诊断学 腹痛
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腹痛查因PPT课件
• 入院时按“急性胆囊炎”予以经验性治疗 腹痛有缓解，如果没有做出正确诊断，患 者腹痛症状缓解后出院，设想一下后果会 怎么样？
38
参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版. 人民卫 生出版社，2013.
• 陈灏珠. 实用内科学，第8版. 人民卫生出版社， 2005.
• 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学，第4版. 人民卫生 出版社，2002.
34
治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
35
腹痛查因诊治的临床思维
• 腹痛的症状和体征
• 定位诊断
• 定性诊断
• 病因分类
推断可能的诊断
• 进一步常规的化验及辅助检查(影像)
• 诊断与鉴别诊断
初步诊断
进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像)，以及排除性检查
修正诊断
金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测
21
进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义？
• 腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”，不支持急性 胆囊炎。
• 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。 胸部X线双肺未见明显异常，可除 外肺炎及胸膜炎。
• 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但 不能排除胃肠穿孔）
需进一步检查什么？ 上腹部CT？
22
进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果：
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧 前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚， 邻近肝左叶实质充血。
2、 肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁 不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？
23
上腹部CT
24
修正诊断
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参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版. 人民卫 生出版社，2013.
• 陈灏珠. 实用内科学，第8版. 人民卫生出版社， 2005.
• 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学，第4版. 人民卫生 出版社，2002.
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治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
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腹痛查因诊治的临床思维
• 腹痛的症状和体征
• 定位诊断
• 定性诊断
• 病因分类
推断可能的诊断
• 进一步常规的化验及辅助检查(影像)
• 诊断与鉴别诊断
初步诊断
进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像)，以及排除性检查
修正诊断
金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测
21
进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义？
• 腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”，不支持急性 胆囊炎。
• 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。 胸部X线双肺未见明显异常，可除 外肺炎及胸膜炎。
• 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但 不能排除胃肠穿孔）
需进一步检查什么？ 上腹部CT？
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进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果：
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧 前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚， 邻近肝左叶实质充血。
2、 肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁 不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？
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上腹部CT
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修正诊断
临床诊断学习题 腹部检查
临床诊断学习题腹部检查临床诊断学习题--腹部检查[输入问题]１．阵发性剑突下钻顶样疼痛是下列哪个疾病的典型表现？a．胃溃疡b．十二指肠球部溃疡c．急性胆囊炎d．胆道蛔虫症e．急性胰腺炎2.以下哪项不是急性腹痛的原因？a．急性肠梗阻b．心绞痛c．肠易激综合征d．缺血性肠病e．腹型过敏性紫癜3.当消化性溃疡处于活动状态时，以下哪项陈述是错误的？a、疼痛会扩散到背部b．疼痛性质不一，常为持续性钝痛、灼痛、饥饿痛c．疼痛可呈慢性、节律性、周期性特点d．并发大出血后，疼痛常加剧e．少数胃溃疡可癌变4.颅内高压引起的呕吐的特点是：A.吐出，无恶心，呕吐后不易呕吐；B.吐出、恶心、呕吐后容易呕吐ｃ．非喷射性，有恶心，呕吐后不轻松d．非喷射性，无恶心，呕吐后轻松e．喷射性，无恶心，呕吐后轻松５．呕吐宿食常见于以下哪种原因？a．幽门梗阻b．妊娠c．食物中毒d．颅脑外伤e．急性胰腺炎6.关于幽门梗阻引起的呕吐，以下哪项陈述是不正确的？a、幽门梗阻导致大量呕吐b．幽门梗阻呕吐比高位小肠梗阻呕吐频繁而剧烈c．幽门梗阻呕吐后较轻松d．呕吐宿食是幽门梗阻的特点e．幽门梗阻呕吐物中无胆汁７．幽门梗阻最常见的病因是：a、胃粘膜脱垂B.消化性溃疡C.胃癌D.胃炎E.胃结核８．上消化道出血最常见于下列哪种疾病？a、肝硬化食管静脉曲张破裂B.急性胃粘膜病变C.壶腹癌D.消化性溃疡E.食管癌９．上消化道出血出现黑便时，出血量至少为：a．<50~70mlb．<5~7mlc、每天>50~70毫升>5~7毫升>250毫升10．何为急性上消化道大量出血：a、 24小时内的失血量应至少为500ml或循环血容量的10%。
B.24小时内的失血量应至少为1000毫升或循环血容量的10%。
C.24小时内的失血量应至少为2000ml或循环血容量的20%。
D.24小时内的失血量应至少为1000毫升或循环血容量的20%。
E.24小时内的失血量应至少为2000ml或循环血容量的10%11．上消化道出血伴慢性、节律性、周期性上腹痛，诊断考虑为：a．反流性食管炎b．消化性溃疡c．食管静脉曲张破裂d．急性胃粘膜病变e．胆道出血12.以下哪一部分最可能是沥青样泌水的来源？a、回肠末端B.十二指肠球部C.结肠D.直肠E.痔疮13．排便后有鲜红色血液滴下，一般见于以下哪一部位出血？a．小肠b．乙状结肠c．肛管d．十二指肠e．横结肠14.阿米巴痢疾的粪便特征为：a．柏油样便b．粘液性脓性鲜血便c．暗红色果酱样脓血便d．洗肉水样血便e．米泔水样便15.急性出血坏死性肠炎的大便特征为：a．暗红色果酱样脓血便b．粘液性脓性鲜血便c．柏油样便d．洗肉水样血便e．米泔水样便16．溃疡性结肠炎患者：a、如有腹痛，可排出血便或化脓性血便，排便后腹痛减轻。
诊断学--腹痛、呕血
三种绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
胆绞痛 肾绞痛
位于右上腹，放射至 右背与右肩胛 位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股 沟、外生殖器及大腿 内侧
其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 常有黄疸、发热、肝可触及 或墨菲征阳性 常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
* 压痛,肌紧张,感觉过敏
神经分布与内脏
早期疼痛在脐 周或上腹部， 常有恶心 、呕吐，为 内脏性疼痛
多种机制混合 例：阑尾炎
持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛
疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）
当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则 出现躯体性疼痛
3、时间特点（temporal characteristics）：
•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良 所致
•发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、 十二指肠溃疡（饥饿痛）
•子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 •卵泡破裂者发作在月经间期
4、诱因及缓解因素（provocative—palliative factor） • 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎
8、功能性： 胃肠神经官能症，肠易激综合征
机制：
内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛
1、内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓
特点
* 起病缓，定位不明确，范围广 * 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 * 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状 * 无腹膜刺激征
2、躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传
至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤
2诊断学常见症状教案
02 症状诊断学通过教授学生如何识别、分析和解释 症状，帮助他们建立扎实的医学基础，为未来的 临床实践打下基础。
02 症状诊断学强调理论与实践的结合，通过病例分 析、模拟演练等方式提高学生的临床技能和诊断 水平。
未来发展趋势和挑战
随着医学科技的不断发展，新的诊断 技术和方法不断涌现，症状诊断学需 要不断更新教学内容和方法，以适应 医学发展的需要。
呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢 ，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于 肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄 阻塞（如炎症或痉挛所致）所致，常 见于慢性支气管炎喘息型、慢性阻塞 性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细 支气管炎等。
混合性呼吸困难
吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快 ，幅度变浅，可伴有呼吸音异常（如 哮鸣音等）或病理性呼吸音。主要是 由于肺或胸膜腔病变使肺换气面积减 少导致换气功能障碍所致。常见于重 症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞 （梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量 胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等 。
诊断方法与治疗原则
诊断方法
详细询问病史，了解呼吸困难发生的诱因、伴随症状、既往病史等；进行全面的体格检查，特别注意 呼吸系统的检查；根据初步诊断选择必要的辅助检查，如血常规、X线胸片、CT等。
治疗原则
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；给予吸氧治疗，改善缺氧症状；针对病因进行治疗，如抗 感染治疗、抗过敏治疗等；对于严重呼吸困难的患者，应及时给予机械通气治疗。
03
常见症状二：咳嗽
咳嗽定义及原因
01
咳嗽定义
咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽可以清除 呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅。
02
咳嗽原因
咳嗽可由多种原因引起，包括呼吸道感染、过敏 、支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
02 症状诊断学强调理论与实践的结合，通过病例分 析、模拟演练等方式提高学生的临床技能和诊断 水平。
未来发展趋势和挑战
随着医学科技的不断发展，新的诊断 技术和方法不断涌现，症状诊断学需 要不断更新教学内容和方法，以适应 医学发展的需要。
呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢 ，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于 肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄 阻塞（如炎症或痉挛所致）所致，常 见于慢性支气管炎喘息型、慢性阻塞 性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细 支气管炎等。
混合性呼吸困难
吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快 ，幅度变浅，可伴有呼吸音异常（如 哮鸣音等）或病理性呼吸音。主要是 由于肺或胸膜腔病变使肺换气面积减 少导致换气功能障碍所致。常见于重 症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞 （梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量 胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等 。
诊断方法与治疗原则
诊断方法
详细询问病史，了解呼吸困难发生的诱因、伴随症状、既往病史等；进行全面的体格检查，特别注意 呼吸系统的检查；根据初步诊断选择必要的辅助检查，如血常规、X线胸片、CT等。
治疗原则
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；给予吸氧治疗，改善缺氧症状；针对病因进行治疗，如抗 感染治疗、抗过敏治疗等；对于严重呼吸困难的患者，应及时给予机械通气治疗。
03
常见症状二：咳嗽
咳嗽定义及原因
01
咳嗽定义
咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽可以清除 呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅。
02
咳嗽原因
咳嗽可由多种原因引起，包括呼吸道感染、过敏 、支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。
检体诊断学-腹痛PPT课件
10
腹痛
疼痛类别
三种绞痛鉴别表
疼痛的部位
其他特点
肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛
多位于脐周围、 下腹部
常有恶心、呕吐、 腹泻或便秘、肠鸣 音增加等
位于右上腹，放射至 右背与右胛
常有发热、黄疸， 肝可触及或莫非氏 征阳性
位于腰部并从胁腹向下 常有尿频、尿急，
放射，达于腹股沟、会 小便含蛋白质、红
阴及大腿内侧
细胞等
① ②
③
7
腹痛
临床表现
2.腹痛性质和程度 不同病变有不同性质和程度的腹痛。 刀割样、烧灼样、绞痛、钻顶样、 钝痛、隐痛、胀痛、持续性、阵发性。
8
腹痛
临床表现
2.腹痛性质和程度 （1）持续性腹痛————炎症、出血和穿孔
阵发性腹痛————平滑肌痉挛和急性梗阻 持续性腹痛伴阵发性加重——炎症与梗阻并存 （2）炎症引起的腹痛一般较轻; 梗阻、穿孔和急性胰腺炎引起的腹痛较剧烈。
9
腹痛
临床表现 2.腹痛性质和程度
（3）中上腹剧烈刀割样疼痛———胃十二指肠穿孔 中上腹持续性隐痛伴阵发性加剧——急性胃炎、急性胰
腺炎； 阵发性剑突下钻顶样疼痛———胆道蛔虫 持续、广泛的剧烈腹痛伴肌紧张——急性弥漫性腹膜炎 隐痛或钝痛————炎症或胃肠张力变化 胀痛————实质脏器包膜牵张所致。 绞痛————空腔脏器痉挛、扩张、梗阻。
❖ 体位与腹痛的关系可以提供诊断线索 返流性食管炎——躯体前屈时加重， 直立时减轻 胃黏膜脱垂———左侧卧位使疼痛减轻
13
腹痛 伴随症状 ❖ 伴发热、寒战 ：提示炎症存在 ❖ 伴黄疸 ：可能与肝胆胰疾病有关 ❖ 伴休克 ：肝、脾破裂 、肠穿孔等 ❖ 伴呕吐、反酸、腹泻 ：食管、胃肠病变 ❖ 伴血尿 ：可能为泌尿系疾病 ❖ 伴呕血或柏油样便 ：消化性溃疡、胃癌等
腹痛
疼痛类别
三种绞痛鉴别表
疼痛的部位
其他特点
肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛
多位于脐周围、 下腹部
常有恶心、呕吐、 腹泻或便秘、肠鸣 音增加等
位于右上腹，放射至 右背与右胛
常有发热、黄疸， 肝可触及或莫非氏 征阳性
位于腰部并从胁腹向下 常有尿频、尿急，
放射，达于腹股沟、会 小便含蛋白质、红
阴及大腿内侧
细胞等
① ②
③
7
腹痛
临床表现
2.腹痛性质和程度 不同病变有不同性质和程度的腹痛。 刀割样、烧灼样、绞痛、钻顶样、 钝痛、隐痛、胀痛、持续性、阵发性。
8
腹痛
临床表现
2.腹痛性质和程度 （1）持续性腹痛————炎症、出血和穿孔
阵发性腹痛————平滑肌痉挛和急性梗阻 持续性腹痛伴阵发性加重——炎症与梗阻并存 （2）炎症引起的腹痛一般较轻; 梗阻、穿孔和急性胰腺炎引起的腹痛较剧烈。
9
腹痛
临床表现 2.腹痛性质和程度
（3）中上腹剧烈刀割样疼痛———胃十二指肠穿孔 中上腹持续性隐痛伴阵发性加剧——急性胃炎、急性胰
腺炎； 阵发性剑突下钻顶样疼痛———胆道蛔虫 持续、广泛的剧烈腹痛伴肌紧张——急性弥漫性腹膜炎 隐痛或钝痛————炎症或胃肠张力变化 胀痛————实质脏器包膜牵张所致。 绞痛————空腔脏器痉挛、扩张、梗阻。
❖ 体位与腹痛的关系可以提供诊断线索 返流性食管炎——躯体前屈时加重， 直立时减轻 胃黏膜脱垂———左侧卧位使疼痛减轻
13
腹痛 伴随症状 ❖ 伴发热、寒战 ：提示炎症存在 ❖ 伴黄疸 ：可能与肝胆胰疾病有关 ❖ 伴休克 ：肝、脾破裂 、肠穿孔等 ❖ 伴呕吐、反酸、腹泻 ：食管、胃肠病变 ❖ 伴血尿 ：可能为泌尿系疾病 ❖ 伴呕血或柏油样便 ：消化性溃疡、胃癌等
腹痛腹泻(诊断学第9版,2学时 )
如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结
石梗阻等。
Such as intestinal obstruction, biliary calculi, b肠ilia绞ry a痛scariasis, urinary calculi
obstruction, etc.
intestinal
3、腹膜炎症Peritonitis
Such as acute gastritis, acute enteritis, acute pancreatitis, acute hemorrhagic necrotizing enteritis, acute cholecystitis and so on.
14
病因
2、空腔脏器阻塞或扩张Cavity organ obstruction or expansion
认真了解病史
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
联系病理 生理改变
13
作出正 确的诊断
病因
一、急性腹痛Acute abdominal pain 1、腹腔器官急性炎症
Acute inflammation of abdominal organs.
如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急 性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。
Such as intestinal volvulus, intestinal strangulation, mesenteric or omental volvulus, ovarian volvulus, liver and spleen rupture, ectopic pregnancy rupture.
（三）熟悉呕血的伴随症状。
诊断学整理——腹部
腹部检查概述范围——上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌一般情况要注意（面容、表情、体位、呼吸）：e颜面潮红、呼吸急促一一急性感染e 希氏面容、强迫屈曲体位一一腹膜炎症e 面颈部蜘蛛痣、毛细血管扩张——慢性肝病e 强迫坐位而不愿平卧——心功能不全、膈下与肝脏病变体表标志e 肋弓下缘e 剑突e 腹上角：胸骨下角；90°，标准；＜90°，瘦长；＞90°，矮胖e 脐：平3~4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志e 髂前上棘：常用骨髓穿刺部位e 腹直肌外缘：锁骨中线的延续，髂前上棘和脐连线中点；常为手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点e 腹中线：前正中线的延续e 腹股沟韧带：寻找股动静脉标志，也是腹股沟疝通过的部位e 肋脊角：背部两侧第十二肋与脊柱的交角，为检查肾脏叩击痛的位置e 耻骨联合腹部分区四区分法：以脐为中心画垂直线、水平线；e 左上腹：脾、胃e 左下腹e 右下腹：阑尾e 右上腹：肝、胆囊九区分法：水平线，肋弓下缘连线、髂前上棘连线；垂直线，锁骨中线延长4右季肋部弋右腰部弋右髂部：阑尾弋左季肋部弋左腰部弋左髂部个上腹部弋中腹部令下腹部视腹部外形、腹壁静脉、腹壁皮肤、腹股沟、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、疝注意：保暖、排空膀胱、低枕仰卧位、双腿屈曲对称；整体、局部异常；动、静一、腹部外形腹平面（正常人平坦或略微下陷）；对称性1.膨隆（水、气、实物）A. 全腹，排尿平卧绕脐一周测腹围a）腹腔积液（腹水）1）见于肝硬化门脉高压症、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水、结核性腹膜炎2）尖腹：腹水伴腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸形3）蛙腹：腹水，平卧位腹壁松弛，液体下沉腹腔两侧，腹部扁而宽b）腹腔积气1）多为胃肠道内，腰部不明显，移动体位形状无明显改变；肠梗阻、肠麻痹2）腹腔内，气腹，胃肠穿孔（常伴腹膜炎）或治疗性人工气腹c）腹内巨大肿块，足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤B. 局部e 注意部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变，有无搏动e 常见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃肠胀气、腹壁肿物和疝e 鉴别腹壁局部膨隆：抬头使腹壁紧张，更明显则在腹壁e 近圆形多为囊肿、肿瘤或炎性肿块（压痛、边缘不规则）；条形多为肠管病变；有搏动者可为动脉瘤或附于其上的脏器或肿块；随体位变更而明显移位者，游走脏器、大网膜、肠系膜肿块；随呼吸移动多为膈下脏器或其肿块；腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位与腹压有关，疝。
诊断学-09-腹部体检
第二节
视诊
一、腹部外形
(一)腹部膨隆
平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平 面，外观呈凸起状，称腹部膨隆(abdominal distension)
(二)腹部凹陷
仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称 腹部凹陷(abdominal concavity)
(二)腹部凹陷
1．全腹凹陷 （舟状腹）
腹部常见疾病的压痛点位置
三、脏器触诊
(一)肝脏触诊
触诊肝脏手指方向
双手触诊法触诊肝脏
钩指触诊法
描述内容 大小
正常
异常及临床意义
肋弓下1cm 弥漫性肿大：病毒性肝炎等 以内，剑突 局限性肝大：肝脓肿等 下3cm以内， 缩小：急性和亚急性肝坏死 质软 质韧(中等硬度)：肝炎及脂肪肝 质硬：肝硬化、肝癌 囊性感：肝脓肿或囊肿
质地
边缘 和 表面状态 压痛
边缘整齐、 圆钝：脂肪肝或肝淤血 且厚薄一致、 锐利、表面扪及细小结节：肝硬化 表面光滑 结节状：肝癌、多囊肝和肝包虫病 大块状隆起：巨块型肝癌或肝脓肿 无 轻度弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性剧烈压痛：表浅的肝脓肿 肝-颈静脉回流征(hepatojugular reflux sign) 传导性搏动：肝脏传导的腹主动脉的搏动所致 扩张性搏动：三尖瓣关闭不全 肝周围炎症 肝包虫病
检查者
1.站立于被检查者右侧，面 对被检查者，前臂应与腹部 表面在同一水平， 2.检查时手要温暖，指甲剪 短， 3.先以全手掌放于腹壁上部 ，使患者适应片刻，并感受 腹肌紧张度。 4.然后以轻柔动作按顺序触 诊，一般自左下腹开始逆时 针方向至右下腹，再至脐部 ，依次检查腹部各区。
基本检查法
分类 压陷 深度 适用范围 腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、 搏动和腹壁上的肿物
诊断学百分百口诀记忆
.
30
高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层（正常 140/90）
1级 140-159或90-99 低于160/100
2级 160-179或100-109 低于180/110
3级 ≥180或≥110
.
31
危险程度分层
低危：1级。 改善生活方式。 中危：1级+2个因素； 2级不伴或低 于2个因素。 药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官 损害。 规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、 有并发症。 尽快强化治疗。
.
23
11.胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮 下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊 鼓音＋呼吸音消失 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩 诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消 失，弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音
.
24
呼吸系统疾病检查项目
1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌
.
32
心衰=左肺（循环）右体（循环）
左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼 吸困难（夜间不能平卧、端坐呼 吸、活动后）
右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水 肿＋肝大
.
33
心功能分级
I级 日常不受限 II级 活动轻度受限 III级 活动明显受限 IV级 休息时出现症状 左心衰＋右心衰=全心衰
.
34
心律失常
1、房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波 ＋第一心音强弱不等 2、阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发 突止＋ECG（无P波，心率160-250次/分） 3、阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发 作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的 QRS波＋心室夺获/室性融合波/房室分离 4、其他：见第三站心电图学部分
诊断学—腹痛
其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 常有黄疸、发热、肝可触及 或墨菲征阳性 常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
思考题
•腹痛的分类及常见原因有哪些？ •腹痛及常见腹痛疾病的临床特 点有哪些？
阑尾炎： 早期疼痛在脐周或上腹—内脏痛，进而疼痛可 转移至右下腹麦氏点（McBurney point）， 炎症波及壁层腹膜—躯体痛。
临床表现
clinical manifestation
1.腹痛部位(region) 2.腹痛性质和程度(quality & severity) 3.诱发因素( provocative-palliative factors) 4.发作时间(temporal characteristics) 5.与体位的关系(relationship with posture)
1.腹痛部位 region
中上腹部：如胃、十二指
肠疾病、急性胰腺炎，
右上腹：胆囊炎、胆石症、
肝脓肿等
右下腹McBurney点：
急性阑尾炎
脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部：结肠疾病 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、
异位妊娠破裂
Localisation of foregut、 midgut and hindgut pain
消化系统
屈氏韧带
腹 痛(abdominal pain)
1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就 诊的重要原因。 2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全 身性疾病引起。 3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面 体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正 确诊断。
腹 痛(abdominal pain)
疼痛特点：
部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、 钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。
诊断学疼痛(头痛、胸痛、腹痛)-附病案分析
（四）产生机制
血管学理论认为脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。如 偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。
神经学理论认为系大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受 区域扩大等，致使出现痛觉过敏、痛觉超敏而引起头痛。
头痛主要由于头部疼痛敏感组织神经纤维的过度放电，或这些结构放 电正常但心理反应异常。对疼痛敏感的头颅结构有：①颅内痛敏结构： 三叉神经（V）、面神经、舌咽神经（IX）、迷走神经（X）、静脉窦、 脑膜前动脉、中动脉、颅底硬脑膜、颈内动脉近端部分及邻近Willis 环分支、脑干、中脑导水管周围灰质、丘脑感觉核等。②颅外痛敏结 构：颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮、皮下组织、头颈部肌肉、颅外动脉、 眼、耳、牙齿、鼻旁窦、口咽部、鼻腔黏膜以及第1、2、3对颈神经。 其余颅内组织对疼痛不敏感。
(2)放射痛：指神经干、神经丛、神经根或中枢神经受到病变的 导， 使其分布区内也出现疼痛。
(3)扩散痛：指一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布 区放射外，尚可扩散到另一个神经分支，甚至临近脊髓节段的其 他神经所支配的区域而出现疼痛。
(4)牵涉痛(referredpain):指深部疼痛(尤其是内脏痛)扩散到远 离脏器的体表，出现疼痛，为一特殊的扩散痛。常见的牵涉痛分 布如下表:
(1)头痛的起病方式 ①急性头痛：急性起病的头痛，病程在2周以内。 ②亚急性头痛：病程超过2周，在3个月以内。 ③慢性头痛：病程长于3个月。
2周内
2周~3月内
3月以上
(2)头痛的部位。 (3)头痛的性质。 (4)头痛的程度：一般分微、轻、中、重。 (5)头痛发生的时间与规律。 (6)头痛加重或缓解的因素。
(四)疼痛分类方法
1.按疼痛的程度分类
(1)微弱疼痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现,如酸、麻、沉 重、不适感等。
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临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生 机制, 阑尾炎. 机制,如阑尾炎.
,
早期疼痛在脐 周,常有恶心 呕吐, ,呕吐,为 内脏性疼痛 持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛, 髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛, 疼痛转移至右 下腹麦氏点 (Mc Burney point) point) 当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则 当炎症进一步发展波及腹膜壁层, 出现躯体性疼痛, 出现躯体性疼痛,
[伴随症状]
腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在, 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在,见于急 性胆道感染,胆囊炎,肝脓肿,腹腔脓肿, 性胆道感染,胆囊炎,肝脓肿,腹腔脓肿,也可见 于腹腔外疾病. 于腹腔外疾病. 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关. 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关. 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸. 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸.
6,中毒与代谢障碍 中毒与代谢障碍 7,肿瘤压迫及浸润 肿瘤压迫及浸润
如铅中毒,尿毒症等. 如铅中毒,尿毒症等. 以恶性肿瘤居多 ,可能
与肿瘤不断长大,压迫与浸润感觉神经有关 与肿瘤不断长大,压迫与浸润感觉神经有关. 8,胃肠神经功能紊乱 胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症. 如胃肠神经症.
[发生机制]
腹痛发生可分为三种基本机 内脏性腹痛, 制,即内脏性腹痛,躯体性腹痛 和牵涉痛. 牵涉痛.
内脏痛(visceral
pain):
是腹内某一器官受到刺激,信号经交感神 是腹内某一器官受到刺激, 经通路传入脊髓,其疼痛特点为 经通路传入脊髓,其疼痛特点为: 特点
疼痛部位含混,接近腹中线; ① 疼痛部位含混,接近腹中线; ② 疼痛感觉模糊,多为痉挛,不适,钝灼痛; 疼痛感觉模糊,多为痉挛,不适,钝灼痛; ③ 常伴恶心,呕吐,出汗等其他植物神经 常伴恶心,呕吐, 兴奋症状. 兴奋症状.
腹
痛
腹
诊的主要原因. 诊的主要原因.
pain) 痛(abdominal pain)
是临床极其常见的症状, 是临床极其常见的症状,也是促使病人就
腹痛多数由腹部脏器疾病所引起, 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起. 外疾病及全身性疾病也可引起.
有的疾病来势急骤而剧烈, 有的疾病来势急骤而剧烈,有的起病缓慢而 疼痛轻微. 疼痛轻微. 病变的性质可为器质性,也可能是功能性. 病变的性质可为器质性,也可能是功能性.
尿毒症,铅中毒,血卜啉病等. 尿毒症,铅中毒,血卜啉病等.
(一),慢性腹痛 ),慢性腹痛
1,腹腔脏器的慢性炎症 腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎,慢性胃炎, 如反流性食管炎,慢性胃炎, 慢性胆囊炎及胆道感染,慢性胰腺炎,结核性腹膜炎, 慢性胆囊炎及胆道感染,慢性胰腺炎,结核性腹膜炎, 溃疡性结肠炎,克罗恩(Crohn)病等. 溃疡性结肠炎,克罗恩(Crohn)病等. 2,空腔脏器的张力变化 空腔脏器的张力变化 动障碍等. 动障碍等. 如胃肠痉挛或胃肠, 如胃肠痉挛或胃肠,胆道运
躯体痛(somatic
pain):
是来自腹膜壁层的痛觉信号,经体神经传 是来自腹膜壁层的痛觉信号, 至脊神经根,反映到相应脊髓节段所支配的皮 至脊神经根, 肤.其特点是: 其特点是:
定位准确,可在腹部一侧; ① 定位准确,可在腹部一侧; 痛的程度剧烈而持续; ② 痛的程度剧烈而持续; 可有局部腹肌强直; ③ 可有局部腹肌强直; 腹痛可因咳嗽,体位变化而加重. ④ 腹痛可因咳嗽,体位变化而加重.
认真了解病史 病原因 复杂 ,引起 腹痛 机制 各异
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查( 助检查(包括化验 检查与器械检查) 检查与器械检查)
综合分析
作出正 确的诊断
联系病理 生理改变
胃 : 病变压痛区 肝,胆 : 病变压痛区 盲肠, 盲肠,阑尾 : 病变压痛 区
肾脏: 肾脏:病变压痛区 输尿管: 输尿管:病变压痛区 附件: 附件:病变压痛区
3,胃,十二指肠溃疡. 胃 十二指肠溃疡. 4,腹腔脏器的扭转或梗阻 腹腔脏器的扭转或梗阻 5,脏器包膜的牵张 脏器包膜的牵张 如慢性胃扭转. 如慢性胃扭转
实质性器官因病变肿
胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝 导致包膜张力增加而发生的腹痛, 淤血,肝炎,肝脓肿,肝癌等. 淤血,肝炎,肝脓肿,肝癌等.
3,诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史, 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史, 而急性胰腺炎发作前则有酗酒,暴饮暴食史. 而急性胰腺炎发作前则有酗酒,暴饮暴食史. 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关. 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关. 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者, 能是肝,脾破裂所致. 能是肝,脾破裂所致.
3,腹痛的部位 明确指出最痛的部位, 明确指出最痛的部位, 以便判断疾病的部位. 以便判断疾病的部位. 4,腹痛的时间 特别是与进食,活动, 特别是与进食,活动, 体位的关系. 体位的关系. 5,腹痛的伴随症状 已如前述.对确立 已如前述. 疾病的性质,严重度均十分重要. 疾病的性质,严重度均十分重要.
Байду номын сангаас
肾绞痛
位于腰部, 位于腰部,并从肋腹 向下放射, 向下放射,达于腹股 沟,外生殖器及大腿 内侧
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症 的典型表现. 的典型表现. 持续性, 持续性,广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎. 板样强直,提示为急性弥漫性腹膜炎. 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛, 力变化或轻度炎症引起. 力变化或轻度炎症引起. 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致. 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致.
如果某些体位使腹痛加剧或减轻, 如果某些体位使腹痛加剧或减轻,有可能成 为诊断的线索. 为诊断的线索. 例 如: 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻. 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻. 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛 及呕吐等症状缓解. 及呕吐等症状缓解. 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显, 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或 俯卧位时减轻. 俯卧位时减轻. 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显, 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显, 而直立位时减轻. 而直立位时减轻.
程度剧烈, 程度剧烈, 伴以压痛, 伴以压痛, 肌紧张及 反跳痛. 反跳痛.
[临床表现]
1,腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位. 一般腹痛部位多为病变所在部位.
十二指肠疾病,急性胰腺炎, 胃,十二指肠疾病,急性胰腺炎, 胆囊炎,胆石症, 胆囊炎,胆石症,肝脓肿等 急性阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病 膀胱炎,盆腔炎及异位妊娠破裂 膀胱炎, 急性弥漫性腹膜炎( 急性弥漫性腹膜炎(原发性或继发 ),机械性肠梗阻 机械性肠梗阻, 性),机械性肠梗阻,急性出血性 坏死性肠炎,血卟啉病,铅中毒, 坏死性肠炎,血卟啉病,铅中毒, 腹型过敏性紫癜等
4,发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病, 餐后痛可能由于胆胰疾病,胃部肿瘤或消化 不良所致; 不良所致; 饥饿痛发作呈周期性,节律性者见于胃窦,十 饥饿痛发作呈周期性,节律性者见于胃窦, 二指肠溃疡; 二指肠溃疡; 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关; 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关; 卵泡破裂者发作在月经间期. 卵泡破裂者发作在月经间期.
总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST 总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表 PQRST表 示,分别代表询问 腹痛的诱因及缓解因素(Provocative - 腹痛的诱因及缓解因素( factors) palliative factors) 腹痛的性质(quality), 腹痛的性质( uality), 腹痛的部位( egion), 腹痛的部位(region), 腹痛的严重度(severity) 腹痛的严重度( everity) 时间特点(temporal characteristics) characteristics) 时间特点( 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助. 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助.
可能是腹腔脏器 破裂(如肝 破裂( 腹痛 伴 休克 同时有贫血者 脾或异位妊娠 破裂); 破裂); 无贫血者 见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转, 肠扭转, 急性出血坏死性胰腺炎
腹腔外疾病如心肌梗塞,肺炎也可有腹痛与休克,特 腹腔外疾病如心肌梗塞,肺炎也可有腹痛与休克, 别警惕; 别警惕; 伴呕吐者提示食管,胃肠病变, 伴呕吐者提示食管,胃肠病变,呕吐量大提示胃肠道 梗阻; 梗阻; 伴反酸,嗳气者提示胃,十二指肠溃疡或胃炎; 伴反酸,嗳气者提示胃,十二指肠溃疡或胃炎; 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症,溃疡或瘤. 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症,溃疡或瘤. 此外,腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病(如泌尿系 此外,腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病( 统结石)所致. 统结石)所致.
绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周, 多位于脐周,下腹部
其他特点
常伴有恶心, 常伴有恶心,呕吐 ,腹泻或 便秘, 便秘,肠鸣音增加等
胆绞痛
位于右上腹,放射至 位于右上腹, 右背与右肩胛
常有黄疸,发热,肝可触及 常有黄疸,发热, 或墨菲征阳性 常有尿频,尿急, 常有尿频,尿急,小便含蛋白 质 ,红细胞等
3,脏器扭转或破裂 ,
如肠扭转, 如肠扭转,肠绞
肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转, 扎,肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转, 肝破裂,异位妊娠破裂等. 肝破裂,异位妊娠破裂等. 4,腹膜炎症 腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起,少 多由胃肠穿孔引起,
部分为自发性腹膜炎. 部分为自发性腹膜炎. 5,腹腔内血管阻塞 腹腔内血管阻塞 夹层主动脉瘤等. 夹层主动脉瘤等. 如缺血性肠病, 如缺血性肠病,
临床上一般可将腹痛 按起病缓急, 按起病缓急 , 病程长短分 为急性腹痛与慢性腹痛
(一),急性腹痛 ),急性腹痛
1,腹腔器官急性炎症 腹腔器官急性炎症 如急性胃炎,急性肠炎,急性胰腺炎, 如急性胃炎,急性肠炎,急性胰腺炎,急性出血 坏死性肠炎,急性胆囊炎等. 坏死性肠炎,急性胆囊炎等. 2,空腔脏器阻塞或扩张 空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻,胆道结石,胆道蛔虫症, 如肠梗阻,胆道结石,胆道蛔虫症,泌尿系结石 梗阻等. 梗阻等.