护理不良事件的分级与分类
不良事件分类与分级
不良事件分类与分级不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。
1、一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。
2、二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。
以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
3、三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）不良事件分类：1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
非以上所列内容则注明是其他情况。
三、医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：1、潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
护理不良事件分类和分级
护理不良事宜的分类及分级尺度
一.护理不良事宜界说：
护理不良事宜是指在护理进程中产生的.不在筹划中的.未估计到的或平日不愿望产生的事宜,包含患者在住院时代产生的摔倒.用药错误.走掉.误吸或梗塞.烫伤及其他与患者安然相干的.非正常的护理不测事宜.护理不良事宜是护理治理的主要构成部分,是护理防备措施的主要环节.
二.护理不良事宜分类：
用药错误.输液外渗.操纵错误.标本错误.患者坠床.摔倒.管路滑脱.压疮.烫伤.临蓐不测.仪器装备.患者行动.其他.
三.护理不良事宜分级尺度：
0级：事宜在履行前被禁止.
Ⅰ级：事宜产生并已履行,但未造成损害.
Ⅱ级：稍微损害,性命体征无转变,需进行临床不雅察及稍微处理.Ⅲ级：中度损害,部分性命体征有转变,需进一步临床不雅察及简略处理.
Ⅳ级：重度损害,性命体征显著转变,需晋升护理级别及紧迫处理.Ⅴ级：永远性功效损掉.
Ⅵ级：逝世亡.。
护理不良事件分级与分类
一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断提高，护理不良事件的发生率也在逐渐上升。
因此，护理不良事件的分级与分类变得至关重要，以便能够准确地评估和处理这些事件。
本文将介绍护理不良事件的分级与分类，并探讨其对患者安全的影响。
一、护理不良事件的分级在护理不良事件的分级中，通常将其划分为四个等级：轻微（级别一）、一般（级别二）、严重（级别三）和灾难性（级别四）。
根据事件的严重程度和对患者安全可能造成的影响，可以判断事件的具体等级。
1. 轻微（级别一）：指一些不良事件，其对患者的身体健康和安全没有或只有轻微的影响。
这些事件通常是一些技术操作不当、药物给予错误或是一些轻微的妨碍患者的舒适度和满意度的事件。
2. 一般（级别二）：指一些对患者的身体健康和安全造成一定程度影响的事件。
这些事件可能包括不当的手术操作、药物给予错误或是一些不合理的护理措施导致的患者不适等。
3. 严重（级别三）：指一些对患者身体健康和安全造成严重影响的事件。
这些事件可能包括手术错误、药物过敏事件或是一些重大的医疗设备失灵导致的患者伤害等。
4. 灾难性（级别四）：指一些对患者身体健康和安全造成重大影响，甚至危及生命的事件。
这些事件通常是一些手术失误、药物过量或是医疗设备故障等极其严重的患者事件。
二、护理不良事件的分类在护理不良事件的分类中，可以将其分为以下几类：1. 技术操作类：包括手术操作、患者体位、导管置入等技术操作的不良事件。
2. 药物管理类：包括药物错误给予、给药途径错误、药物过敏等与药物管理相关的不良事件。
3. 感染控制类：包括院内感染、手卫生不合规等与感染控制相关的不良事件。
4. 高危行为类：包括患者跌倒、翻身摔伤等与患者安全相关的不良事件。
5. 交流协作类：包括护士与患者沟通不畅、团队合作不良等与交流协作相关的不良事件。
6. 管理系统类：包括应急处理不当、政策执行不严等与管理系统相关的不良事件。
三、护理不良事件对患者安全的影响护理不良事件的发生对患者安全产生直接或间接的影响。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件之迟辟智美创作（一）界说护理不良事件是指伤害事件其实不是由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种水平的失能，分为可预防性不良事件和不成预防性不良事件.（二）护理不良事件相关品级概念1. 护理不良事件一般分为事故、毛病（一般毛病、严重毛病）、护理缺陷三个品级.（1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部份规章和诊疗护理规范、惯例，过失造成患者人身损害的事故.（2 ）护理一般毛病：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未发生不良后果者.（3 ）严重毛病：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间.（4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有毛病，但被发现后获得及时纠正，未在患者身上发生不良后果.2. 按事件的严重水平分四个品级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件.（1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失.（2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病自己造成的患者机体与功能损害.（3 ）未造成后果事件：虽然发生的毛病事实，但未给患者机体与功能造成任何损害.（4 ）隐患事件：由于及时发现毛病，未形成事实.（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生颠仆、用药毛病、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的护理意外.2. 诊断或治疗失误招致患者呈现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件.3. 严重药物或输血不良反应.4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害.5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害.6. 院内感染.7. 门急诊、捍卫、信息等其他相关不良事件.（四）不良事件罕见原因1. 核对制度落实不到位因不认真执行各种核对制度而在实际护理工作中呈现的不良事件仍占较高比例.具体暗示在用药核对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对比，致使给患者输错液体或发错口服药.2. 执行医嘱不正确暗示在盲目地执行毛病的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响.对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药.有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等.3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术把持流程由于低年资护士较多，工作经验缺乏，对一些专科知识、基本知识、把持规程掌握不牢固，工作流程不熟悉.造成病情观察不仔细，护理办法不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术平安核对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理把持规程，让家属给患者鼻饲造成窒息.静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃把持不妥造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等.4. 未严格执行护理分级制度没有严格依照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的平安隐患（颠仆、坠床）.5. 护理人员对患者的评估能力缺乏未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮.未对坠床、颠仆高危因素患者评估及采用预防办法，造成患者坠床、颠仆.6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力年夜，易引起护士的消极倦怠心理，暗示出思想不集中，工作缺乏热情，看待病人冷漠（病人投诉）.7. 药品管理混乱暗示在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保管，特别是高浓度药品未有标识和独自放置等管理失误引起护理不良事件发生.8. 护理人员平安防范意识差缺乏护理平安相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理惯例培训不到位，护士由于经验缺乏，对有些药物在分歧途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变动不能及时判断和反应，应急能力差，呈现一些不应发生的毛病.9. 后勤保证系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保证系统.随着医院学科建设的不竭发展、现代化技术的进步、设备规模的扩年夜，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越年夜，后勤管理专业化水平越来越高. 药品不能及时送到病房. 不能一站式服务.物品报修报送.不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生.，事故的发生是多重毛病或疏漏接连发生的结果. 比如病房的药物放置毛病，造成护士在摆药过程傍边拿错药，就会发生摆药毛病.护士执行过程傍边，没有认真核对，则造成核对毛病.最后招致护士在执行医嘱时执行毛病.蓝田县医院护理部二0一四年九月二十六日护理不良事件的分级与分类一、不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级.1、一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤招致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染迸发；手术身份部位识别毛病；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡.2、二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害水平分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害.以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未到达一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围.3、三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）二、不良事件分类1类，不良治疗：包括给药毛病、输血毛病、医疗感染迸发、手术身份部位识别毛病、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括颠仆、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打斗、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别毛病、标本丧失、检查或运送中或后病情突变或呈现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业流露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗资料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、把持中发现器械包器械物品不符.非以上所列内容则注明是其他情况.蓝田县医院护理部二0一四年九月二十六日。
护理不良事件的分级及分类
一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类在医疗护理工作中，护理不良事件时有发生。
了解护理不良事件的分级与分类，对于提高护理质量、保障患者安全以及促进护理管理的持续改进具有重要意义。
一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的分级1、Ⅰ级事件（警告事件）指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
例如，手术患者错误的手术部位、错误的手术操作；患者因用错药导致严重的过敏性休克甚至死亡等。
这类事件后果极其严重，需要立即采取紧急措施进行处理和调查。
2、Ⅱ级事件（不良后果事件）指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
比如，患者在住院期间发生了Ⅲ度压疮；因护理不当导致患者伤口感染，需要进行二次手术等。
虽然未造成患者死亡，但对患者的康复和生活质量产生了明显的负面影响。
3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
像护士给患者发错了口服药，但及时发现并追回，未对患者造成不良影响；输液时液体外渗，但经过及时处理未导致组织损伤等。
4、Ⅳ级事件（隐患事件）指由于及时发现错误，未形成事实。
例如，护士在准备给患者注射药物时，发现药品即将过期，及时更换，避免了不良事件的发生；或者在操作前发现医嘱有误，及时与医生沟通纠正等。
三、护理不良事件的分类1、医疗处置相关事件包括用药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械等。
比如，护士在给患者输液时，未严格执行三查七对制度，导致输入了错误的药物；医生在手术过程中，将纱布遗留在患者体内等。
2、护理服务相关事件如护患沟通不良、护理投诉、护理人员态度不好等。
比如，护士在回答患者问题时语气生硬，引起患者不满；或者对患者的合理需求未及时响应和处理，导致患者投诉等。
护理不良事件的分级、分类及原因
护理不良事件的分级、分类及原因护理不良事件的分级与分类1. 不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。
（1）一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。
（2）二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。
以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
（3）三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）2. 不良事件的分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
非以上所列内容则注明是其他情况。
护理_不良事件的分级与分类
一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件(一)定义护理不良事件就是指伤害事件并非由原有疾病所致,而就是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度得失能,分为可预防性不良事件与不可预防性不良事件。
(二)护理不良事件相关等级概念1。
护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级、( １ )医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章与诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害得事故、( 2 )护理一般差错:就是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。
( ３ )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。
( 4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。
2。
按事件得严重程度分四个等级(中国医院协会分类): 警告事件、不良事件、未造成后果事件与隐患事件。
( 1 )警告事件:非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
( 2 )不良事件:在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得患者机体与功能损害。
( 3 )未造成后果事件:虽然发生得错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。
( 4 )隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
(三)护理不良事件类型护理不良事件得类型主要包括以下几个方面:1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其她与患者安全相关得护理意外。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4。
因医疗器械或医疗设备得原因给患者或医务人员带来得损害。
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因医务人员或陪护人员得原因给患者带来得损害、6. 院内感染。
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门急诊、保卫、信息等其她相关不良事件。
(四)不良事件常见原因1、查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现得不良事件仍占较高比例。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类护理不良事件是指医疗服务过程中出现的损害患者健康的不良事件，包括医疗技术操作不当、药物使用错误、护理措施不当等。
为了更好地管理和预防护理不良事件，通常将其分级与分类进行统计和分析，以便制定相应的预防和改进措施。
1.无损害：指在医疗过程中出现问题，但未对患者造成任何损伤；2.轻度损害：指患者短暂的、暂时的损伤，对生活功能无持久性的影响；3.中度损害：指对患者的健康造成一定影响，需要一定时间的治疗和康复；4.重度损害：指对患者的健康和生活功能造成严重的、持久性的影响，甚至危及生命。
根据护理不良事件的性质和原因，可将其分类如下：1.技术操作类：-静脉插管操作不当；-无菌操作不规范；-心肺复苏操作不当等。
2.药物使用类：-药物剂量错误；-药物配伍不当；-药物给药途径错误等。
3.护理措施类：-患者体位不当；-对患者的护理观察不到位；-营养支持措施不当等。
4.意外事件类：-患者摔倒；-烫伤等。
5.管理问题类：-医护人员沟通不畅；-管理流程不完善；-护士缺乏培训等。
6.病情变化类：-患者病情急剧变化未及时发现和处理；-患者病情评估不全面等。
以上只是一些常见的分类，根据具体的护理工作，还可根据实际情况进行细分。
对于不同级别和分类的护理不良事件，还应该进行后续的分析和处理，包括：-及时报告和记录事件，及时通知相关人员；-将事件进行资料汇总、统计和分析；-总结事件的原因和影响，制定预防和改进措施；-培训和教育医护人员，强化安全意识和规范操作；-建立健全的护理质量管理体系，包括制定和执行标准、规程和工作流程。
最后，通过分级与分类的管理和分析，可以及时发现和解决护理不良事件，提高护理质量和患者安全水平。
同时也需要强调团队合作和责任意识，共同努力降低护理不良事件的发生率。
护理不良事件的分级及分类
护理不良事件的分级及分类护理不良事件是指患者在医疗护理过程中受到的伤害，不是由原有疾病造成的。
它分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
护理不良事件的等级包括事故、差错和护理缺陷。
根据事件的严重程度，又分为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
护理不良事件的类型包括患者意外伤害、诊断或治疗失误、药物或输血不良反应、医疗器械或设备问题、医务人员或陪护人员原因、院内感染等。
不良事件的常见原因包括查对制度落实不到位和执行医嘱不正确。
为避免护理不良事件的发生，医务人员应认真执行各种查对制度，正确执行医嘱，提高对患者安全的重视和保障。
护理部门的后勤保障系统不完善，导致护理人员在工作中遇到物资短缺、设备故障等问题时无法及时解决，影响了护理工作的质量和效率。
例如，医用物品库存不足，导致护理人员在执行护理任务时无法提供必要的医用物品；设备维修不及时，导致护理人员在使用设备时出现故障，影响了护理工作的顺利进行。
这些问题需要得到及时解决，以提高护理工作的质量和效率。
医院后勤工作是医院管理的基础，也是医院正常运营的重要保障。
随着医院学科建设、技术进步和设备规模的扩大，后勤工作的难度和专业化程度也越来越高。
但是，药品不能及时送到病房、不能提供一站式服务以及物品报修报送等问题仍然存在。
不良事件的发生是多种因素综合作用的结果，包括人、环境、仪器设备、工作流程和管理体系等。
事故的发生往往是多重错误或疏漏接连发生的结果。
例如，病房药物放置错误导致护士摆药错误，再加上护士没有认真核对，最终导致护士执行医嘱时出现错误。
护理部门应该对不良事件进行分级和分类。
根据不良事件是否发生以及对病人或医务人员的伤害程度，护理不良事件可以分为三级。
一级不良事件包括已经发生并导致病人死亡、残疾、器官损伤等严重后果的事件，以及医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械等情况。
二级不良事件指已经发生并增加了病人痛苦，但对治疗效果无影响的事件，包括无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（xx医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成xx功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
护理不良事件的分级与分类
护理不良事件的分级与分类————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ一、护理不良事件(一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（１）医疗(护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
( 2 ）护理一般差错:是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷:为在临床护理工作中，某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
( 1 )警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（２ )不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 )未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
( ４）隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面:１. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3．严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5．因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件(一)定义护理不良事件就是指伤害事件并非由原有疾病所致,而就是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度得失能,分为可预防性不良事件与不可预防性不良事件。
(二)护理不良事件相关等级概念1、护理不良事件一般分为事故、差错(一般差错、严重差错)、护理缺陷三个等级。
( 1 )医疗(护理)事故:在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章与诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害得事故。
( 2 )护理一般差错:就是未对患者人身造成影响,或对患者有轻度影响,未产生不良后果者。
( 3 )严重差错:由于护理人员失职行为或技术过失,给患者造成一定痛苦,延长了治疗时间。
( 4 )护理缺陷:为在临床护理工作中,某一环节有错误,但被发现后得到及时纠正,未在患者身上发生不良后果。
2、按事件得严重程度分四个等级(中国医院协会分类): 警告事件、不良事件、未造成后果事件与隐患事件。
( 1 )警告事件:非预期得死亡,或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
( 2 )不良事件:在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得患者机体与功能损害。
( 3 )未造成后果事件:虽然发生得错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害。
( 4 )隐患事件:由于及时发现错误,未形成事实。
(三)护理不良事件类型护理不良事件得类型主要包括以下几个方面:1、患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其她与患者安全相关得护理意外。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3、严重药物或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备得原因给患者或医务人员带来得损害。
5、因医务人员或陪护人员得原因给患者带来得损害。
6、院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其她相关不良事件。
(四)不良事件常见原因1、查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现得不良事件仍占较高比例。
护理不良事件分类和分级
护理不良事件分类和分级护理不良事件是指在护理过程中发生的与护理质量和安全相关的不良事件。
对护理不良事件进行分类和分级有助于深入了解事件的性质和严重程度，从而采取相应的预防和处理措施。
下面将对护理不良事件进行分类和分级进行详细介绍。
一、护理不良事件的分类1.按事件类型分类根据事件的发生类型，护理不良事件可分为医疗操作不当、护理计划执行不当、药物给予错误等类型。
医疗操作不当包括手术操作不当、医源性伤害等；护理计划执行不当包括护理评估不全面、护理措施错误等；药物给予错误包括剂量错误、给药途径错误等。
2.按不良后果分类不良后果是指护理不良事件对患者造成的伤害或安全风险。
不同的不良后果可以导致不同程度的伤害，常见的不良后果包括轻微伤害、严重伤害、死亡等。
3.按发生阶段分类按照护理不良事件发生的阶段，可以将其分为前期、中期和后期。
前期是指患者进入医疗机构后，等待护理或手术前的阶段；中期是指患者接受护理过程中出现的不良事件；后期是指患者接受护理后，出现的并发症或后遗症。
二、护理不良事件的分级1.一级事件一级事件是指导致患者死亡或产生重大伤害的不良事件。
例如，手术过程中出现重大出血导致患者死亡，或给予药物过量导致患者严重中毒等。
一级事件需要立即采取紧急处理措施，同时进行调查和分析，以避免再次发生。
2.二级事件二级事件是指导致患者轻度到中度伤害的不良事件，但不危及生命。
例如，误输血导致轻度过敏反应，或药物给予错误导致轻度中毒等。
二级事件需要进行详细的调查和分析，找出发生事件的原因，并采取相应的措施加以防范。
3.三级事件三级事件是指不良事件的可能性和患者损害较低的情况。
例如，药物给予错误但未导致明显中毒反应，或护理措施不当但未导致患者明显不适等。
三级事件需要进行记录和报告，并进行相应的改进措施，以减少患者的风险。
总结：护理不良事件的分类和分级有助于进一步了解事件的性质和严重程度，从而采取相应的预防和处理措施。
分类可根据事件类型、不良后果和发生阶段等因素来划分，分级可根据患者损害程度和事件的临床后果来判定。
护理不良事件的分级与分类
一、护理不良事件之袁州冬雪创作（一）定义护理不良事件是指伤害事件并不是由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不成预防性不良事件.（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般分为事故、错误（一般错误、严重错误）、护理缺陷三个等级.（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部分规章和诊疗护理规范、惯例，过失造成患者人身损害的事故.（ 2 ）护理一般错误：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未发生不良后果者.（ 3 ）严重错误：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间.（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时改正，未在患者身上发生不良后果.2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：正告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件.（ 1 ）正告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然停顿过程中造成永久性功能丧失.（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病自己造成的患者机体与功能损害.（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害.（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实.（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包含以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者平安相关的护理意外.2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件.3. 严重药物或输血不良反应.4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害.5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害.6. 院内感染.7. 门急诊、捍卫、信息等其他相关不良事件.（四）不良事件罕见原因1. 核对制度落实不到位因不认真执行各种核对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例.详细表示在用药核对不严，有时凭债主观印象，如给病人停止治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药.2. 执行医嘱不正确表示在自觉地执行错误的医嘱，违反行动医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭债主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响.对医嘱执行的时间不严格，包含未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药.有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察成果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等.3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操纵流程由于低年资护士较多，工作经历缺乏，对一些专科知识、基本知识、操纵规程掌握不安稳，工作流程不熟悉.造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术平安核对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操纵规程，让家属给患者鼻饲造成窒息.静脉注射药液外渗引起部分组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操纵不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等.4. 未严格执行护理分级制度没有严格依照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交交班制度，健康教导宣教不到位，对有能够发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的平安隐患（跌倒、坠床）.5. 护理人员对患者的评估才能缺乏未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮.未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采纳预防措施，造成患者坠床、跌倒.6. 护士消极疲倦心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精力高度严重，思想压力大，易引起护士的消极疲倦心理，表示出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷淡（病人投诉）.7. 药品管理混乱表示在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保管，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生.8. 护理人员平安防范意识差缺乏护理平安相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理惯例培训不到位，护士由于经历缺乏，对有些药物在分歧途径的治疗目标和效果不懂得，对发生的病情变更不克不及及时断定和反应，应急才能差，出现一些不该发生的错误.9. 后勤包管系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和包管系统.随着医院学科建设的不竭发展、现代化技术的前进、设备规模的扩展，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高. 药品不克不及及时送到病房. 不克不及一站式服务.物品报修报送.不良事件的发生是复杂多因素作用的成果，包含的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生.，事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的成果. 比方病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误.护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误.最后导致护士在执行医嘱时执行错误.蓝田县医院护理部二0一四年玄月二十六日护理不良事件的分级与分类一、不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级.1、一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或胶葛；医院感染迸发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡.2、二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害.以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都归入此级别范围.3、三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的参与，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）二、不良事件分类1类，不良治疗：包含给药错误、输血错误、医疗感染迸发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包含跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包含医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包含误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业吐露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包含医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包含医疗资料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包含消毒物品未达要求、热源试验阳性、操纵中发现器械包器械物品不符.非以上所列内容则注明是其他情况.蓝田县医院护理部二0一四年玄月二十六日。
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一、护理不良事件
（一）定义
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
（二）护理不良事件相关等级概念
1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。
（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。
（ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。
（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。
2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。
（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
（三）护理不良事件类型
护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：
1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3. 严重药物或输血不良反应。
4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6. 院内感染。
7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
（四）不良事件常见原因
1. 查对制度落实不到位
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如
给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确
表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程
由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
4. 未严格执行护理分级制度
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。
5. 护理人员对患者的评估能力不足
未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。
未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。
6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。
7. 药品管理混乱
表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。
8. 护理人员安全防范意识差
缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。
9. 后勤保障系统不完善
医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。
随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤
管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。
药品不能及时送到病房。
不能一站式服务。
物品报修报送。
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生。
，事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。
比如病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误。
护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误。
最后导致护士在执行医嘱时执行错误。
蓝田县医院护理部
二0一四年九月二十六日
护理不良事件的分级与分类
一、不良事件的分级
根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。
1、一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。
2、二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。
以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
3、三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）
二、不良事件分类
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；
6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。
非以上所列内容则注明是其他情况。
蓝田县医院护理部
二0一四年九月二十六日。