主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
病案首页规范填写及主要诊断及主要手术选择原则
医疗安全
低风险死亡率
二、DRGs用于医院评审评价
1、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]16号
关于印发《江西省疾病诊断相关分组推广工作 实施方案》的通知
2、江西省卫计委文件 赣卫医[2016]51号
关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知
二、DRGs用于医院评审评价
• 等级医院评审关于印发《江西省三级医院DRGs绩效 分析简报（2015年1-12月）》的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服 务效率和医疗质量；
当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情 况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中 一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）
二、选择主要诊断的意义
三、主要诊断指定方法
• 应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内； • 医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或
根据主要诊断选择原则予以修正。
• 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分 类质量
统计人员负责平台上报工作
质量保证：临床医师、护士
信息源：病案首页和病案附页 ICD字典维护：疾病编目人员 病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师
信息源：病案首页和住院费用明细清 基本信息字典维护：统计人员 费用分类字典维护：物价专业人员
质量保证：信息、统计人员
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病 案首页
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
• 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手 术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗 RW权重0.33.这五份病例的DRG总量 =8.23*1+0.33*4=9.55
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求1.主要诊断选择要求在填写主要诊断时，需要遵循以下要求：准确性-：主要诊断必须准确无误地反映患者的疾病或病情。
医生应仔细了解患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确保主要诊断能够全面、精确地描述患者的病情。
鉴别性-：主要诊断应能够与其他可能的诊断进行鉴别，排除其他可能性。
医生在做出主要诊断时应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等各方面信息，确保选择的诊断是最为合理和符合患者实际情况的。
重要性-：主要诊断必须是对患者病情影响最为显著的诊断。
医生在填写主要诊断时应特别关注对患者治疗和预后有着重要意义的疾病，确保主要诊断的准确性和重要性。
2.其他填写要求除了主要诊断之外，还需要对其他相关信息进行填写。
以下是一些常见的要求：次要诊断-：次要诊断是指对患者病情有一定影响但不如主要诊断重要的诊断。
在填写次要诊断时，医生应根据临床表现和辅助检查结果选择合适的诊断，确保诊断的准确性和相关性。
并发症和合并症-：如果患者同时存在其他并发症或合并症，应在相关栏目中填写，并详细描述相关症状和处理方法。
手术或操作名称-：如果患者接受了手术或其他操作，应在相关栏目中填写手术或操作的具体名称，以便于后续的医疗工作和病案管理。
3.手术和操作填报要求在填写手术和操作相关信息时，需要遵循以下要求：手术或操作编码-：手术或操作应根据相关的编码系统进行分类和编码，确保手术或操作的准确性和与实际操作相符。
手术或操作说明-：对于每一个手术或操作，应提供详细的说明，包括手术或操作的目的、步骤、操作部位等，以便于医疗人员和后续的病案管理工作。
手术或操作日期-：填写手术或操作的具体日期，确保信息的时效性和准确性。
以上是关于主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求的一些基本要求和注意事项。
医生在填写病历时应严格按照相关规定进行操作，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。
注意：本文档不包含图片、图片链接、反号、反斜线、代码框、网址等内容，且符合要求的字数不少于2500字。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
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三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
出院诊断及手术操作填报原则
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症,选择原发病为主要诊断。
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤作为主要诊断。
2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。
3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的,主要诊断应由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
出院诊断及手术操作填报原则郭
出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
一、主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
医保结算清单其他诊断填写规则
医保结算清单其他诊断填写规则一、定义其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。
并发症: 指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。
合并症:指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病，但对本次医疗过程有一定影响，不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断。
二、填报原则及要求（一）其他诊断填报原则及要求1.其他诊断仅指影响患者本次住院医疗过程的附加病症，包括:需要进行临床评估、治疗或诊断性操作、延长住院时间、增加护理和或监测等。
2.填报其他诊断时，先填报并发症，再填报合并症。
3.有多个并发症和合并症时，根据疾病严重程度由重到轻填报。
4.主要诊断的合并症发生并发症时，按合并症要求填报。
5.出院时其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，如果该疑似诊断给予相应诊疗，按确定的其他诊断编码填报。
6.其他诊断的填报依据必须符合其他诊断填报原则，且在病案中可追溯临床需书写清楚。
7.符合其他诊断填报原则的均须填报避免出现漏报。
（二）并发症填报要求1.择期手术后出现的并发症，必须按其他诊断填报。
2.由手术或操作(包括护理操作) 引起的并发症，必须按其他诊断填报。
3.住院期间发生的院内感染，按其他诊断填报。
4.产科的并发症按主要诊断选择原则填报。
5.临床表现表明疾病发展的严重程度，且符合其他诊断填报原则时视为并发症作为其他诊断填报。
（三）合并症填报要求1.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断以及并发症的诊断、治疗、预后有影响的，应作为其他诊断填报。
2.既往史或家族史对本次治疗有影响时，对应的病史(Z80-Z99) 填写在其他诊断。
3.本次住院新发现的(入院病情3) 合并症，符合其他诊断填报原则的，应作为其他诊断填报，否则不允许填报。
4.疾病及其合并症能够通过一个编码分类表达，不允许再分别编码。
主要诊断选择要求其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求其他填写要求和手术和操作填报要求在进行主要诊断选择时，医生需要注意以下几个要求：1.全面了解患者的病史：包括既往病史、家族史、过敏史等，这些信息对确定主要诊断非常重要。
2.细致询问患者的症状：患者的主观症状要以患者自己的口述为准，尽量详细了解患者的症状，如疼痛的性质、部位、放射等。
3.准确解读患者的体征：医生要仔细观察患者的面色、目光、皮肤状况、呼吸、心率、血压等体征，这些体征可以提供重要的线索。
4.系统分析实验室检查结果：根据患者的实验室检查结果，医生可以初步判断患者的病情，辅助完成主要诊断的选择。
另外，在填写病历和医嘱时还有一些重要的要求：1.病历填写要准确完整：医生在填写病历时要准确记录患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、检查结果等，要遵循医学术语的规范。
2.医嘱填写要合理有效：医嘱是指医生对患者治疗和护理的指示，医生在填写医嘱时要根据患者的具体情况准确而明确地书写。
3.需要注明手术和操作的详细信息：如果患者需要进行手术或操作，医生在填写相关内容时应详细描述手术或操作的目的、方法、风险等。
最后，在手术和操作的填报要求上，也有一些要注意的事项：1.手术和操作的名称要准确：医生在填写手术或操作名称时要遵循国际通用的手术术语，准确描述所做的操作。
2.手术或操作的部位要明确：手术或操作的部位要明确标明，以免出现误操作或漏操作的情况。
3.手术或操作的时间要准确记录：手术或操作的具体时间要准确记录，包括开始时间和结束时间。
4.手术或操作的风险要说明：医生在填写手术或操作记录时要详细说明可能存在的风险，以及采取的预防措施。
总之，主要诊断的选择、病历和医嘱的填写以及手术和操作的填报都是医生临床工作中重要的环节，医生需要具备丰富的临床经验和专业知识，严格遵守相关的规定和要求，确保医疗服务的质量和安全。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)
根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)为了规范住院病案首页数据的填写工作，提高数据准确性和整体质量，制定本操作规范。
以下是填写住院病案首页数据的相关要求和步骤：一、基本信息填写要求1. 患者信息：根据患者提供的有效身份证件填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 入院信息：准确填写患者入院时间、入院科室、入院病室等信息。
3. 出院信息：填写患者出院时间、出院科室、出院病室等信息。
4. 主要诊断：根据医生的确诊结果填写患者的主要诊断信息，并按照国家标准的编码规范填写。
5. 其他诊断：如有其他诊断，需填写在其他诊断栏中，并按照编码规范填写。
二、手术操作信息填写要求1. 手术名称：填写患者实际接受的手术名称，包括主要手术和其他附加手术。
2. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
3. 手术级别：按照国家标准的手术级别分类填写。
4. 麻醉方式：填写实施手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
5. 手术操作编码：按照国家标准的手术操作编码规范填写。
三、费用信息填写要求1. 费用分类：按照国家相关规定将费用分类填写。
2. 费用金额：填写相应费用分类的金额，确保准确性。
3. 结算方式：填写患者住院费用的结算方式，如自费、医保、商业保险等。
四、注意事项1. 填写人员应具备一定的医学知识和专业能力，并严格按照操作规范填写。
2. 填写过程中如有疑问或不确定的情况，应及时与相关医疗人员沟通确认。
3. 不得随意编造或篡改病案首页数据，必须保证数据的准确性和可靠性。
五、操作规范的执行与监督1. 医院应对病案首页数据填写进行规范培训，并加强对填写人员的监督与管理。
2. 定期进行数据质量检查和评估，发现问题及时进行整改和纠正。
3. 对于规范执行情况良好的医院和个人，可以给予相应的奖励和荣誉。
以上是根据住院病案首页数据填写的操作规范要求，通过遵循规范，能够达到提高数据准确性和整体质量的目的。
希望所有填写人员能够认真执行并不断改进填写工作，为患者的治疗提供准确可靠的数据支持。
DRG中主要手术及其他诊断填写要求
DRG中主要手术及其他诊断填写要求在DRG分组过程中，除了主要诊断外，主要手术及操作，其他诊断的填写也会影响到DRG的分组。
主要手术及操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。
其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
主要手术及操作填写要求1、手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中的第一行。
2、既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3、仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
4、选择主要手术或主要操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。
当主要手术或主要操作不是与主要疾病相关时，在实施DRG的医疗付款中可能会被认为是不影响医疗总费用，即不给予更多的医疗付费。
其他诊断填写要求：1、先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
2、其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或检测。
3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院住院诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。
5、除非有明确临床意义，异常所见（实验室等）无需填写；如果针对该临床异常所见又做其他检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。
6、如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断填写。
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文：一、主要诊断选择要求主要诊断选择要求是指在医疗过程中，医护人员需要根据患者的病情、病因和相关症状，选择一个最能反映患者病情的主要诊断。
主要诊断的选择应遵循以下原则：1.首选病因诊断：病因诊断是指导致患者出现症状和体征的病因，如感染、肿瘤等。
在确定主要诊断时，应优先考虑病因诊断。
2.次选病理诊断：病理诊断是指对患者病理组织或细胞进行检查，得出的诊断结果。
当病因诊断不明确时，可以次选病理诊断作为主要诊断。
3.症状诊断：症状诊断是指根据患者的症状和体征来判断的诊断。
在病因和病理诊断均不明确的情况下，可以症状诊断作为主要诊断。
二、其他填写要求在医疗过程中，除了主要诊断外，还有其他一些信息需要填写，包括：1.入院时间：指患者实际入院的时间，应准确填写。
2.出院时间：指患者实际出院的时间，应准确填写。
3.住院天数：指患者从入院到出院的实际住院天数，应准确计算并填写。
4.性别：指患者的性别，应准确填写。
5.年龄：指患者的年龄，应准确填写。
6.婚姻状况：指患者的婚姻状况，如已婚、未婚、丧偶、离异等，应准确填写。
7.职业：指患者的职业，如工人、农民、教师、医生等，应准确填写。
三、手术和操作填报要求在医疗过程中，如果患者需要进行手术或操作，医护人员需要按照规定填报相关信息，包括：1.手术名称：指本次手术的名称，应准确填写。
2.手术日期：指本次手术实际进行的日期，应准确填写。
3.手术时间：指本次手术实际进行的时间，应准确填写。
4.手术医师：指本次手术负责的医师，应准确填写。
5.手术麻醉方式：指本次手术采用的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等，应准确填写。
6.手术并发症：指本次手术过程中可能出现的并发症，应准确填写。
7.操作名称：指本次操作的名称，应准确填写。
8.操作日期：指本次操作实际进行的日期，应准确填写。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术 。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术， 应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时 间顺序逐行填写
填漏项
•其它管理项目漏填
•
、不准确等
•诊断及手术操作的 病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
•出院诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断一般应该是：
•消耗医疗资源最多
•对患者健康危害最大
• 住院时间最长
病案首页规范填写与主 要诊断的选择
2023/12/27
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按
•患者基本信息
•诊断
•手术操作
•统计管理信 息
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求【原创实用版】目录1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文一、主要诊断选择要求在医疗工作中，正确选择主要诊断是非常重要的。
主要诊断的选择应遵循以下原则：1.选择最符合患者病情的诊断。
主要诊断应是患者最主要的疾病或症状，对患者的健康状况和医疗资源消耗有重要影响。
2.选择对患者治疗方案有指导意义的诊断。
主要诊断应能指导医护人员制定合适的治疗方案，以提高治疗效果。
3.选择能反映医疗费用的主要诊断。
主要诊断应能反映患者在本次医疗过程中产生的主要医疗费用。
二、其他填写要求在填写医疗记录时，还需注意以下要求：1.准确性。
医疗记录应真实、准确地反映患者的病情和治疗过程。
2.完整性。
医疗记录应包含患者的全部病史、体格检查、辅助检查和治疗过程等信息。
3.规范性。
医疗记录应使用规范的医疗术语和格式，便于医护人员阅读和理解。
4.及时性。
医疗记录应尽快完成，以保证患者得到及时治疗和医疗资源的合理利用。
三、手术和操作填报要求在进行手术和操作填报时，需注意以下要求：1.填写完整的手术和操作名称。
手术和操作名称应反映手术和操作的性质、部位和方法等信息。
2.填写手术和操作的时间。
手术和操作时间应准确无误，以便医护人员了解患者的手术和操作情况。
3.填写手术和操作的适应症和禁忌症。
手术和操作的适应症和禁忌症应明确，以便医护人员评估患者的手术和操作风险。
4.填写手术和操作的并发症和注意事项。
手术和操作的并发症和注意事项应详细，以便医护人员及时处理可能出现的问题。
总之，在医疗工作中，正确进行诊断选择、填写医疗记录和手术和操作填报，对于提高医疗服务质量和保障患者安全具有重要意义。
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填01主要诊断选择要求主要诊断选择要求：1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
2.主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大。
（2）消耗医疗资源最多。
（3）影响住院时间最长。
3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。
当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。
而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。
疑似的诊断作为其他诊断。
12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后
心功能Ⅰ--Ⅱ级 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称
临床表现也影响疾病编码
心功能Ⅰ--Ⅱ级
缺血性脑病 缺血性脑病 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
例3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
选择：老年性慢性支气管炎急性感染， 分类于慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸支气管哮喘
肺心病
选择：肺心病
病案首页书写顺序
A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后 C 原发疾病在前，继发疾病在后 D 急性疾病在前，慢性疾病在后 E 后遗症在前，原手术或疾病史在后 F 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 G花费医疗时间多的在前，少的在后
1.突出治疗的疾病 第一诊断要选择对健康危害最大、花
费医疗精力最多、住院时间最长的那个 疾病，即入院主要治疗的疾病。 病案首页书写顺序要求第一诊断填写在 主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊 断）填入其它诊断栏。
对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病 因诊断能够包括一般的临床表现，则选 择病因诊断。如果出现的临床症状不是 病因的常规表现，而是某种严重的后果， 是疾病的发展的某个阶段，那么要选择 这个重要的临床表现为主要诊断，但不 选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作 为主要诊断。
根据ICD-10，有些紧密相关的疾病可以用一个编码来表示，称之为合并编码，常见的有阑尾炎合并穿孔伴腹膜炎，胆囊炎伴胆石症，
流感伴肺炎等。
高血压 高血压 从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。
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主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
摘要：
一、主要诊断选择要求
1.明确诊断标准
2.详细描述病情
3.注重疾病因果关系
二、其他填写要求
1.完整病历资料
2.准确填写个人信息
3.及时更新就诊记录
三、手术和操作填报要求
1.规范手术操作名称
2.详细记录手术过程
3.术后注意事项及并发症
正文：
在医疗诊断过程中，正确选择主要诊断至关重要。
为了确保诊断的准确性和完整性，我们需要遵循以下主要诊断选择要求：
首先，明确诊断标准。
在诊断过程中，应严格遵循我国相关的疾病诊断标准，结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，做出明确的诊断。
其次，详细描述病情。
在填写诊断内容时，要尽可能详细地描述患者的症状、体征以及疾病的发展过程，以便于其他医务人员了解患者的病情，为治疗
提供依据。
最后，注重疾病因果关系。
在诊断时，要充分考虑疾病之间的因果关系，避免将原发疾病与继发疾病混淆。
除了主要诊断选择要求外，还需要注意其他填写要求。
首先，完整病历资料。
病历资料是诊断和治疗的重要依据，应确保病历资料的完整性和准确性，以便于为患者提供更好的医疗服务。
其次，准确填写个人信息。
患者的年龄、性别、民族等个人信息对于诊断和治疗具有重要意义，因此，在填写资料时要确保信息的准确性。
最后，及时更新就诊记录。
随着患者病情的变化，就诊记录也需要不断更新。
这有助于医务人员了解患者的病情变化，为诊断和治疗提供更有针对性的建议。
在手术和操作填报方面，同样需要注意一些要求。
首先，规范手术操作名称。
手术和操作名称应遵循国家相关规范，以便于其他医务人员理解和识别。
其次，详细记录手术过程。
手术过程中，医务人员需要详细记录手术步骤、使用的器械和材料等信息，以便于术后评估手术效果和处理并发症。
最后，术后注意事项及并发症。
术后医务人员要告知患者注意事项，如饮食、活动、药物使用等，并密切观察患者术后病情变化，及时发现并处理并发症。
总之，诊断、填写病历和手术操作填报是医疗过程中至关重要的环节。