【专家共识】神经重症目标温度管理中国专家共识（2022版）
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。
除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。
本共识是2016版共识的更新和扩展。
在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。
神经外科重症管理专家共识(最全版)
神经外科重症管理专家共识(最全版)一、概述进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。
尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。
近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。
借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。
为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。
神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。
专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。
本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。
针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。
表1神经外科重症管理专家共识循证医学标准二、神经外科重症单元的定义、收治对象1．神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。
2．神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。
三、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识
成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识目标温度管理（targeted temperature management，TTM）是应用物理和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，并且避免体温反跳的过程。
一、共识背景目标温度管理（targeted temperature management，TTM）是应用物理和化学（药物）方法把核心体温快速降到目标温度，维持目标温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，并且避免体温反跳的过程。
2002年以后TTM逐渐成为心脏骤停复苏后昏迷患者的重要治疗策略之一，并在多种成人急危重症脑损伤救治中广泛应用。
本共识建议针对不同急危重症疾病导致的脑损伤，选择目标化、个体化的体温控制管理策略。
TTM具有保护脑神经功能的作用，其机制主要包括以下几方面：⑴降低脑代谢，降低颅内压，减轻脑水肿；⑵从起始阶段减少脑细胞凋亡和坏死；⑶减少局部乳酸的产生，减少兴奋性毒性物质的释放；⑷减轻脑组织的炎症反应和全身炎症反应；⑸减少氧自由基的产生；⑹降低血管通透性，减少渗出，抑制血管性水肿。
在国外，TTM已被广泛应用于各种原因导致的急性脑损伤重症患者，以改善神经功能转归，而在国内尚无相关指南或共识指导TTM 的应用。
因此，中国医师协会急诊医师分会和中国医药教育协会急诊医学专业委员会组织国内相关领域专家成立了共识编写组，共同制订了《成人急危重症脑损伤患者目标温度管理临床实践专家共识》，旨在规范TTM的临床应用，并为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。
二、推荐建议2.1 TTM的适用疾病（1）心脏骤停复苏后昏迷推荐意见1.1：对于可电击心律（即心室颤动或无脉性室性心动过速）引起的院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者，在经心肺复苏后自主循环恢复（return of spontaneous circulation,ROSC）但仍持续昏迷时，可使用TTM以改善神经功能转归。
神经重症低温治疗中国专家共识
存在有创操作风险，如出血、感染、深静脉血栓形成 等。与传统体表低温技０
ｍｉｎ比３７０
ｒａｉｎ，Ｐ＝
分类国际标准评分Ａ级）患者的病例对照研究（３５ 例）显示：３５．５％的患者经低温治疗预后改善，脊髓
损伤神经学分类国际标准评分至少提高一级’１ ３。（４ 级证据）。 难治性癫痫持续状态（ＲＳＥ）患者低温治疗的病 例报告或病例系列报告（５例）显示：麻醉药物联合 低温治疗后，癫痫发作或脑电图痫性活动明显减少 或终止‘１４。５。（５级证据）。 推荐意见：（１）因心室颤动、室性心动过速、心 搏骤停而心肺复苏后的昏迷患者推荐低温治疗（Ａ 级推荐）。因不可电击复律心律而心肺复苏后的昏
实质温度，也不能提高生存率和神经功能预后。３
７Ｉ。
２００９年一项颅内压增高常规治疗失败后接受部分 颅骨切除减压术患者（２３例）的观察性研究显示：手 术侧头表面低温（放置冰袋）可显著降低脑实质温
１．全身体表低温技术：全身体表低温为无创性
低温技术，包括传统体表低温技术和新型体表低温 技术。传统体表低温技术有水循环降温毯、空气循 环降温毯、水垫、冰袋、冰水或酒精擦浴等。临床试
０．０２３）［２６Ｉ，很少不达标或过度降温，维持温度波动
更小、复温控制更好心７驯；与新型体表降温技术
（Ａｒｃｔｉｃ
Ｓｕｎ Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
Ｓｙｓｔｅｍ）比较，
达标（３４℃）时间差异无统计学意义（２７０ ｍｉｎ比
２７３ ｍｉｎ）［２９］。
３．生理盐水静脉输注低温技术：已有６项临床
４．头／颈表面低温技术：２００９年一项严重颅脑 外伤患者（２５例）头表面低温的ＲＣＴ研究显示：与 对照组比较，颅骨完整的头表面低温并不能降低脑
ｋＰａ）患者、重症脊髓外伤（ＡＳＩＡ评
中国神经外科重症管理专家共识2020版
中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版)意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。
201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象(一)神经外科重症单元的定义神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。
(二)神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。
1、人员配置:需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经重症康复中国专家共识(干货分享)
神经重症康复中国专家共识前言随着危重症抢救成功率的提高,重症康复开始成为关注的热点。
如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么?目前尚无统一认识。
在此背景下，我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写.旨在明确基本思路，为规范神经重症康复医疗行为提供参照。
本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据;历时１0个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改,最终完稿。
本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。
本共识主要包括以下几部分：概述、神经重症康复管理、影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。
第一部分概述１概念神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。
是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的....感谢聆听...２目标加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用,促进患者尽早回归家庭和社会。
３原则３．１加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。
３.2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症.3.3 在评定基础上，确定阶段性康复目标.3．4 确定超早期标准化AＢCDＥ组合康复程序［1］Ａ唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，Ｅ早期移动和＼或运动练习.3.５可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治.3。
6 营养支持,循序渐进恢复患者耐力。
3．７强调多学科合作,关注整体康复。
3.8 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划.4 介入及暂停时机4。
1 康复介入时机4．1.1 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。
4。
1。
２入ICU/NICU 2４—４8h后,符合以下标准:心率P〉４0次/分或P<1２0次/分；收缩压（SBP)≥90或≤180mmHｇ，或/和舒张压(ＤBP)≤110mmHg，平均动脉压(MBP）≥６５ｍmHg或≤１10mmHg；呼吸频率≤３５次／分;血氧饱和度≥９0％,机械通气吸入氧浓度（ＦＩＯ2）≤６0％,呼末正压【呼气末正压】(ＰＥＥP）≤1０cmH２O;在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10mg/kｇ／ｍin或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1mg/kg/ｍin［2］,【多巴胺≤1０ug/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0．１ｕg/kg/mｉｎ】即可实施康复介入。
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)
《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。
关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。
中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。
后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。
（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。
（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。
（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。
（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。
原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。
但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。
（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。
常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。
根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。
苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。
治疗持续时间通常为2年。
应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版）神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。
据文献报道，我国各___获得性感染总体发生率约为6%～12%，主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。
______院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%。
在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
2012年___及___联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
一、中枢神经系统感染一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。
神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识(2023)重点内容
神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识（2023）重点内容镇痛镇静治疗在神经重症领域具有重要作用，但对其评估、实施、减停等具体实践仍存在一定争议。
国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经重症亚专业工作组、中国病理生理学会危重病医学专业委员会组织全国本领域内专家组成《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识》工作组，对《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识》（2013年版）进行了更新，针对神经重症患者镇痛镇静治疗的目的、镇痛镇静治疗过程中的监测、镇痛镇静药物选择，以及镇痛镇静治疗在难治性颅内高压和目标温度管理中的应用等5个方面的18个问题，共给出31条推荐意见，旨在指导临床诊疗，提高神经重症医疗质量，改善神经重症患者预后。
01神经重症患者镇痛镇静治疗的目的神经重症患者应用镇痛镇静治疗的目的是什么？推荐意见1:镇痛镇静是神经重症患者治疗的重要组成部分之一。
神经重症患者应用镇痛镇静治疗的一般目的是减轻/消除疼痛、焦虑、躁动，改善睡眠并诱导遗忘，减轻应激，降低氧耗，提高舒适性，改善人机失调。
（共识度:100%,36/36）推荐意见2:对存在颅内高压（IH）等继发性脑损伤风险的神经重症患者，镇痛镇静治疗的目的应兼顾脑保护层面，包括控制卢页内压（ICPl维持脑灌注、抑制交感神经兴奋、控制癫痫发作和预防/减轻继发性脑损伤等。
（共识度：100%,36/36）神经重症患者出现IH时是否应进行镇痛镇静治疗？推荐意见3:镇痛镇静治疗是神经重症患者出现IH时的基础治疗。
（共识度:100%,36/36）神经重症患者进行目标温度管理（TTM）时是否应进行镇痛镇静治疗？推荐意见4:神经重症患者进行TTM时可给予镇痛镇静治疗。
（共识度：100%,36/36）02神经重症患者在镇痛镇静治疗过程中的监测神经重症患者是否应进行疼痛评估？推荐意见5:神经重症患者应进行疼痛评估。
（共识度:100%z36/36）神经重症患者的疼痛评估工具应如何选择？推荐意见6:应基于神经重症患者的意识水平以及语言功能选择合适的疼痛评估工具。
神经重症最新专家共识 PPT
目录
1、 常规液体管理（容量复苏和维持）
2、 控制颅内压的高渗性液体
3、 迟发性脑缺血的液体治疗
根据需要对人口、干预、对比和预后这些问题进行回顾和更新，并生 成证据概要。 共32项声明，其中包括13项强推荐和17项弱推荐。2项不能提供推荐。
NIC患者
NIC患者指严重创伤性脑损伤（TBI）、高级别动脉瘤性蛛 网膜下腔出血（SAH）、严重的动脉缺血性卒中（AIS）、 颅内出血（ICH）后昏迷的危重症成人患者（GCS<9）。 该共识涉及稳定的NIC患者的液体治疗，即无循环休克、 急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不适用 于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（感染性脑炎、心 脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q1：是否有足够的证据支持某种特定的液体（晶体/胶体）能够预防脑缺血（ 脑血流或临床）及改善预后 ？
目前的研究仅关注了能否预防血管痉挛和迟发性脑缺血（DCI），对SAH患者预后的影响尚不明确
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
Q2：在脑缺血治疗过程中，液体疗法是否会影响预后
神经重症监护患者常规液体治疗 Q4:是否有证据证明更喜欢输4注大高焦渗液点体（问复题苏液体）而不是输注等渗液体
所有研究都是关于TBI患者的。
神经重症患者的一般液体管理
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
神经重症患者的一般液体管理（续）
颅内压增高的高渗液体治疗4大焦点问题
Q1：高渗液体在降低颅内压中是否有效
虽然主要的关注点是SAH患者，但当与脑缺血主题相对，一些有关严重的脑缺血性卒中患者的研究也被纳入其中。
脑缺血治疗中液体选择6个焦点问题
神经重症监护病房建设中国专家共识(4)
神经重症监护病房建设中国专家共识2014-05-28 22:22 来源：中华神经科杂志作者：宿英英字体大小-1 +对于神经重症（neurocritical care）的研究始于20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行，近20年有了突飞猛进的发展。
2005年美国神经亚专科联合会（UCNS）对神经重症这一独立专科进行了认证，负责对神经重症医师培训并进行监督。
作为新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治是神经重症肩负的最高使命，而神经重症监护病房（NICU）成为了完成这一使命的最基本单元。
2012年美国神经病学会（AAN）针对神经科住院医师神经重症培训的一份调查报告显示；64%的医院建立了NlCU（102个），75%的NlCU至少配备1名神经重症医师。
2010年中国一项针对NlCU的调查显示：NICU存在建设水平参差不齐，多种模式并存，规模大小不一，专业人员不稳定等诸多问题。
因此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症监护病房建设中国专家共识》，供各医疗单位参考，从而推进神经重症专科建设，并为与国际接轨做出努力。
我们对2012年12月之前Medline数据库中相关的临床试验、meta分析、指南或共识进行文献检索。
采用牛津循证医学中心摊荐的证据评价标准，对文献进行证据确认，并根据证据水平提出推荐意见。
对暂无相关证据，专家高度共识的部分，按最高推荐意见推荐。
一、NICU建制（一）NICU 模式2001年一项前瞻性队列研究（40284例患者）显示：与NlCU相比，综合重症监护病房（ICU）脑出血患者病死率增加（OR=3∙40, 95% CI1.65~7.60,P=0∙002）（1b 证据）。
2011 年一项meta 分析（基于12篇文献，24 520例患者）结果显示：与综合ICU相比，NlCU可明显降低病死率（OR=（O . 78, 95 % CI.64 〜O.95, p=0.0IO）和改善神经系统功能预后（OR=1.29 , 95% CI 1.II —l.5l, P=O.001）（1a 证据）。
神经外科重症管理专家共识
开展洼田饮水试验的原因
开展洼田饮水试验的原因
➢吞咽障碍
脑卒中 常见的并发症
吞咽障碍
脱水 营养不良 肺部感染 窒息甚至死亡
洼田饮水试验优点&缺点
• 优点: ➢1.明确不同程度的吞咽功能障 ➢2.给予相应的护理干预 ➢3.避免不必要的留置胃管 ➢4.及早予置鼻胃管鼻饲能有效减少肺部感染
的发生率 • 缺点：
• 有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。 脑室内置 管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过 释放脑脊液来降 低颜内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨 板下至少 2 cm。颜内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程（B-2)[11]， 监测的时程一般不超过14天。
神经功能监测
• ICP CPP • CBF • 神经电生理 • 神经影像
ICP CPP
• 本共识建议颅内压监测指征： • (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂
伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);②评分3 ~8分但 CT无明显 异常者，如果患者年龄> 40岁，收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑 进行颅内压监测（c-3) [2];③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、 是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可能， 必要时也行颅内压监测。 • (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人 脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测 (c-3)。 • (3)脑肿瘤患者的围手术期可根 据患者的具体情况 • (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜 ，合并顽固性颅内高压可以进行频内 压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。
高原神经重症患者监测管理专家共识(2022)要点
高原棉经重症患者监测筐理专家共识（2022）要点l高原神经重症概述神经重症医学是我国近20年来逐步发展起来的重症医学亚专科，重症患者合并原发或继发性神经功能损伤，以及原发性神经功能损伤患者发展至重症阶段，均属于神经重症医学的研究范畴。
随着重症医学的发展，真治疗己从个体化进入器官化时代，重症患者神经系统损伤的精细化管理对真全身器官功能和预后至关重要。
青藤高原是中国最大、世界海披最高的高原，一般海拔为4000～SOOOm，平均海披在4000m以上，再”世界屋脊”和”第三极”之称，真独特的高寒缺氧地理环境，对人体的生理机能产生巨大影响。
脑作为人体最重要的器官之一，对缺氧极为敏感，需额外关注。
长期处于高原环境中，低氧是影响中几体病理生理变化的关键启动环节，可引起红细胞数目过度增加，血液站榈度增高，凝血与纤溶系统紊乱。
红细胞携氧能力差，可对多个靶器官造成损害，真中神经系统抗氧化能力差，对缺氧最为敏感，最易受到损害。
同时，由于西藏自治区地势地貌差异较大，导致不同地区的人群及在不同地区闯快速迁徙的人群出现较为显著的全身反应和局部神经系统受累表现。
高原神经重症的冲经损伤本质上仍是”再灌注”损伤，表现为脑组织缺血缺氧。
高原神经重症一般伴有高原中目关的病理生理改变。
患者常患有高原相关的基础疾病，如高原性高血压、高原性心脏病、高原性多血症、高原性代谢异常（尿酸异常、铝代谢异常）等，对出现的高原禅经重症产生明显影响。
2 共识制订方法3 高原神经重症分类推荐意见1根据神经重症的病理生理学机制，高原神经重症可分为高原脑出血、重症创伤性颅脑损伤（TBI 上缺血性脑卒中、高原脑水肿（HACE）及隙毒症脑病（8.1分，推荐）3.1 高原脑出血脑出血一般分为原发性和继发性。
原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并高血压。
3.2 重症创伤性颅脑损伤T BI是指由于头部受到撞击、打击、颠簸或穿透性颅脑损伤导致大脑的正常结构和功能受到破坏。
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【专家共识】神经重症目标温度管理中国专家共识（2022版）今天刊登的是由中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会、北京医学会神经外科分会神经外科危重症学组、中国神经外科重症管理协作组在《中华神经医学杂志》2022年7月第21卷第7期专家共识上发表的“神经重症目标温度管理中国专家共识(2022版)”，执笔者：曲鑫、徐跃峤、胡锦、魏俊吉、王宁、周建新，通讯作者：王宁、周建新，欢迎阅读。
低温疗法作为人体疾病的一种治疗方法，已有长达几千年的历史，而人们认识到低温对神经系统损伤的保护作用也有着几百年的历史。
既往大量动物实验表明，低温能降低神经细胞代谢率，减低脑组织对能量及氧的需求，降低脑损伤后的炎症反应，减轻脑水肿和降低颅内压，保护受损的神经元[1-2]；一些临床研究也表明，治疗性低温（therapeutic hypotherma，TH）在某些疾病中能降低死亡率，改善患者的预后，但同时，TH也会影响人体各组织器官的代谢及功能，可能会产生较严重的并发症而影响治疗效果[3-4]。
目前，随着神经重症医学理念及技术的飞速发展，TH方法的改进以及患者病理生理改变多模态监测水平的提高，TH对全身的不良反应已大大降低。
然而，我们也应该认识到，TH的实施是一个复杂的过程，不仅要求实施团队具有深厚的医学基础和丰富的临床经验，更需要指南或共识来指导其具体的临床实施，从而减少不良反应发生，发挥出TH的最大效能。
2011年5个国际专业协会建议用“目标温度管理（targeted temperature management，TTM）”取代“TH”及“轻度低温”，以强调体温管理的范围及其重要性[5-6]。
目前国际上TTM的应用正越来越多，已基本取代或涵盖了TH及轻度低温。
目前，我国医疗资源包括人员及设备的配置极不均衡，TTM治疗的依从性不高且缺乏公认有效的操作管理流程与管理规范。
鉴于此，我们组织了国内神经内外科、重症医学科、急诊科以及专门从事神经重症、神经创伤基础研究的专家们，复习了近年来TTM在神经重症中的基础与临床研究进展以及最新的指南与共识，结合相关单位及各位专家的临床经验，就TTM的概念、适应证、实施方法、目标温度控制与监测及并发症的预防与管理等方面进行了阐述，总结归纳并制定了管理流程，以推动TTM的同质化管理和持续质量改进，从而方便相关医护人员规范、优化和个体化地应用TTM治疗神经重症患者，让患者受益并将风险降到最低。
一、TTM的概念及分类TTM包括TH、正常体温控制和发热治疗[7]。
正常体温控制是指核心温度控制为36.0~37.5℃[8]；TH就是应用物理方法配合药物将体温快速降到既定目标水平（32.0℃≤核心温度<36.0℃），并维持在恒定的温度，一段时间后缓慢恢复至正常体温，并且避免体温反弹的过程[9]。
根据不同的分类方法，TTM及TH有多种分类：(1)根据目标温度控制范围，分为正常体温（36.0℃≤核心温度≤37.5℃）、轻度低温（34.0℃≤核心温度<36.0℃）、中度低温（32.0℃≤核心温度<34.0℃）、中深度低温（30.0℃≤核心温度<32.0℃）和深度低温（核心温度<30℃）[10-11]。
TH通常是指轻度及中度低温。
(2)根据TTM时程，分为短时程（≤72h）、中时程（72h~5d）、长时程（≥5d）[12-13]。
(3)TH根据降温范围，分为选择性局部低温和全身低温[14]。
(4)根据临床应用时间，TH分为“预防性”低温（急性颅脑损伤如脑外伤后或其他神经重症发病后2.5h之内，在继发性脑损伤发生之前如颅内压升高前应用）和“治疗性”低温（治疗顽固性颅内压升高）[7，15]。
二、TTM的作用及其机制TTM具有降低颅内压和神经保护作用[16]。
其作用机制包括：(1)降低脑代谢，温度每下降1℃，脑氧代谢率可下降6%~7%[17]；(2)调节脑血流量，预防再灌注相关的脑水肿或脑出血，减少氧自由基的产生；(3)抑制细胞凋亡通路的激活；(4)减少损伤后炎症反应；(5)抑制基质金属蛋白酶活性，保护血脑屏障，以减少继发性脑水肿及颅内压升高等。
三、TTM的适应证及禁忌证所有神经重症患者均适合于TTM，其中下列疾病适合于TH[18]：(1)重型或特重型颅脑损伤[格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3~8分]，伴顽固性颅内压升高（颅内压≥30mmHg，1mmHg=0.133kPa）[12-13]。
有研究发现对GCS评分4~8分且颅内压≥30mmHg脑损伤患者实施长时程TH能获得较好预后[13]。
(2)其他神经疾病引起的常规处理无效的中枢性高热。
(3)心跳骤停复苏自主循环恢复后昏迷（成人）[19]，新生儿缺血缺氧性脑病。
(4)大脑半球大面积（≥大脑中动脉供血区2/3面积）脑梗死[20-21]。
有研究证实大面积脑梗死后去骨瓣减压术联合TH较单纯去骨瓣减压术有降低患者短期病死率的趋势[22]。
(5)HuntHess分级Ⅳ或Ⅴ级蛛网膜下腔出血[23-24]。
(6)幕上大容积脑出血[25]。
(7)难治性超难治性癫痫持续状态[26]。
(8)急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎伴颅内压升高[27]。
TH的绝对禁忌证包括[28]：(1)伴严重复合多发伤或已处于全身衰竭期患者；(2)合并低血压、休克尚未纠正患者；(3)活动性出血，或怀疑有颅内血肿、正处于观察阶段患者；(4)严重心肺功能不良患者；(5)恶性心律失常未有效控制患者；(6)脑死亡患者。
TH的相对禁忌证包括[28-29]：(1)GCS评分3分，双侧瞳孔散大，无自主呼吸；(2)血小板减少（<50×1012/L）；(3)凝血功能障碍；(4)长时间（>60min）心跳停止。
四、TTM的实施(一)常用方法TTM的常用方法包括体表降温、药物降温和血管内降温技术[30-31]，其中，体表降温技术又包括传统与新型体表降温技术。
1. 传统体表降温技术：冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等是临床上最容易实施的降温方法，但其缺点是劳动强度相对大，不容易达标或出现过度降温，不能有效地维持目标温度，也不容易控制复温速度。
2. 新型体表降温技术：新型体表降温技术就是用包裹式冰毯、冰垫包裹患者身体，设备有温度自动反馈调控系统，通过循环冷水或冷空气而达到降温目的。
其优点是临床上容易实施，且能快速启动TH，但缺点是费用较高，及容易造成患者皮肤冻伤。
3. 冰生理盐水输注降温技术：冰生理盐水能有效地诱导快速降温，但不能有效地长时间维持目标温度[32]。
4℃冰生理盐水一般用于院前急救，用量为20~30mL/kg，总量不超过2000mL。
其对温度调控的精确度较差，有时候容易降到目标温度以下，有引起肺水肿、心衰或自主循环恢复后再次心脏骤停的风险。
目前临床研究表明，院外心脏骤停患者使用冰生理盐水静脉注射降温没有明显获益，且会增加并发症的发生率[33]。
4. 体内降温技术：体内降温技术即血管内降温技术。
血管内降温设备通过置入下腔静脉的热交换导管来诱导低温[34]。
这种设备能严密地控制核心温度的改变，包括快速降温速率、恒温期温度稳定及控制性复温，且温度变异度最小[35]。
血管内降温技术的最快降温速度能达1.5~4.5℃/h，能快速达到目标温度[36]。
其不利因素主要为置管时的侵入性操作及与导管相关的副作用，如血栓形成或血流相关感染等。
建议优先选择具有温度反馈调控装置的新型体表降温技术或血管内降温技术进行TTM。
如不具备条件，也可选择传统体表降温技术（普通冰毯、冰帽、冰袋）进行降温，但需更严密地监测核心温度。
(二)实施前准备工作在启动TH之前，需进行如下准备工作[28]：(1)稳定血流动力学，或给予小剂量血管活性药物维持血压。
(2)镇痛镇静：建议深镇静，Richmond躁动-镇静评分达-4分为宜；建议保留患者的咳嗽及自主呼吸。
(3)建立人工气道，并予机械辅助通气。
(4)深静脉置管：建立有效的静脉通道，以保证镇痛镇静及血管活性药物等及时输入。
若实施血管内降温技术治疗，一般不需重建深静脉通道。
(5)置入鼻胃管或鼻肠管：因TH启动后，患者的胃肠功能明显被抑制，胃肠蠕动减弱，易出现胃潴留或返流误吸，所以需提前置入鼻胃管或鼻肠管。
(6)持续脑温或核心温度监测（应用食管、膀胱或直肠探头）。
(7)有创血压监测：因低温时镇痛镇静药物、利尿剂等作用的影响，患者易出现血压波动，建议进行有创血压监测。
(8)备好降温设备：选择普通冰毯、包裹式冰毯或血管内热交换导管等。
(9)团队建设：TH实施团队中需有一名副主任或以上职称医师负责整个过程，需有一名护师负责整个过程中护理相关内容。
(三)温度测量部位脑温测量包括直接测量和间接测量2种方式。
直接测量就是将温度探头或多参数监测探头置入脑实质、脑室或硬膜下测量温度[37]。
考虑到颅内温度分布的不均一性，建议以侧脑室脑脊液温度为脑温的“金标准”[38]。
拟进行正常体温控制的神经重症患者建议测量脑温，因为脑温是我们监测及干预的目标。
不过，脑温测量为有创性操作，有出血或感染的发生风险。
当缺少直接测量脑温的探头或设备时，建议采用接近脑温且相对稳定的核心温度来替代脑温。
核心温度测量部位包括鼓室、颞动脉、直肠、膀胱、食道和肺动脉[37]。
温度测量部位的顺序建议首选脑部，其次是食道、膀胱。
因直肠温度反应较慢，不推荐用直肠探头来进行核心温度监测[39]。
实施正常体温控制的患者也可用体表温度监测。
(四)启动时间TTM启动越早、降温速度越快，其治疗效果越好[40]。
心脏骤停患者建议尽可能在自主循环恢复后8h内开始TTM。
急性颅脑损伤、缺血性脑卒中、出血性脑卒中患者也应尽早（6~72h）开始TTM治疗，或者根据继发性神经功能损伤程度确定TH的开始时间。
(五)持续时间对于重型颅脑损伤伴颅内压≥30mmHg患者，因脑水肿高峰期多在颅脑损伤后3~5d，维持5d以上的长时程TTM，获益较明显[13]。
欧洲复苏委员会和欧洲重症监护协会2021版复苏后指南建议：心肺复苏后自主循环恢复患者至少维持24h TTM（32~36℃），且昏迷患者为避免发热（>37.7℃）至少维持TTM 72h[19]。
急性缺血性脑卒中患者的目标温度维持时间为24~72h，出血性脑卒中患者为3~5d，难治性癫痫持续状态患者为3~5d，热射病患者为24~72h，或者根据患者的病理生理监测及影像学检查结果来决定[27]。
大面积脑梗死患者推荐目标温度为33~36℃，维持时间为24~72h[41]。
(六)实施阶段TH分为4个阶段：诱导、维持、复温和正常体温控制阶段（图1）[42]。
图1 治疗性低温过程分期1. 诱导阶段：(1)原则：①尽快达到目标温度，但目前没有一个目标温度适用于所有的患者，应根据患者脑内病情进行设定及调整目标温度。