临床思维训练实例
急救护理临床思维培训案例
急救护理临床思维培训案例
一、案例背景
某日，一名中年男性因突发胸痛被送往急诊室。
经初步诊断，疑似急性心肌梗死。
在等待心电图和心肌酶检查结果的过程中，患者的病情突然恶化，出现心跳骤停。
二、急救护理临床思维培训
针对这个案例，急救护理团队进行了临床思维培训。
以下是培训的主要内容：
1. 快速识别病情：在患者入院时，护士应迅速评估患者的病情，注意观察患者是否有胸痛、呼吸困难等症状，以及是否有心脏骤停的高危因素。
2. 实施急救措施：一旦发现患者有心跳骤停的风险，应立即进行心肺复苏，并尽快联系医生。
同时，保证患者的呼吸道通畅，监测患者的生命体征。
3. 优化护理流程：在等待心电图和心肌酶检查结果的过程中，护士应密切关注患者的病情变化，及时调整护理措施。
例如，根据患者的血压和心率情况，合理使用血管活性药物。
4. 团队合作：在急救过程中，护士应与医生、心电图室等相关科室密切配合，确保患者得到及时、有效的救治。
5. 关注患者心理：在救治过程中，护士应注意患者的心理状态，给予患者关心和安慰，增强其战胜疾病的信心。
三、案例总结
通过本次培训，急救护理团队对急性心肌梗死的急救流程有了更深入的了解。
在未来的工作中，他们将更加注重临床思维的培养和实践能力的提升，为患者的生命安全保驾护航。
全科临床思维训练记录范文
全科临床思维训练记录范文一、基本信息。
日期：[具体日期]地点：[医院名称]全科诊室。
训练者：我（[姓名]）、带教老师（[姓名]）二、病例情况。
# （一）患者资料。
1. 基本情况。
患者是一位45岁的男性，体型偏胖，看起来有点油腻大叔的感觉（这是我心里偷偷想的哈）。
他走进诊室的时候，表情有点痛苦，捂着肚子。
2. 病史陈述。
他说：“大夫啊，我这肚子疼了好几天了，一阵一阵的，有时候疼得我直冒汗。
”我就问他：“大叔，这疼是在哪个位置呀？是像刀割一样疼，还是隐隐作痛呢？”他指了指自己的右上腹，说：“就这儿，感觉像有东西在里面搅一样的疼。
”接着我又问他：“那这种疼在什么时候会加重或者减轻呢？比如说吃饭前后啊，或者晚上睡觉的时候。
”他想了想说：“吃饭后好像更疼些，特别是吃了那些油腻的东西。
”再问他以前有没有过类似的情况，他说：“有过几次，但是没这么严重，自己吃点药就好了，这次怎么都不行。
”我继续追问他的病史，像有没有高血压、糖尿病之类的。
他说没有，不过他平时抽烟比较多，一天能抽一包呢，还经常喝酒，特别是和朋友聚会的时候。
# （二）体格检查。
1. 初步检查。
我先给他量了体温，37.5℃，有点低热。
然后检查了他的腹部，一按他右上腹，他就“哎呀”一声，疼得很明显，我感觉那里的肌肉有点紧张。
我看了看他的眼睛，没有明显的黄疸，但是舌苔比较厚腻，口气也有点重，估计是消化不太好。
2. 带教老师的补充检查。
带教老师过来后，又仔细地检查了一遍。
他用听诊器听了听腹部的肠鸣音，发现肠鸣音有点活跃。
然后他还做了一个墨菲氏征，一按下去，患者疼得更厉害了。
老师说：“这个墨菲氏征阳性，很可能是胆囊方面的问题。
”# （三）初步诊断思路。
1. 我的想法。
我当时就想，他右上腹疼痛，吃饭后加重，特别是吃油腻食物后，还有低热，会不会是胆囊炎呢？但是我又有点犹豫，因为我还想到了其他可能，像十二指肠溃疡也有可能出现这种疼痛，不过十二指肠溃疡一般是空腹疼痛比较明显，他是饭后疼，不太像。
护理临床思维训练案例
护理临床思维训练案例张某,男,65岁。
2天前无明显诱因出现胸闷、气短,伴有咳嗽、咯白色泡沫痰。
入院后查体:呼吸28次/分,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。
心率92次/分,血压140/90。
胸部线提示肺部感染。
护理问题:1.呼吸困难原因分析:肺部感染导致肺泡堵塞,通气功能障碍。
护理措施:(1)给予吸氧,保持2>90%。
(2)雾化吸入,帮助排出痰液。
(3)体位引流,促进痰液排出。
(4)观察症状变化,评估呼吸状况。
2.焦虑原因分析:突发疾病导致患者焦虑、恐惧。
护理措施:(1)与患者建立信任关系,倾听患者诉求。
(2)解释病情,消除疑虑。
(3)引导患者进行深呼吸放松。
(4)陪伴患者,提供心理支持。
3.活动耐受差原因分析:肺部感染导致氧合功能下降。
(1)指导患者进行床上活动,不要过度活动。
(2)协助患者进行部分自理活动。
(3)观察生命体征变化,评估活动耐受度。
(4)根据患者情况调整活动项目。
4.睡眠质量差原因分析:呼吸困难、咳嗽影响睡眠。
护理措施:(1)睡前进行背部按摩,引导患者进行放松。
(2)适当使用止咳药物,减轻咳嗽。
(3)保证病房安静,提供舒适的睡眠环境。
(4)建议患者采取侧卧位,减轻呼吸困难感。
5.营养风险原因分析:呼吸困难导致进食量下降。
护理措施:(1)提供小份多餐,鼓励患者进食。
(2)提供营养软食,增加食欲。
(3)观察患者饮食情况,评估营养状态。
(4)必要时给予胃肠外营养支持。
6.感染风险原因分析:肺炎患者易合并感染。
(1)严格执行手卫生。
(2)隔离患者,减少交叉感染。
(3)观察痰液性状变化,评估感染情况。
(4)培养痰液,定性定量病原体。
(5)使用抗生素,控制感染。
通过对张某的病情分析,制定针对性护理措施,有助于提。
精神科临床思维训练
临床思维训练思考
• 作为一名临床医生，当采集完病史，做完 体格检查，以及初步实验室检查后，如何 对这些资料进行分析，需要我们有较强的 临床思维，这种思维的训练和培养对我们 在临床医疗工作以及科研上都将具有重要 的意义。
精神检查
• 5.智能：欠合作，简单计算力下降100-7的 连续运算错误 • 6.自知力：无 • 情感活动：
• 意志活动：话少，活动减少，偶有行为紊 乱
初步诊断
• • • • 精神障碍原因待查： 1.脑器质性疾病所致精神障碍？ 炎症？肿瘤？其它？ 2.精神分裂症？
脑器质性精神障碍
• 支持：1.
诊断思维的基本原则
精神科临床思维训练
许委娟
临床思维（Clinic thingking）
– 对疾病现象进行调查研究、分析综 合、判断推理等过程中的一系列思 维活动，由此认识疾病、判断鉴别， 做出决策。 – 是将疾病的一般规律应用到判断特 定个体所患疾病的思维过程。
临床思维
• 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、 体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的 方法。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、 分析综合的过程。
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践
• 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理 论的补充
Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom.
－William Osler
现病史
• 近一周来妻子感觉丈夫上述症状有所加重， 除翻看手机外，容易发脾气，有时说自己 头痛、恶心，胃口不好。后感觉丈夫话变 少，整个人反应变得迟钝。今晨起出现恶 心、呕吐，为胃内容物，头痛更明显。
最新临床思维病例训练
少量心包积液。
最新临床思维病例训练
二、 问题
出初步诊断及其依据. （10分）
• 3、提出鉴别诊断思路 5分
• 4、进一步明确诊断还需要做哪些相关检查.？ 5分
临床思维能力训练病例实例
最新临床思维病例训练
一、病历摘要：
• 病史：女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周， 突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”， 经口服头孢拉啶（0.5g tid）、清热灵（1包 tid）、泰诺 （1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无 诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低 热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、 腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时 突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色 发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸 闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉 症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科 就诊。
劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。 （0.5分） （3）入院前1天突发晕厥3次，并诱发心脏骤停。晕厥发作过程中急诊心电 图曾捕捉到Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律的心电图改变。 （0.5分） （4）三次晕厥发生后尿量显著减少，直至完全无尿，并逐渐出现颜面及双 下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 （0.5分） （5）平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。（0.5分） （6）体检特点：① 与发热不相平行的心率增快；②心界左下扩大、频发 早搏、舒张早期奔马律、心尖部3/6级收缩期杂音、双肺可闻干湿性罗 音；③颜面及双下肢水肿； （1分） （7）实验室检查特点：①血象增高、中度贫血、血小板计数减少；②BNP、 CRP明显增高，ESR增快、③心肌酶谱显著异常；④肝、肾功能损害显 著；⑤超声检查：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低， 心包少量积液。肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀；⑥心电图：窦性心 动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变；⑦胸片：双肺纹理增粗、增 多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。 （1.5分）
临床思维病例训练
治疗方法
选择合适的治疗方法，如药物治 疗、手术治疗、物理治疗和心理
治疗等。
治疗方案调整
根据患者的病情变化和治疗反应 ，及时调整治疗方案。
病例治疗进展
治疗效果评估
定期评估患者的治疗效果，如症状改善、体征变 化和实验室检查结果等。
并发症处理
对于治疗过程中出现的并发症，应及时处理，防 止病情恶化。
体征观察
观察患者的生命体征，如体温、脉搏 、呼吸和血压，以及是否有异常的体 征，如淋巴结肿大、肝脾肿大等。
病例实验室检查
01
02
03
血液检查
包括血常规、血生化、血 沉等，可以了解患者的营 养状况、肝肾功能、免疫 功能等方面的情况。
尿液检查
尿液常规检查可以反映泌 尿系统的情况，如是否有 尿路感染等。
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病例训练过程评估
病例选择
评估病例的典型性、真 实性和难度，确保训练
的有效性和针对性。
学生参与度
观察学生在病例训练中 的参与程度，包括讨论 的积极性和提出的有效
意见。
分析与推理过程
评估学生在病例分析中 是否能够运用所学知识 进行逻辑推理和判断。
解决方案的实施
评估学生提出的解决方 案是否具有可行性和实
随访与康复指导
对患者进行随访，提供康复指导，促进患者全面 康复。
04 病例讨论与反思
病例讨论
讨论病情
对病例的病情进行深入讨论，包括症状、体征、检查结果等，以 全面了解患者的状况。
讨论诊断
根据病例的病情和检查结果，讨论可能的诊断和鉴别诊断，为后续 治疗提供依据。
讨论治疗方案
针对病例的具体情况，讨论可行的治疗方案，包括药物治疗、手术 治疗、辅助治疗等。
全科临床思维训练记录
全科临床思维训练记录哎呀，今天我们聊聊全科临床思维训练。
说实话，医学这条路啊，真是五光十色、千变万化的。
像我这种没啥医学背景的小白，一开始听到“全科临床思维”就想，哇，听起来高大上，简直是个“医学大咖”的代名词。
但是，经过一段时间的学习和实践，发现其实也没那么神秘，反而让人觉得挺有意思的。
先说说这全科临床思维是什么吧。
它可不仅仅是看病开药那么简单，还是一种综合性思考。
医生们可得像侦探一样，得仔细观察、细心分析。
病人来了，首先得听他们诉说，像聊天一样。
你说，谁不喜欢有人倾诉呢？听病人说自己的病情，像是在拼图，慢慢把这个拼图拼完整。
哎，这可不是说说而已，光靠嘴巴可不行，得把各种症状串联起来，才能找到那关键的线索。
再说了，临床思维里可得有大局观。
别以为“我只要关注这一个病”就完事，错了哦，很多时候一个病症的背后藏着好几个问题呢。
就像“看树不见林”那样，得有全局意识。
医生们要学会把每个病人当成独特的个体，像对待一件艺术品一样，仔细观察每个细节，做到心中有数。
要不然，病人就像迷路的小羊，你不帮他们找到回家的路，他们可就傻了眼。
说到这里，得提提沟通的重要性。
沟通可不是简单的问几句，聊几句，得做到心灵相通。
医生要跟病人建立信任，这样病人才愿意把自己的问题一五一十地告诉你。
听到这儿，大家是不是想到了那些搞笑的医生病人段子？其实那都是因为沟通没到位呀。
医生们有时候太严肃，病人紧张得像小兔子，结果说得不清不楚，沟通不畅。
你想想，病人一进门就像被催命符召唤的样子，紧张得说不出话，哈哈，真是让人哭笑不得。
临床思维里还有个关键点，那就是要有判断力。
很多时候，病情复杂得就像一团麻，要从中理出头绪来，医生们得具备快速判断的能力。
这可不是随便说说的，得在日常的训练中不断提升自己。
训练的方法多着呢，有模拟演练，有案例讨论，甚至还可以在茶余饭后聊聊经典病例，哎，谁说学习就得呆板无趣？再加上，对知识的积累也不能少。
医学知识就像海洋，深不可测。
动脉穿刺(血气分析)——临床情景实例与临床思维分析
动脉穿刺(血气分析)——临床情景实例与临床思维分析动脉穿刺（血气分析）——临床情景实例与临床思维分析引言：动脉穿刺（血气分析）是临床常用的检测手段之一，通过直接从患者动脉中抽取血液样本，进行气体分析和酸碱平衡的评估。
它可以提供及时、准确的生命体征信息，为医生快速判断和治疗重症患者提供重要的依据。
本文将通过临床情景实例与临床思维分析，详细介绍动脉穿刺的临床应用及意义。
例一：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者动脉穿刺结果分析临床情景：一名41岁的男性患者因感染性休克进入ICU。
入院时患者表现为严重呼吸困难、高热及低血压，经过充分治疗后，患者的呼吸窘迫有所减轻，血压稳定，但仍存在一定的酸中毒。
实验室检查结果：动脉血气分析：PH 7.28，PaO2 62mmHg，PaCO2 35mmHg，HCO3- 18mmol/L，BE -8mmol/L。
临床思维分析：1. PH值为7.28，低于正常范围，提示患者存在酸中毒。
继续考察其他指标，寻找酸中毒的原因。
2. PaO2为62mmHg，低于正常范围，提示患者存在低氧血症。
结合患者的呼吸困难症状，提示可能存在气体交换障碍。
3. PaCO2为35mmHg，处于正常范围，提示患者二氧化碳排除正常。
4. HCO3-为18mmol/L，低于正常范围，进一步支持酸中毒的诊断，提示可能存在代谢性酸中毒。
5. BE为-8mmol/L，继续支持代谢性酸中毒的诊断，进一步提示代谢性酸中毒是患者酸中毒的主要原因。
6. 结合患者的临床情况，以及动脉血气检测结果，可判断患者为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）伴代谢性酸中毒。
7. 进一步的临床干预包括：增加氧疗给予高浓度氧气吸入，强化呼吸支持治疗措施，并治疗原发病因感染。
例二：心脏手术后患者动脉穿刺结果分析临床情景：一名65岁的女性患者因主动脉狭窄行主动脉瓣置换术后转入ICU观察。
手术后患者仍存在低血压及心率不齐的情况。
实验室检查结果：动脉血气分析：PH 7.36，PaO2 92mmHg，PaCO2 48mmHg，HCO3- 32mmol/L，BE +7mmol/L。
护士临床思维训练范文
护士临床思维训练范文
作为一名护士，临床思维是必不可少的技能。
它是指在临床实践中快速、全面、科学地评估和处理患者身体和心理问题的能力。
因此，经常进
行护士临床思维训练是非常重要的。
以下是一种护士临床思维的训练方法（以冠心病为例）：
1.分析患者的临床表现：例如，50岁以上的男性，有高血压、高脂
血症等慢性病史，胸痛可放射到左臂、肩背部，且有运动能力减退、气促
等症状。
这些表现提示可能存在冠心病的风险。
2.评估患者的心电图（ECG）：ECG是冠心病的常用诊断工具。
正常ECG应该显示有规律的心跳，并且没有ST段抬高或降低等异常表现。
如
果ECG出现这些异常，则可能存在冠心病的病变。
3.了解患者的医疗史和用药情况：例如，患者是否已经被诊断为冠心
病或有其他心脏病，是否正在服用相关药物（例如阿司匹林、贝他类药物等）。
这些信息有助于评估患者的病情和选择治疗方案。
4.制定一个治疗计划：根据分析结果，制定一个适合患者的治疗计划。
例如，根据患者的症状及ECG结果，医生可能会开具硝酸甘油，阿司匹林
等药物。
此外，建议患者改变不良的生活习惯，调整饮食和运动量，以降
低冠心病的风险。
通过以上分析和训练，护士可以提升自己的临床思维能力。
这对于及
时发现和处理患者病情变化、提高治疗水平和提高护理质量都非常有帮助。
第15章 注射术——临床情景实例与临床思维分析
第15章注射术——临床情景实例与临床
思维分析
本章旨在通过一系列的临床情景实例，探讨注射术在临床实践中的应用和相关的临床思维分析。
1. 临床情景实例1：肌肉注射
在本实例中，患者需要接受肌肉注射治疗。
通过正确定位注射部位、选择适当的针头和注射角度，医护人员能够准确地将药物注射到患者的肌肉中，达到治疗效果。
临床思维分析涉及提供适当的教育和指导，以确保患者对注射过程的了解，并管理任何潜在的注射相关的并发症。
2. 临床情景实例2：皮下注射
本实例涉及到皮下注射的操作技巧。
医护人员需要正确选择注射部位、采用适当的注射角度，并掌握正确的注射技巧，以便将药物正确地注射到皮下组织中。
临床思维分析包括判断患者的皮下脂肪厚度，以确定注射针头的长度，并了解哪些药物适合皮下注射以及可能的注射相关并发症的管理。
3. 临床情景实例3：静脉注射
通过本实例，我们将探讨静脉注射的操作技巧。
此种注射方法需要医护人员熟悉正确的静脉通路选择、适当的针头选择和插入技巧，以确保药物能够准确地进入患者的静脉血管中。
临床思维分析将包括判断患者的静脉通路的适宜性，并了解不同的静脉注射药物的特点以及可能发生的静脉注射相关并发症的风险和管理。
通过以上实例的讨论和临床思维分析，读者将能够更好地理解注射术在临床实践中的应用和相关的技术要求。
同时，加强对临床思维分析的理解，有助于提高医护人员在注射过程中的专业水平和安全性。
请注意，本文档提供的信息仅供教育和参考之用，并非法律意见或临床指南。
在实际操作中，应根据具体情况遵循相应的法律规定和临床指引。
从三个案例看临床思维
热病人首先要分析是感染性的还是非
感染性的？感染部位在哪儿，如何处 理？
例3
一女性病人，48岁，因胸水、肺内
病变在外地诊断为肺结核、结核性胸
膜炎。在当地进多次抽取胸水及抗痨
治疗半年，不见好转来京治疗。
进一步了解病史 详细体检
发现左锁骨上淋巴结肿大， 进行淋巴结穿刺活检，病理
报告转移腺癌。
结合临床症状、体征、胸片、 CT、病理报告，诊断： 肺癌左锁骨上淋巴结转移。
从三个案例 看临床思维
首都医科大学附属北京友谊医院
刘凤奎
例1
男 50岁 持续性左上腹疼 约4-5天，由外地来京就医。
起病诱因？ 部位？
腹痛程度、性质？ 散射？
如何缓解？ 伴随症状？ 发热？ 恶心、呕吐？ 排便情况？
无明显诱因。
左上腹持续痛，活动加重。
放散到左背部位。
体 会
这是一肺癌延迟诊断半年的
病人，其原因：
1、查体不详。（查体是全科医生的基本 功！） A. 正常浅表淋巴结：小，直径约为: 0.2～0.5cm, 质软, 表面光滑, 无粘连, 不易触及。 B. 炎症淋巴结：压痛，质地中等硬。 C. 转移癌淋巴结：无压痛，质硬。
2、锁骨上淋巴结肿大有病理意义，是
腹痛，能忍受，偶需吃止痛药。 不规律发热。
恶心、呕吐（-） 二便正常，与排便无关。
体
检
生命体征
（神志、血压、呼吸、体温）
体位
心肺
（浅表淋巴结）
腹 （望、触、叩、听）
左上腹皮肤发红。
左起近正中线呈带状沿神经分 布至脊柱，群集水疱疹。 有压痛，肌卫（-）
护理临床思维训练案例
护理临床思维训练案例
一、案例一：老年患者跌倒
情景描述：
李老太太,82岁,独居。
一天早上,她从床上起来时不小心摔倒在地板上,导致右髋骨骨折。
她被紧急送往医院,经诊断需要进行手术治疗。
思考题:
1. 老年人容易跌倒的原因有哪些?
2. 护理人员应采取哪些预防措施,减少老年患者跌倒风险?
3. 术后老年患者存在哪些护理风险?护理人员应重点关注哪些方面?
二、案例二:糖尿病患者足部溃疡
情景描述:
张先生,65岁,患有2型糖尿病20年。
近期发现右足小趾处有一处溃疡,溃疡面积约1cm×2cm,渗出少量渗液。
他到医院就诊,医生建议住院治疗。
思考题:
1. 糖尿病患者易发生足部溃疡的原因是什么?
2. 护理人员应采取哪些措施预防和治疗糖尿病足?
3. 对于住院治疗的糖尿病足患者,护理人员需要特别关注哪些方面?
三、案例三:术后肺部感染
情景描述:
王女士,52岁,因子宫肌瘤行全子宫切除术。
术后第3天,出现发热、咳嗽、咳痰等症状。
查体发现肺部散在干湿性罗音。
医生诊断为术后肺部感染。
思考题:
1. 术后患者容易发生肺部感染的原因有哪些?
2. 护理人员应采取哪些措施预防术后肺部感染?
3. 对于已发生肺部感染的患者,护理人员应重点关注哪些护理问题?通过这些案例,旨在训练护理人员的临床思维能力,提高分析和解决实际临床问题的水平。
案例覆盖了老年护理、慢性病护理和围手术期护理等多个领域,体现了临床护理工作的多样性和复杂性。
临床思维病例训练
肝脏缺血缺氧，肝细胞变性坏死，出现巩膜黄染、肝脏肿
大，肝功能显著异常等急性缺血性肝炎表现（1分）。
•
该患者为急性重症病毒性心肌炎，同时并发心、肾、
肝等多个重要脏器功能衰竭，预后十分恶劣，病死率极高。
（1分）
7、医患沟通计划 5分
• （1）简要介绍诊疗组各级医师、责任护士、医院及科室的一 般情况；（1分）
• 尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。
• BNP﹥4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300。
• 空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB 23μmol／L ，SDB 9.8μmol／L ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB 41U/L（正常值≤10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。
•
4、进一步明确诊断还需要做哪些相关
检查.？ 5分
（1）进一步详细询问病史，完善体格检查； （0.5分） （2）血清肌钙蛋白T或I检测进一步了解心肌坏死情况；（0.5) （3）血清CVB中和抗体滴度及特异型CVB-IgM滴度检测及咽、
肛拭病毒分离以寻求近期病毒感染证据。 （1分） （4）放射性核素显像检查以了解心肌坏死范围； （0.5分） （5）增强对比核磁共振成像检查以了解有无局灶性心肌强化
• 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等 病史。
体检
• T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清， 面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面 及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角 水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界 左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马 律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的 收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及， 肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊 为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。
全科医疗临床思维训练
突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常
（4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素
5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的 了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找 出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。
6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需 进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳 性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重 疾病的患病率一般较医院低。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生 症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重 要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索， 如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性 信息一样重要。
体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细 致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？ 见澳大利亚Monash大学 《John Murtagh‘s General Practice》，2007
利用常见的7种masquerade问题核查清单检查结果
序号 问题 1. 抑郁症 2. 糖尿病 3. 药物引起的问题 4. 贫血 5. 甲状腺疾病 6. 脊柱问题 7. 泌尿道感染
求: 照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-
3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲点)?
第10章 初级心肺复苏——临床情景实例与临床思维分析
初级心肺复苏——临床情景实例与临床思维分析1.临床情景实例患者，男性，56岁，高处坠落致C2椎体半脱位，C3椎体骨折，放射科行MRI检查时，因搬动体位突然呼之不应，请你与你的助手予以治疗。
临床思维分析：颈椎损伤病人双人院内心肺复苏。
2.临床情景实例你是一名医师，这天你在街上行走，在你前面约50米远处有一名约50岁左右中年男子突然倒在地面上，呈俯卧位，头偏向一侧。
你该如何处理？临床思维分析：院外单人徒手心肺复苏。
3.临床情景实例患者，男性，65岁，既往有“高血压”“冠心病”及“肝炎”病史，平时血压多为160/90mmHg今因眼球爆炸伤于局部麻醉下行眼球摘除术，术中病人诉胸口不适，继而呼之无反应，请你予以紧急处理。
临床思维分析：院内双人心肺复苏。
4. 临床情景实例你是一名医师，这天你在河边散步，恰好碰见一个年轻女性跳河自杀，15分钟后一见义勇为者将其救上时，病人已无肢体活动，请你立即予以抢救。
临床思维分析：溺水、窒息病人院外单人心肺复苏。
5. 临床情景实例患者，男性，2岁，因“不慎烫伤后5小时”入院。
体检：神志不清，抽搐状态，面色发绀，心率130次/分，律齐，心音低钝，CRT6秒。
初步诊断为：特重度烧伤；抽搐查因。
予以”10%水合氯醛“灌肠止惊处理，突然出现呼吸骤停，继之心率下降至50次/分，BP60/30mmhg，请行相关处理。
临床思维分析：直肠镇静止惊药物后出现呼吸骤停的处理。
6.临床情景实例患者，男性，8个月，腹泻、腹胀、发热2天，精神萎靡1天。
在办理住院过程中突然全身发绀，紧急抱送入病房，请予以急救。
临床思维分析：腹胀反流窒息；发现全身发绀时应同时评估呼吸、反应；只要存在没有自主呼吸或无效喘息样呼吸、无反应即可进入心肺复苏阶段。
7.临床情景实例一天你在逛商场时，发现前方一约3岁左右男孩在进食果冻时突然发生剧烈呛咳、满脸通红渐转为面色发绀，喘息样呼吸，有一过性抽搐，作为一名医师，请立即施救。
临床思维分析：除新生儿外，婴儿、儿童及成人发生心跳呼吸骤停进行心肺复苏时首先是心脏按压，但如有第一时间明确的目睹异物吸入原因时，应立即处理异物，此情景可采用Hemlich手法（腹部冲击法）取出异物，继之心肺复苏。
第15章 导尿术——临床情景实例与临床思维分析
第15章导尿术——临床情景实例与临床思维分析1.临床情景实例1) 一名65岁女性患者因神志改变3天入院，既往有高血压史。
体检发现体温为39℃，患者处于轻度昏迷状态。
家属反映患者已经24小时未排尿，需要进行导尿。
2) 患者在排尿后出现面色苍白、出冷汗等症状。
需要对尿潴留患者进行处理，并针对排尿后的虚脱症状进行处理。
2.临床情景实例1) 一名12岁男性患者因车祸受伤，伴有8小时的排尿困难，需要进行导尿术。
2) 尝试导尿失败，需要进一步检查尿道的完整性和处理尿道损伤患者的症状。
考虑膀胱穿刺造瘘。
3.临床情景实例一名30岁女性患者因“发热4天、腹泻2天”入院，既往有精神病史。
体检发现患者处于谵妄状态，尿常规示WBC3+。
需要留取尿培养标本检查，以确定发热的原因是否为尿路感染或肠道感染。
在留取标本时需要考虑精神疾患、急性肠炎、尿路感染对标本留取的限制性，并在必要时进行镇静，留取中段尿做尿检尿培养。
4.临床情景实例一名76岁男性患者因进行性排尿困难1年半入院，其中1年前出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥和夜尿增多等症状。
患者无血尿及尿潴留病史。
患者拟行经尿道前列腺切除术，需要进行术前准备。
准备的物品只提供导尿相关物品，需要进行相应操作，以完成术前准备。
5.临床情景实例一名男性患者因高处坠落被送至急诊科，腹部X线检查发现骨盆骨折，怀疑膀胱损伤。
需要进行导尿试验以协助诊断。
6.临床情景实例1) 一名6岁女性患者因病毒性心肌炎、心源性休克入院，需要进行导尿。
2) 在导尿过程中未成功导出尿液，需要对危重患者的尿量进行监测，并判断膀胱内是否有小便。
针对休克患者的有效灌注量不足和有无尿液的关联，需要指导抗休克治疗。
7.临床情景实例1) 一名52岁男性患者因10小时未解小便入急诊科，诊断为急性下尿路感染。
医嘱予导尿处理，需要掌握导尿禁忌证，并在无法导尿时进行排尿异常的处理。
2) 感染已经得到控制，但小便仍无法解出，需要进一步处理。
临床思维案例
临床思维案例
嘿，咱今儿就来聊聊临床思维案例！你知道吗，医生就像是侦探，得从各种蛛丝马迹里找出问题的关键！
说个例子啊，有一次一个病人来看病，就一直说自己头疼得厉害。
这就像一道谜题摆在医生面前啦！医生得仔细询问，病人最近生活咋样啊，有没有受伤啊，休息得好不好啊。
就跟警察查案似的，一个细节都不能放过。
然后呢，医生开始做各种检查，看着那些检查报告，就好像在解读神秘的密码一样。
这时候就得靠医生的临床思维啦，得把这些零零碎碎的信息拼凑起来，找出真正的病因。
嘿，这可不是容易的事儿！要是没点真本事，那可就抓瞎喽！还记得有个病人一直觉得自己心脏不舒服，但是各种检查都显示没啥大问题。
这可把医生难住了呀！后来医生灵机一动，和病人聊天的时候发现他最近工作压力特别大，情绪很不稳定。
这不就找到头绪了嘛！
医生的思维就得像蜘蛛网一样，四面八方都能联系起来。
面对复杂的病情，不能光看表面，得深入挖掘。
这就好比挖宝藏，不使劲挖怎么能找到宝贝呢！
在临床上，每一个病人都是一个独特的故事，医生得用心去听、去分析。
有时候一个小小的细节就能成为解开谜团的关键！这多有意思啊，就跟玩游戏通关似的！
总之啊，临床思维就是医生的法宝，没有它可不行！它能让医生在复杂的病情中找到出路，为病人带来希望！这就是临床思维的魅力所在，难道不是吗？。
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夏某，男，78岁，退休医生，自1995年起无明显诱因出现阵发性咳嗽，咯痰，白色粘液痰，有时痰中带血丝，当时诊断为“支气管炎”，PNC治疗后缓解。
此后天气变凉及冬春季节反复发作，服用抗生素及止咳药物后好转。
2005年后咳嗽、咯痰加重，晨起加剧，咳白色泡沫痰，活动后如爬楼梯、快步走等感心悸、气促，休息后可缓解。
2011年3月淋雨后咳嗽加重、咯黄色脓性痰，量不多，难咯出，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿。
在当地先后以头孢哌酮、洛美沙星、氨茶碱及中药治疗，改善不明显，走平路也感气短。
10天前受凉后感心悸、气促再次加重，夜间不能平卧，小便量减少，有低热，体温波动在37.5~38.0℃，咳嗽，咯白色粘液痰，量多约每天100毫升，无盗汗、胸痛及咯血，在家吸氧和服用退热、止咳、化痰药物后症状无缓解，门诊以“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。
既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于2005年戒烟。
无饮酒嗜好。
体格检查
T 38.0℃P 120次/分R32次/分BP135/80mmHg
SaO287%(吸氧)
发育正常，营养中等，慢性重病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促。
巩膜及皮肤无黄染，口唇发绀，浅表淋巴结无肿大。
颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音。
两肺呼吸音减弱，满肺野可闻及细湿罗音和少量哮鸣音。
心前区无隆起，
剑突下可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次/分，律齐，肺动脉瓣区S2亢进，三尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音和舒张期杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质是，边缘钝，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性。
双下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查
1、实验室检查：血常规：HB114.0g/L，WBC15.8*109/L，
RBC3.4*1012/L，N88.2%，L11.8%。
痰培养阴性，肝功能示
总蛋白51.6g/L，白蛋白30.2g/L，均降低，肾功能和电解
质正常。
血气分析：pH 7.389，PaO2 50.4mmHg，PaCO2
61.8mmHg。
2、肺功能检查：FEV1% 27%，FEV1/FVC% 34%，DLCO% 46%，
Raw% 267%，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中
度受损，气道阻力增高。
3、胸部X线：两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索装或蜂窝
状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于
1.5cm，心胸比尚正常，但肺动脉段突出较明显，心尖圆隆，
提示右心室增大。
4、心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，PV1高尖达3mm，aVR
呈qR型。
V1R/S大于1，V5、V6导联的S波较深，R/S几
乎等于1，提示右心房及右心室肥大，心电轴右偏，肺性P
波。
5、超声心动图：右室内径24mm，右室前壁的厚度6mm，左/
右心室内径的比值为1.8，右心室流出道/左心房内径比值
为1.5。
要求：1、请认真回答以上批注的问题。
2、主诉：
3、诊断（完整、准确）及鉴别诊断
4、治疗
刘某，男，37岁，2年前出现活动后呼吸困难，休息可以缓解，未行诊治。
1年半前于感冒后心慌所气短再次发作，休息时不能缓解，夜间高枕位休息，轻度下肢水肿，咳嗽，咯黄痰。
在当地医院就诊为“心肌病，肺部感染”，经使用先锋霉素、强心剂、利尿剂等药物治疗1周症状缓解。
此后，每次过度劳累或感冒皆可诱发。
4天前，着凉后上述症状再次发作，不能平卧；咳嗽、咯黄痰，偶有痰中带血；双下肢水肿，尿量减少；腹胀，食欲不振；未测体温。
平时可以胜任轻体力活动，无心前区疼痛，食欲一般，尿量偏少，大便正常。
近2周来持续口服地高辛，半片/天，双氢氯噻嗪1片/天。
既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。
生长在郊区，无烟酒嗜好；家族中无类似疾病。
体格检查
T 37.5℃P 108次/分R23次/分BP106/70mmHg
一般情况尚好，生长发育正常，面部无发绀，半坐位，皮肤微湿，巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血。
颈静脉怒张，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，可闻及少量干性罗音，双肺底可闻及湿性罗音。
心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外2.5cm直径3cm，无震颤，叩诊心界双侧扩大，以左下方扩大为主，心率108次/分，节律整齐，第一心音减弱，P2增强，心前区可闻及舒张早期奔马律，心尖部1/6级收缩期吹风样杂音，不传导，其他瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音，周围血管征阴性。
腹部平软，肝脏肋下2cm，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾脏肋下未触及，移动性浊音阴性。
双侧下肢压陷性水肿，无杵状指（趾）。
神经反射正常。
辅助检查
1、胸部X线：两肺淤血改变。
心胸比0.67，左右心缘向两侧
扩大，呈“普大型”，左前斜位心后缘与脊柱重叠；右前斜
位食管轻度受压，心前间隙消失。
2、超声心动图：全心扩大，左房内径46mm，左室收缩、舒
张内径分别为72mm、81mm，右室内径26mm。
各瓣膜形
态、位置、启闭正常，呈“大腔小口”样改变，室间隔与
左室后壁轻度减少，搏动幅度减低、整体收缩功能减低，
EF值0.22。
大血管内径正常。
彩色多普勒：二、三尖瓣膜
重度反流。
3、心电图：窦性心动过速，肢体导联低电压，V1~V2呈QS
形，V3~V4可见异常Q波，广泛导联T波倒置。
4、血流动力学（Swan-Ganz导管）检查：CVP12mmHg，肺毛
细血管楔压PCWP19 mmHg，心脏指数CI 1.6L/min.m2
5、实验室检查：WBC 14.4*109/l，N 0.78，L 0.22，BUN
8.2mmol/L，Cr 102μmol/L，K+3.32mmol/L，Na+130mmol/L，
Cl-102mmol/L，ALT 46U，AST 50U，其它指标及大小便常规、血糖、血脂均正常。
要求：
1、回答批注问题
2、主诉
3、诊断
4、鉴别诊断
5、治疗。