临床思维训练实例

夏某，男，78岁，退休医生，自1995年起无明显诱因出现阵发性咳嗽，咯痰，白色粘液痰，有时痰中带血丝，当时诊断为“支气管炎”，PNC治疗后缓解。此后天气变凉及冬春季节反复发作，服用抗生素及止咳药物后好转。2005年后咳嗽、咯痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解。2011年3月淋雨后咳嗽加重、咯黄色脓性痰，量不多，难咯出，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿。在当地先后以头孢哌酮、洛美沙星、氨茶碱及中药治疗，改善不明显，走平路也感气短。10天前受凉后感心悸、气促再次加重，夜间不能平卧，小便量减少，有低热，体温波动在37.5~38.0℃，咳嗽，咯白色粘液痰，量多约每天100毫升，无盗汗、胸痛及咯血，在家吸氧和服用退热、止咳、化痰药物后症状无缓解，门诊以“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于2005年戒烟。无饮酒嗜好。体格检查

T 38.0℃P 120次/分R32次/分BP135/80mmHg

SaO287%(吸氧)

发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促。巩膜及皮肤无黄染，口唇发绀，浅表淋巴结无肿大。颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。两肺呼吸音减弱，满肺野可闻及细湿罗音和少量哮鸣音。心前区无隆起，

剑突下可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次/分，律齐，肺动脉瓣区S2亢进，三尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音和舒张期杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质是，边缘钝，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性。双下肢明显凹陷性水肿。

辅助检查

1、实验室检查：血常规：HB114.0g/L，WBC15.8*109/L，

RBC3.4*1012/L，N88.2%，L11.8%。痰培养阴性，肝功能示

总蛋白51.6g/L，白蛋白30.2g/L，均降低，肾功能和电解

质正常。血气分析：pH 7.389，PaO2 50.4mmHg，PaCO2

61.8mmHg。

2、肺功能检查：FEV1% 27%，FEV1/FVC% 34%，DLCO% 46%，

Raw% 267%，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中

度受损，气道阻力增高。

3、胸部X线：两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索装或蜂窝

状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于

1.5cm，心胸比尚正常，但肺动脉段突出较明显，心尖圆隆，

提示右心室增大。

4、心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，PV1高尖达3mm，aVR

呈qR型。V1R/S大于1，V5、V6导联的S波较深，R/S几

乎等于1，提示右心房及右心室肥大，心电轴右偏，肺性P

波。

5、超声心动图：右室内径24mm，右室前壁的厚度6mm，左/

右心室内径的比值为1.8，右心室流出道/左心房内径比值

为1.5。

要求：1、请认真回答以上批注的问题。

2、主诉：

3、诊断（完整、准确）及鉴别诊断

4、治疗

刘某，男，37岁，2年前出现活动后呼吸困难，休息可以缓解，未行诊治。1年半前于感冒后心慌所气短再次发作，休息时不能缓解，夜间高枕位休息，轻度下肢水肿，咳嗽，咯黄痰。在当地医院就诊为“心肌病，肺部感染”，经使用先锋霉素、强心剂、利尿剂等药物治疗1周症状缓解。此后，每次过度劳累或感冒皆可诱发。4天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；咳嗽、咯黄痰，偶有痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振；未测体温。平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便正常。近2周来持续口服地高辛，半片/天，双氢氯噻嗪1片/天。既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。生长在郊区，无烟酒嗜好；家族中无类似疾病。

体格检查

T 37.5℃P 108次/分R23次/分BP106/70mmHg

一般情况尚好，生长发育正常，面部无发绀，半坐位，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血。颈静脉怒张，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性罗音，双肺底可闻及湿性罗音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外2.5cm直径3cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率108次/分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部1/6级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部平软，肝脏肋下2cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧下肢压陷性水肿，无杵状指（趾）。神经反射正常。

辅助检查

1、胸部X线：两肺淤血改变。心胸比0.67，左右心缘向两侧

扩大，呈“普大型”，左前斜位心后缘与脊柱重叠；右前斜

位食管轻度受压，心前间隙消失。

2、超声心动图：全心扩大，左房内径46mm，左室收缩、舒

张内径分别为72mm、81mm，右室内径26mm。各瓣膜形

态、位置、启闭正常，呈“大腔小口”样改变，室间隔与

左室后壁轻度减少，搏动幅度减低、整体收缩功能减低，

EF值0.22。大血管内径正常。彩色多普勒：二、三尖瓣膜

重度反流。

3、心电图：窦性心动过速，肢体导联低电压，V1~V2呈QS

形，V3~V4可见异常Q波，广泛导联T波倒置。

4、血流动力学（Swan-Ganz导管）检查：CVP12mmHg，肺毛

细血管楔压PCWP19 mmHg，心脏指数CI 1.6L/min.m2

5、实验室检查：WBC 14.4*109/l，N 0.78，L 0.22，BUN

8.2mmol/L，Cr 102μmol/L，K+3.32mmol/L，Na+130mmol/L，

Cl-102mmol/L，ALT 46U，AST 50U，其它指标及大小便常规、血糖、血脂均正常。

要求：

1、回答批注问题

2、主诉

3、诊断

4、鉴别诊断

5、治疗