住院患者自备药品使用责任书

住院患者使用自备药品申请书

住院患者使用自备药品申请书
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。

正面
住院患者使用自备药品知情责任书
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。

我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。

2、有关药物的副反应。

3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。

上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自备药品发票等。

经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。

由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。

患者（或家属）签名：科室意见：
年月日签字（盖章）
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。

反面。

病人自带药保证书

病人自带药保证书
尊敬的医院领导和医护人员：
我，xxx，性别xx，年龄xx，身份证号码xxx，因病情需要，在此郑重地向贵医院承诺以下事项：
一、本人承诺所自带的药品均为合法渠道购买，药品种类、规格、剂量等信息均真实可靠。

如有虚假，本人愿意承担相应的法律责任。

二、本人已充分了解所自带药品的药理作用、适应症、禁忌症、不良反应等信息，并确保这些药品与我的病情相符合。

同时，本人承诺在服用自带药品期间，严格按照医生开具的剂量和用法进行用药，如有违反，一切后果自负。

三、本人承诺在自带药品的过程中，遵守国家的法律法规，不携带任何违禁药品。

同时，本人将主动向医护人员告知自带药品的相关信息，以便于医护人员更好地进行病情观察和治疗。

四、本人承诺在自带药品期间，如有病情变化或药物不良反应，将及时告知医护人员，并积极配合医生的治疗。

同时，本人将遵循医生的建议，必要时停止使用自带药品，并接受相应的治疗。

五、本人承诺自愿承担因使用自带药品而产生的风险。

如自带药品导致病情恶化、药物不良反应等，本人愿意承担相应的责任，并自愿放弃对贵医院的追究权利。

六、本人承诺在自带药品期间，遵守医院的各项规章制度，配合医护人员的工作，维护医院的良好秩序。

在此，我郑重地向贵医院承诺，以上所述内容均真实有效，如有违背，本人愿意承担相应的法律责任。

同时，我也恳请贵医院能够给予我支持和理解，让我在治疗过程中能够顺利进行。

感谢贵医院对我的帮助和关心！
此致
敬礼！
病人：xxx
身份证号码：xxx
日期：xxxx年xx月xx日。

患者自带药品使用确认书

患者自带药品使用确认书
本确认书用于记录患者自带药品使用的情况，确保医疗机构能够正确了解并妥善处理患者自带药品的使用情况。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自带药品信息
请患者或家属在每一项自带药品后填写相关的信息，并签署确认：
药品名称
- 药品名称：
- 药品用途：
- 药品规格：
- 生产厂家：
- 自带药品数量：
- 自带药品包装状态（完好、破损、其他）：
- 是否已咨询医生并得到许可（是/否）：
注意事项
请患者在此处填写医生交代的注意事项，并签署确认。

医生确认
医生确认患者所自带药品的使用情况，并在以下选项中进行选择：
- 患者已咨询医生并得到许可，药品使用符合医生要求。

- 患者未咨询医生或未得到许可，自带药品不得使用。

医生签名：
日期：
确认书使用须知
1. 患者自带药品使用确认书需在患者入院时填写并交给医疗机构。

2. 患者及家属需如实填写患者自带药品的相关信息，并在确认
后签署。

3. 如发现患者自带药品与医院提供的药品存在冲突或潜在危险，医生有权终止患者使用自带药品。

4. 患者应在使用自带药品过程中严格遵守医生的注意事项，如
有疑问应及时向医生咨询。

5. 医生有权根据患者的病情和治疗需要，要求患者停用或继续
使用某些自带药品。

请患者及家属仔细阅读以上内容，并按要求填写确认书。

在确
认书填写完毕并签字后，请将确认书交给医生或护士，以便医疗机
构能够妥善管理患者的自带药品使用情况。

住院患者自备药品管理制度

住院患者自备药品管理制度第一章总则第一条为了加强住院患者自备药品的管理，保障患者用药安全，根据《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度所称住院患者自备药品，是指患者在入院时自带的合法药品，包括国产和进口药品，处方和非处方药品。

第三条住院患者自备药品的管理应遵循合法、安全、有效、经济的原则。

第四条住院患者自备药品的管理工作由医院药剂科、护理部、住院部等相关部门共同负责，协同做好住院患者自备药品的接收、登记、储存、分发、使用及回收等工作。

第二章住院患者自备药品的接收与登记第五条住院患者在入院时，应将自带的药品向医护人员主动申报，并按要求进行登记。

第六条登记内容包括：患者姓名、住院号、药品名称、规格、数量、生产厂家、批号、有效期、处方医生、患者或家属签字等。

第七条医护人员应认真审核患者自备药品的合法性、有效性，对不符合要求的药品应告知患者不能使用，并做好解释工作。

第三章住院患者自备药品的储存与管理第八条住院患者自备药品应由医院药剂科统一储存管理，设立专门的自备药品仓库，确保药品安全。

第九条自备药品仓库应具备以下条件：（一）通风、干燥、阴凉、光线适宜；（二）具备必要的药品储存设备，如冰箱、空调等；（三）药品储存应按照药品的性质、规格、批号等进行分类，并设置明显的标识；（四）建立药品出入库记录，定期进行盘点，确保药品账物相符。

第十条住院患者自备药品的发放，应由医护人员根据患者的用药需求，向药剂科提出申请，由药剂科按照相关规定进行发放。

第四章住院患者自备药品的使用第十一条住院患者自备药品的使用应遵循医嘱，由医护人员负责指导患者正确使用。

第十二条医护人员应定期对患者进行用药教育，告知患者自备药品的用法、用量、不良反应及注意事项。

第十三条住院患者自备药品的使用过程中，如出现不良反应，应及时报告医护人员，并按照相关规定处理。

第五章住院患者自备药品的回收与处置第十四条住院患者在出院时，应将剩余的自备药品交回药剂科，由药剂科进行回收。

自带药品免责协议

甲方：（医疗机构/个人）乙方：（患者/家属）鉴于甲方因疾病需要治疗，自行携带药品至乙方处进行诊治，为了明确双方的权利和义务，保障医疗安全，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、药品携带1. 甲方自行携带药品至乙方处，并保证所携带药品的合法性和安全性。

2. 甲方承诺所携带药品的来源正规，无假冒伪劣产品，且符合国家相关药品管理法规。

二、药品使用1. 甲方在乙方处使用所携带药品时，应遵循医嘱，不得擅自更改用药剂量、用药时间或用药方式。

2. 乙方在接诊过程中，有权对甲方所携带药品进行查验，并确保其合理使用。

三、免责条款1. 因甲方自行携带药品，若在使用过程中出现不良反应或意外事故，乙方不承担直接责任。

2. 甲方应保证所携带药品的真实性和有效性，若因药品质量问题导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。

3. 甲方在使用药品过程中，如因个人原因导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。

4. 乙方在接诊过程中，如因医疗技术、医疗设备等原因导致的不良反应或事故，乙方不承担责任。

四、责任划分1. 甲方应承担因药品携带、使用过程中产生的一切法律责任。

2. 乙方在接诊过程中，应尽到合理注意义务，确保医疗安全。

五、协议生效及解除1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

2. 协议期满前一个月，如双方无异议，可续签本协议。

3. 协议期满或双方协商一致，本协议自行解除。

六、争议解决1. 本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（盖章）：代表人（签字）：日期：乙方（盖章）：代表人（签字）：日期：。

患者自备药说明

患方自备药物使用声明书
患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号:
声明内容：
经考虑，我决定在医院使用我自备的药物：
药物名称生产厂家
生产批号有效期
我在此郑重声明如下：
一、该药物不是由院方供给，而是我方自己在院外获得。

二、我方对该药物的来源、疗效和安全等负责。

该药物使用所发生的一切不良反应和后果，均由我方自己承担，与医院无关。

患者签名：，年月日患者手印(必要时)：
患者家属签名：与患者的关系：，年月日
医师核对确认签名：，年月日
说明：
1、全院各级医务人员必须严格执行临床用药有关管理规定。

除患者由于慢性疾病（如糖尿病、高血压和心脏疾病）等原因需要长期服用而从家中或随身带入院的药品外，患者自行在外购买的药品一律不得在院内使用。

以上疾病患者自带的备药须在医嘱中注明，并由患者本人或法定代理人签署《患方自备药物使用声明书》后方可使用。

2、医师必须对填写的声明内容进行核对确认签名，并将自备药物的说明书交患方签名确认。

3、本《患方自备药物使用声明书》必须随病案一起保存。

住院患者自备药品知情同意书

住院患者自备药品知情同意书1 / 1*** 医院住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书姓名性别年纪科室床号住院号诊疗药品名称规格批号/ 效期数目生产厂家自备药品信息使用理由医师署名：年月日患者使用自备药品的责任与风险药品作为特别商品，其质量关系到患者的生命安全。

药质量量的保证在于药品的外包装、保留温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、根源能否合法；储藏能否适当及质量能否合格。

所以使用患者自带药品有可能会造成过敏反响、不良反响等严重结果，造成患者的人身伤害。

为保证患者用药安全，现做出以下知情见告：1. 患者病情如确需使用自带药品，一定自发签写《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》。

2. 若因应用该药出现不良反响及不良结果，责任由患方肩负。

3. 请患者严格依据《药品说明书》寄存要求，妥当保留好自己的药物。

4. 以下状况我院拒绝使用，敬请体谅：①拒接签订《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》；②不可以供给购置发票及药质量检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特别保留的药品如：冷藏，避光等，不可以供给切合规范寄存条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊疗不符合的。

5. 凡是药品均拥有副作用 : 对特别体质的病人则更加显然 , 其不良反响可惹起各样不良结果 : ①输液反响 ; ②过敏反响 ; ③消化道症状 ; ④神经精神症状 ; ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器伤害 ; ⑥其余一些毒副作用，严重者可致使病人死亡。

上述状况医师均已讲明。

经谨慎考虑，自己对使用自备药品可能出现的风险表示充足的理解，自己相信医护人员将全力以赴救治，并踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。

因使用自备药品引起的上述状况自己放弃经过行政、司法等门路来主张权益。

自己要求并受权医院使用自备药品署名为证。

患者署名：家眷署名：与患者的关系：年月日备注：为保证患者安全，预防医疗纠葛，自备药品原则上不赞同在本院使用。

患者自带药品使用知情承诺书

患者自带药品使用知情承诺书
本知情承诺书由患者自愿签署，旨在确保患者在就医过程中合
理使用自带药品，保障患者的健康与安全。

请患者仔细阅读、理解
并签署本承诺书。

1.患者特此声明，所携带的药品是为个人合理用药所需，不包
含违禁药物或非法药品。

2.患者将自带药品妥善保管，并在医护人员指导下按照医嘱合
理使用。

3.患者同意在就医期间接受医院提供的合理药物治疗，如果需
要停用或更换自带药品，将听从医嘱。

4.如果患者自带药品需要特殊处理（如冷藏、注射等），患者
将提前告知并配合医院的要求。

5.在自带药品使用过程中，如出现不良反应或药品不适应情况，患者将及时向医护人员报告，并遵循医疗指导。

6.患者同意医院针对自带药品进行必要的安全检查，以确保患者的健康与安全。

7.患者明确知晓自带药品的使用风险和责任，如因自带药品使用产生任何风险和问题，将自行承担相应的法律责任。

特此承诺，我已充分了解并同意以上条款。

患者签名：____________________
日期：____________________。

患者使用自带药品知情同意书

患者使用自带药品知情同意书
姓名：年龄：科室：门诊号/住院号：
临床诊断：
1.自带药品是指患者在我院就诊期间，带入本院内而非本院药房供应的药品。

为确保患者用药安全，根据我院相关规定，原则上患者就诊期间不得使用自带药品，除非我院无该类药品且确为患者病情所需要。

2.医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》并交于护理部存档。

3.所带药品无药品使用说明书的，或标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。

4.若因使用该药品出现不良反应，责任由患方承担。

但如果输液过程中出现意外，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，既用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患者承担。

医师签名：签名日期：
上述情况医师均已讲明。

经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳相应费用。

因自带药品引发上述情况，责任自负。

本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。

患者或授权委托人签名：与患者关系：签名日期：。

自行带药免责协议书范本范本

自行带药免责协议书范本范本甲方（医疗机构）：______________________地址：________________________________乙方（患者）：___________________________身份证号：__________________________鉴于乙方因个人原因需要在甲方处接受医疗服务，且乙方希望自行携带药物进行治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方自行带药事宜达成如下协议：第一条定义1.1 “药物”指乙方自行携带并用于治疗的药品。

1.2 “医疗服务”指甲方为乙方提供的医疗服务。

第二条乙方自行带药2.1 乙方应向甲方提供所携带药物的详细清单，包括但不限于药物名称、规格、生产厂家、批号、有效期、使用说明等。

2.2 乙方应保证所携带药物的合法性、安全性及有效性，并承担因药物问题引起的一切法律责任。

第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权对乙方所提供的药物清单进行审核。

3.2 甲方应为乙方提供医疗服务，并在乙方使用自带药物时提供必要的指导和协助。

3.3 甲方不承担因乙方自行携带药物引起的任何责任。

第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的医疗服务。

4.2 乙方应按照甲方的指导正确使用自带药物。

4.3 乙方应自行承担因自带药物引起的任何风险和责任。

第五条风险告知5.1 甲方已向乙方充分告知了使用自带药物可能存在的风险。

5.2 乙方已充分了解并接受上述风险。

第六条免责条款6.1 甲方不对乙方因使用自带药物引起的任何不良反应、副作用或损害承担责任。

6.2 乙方因使用自带药物引起的任何法律责任由乙方自行承担。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。

7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

自行带药免责协议书模板

自行带药免责协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于乙方因个人原因需自行携带药品至甲方医疗机构接受治疗，为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议如下：第一条药品信息1.1 乙方携带药品名称：____________________1.2 药品规格：____________________1.3 药品数量：____________________1.4 药品生产批号：____________________1.5 药品有效期至：____________________第二条药品来源2.1 乙方承诺，所携带药品来源合法，且为乙方合法购买或取得。

2.2 乙方应向甲方提供药品的购买凭证或合法来源证明。

第三条药品使用3.1 乙方同意，甲方医疗机构在治疗过程中有权对乙方所携带药品进行必要的检查和评估。

3.2 甲方医疗机构在确认药品符合医疗安全标准后，方可在乙方同意的情况下使用。

3.3 乙方自行携带的药品若不符合医疗安全标准，甲方有权拒绝使用，并建议乙方更换药品或采取其他治疗措施。

第四条免责条款4.1 乙方明确知晓并同意，由于乙方自行携带药品可能存在的风险，甲方不承担因药品使用导致的任何责任。

4.2 乙方承诺，若因药品使用导致任何医疗事故或不良后果，乙方将自行承担责任，甲方不承担任何责任。

第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________ 签订日期：____________________签订地点：____________________（以下无正文）。

病人自服药物责任书

病人自服药物责任书尊敬的病人及家属：为了确保您的用药安全和健康权益，特制定本责任书。

在您选择自行服用药物之前，请仔细阅读以下条款，并在完全理解并同意的基础上签署本责任书。

1. 用药知情同意：本人已充分了解自服药物可能带来的风险和后果，包括但不限于药物副作用、药物相互作用、过敏反应等。

2. 医生建议：本人已咨询专业医生，并根据医生的建议选择适合自己病情的药物。

3. 药物来源：本人保证所服用的药物来源合法，已通过正规渠道购买，且药物在有效期内。

4. 用药指导：本人将严格按照医生或药品说明书上的用药指导进行用药，不擅自增减剂量或更改用药方式。

5. 不良反应报告：如在用药过程中出现任何不良反应或身体不适，本人将立即停止用药，并及时就医。

6. 责任承担：本人明白自服药物可能带来的风险，并自愿承担因自服药物造成的一切后果和责任。

7. 家属知情：本人的家属已知晓本人自服药物的决定，并同意本人根据本责任书的规定进行用药。

8. 信息保密：医疗机构将对本人的用药信息保密，未经本人同意，不得向第三方透露。

9. 法律效力：本责任书一式两份，病人和医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

10. 签字生效：本人已阅读并理解上述条款，同意按照本责任书的规定执行，并自愿承担相应的法律责任。

病人签名：_________________ 日期：____年____月____日家属签名：_________________ 日期：____年____月____日医生签名：_________________ 日期：____年____月____日[医疗机构盖章]请注意：本责任书仅供参考，具体条款应根据实际情况和法律法规进行调整。

在签署任何文件之前，请咨询专业法律人士。

患者自带药品使用确认书

患者自带药品使用确认书
尊敬的患者：
您好！为了确保您的用药安全，保障医疗质量，特制定此患者自带药品使用确认书，请您仔细阅读并认真填写。

一、我确认已自带以下药品：
（请将您自带的药品名称及数量填写在以下表格内）
二、我承诺以下事项：
1. 自带的药品是经过正规途径购买，并非假冒或非法药品。

2. 自带的药品没有过期，药品标签上的有效期尚未到期。

3. 自带的药品是根据自己的病情和医生建议购买的，并且我已向医生详细描述并取得医生同意。

4. 我将按照医生的嘱咐和药品说明书的要求正确使用自带的药品，不擅自更改用药方式或剂量。

5. 如有不适或不良反应出现，我将立即停止使用自带的药品，并及时向医生汇报情况。

6. 我了解医院在自带药品使用过程中可能会有一定限制，我将遵守医院规定并配合医生的监督和指导。

三、特别提醒：
1. 自带药品的使用由我个人承担潜在的风险，医院不对自带药品使用产生的后果负责。

2. 如果医生认为自带药品使用对患者健康存在明显威胁或影响治疗效果，医生有权决定是否禁止或限制患者自带药品的使用。

3. 自带药品的清点和保管由患者本人或陪同人员负责，医院不负责保管自带药品。

特此确认：
患者签名：日期：年月日。

患者自带药品使用知情文件

患者自带药品使用知情文件根据患者自愿要求，本医院同意患者自带个人药品在医院治疗期间使用。

在患者使用自带药品之前，患者及其监护人应仔细阅读以下内容，并在同意使用自带药品前签署此知情文件。

1. 自带药品的责任：患者及其监护人对自带药品的选择和使用负有全部责任。

本医院不负责审核自带药品的品质、安全性和适用性。

任何药品使用所引发的潜在风险和不良反应由患者及其监护人自行承担。

2. 医生建议的药物优先：在治疗期间，医生将根据患者的病情评估和需要，优先考虑使用医生建议的药物。

如果患者坚持使用自带药品，应及时告知医生，并由医生评估其与治疗方案的相容性。

3. 自带药品清单：患者及其监护人应提供自带药品清单，包括药品名称、用法、用量和服药时间等详细信息。

医院将保管该清单，并根据需要随时向患者提供参考。

4. 药品存储和使用规定：患者在医院期间应妥善保存自带药品，避免混淆或损坏。

患者遵守药品使用规定，按照医生和药师的建议正确使用药品。

5. 监测和评估：医生将根据患者的病情变化和治疗效果，随时调整治疗方案和药物应用。

患者应积极配合医生的监测和评估工作。

6. 紧急情况处理：在紧急情况下，医生有权决定是否停用自带药品，并采取必要的医疗措施。

患者及其监护人应积极配合医生的处理和指导。

7. 收费和保险：患者自带药品不影响医院的治疗费用和保险计划的适用。

自带药品的费用不得纳入医疗费用报销范围。

患者及其监护人已阅读并理解上述内容，并自愿签署此知情文件。

患者姓名：________________监护人姓名：________________签字：_____________________日期：_____________________。

住院患者自备药品使用责任书

患者签名：
家属签名：与患者的关系：
年月日
备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。
住院患者自备药品使用责任书
姓名
张某
性别
女
年龄
59岁
科室
眼科
床号
1床
住院号
00001
诊断
1、并发性白内障（左眼）2、糖尿病
自备
药品
药品名称
规格
数量
效期
备注
盐酸二甲双胍缓释片
0.5g
1
2024.07
使用
理由
我院该药品暂缺
医师签名：年月日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2.相关的药物不良反应。
3.其他难以预料的意外和并发症
4.自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。

自备药品使用协议书

自备药品使用协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________鉴于乙方在甲方医疗机构接受治疗期间，希望使用自行准备的药品，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，就乙方自备药品的使用事宜达成如下协议：1. 乙方自备药品的基本信息：- 药品名称：________________________________________- 剂型：________________________________________- 规格：________________________________________- 生产厂家：____________________________________- 批准文号：____________________________________- 使用剂量：____________________________________- 使用频率：____________________________________- 用药途径：____________________________________- 用药期限：____________________________________2. 乙方保证所提供的自备药品来源合法、质量合格，并承担因药品质量问题引起的一切后果。

3. 甲方应根据乙方提供的药品信息，对药品进行必要的检查和评估，确保药品适用于乙方的病情。

4. 甲方应向乙方说明自备药品的使用方法、可能的副作用及注意事项。

5. 乙方在使用自备药品过程中，应遵循医嘱，不得擅自增减剂量或更改用药方式。

6. 乙方在使用自备药品过程中，如出现任何不适或异常情况，应立即停止使用，并及时通知甲方。

7. 甲方对乙方使用自备药品的情况进行监督，如发现乙方未按医嘱使用药品，甲方有权要求乙方停止使用，并采取相应的医疗措施。

病人自带药保证书范文

病人自带药保证书范文
尊敬的医院领导：
我，XXX，身份证号：XXX，因患有XXX疾病，需要长期服用自备药品。

为确保我在住院期间用药安全，特向贵医院提交此自带药保证书，承诺如下：
一、我自行携带的药品均是我个人所需的合法药品，具有国家药品监督管理局批准的合法生产批号和合格证明，不属于国家明令禁止携带的药品类别。

二、我已充分了解自带药品可能产生的风险和副作用，并确保这些风险和副作用在我用药过程中能得到及时有效的控制和处理。

如因用药不当造成病情加重或其他意外情况，我愿意承担全部责任，与贵医院无关。

三、我承诺在住院期间，严格按照医生开具的用药方案和剂量服用自带药品，并在用药过程中主动向医护人员报告药品的效果和副作用，以便及时调整用药方案。

四、我保证自带药品的质量和安全，如药品存在质量问题或导致病情恶化，我愿意承担相应法律责任，并赔偿因此给医院和他人带来的损失。

五、我承诺在出院后，继续按照医生建议的用药方案进行治疗，确保病情得到稳定控制。

同时，我将定期复诊，并根据医生的建议调整用药方案。

六、我已征得医院同意，并在医院指定的时间内将自带药品交给住院病房护士长，由护士长负责管理和监督我的用药情况。

七、我保证自觉遵守医院的各项规章制度，配合医院医护人员的工作，为共同维护医院秩序和患者安全作出积极贡献。

在此，我郑重承诺，如违反以上保证书内容，愿意承担相应法律责任，并接受医院的处理。

同时，感谢贵医院对我的关心和治疗，我将积极配合医院的治疗方案，努力战胜病魔，早日康复。

签名：________________
日期：________________
注：本保证书一式两份，患者和医院各执一份。

使用患者自备药品知情同意书

使用患者自备药品知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号／门诊号
床号
科别
用法用量
诊断
药品名称
生产厂家
批准文号
规格
批号
购买地点
发票号码
使用原因
医
师
陈
述
药品为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全，药品质量的保证在于药品的包装极其在特定的仓储条件下，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员需判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当极其质量是否合格等。因使用自备药品有可能会发生过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者安全，现做出如下知情告知：
以上内容患者（家属）已知道，并理解自己应承担的后果和责任，自愿使用上述自备药品。
患者或家属ห้องสมุดไป่ตู้名：
年月日
（1）应用该药出现不良反应，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医方仍秉承人道主义原则，尽全力抢救病人，但相关费用由患方承担。
（2）护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。
（3）请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药品。
（4）以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票和药品说明书者②拒绝开具我院治疗单和签署《自备药品知情同意书》者③所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。
（5）该药使用后可能出现如下不良反应：
医师签名：
年月日
患
者
陈
述
患者（家属）自行保管和贮存上述药品，并对所供药品的质量负责，保证药品质量符合法定质量标准，自行承担可能因药品质量问题造成的一切不良后果。
患者（家属）已知晓上述使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗对患者造成损害等情况，自行承担使用该药后的一切后果与责任。

患者自带药品来院使用知情告知书

关于患者自带药物来院治疗的告知书患者姓名性别年龄住址诊断开药医院名称药物名称、用法：患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务，如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供医疗手册等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。

以及是否符合药物说明书，药物储存是否符合要求。

如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。

一、医务人员告知事项我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。

2、患者提供的一般药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。

3、输液用的大液体如果与我院用的不是同一个厂家，其在使用上厂家的技术人员对护士未经培训过，使用过程中，可能出现输液器不配套、操作不熟练等问题，可能会造成药品浪费，我院将不承担这部分赔偿及疗效责任。

4、我院医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射条、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。

5、患者提供的生物制品、需特殊保管的药品，患者清楚并必须保证按照储存要求保管。

6、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时，必须保证是正常有效期内的药品。

7、我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。

8、出现输液反应后，我院会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡。

二、患者声明医生已经明确告知本人自带药品在顺义区医院输液或注射的风险和后果。

本人自带药品在顺义区医院输液或注射所产生的任何不良后果与医院及医务人员无关。

住院患者使用自备药品

住院患者使用自备药品、自理药品管理规定一、住院患者自备药品的使用（一）住院患者自备药品是指在住院期间，患者使用本人或家属带入本院内而非本院药剂科供应的药品。

（二）医院不允许住院病人自备注射药品。

非注射药品原则上也不允许自备使用，仅在病情急需，经科主任同意、医务科批准的的某些特殊情况下，方可遵照医嘱使用。

（三）住院患者使用的自备药物，必须是本院无此药或同类药物，并且为患者病情所需。

（四）特殊情况下住院患者使用自备药品，按以下程序处理：1、患者填写“住院患者自备药物使用责任书（附件）”，并签名。

2、医师确保患者自备药品来源安全可靠、性质稳定并且是在有效期内，方可在医嘱单上开具医嘱。

开医嘱时，应在该药品名称旁注明“患者自备”，并写明用法和用量。

3、自备药物由患者自行保管，按药品说明书规定的储存条件储存，否则不予使用。

若需由病房护士保管住院患者自备药品时，则应在“住院患者自备药品使用责任书”中详细记录自备药品的名称、规格、数量、效期、产地等。

4、自备药品配制和使用前，由护士按常规要求进行查对；使用自备药物时，由责任护士负责给药，并做好记录。

（五）医务人员不得保管与使用标志不清晰的、过期的、变质的药品。

（六）医务人员不得给患者使用无医嘱的任何药品。

（七）住院患者自备药品使用责任书应纳入病历归档永久保管。

二、住院患者自理药品的使用（一）住院患者自理药物指患者住院期间，由本院药剂科配发的药物，由病房护士保管。

（二）使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。

（三）患者住院期间未经许可，禁止自我给药。

附表：《住院患者自备药品使用责任书》备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。

郓城县人民医院2018年1月31日住院患者自备药品使用责任书备注：为确保患者安全，预防医疗纠纷，自备药品原则上不允许在本院使用。

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