 经专业医师的配合，又由于受一定时间窗 的限制，故其广泛应用受到一定的限制， 但综合国内外的资料，动脉溶栓的效果似 乎更好。
溶栓治疗的严重并发症—脑出血
脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，可分 为脑实质出血（PH）和出血性梗死（HI）， 国外在这方面做了大量的工作。3种药物的 总出血率，HI为10%(158/1 573），PH为 5%(81/1 781)〔5〕。链激酶并发HI平均 为25%，PH为10% ；尿激酶并发PH为3%，HI 为5.3%；t-PA并发PH为8%，HI 为23%
脑出血的相关因素－年龄
对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄 （80～86岁）患者PH的发生率肯定增高， 溶栓的方法和60岁以下患者相同〔4，9〕， 也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。
脑出血的相关因素－高血压
高血压将增加出血的危险性，此点已基本 达成共识，当收缩压＞180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压＞ 100 mmHg时，发生PH的机会将大大增加
脑出血的相关因素－其他
心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。 另外，纤维蛋白原降解产物（FDP）的升高可能与 一些患者发生PH有关〔3，11，13〕，但与低纤维 蛋白原血症的关系尚不明确〔4，9〕，因此，对 合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的 变化〔11〕。溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是 有效的。有研究表明，治疗前早期CT检查已有低 密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加〔6， 14〕，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头CT检查， 除外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗 死灶者不宜溶栓治疗。
关于脑梗死溶栓治疗的几点建议
溶栓病例1【PPT课件】
溶栓后2天查颅脑MRI-DWI
溶栓后5天查CTA
L
R
▪ 病因：大动脉粥样硬化 ▪ 发病机制：动脉到动脉栓塞 ▪ 溶栓过程曾中出现短暂的部分肌力恢复好转
整个过程没有出现加重情况，住院3周部分肌力和 语言有恢复
病例3
▪ 患者男，45岁，以“右侧肢体无力伴言语不能4个半小时” 为主诉入院。 2010.2.6 0:50入院
▪ 入院后（发病后4小时15分钟）予爱通立 50mg溶栓 治疗，患者血压高，同时乌拉地尔控制血压
▪ 急性期 拜阿司匹林0.2 qd 立普妥40mg qn 二级预防期：波立维75mg qd 立普妥20mg qn
溶栓前后NIHSS评分、肌力及血压变化
时间 溶栓前 1h 2h 2.5h 5h 7h 24h 7d 17d
▪ 查体：体重56KG,T37.5℃,P90次/分,R20次/分， BP118/70mmHg，双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、未闻 及杂音，心肺腹未见异常，双下肢无浮肿。
▪ 神经系统查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm， 对光反射灵敏，双眼向左部分凝视，右侧鼻唇沟稍浅，运动 性失语，部分感觉性失语，咽反射存在。右上肢肌力1级， 右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反 射对称活跃，右侧病理征（+），NIHSS评分9分，无吞咽障
NIHSS评分 14 6 1 11 6 13 13 9 6
右侧肢体肌力 0
3 52
31
1 3 3+
血压
166
乌拉地尔 50mg/50ml 3ml/h 5ml/h 1ml/h
121 107 120 150 140 71 58 75 100 90
▪ 3小时前在坐位聊天时出现右上肢无力、不能言语，尚可行 走，症状持续约10分钟后恢复，右上肢可正常活动、言语正 常。5分钟后继而出现小便失禁，于更换衣物期间再次出现 右上肢不能活动、言语不能，并出现右下肢无力，初时尚可 扶走，随后右下肢无力进行性加重，不能站立、行走。
急性脑梗死静脉溶栓 ppt课件
•
？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；
24
确定卒中发生时间
• 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。
• 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管 病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错 误。
20
口服华法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)
基线NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小时给 与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)
21
卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以 溶栓(Class I, Level of Evidence A) 卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹 林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)
8
r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h 内给予rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症 严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
保护缺血半暗带区的神经元是急性脑 梗死治疗成功的关键。
4
缺血半暗带
1 分钟
5
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；
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确定卒中发生时间
• 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。
• 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管 病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错 误。
20
口服华法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)
基线NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小时给 与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)
21
卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以 溶栓(Class I, Level of Evidence A) 卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹 林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)
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r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h 内给予rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症 严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
保护缺血半暗带区的神经元是急性脑 梗死治疗成功的关键。
4
缺血半暗带
1 分钟
5
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
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18
19
其他辅助检查
2018-03-30凝血功能：凝血酶原时间百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原时 间(PT) 15.7 S 、国际化标准时间(PT-INR) 1.23 、纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶时间(TT) 29.5 S，甲状腺功能：促甲状腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶 谱：总蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 总胆汁酸(TBA) 12.2 μmol/L 同型半胱氨酸(HCY)(HCY) 37.0 μmol/l，余未见异常；血常规 未见异常。
侧肢体乏力、跌倒在地、肢体抬起不能， 伴吐词欠清。无头痛、呕吐，无肢体抽搐、 大小便失禁、吞咽困难、饮水反呛等不适， 在家未做特殊处理，症状持续不缓解，拨 打“120”送入我院急诊。
3
既往史
• 1.有高血压病史15年，院外长期口服硝苯地 平缓释片1片2次/日，血压控制不佳，最高 超过180/？mmHg；
23
总结
• 急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞 的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死 结局最有效最便捷的药物治疗措施之一， 已被我国和许多国家指南推荐。
脑梗死典型溶栓病例汇报
1
一般情况
• 姓名：冯兴炎 男性 65岁 床号：34床 • 住院号：224834 • 发病时间：2018.03.29 08:30 • 入科时间：2018.03.29 09:30 • 距发病时间：一小时 • 来院方式：120急诊
2
发病情况
• 主诉：右侧肢体乏力1小时余 • 现病史：患者于1小时前无明显诱因出现右
• 2.有痛风史多年，反复多次发作痛风病史15 年，双侧腕关节、踝关节等反复多次疼痛 发作，院外服用秋水仙碱等控制。
4
一般查体
• 神志：清楚 体型：正力型
• 生命体征：体温：36.2℃
•
脉搏：82次/分
•
呼吸：20次/分
•
血压：172/100mmHg
• 一般内科查体：左腕关节内侧红肿、皮温 升高、压痛阳性
14
时间节点
• 发现→ CT→入科→溶栓 08:30 09:26 09:30 09:55 入院距离溶栓开始：29分钟
15
溶栓后24小时复查CT
16
17
头颅MRI
• 2018.04.01头颅MRI+MRA示1.双侧额、顶 叶、左颞叶、双侧基底节区、双侧丘脑、 脑桥、左侧小脑半球多发缺血灶、腔隙性 脑梗死，部分软化灶形成并周围胶质增生； 2.脑萎缩；3.脑动脉粥样硬化改变。
• CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
• 脑脊液 无色透明
血性（洗肉水样）
11
治疗决策
• 1.临床诊断：脑梗死 • 2.是否在溶栓时间窗内：是 • 3.有无溶栓禁忌症：无 • 4.治疗决策：尿激酶150万U 半小时泵入
12
静脉溶栓适应症
• 年龄18-80岁 • 发病4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）
• 起病状态 安静或睡眠中
活动中
• 起病速度 十余小时或1-2天症状达到高峰 数十分至数小时症状 达到高峰
• 高血压史 多无
多有
• 全脑症状 轻或无 打哈欠等颅压高症状
头痛、呕吐、嗜睡、
• 意识障碍 通常较轻或无
较重
• 神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均 等性偏瘫（基底节区）
5
神经系统查体
• 脑神经检查：正常
• 感觉功能检侧下降
•
四肢肌力：左侧正常 右侧3级
•
轻瘫试验：左侧阴性、右侧阳性
•
反射：浅反射、深反射正常
•
肌张力：双侧正常
•
病理反射及脑膜刺激征：阴性
• 入院NIHSS评分：7分
6
入院急诊CT
7
8
实验室检查
• 1.随机血糖：4.6mmol/L。 • 2.血常规、生化、血凝分析均正常 • 3.床旁心电监护示：心率：82次/分、律齐
9
临床诊断
• 初步诊断：脑梗死 • 定位：左侧大脑半球 • 定性：缺血性
依据：1.急性静态下起病 2.局灶性神经功能缺损症状 3.症状和体征持续一小时以上 4.头颅CT排除脑出血和其他病变
10
鉴别诊断
• 脑梗死与脑出血的鉴别要点：（最重要为起病状态和起病速度两条）
• 发病年龄 多为60岁以上
多为60岁以下
• 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙 梗死未遗留神经功能体征
• 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 • 体检发现活动性出血或外伤的证据 • 已口服抗凝药物，且INR＞1.5或48小时内接受肝素治疗 • 血小板计数低于100x10~9/L，血糖小于2.7mmol/L • 血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg • 妊娠 • 不合作
21
进一步治疗
• 溶栓后患者症状明显减轻，NIHSS评分明显好转，需要进 一步治疗吗？
• 血管内治疗：动脉溶栓、机械取栓
• 适应症：1.年龄18岁以上
2.动脉溶栓：前循环闭塞：6小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
机械取栓：前循环闭塞：8小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
3.头颅CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血
以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比
较严重 • 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑
梗死影像学改变 • 患者或家属签署知情同意书
13
静脉溶栓禁忌症
• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有 头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进 行过大的外科手术，近一周内有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺
2018.04.01心脏+颈部血管彩超示： • 二尖瓣关闭不全 • 三尖瓣返流 • 左室舒张功能减低 • 双侧颈动脉内中膜增厚并右侧颈动脉粥样硬化斑形成 • 双侧椎动脉血流通畅
20
溶栓前后NIHSS评分
• 2018.03.29入院时：7分 • 溶栓前：7分 • 溶栓结束：7分 • 溶栓后30分钟：3分 • 溶栓后1小时：3分 • 2018.03.30：1分 • 2018.03.31：0分
闭塞
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查明确为大血管
5.患者或法定代理人同意并签署知情同意书
22
进一步治疗
• 急性大血管闭塞的判断：临床病情评估及 影像学检查。
• 临床：NIHSS评分8分以上 • 影像学：头颅CTA对血栓位置、长度、侧支
循环情况初步评估，MRA因局限性未作为 一线评估手段 • 金标准：DSA
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其他辅助检查
2018-03-30凝血功能：凝血酶原时间百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原时 间(PT) 15.7 S 、国际化标准时间(PT-INR) 1.23 、纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶时间(TT) 29.5 S，甲状腺功能：促甲状腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶 谱：总蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 总胆汁酸(TBA) 12.2 μmol/L 同型半胱氨酸(HCY)(HCY) 37.0 μmol/l，余未见异常；血常规 未见异常。
侧肢体乏力、跌倒在地、肢体抬起不能， 伴吐词欠清。无头痛、呕吐，无肢体抽搐、 大小便失禁、吞咽困难、饮水反呛等不适， 在家未做特殊处理，症状持续不缓解，拨 打“120”送入我院急诊。
3
既往史
• 1.有高血压病史15年，院外长期口服硝苯地 平缓释片1片2次/日，血压控制不佳，最高 超过180/？mmHg；
23
总结
• 急性脑梗死治疗的关键在于尽早开通阻塞 的血管，静脉溶栓是目前改善急性脑梗死 结局最有效最便捷的药物治疗措施之一， 已被我国和许多国家指南推荐。
脑梗死典型溶栓病例汇报
1
一般情况
• 姓名：冯兴炎 男性 65岁 床号：34床 • 住院号：224834 • 发病时间：2018.03.29 08:30 • 入科时间：2018.03.29 09:30 • 距发病时间：一小时 • 来院方式：120急诊
2
发病情况
• 主诉：右侧肢体乏力1小时余 • 现病史：患者于1小时前无明显诱因出现右
• 2.有痛风史多年，反复多次发作痛风病史15 年，双侧腕关节、踝关节等反复多次疼痛 发作，院外服用秋水仙碱等控制。
4
一般查体
• 神志：清楚 体型：正力型
• 生命体征：体温：36.2℃
•
脉搏：82次/分
•
呼吸：20次/分
•
血压：172/100mmHg
• 一般内科查体：左腕关节内侧红肿、皮温 升高、压痛阳性
14
时间节点
• 发现→ CT→入科→溶栓 08:30 09:26 09:30 09:55 入院距离溶栓开始：29分钟
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溶栓后24小时复查CT
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头颅MRI
• 2018.04.01头颅MRI+MRA示1.双侧额、顶 叶、左颞叶、双侧基底节区、双侧丘脑、 脑桥、左侧小脑半球多发缺血灶、腔隙性 脑梗死，部分软化灶形成并周围胶质增生； 2.脑萎缩；3.脑动脉粥样硬化改变。
• CT检查 脑实质内低密度病灶
脑实质内高密度病灶
• 脑脊液 无色透明
血性（洗肉水样）
11
治疗决策
• 1.临床诊断：脑梗死 • 2.是否在溶栓时间窗内：是 • 3.有无溶栓禁忌症：无 • 4.治疗决策：尿激酶150万U 半小时泵入
12
静脉溶栓适应症
• 年龄18-80岁 • 发病4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）
• 起病状态 安静或睡眠中
活动中
• 起病速度 十余小时或1-2天症状达到高峰 数十分至数小时症状 达到高峰
• 高血压史 多无
多有
• 全脑症状 轻或无 打哈欠等颅压高症状
头痛、呕吐、嗜睡、
• 意识障碍 通常较轻或无
较重
• 神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均 等性偏瘫（基底节区）
5
神经系统查体
• 脑神经检查：正常
• 感觉功能检侧下降
•
四肢肌力：左侧正常 右侧3级
•
轻瘫试验：左侧阴性、右侧阳性
•
反射：浅反射、深反射正常
•
肌张力：双侧正常
•
病理反射及脑膜刺激征：阴性
• 入院NIHSS评分：7分
6
入院急诊CT
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实验室检查
• 1.随机血糖：4.6mmol/L。 • 2.血常规、生化、血凝分析均正常 • 3.床旁心电监护示：心率：82次/分、律齐
9
临床诊断
• 初步诊断：脑梗死 • 定位：左侧大脑半球 • 定性：缺血性
依据：1.急性静态下起病 2.局灶性神经功能缺损症状 3.症状和体征持续一小时以上 4.头颅CT排除脑出血和其他病变
10
鉴别诊断
• 脑梗死与脑出血的鉴别要点：（最重要为起病状态和起病速度两条）
• 发病年龄 多为60岁以上
多为60岁以下
• 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙 梗死未遗留神经功能体征
• 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者 • 体检发现活动性出血或外伤的证据 • 已口服抗凝药物，且INR＞1.5或48小时内接受肝素治疗 • 血小板计数低于100x10~9/L，血糖小于2.7mmol/L • 血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg • 妊娠 • 不合作
21
进一步治疗
• 溶栓后患者症状明显减轻，NIHSS评分明显好转，需要进 一步治疗吗？
• 血管内治疗：动脉溶栓、机械取栓
• 适应症：1.年龄18岁以上
2.动脉溶栓：前循环闭塞：6小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
机械取栓：前循环闭塞：8小时内
后循环大血管闭塞：24小时内
3.头颅CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血
以内 • 脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比
较严重 • 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑
梗死影像学改变 • 患者或家属签署知情同意书
13
静脉溶栓禁忌症
• 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有 头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进 行过大的外科手术，近一周内有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺
2018.04.01心脏+颈部血管彩超示： • 二尖瓣关闭不全 • 三尖瓣返流 • 左室舒张功能减低 • 双侧颈动脉内中膜增厚并右侧颈动脉粥样硬化斑形成 • 双侧椎动脉血流通畅
20
溶栓前后NIHSS评分
• 2018.03.29入院时：7分 • 溶栓前：7分 • 溶栓结束：7分 • 溶栓后30分钟：3分 • 溶栓后1小时：3分 • 2018.03.30：1分 • 2018.03.31：0分
闭塞
4.急性缺血性脑卒中，影像学检查明确为大血管
5.患者或法定代理人同意并签署知情同意书
22
进一步治疗
• 急性大血管闭塞的判断：临床病情评估及 影像学检查。
• 临床：NIHSS评分8分以上 • 影像学：头颅CTA对血栓位置、长度、侧支
循环情况初步评估，MRA因局限性未作为 一线评估手段 • 金标准：DSA