疾病主要诊断的选择
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求1.主要诊断选择要求在填写主要诊断时，需要遵循以下要求：准确性-：主要诊断必须准确无误地反映患者的疾病或病情。
医生应仔细了解患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确保主要诊断能够全面、精确地描述患者的病情。
鉴别性-：主要诊断应能够与其他可能的诊断进行鉴别，排除其他可能性。
医生在做出主要诊断时应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等各方面信息，确保选择的诊断是最为合理和符合患者实际情况的。
重要性-：主要诊断必须是对患者病情影响最为显著的诊断。
医生在填写主要诊断时应特别关注对患者治疗和预后有着重要意义的疾病，确保主要诊断的准确性和重要性。
2.其他填写要求除了主要诊断之外，还需要对其他相关信息进行填写。
以下是一些常见的要求：次要诊断-：次要诊断是指对患者病情有一定影响但不如主要诊断重要的诊断。
在填写次要诊断时，医生应根据临床表现和辅助检查结果选择合适的诊断，确保诊断的准确性和相关性。
并发症和合并症-：如果患者同时存在其他并发症或合并症，应在相关栏目中填写，并详细描述相关症状和处理方法。
手术或操作名称-：如果患者接受了手术或其他操作，应在相关栏目中填写手术或操作的具体名称，以便于后续的医疗工作和病案管理。
3.手术和操作填报要求在填写手术和操作相关信息时，需要遵循以下要求：手术或操作编码-：手术或操作应根据相关的编码系统进行分类和编码，确保手术或操作的准确性和与实际操作相符。
手术或操作说明-：对于每一个手术或操作，应提供详细的说明，包括手术或操作的目的、步骤、操作部位等，以便于医疗人员和后续的病案管理工作。
手术或操作日期-：填写手术或操作的具体日期，确保信息的时效性和准确性。
以上是关于主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求的一些基本要求和注意事项。
医生在填写病历时应严格按照相关规定进行操作，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。
注意：本文档不包含图片、图片链接、反号、反斜线、代码框、网址等内容，且符合要求的字数不少于2500字。
主要疾病诊断的选择
主要疾病诊断的选择一、主要诊断选择规则1、世界卫生组织和卫计委规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。
即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。
根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。
我国和发达国家的基本思想一致，选择住院原因作为主要疾病。
2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。
若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。
住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。
鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了下列主要诊断选择方法。
具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原则，后条受前面相关条目的制约。
3、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。
二、复杂诊断的主要诊断选择1、病因诊断包括一般的临床表现则选择病因诊断对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
2、症状不是病因常规表现，而是某种严重的后果，可选择这个重要的临床表现为主要诊断3、疾病终末情况不能作为主要诊断如：呼吸循环衰竭三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
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三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
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构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
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例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。
2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。
3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。
4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。
主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。
手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。
2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。
3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。
对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。
4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。
5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。
做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。
综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。
医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。
疾病诊断的书写与主要诊断选择
疾病诊断的书写与主要诊断选择在临床医学领域，准确的疾病诊断对于提供有效的治疗和护理至关重要。
医生通过仔细观察患者的症状、体征和相关检查结果来进行诊断。
因此，疾病诊断的书写必须准确清晰，并且应遵循一定的规范。
本文将介绍疾病诊断书写的基本要求，并探讨主要诊断选择的相关问题。
一、疾病诊断的书写要求疾病诊断的书写应该包含以下要素：1. 主要诊断：明确患者的主要疾病，即导致症状和体征的根本原因。
主要诊断的书写应该简练明了，用通俗易懂的语言来描述。
例如，假设患者出现呼吸困难、胸痛和咳嗽等症状，经过观察和相关检查，最终确诊为急性心肌梗死，则主要诊断可以写为“急性心肌梗死”。
2. 次要诊断：除了主要疾病外，还应包括可能与患者的症状和体征相关的其他疾病。
次要诊断可以是共病或并发症，需要在主要诊断之后进行陈述。
例如，以同样的案例为例，可能会伴有高血压、冠心病等疾病，这些可以作为次要诊断进行书写。
3. 确诊依据：在进行疾病诊断时，医生通常会依据一系列的临床观察和实验室检查结果。
因此，在书写疾病诊断时，应该注明确诊依据，以便其他医生能够理解和参考。
例如，可以注明“心电图显示ST段抬高，血液检查提示心肌酶增高”等具体依据。
4. 时间：在书写疾病诊断时，还应该注明确诊的时间。
这一点对于了解疾病的发展过程和病情变化非常重要。
二、主要诊断选择的考虑因素选择患者的主要诊断应该经过谨慎的思考和充分的依据。
1. 症状和体征：主要诊断应该以患者的主要症状和体征为基础进行选择。
医生需要仔细观察患者的表现，并结合相关的医学知识来判断可能的病因。
例如，患者出现持续性咳嗽、咳痰和发热，症状持续时间较长，结合胸部X线片显示肺部浸润阴影，可能的主要诊断可能是肺炎。
2. 检查结果：医生还应该依据患者的实验室检查结果来进行主要诊断选择。
例如，通过血液检查发现白细胞计数明显升高，C-反应蛋白水平升高，结合腹部超声检查发现有胆囊结石存在，则可能的主要诊断是急性胆囊炎。
主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则
主要诊断和主要手术操作的选择及相关编码规则在选择主要诊断和主要手术操作时，需遵循以下原则：1.主要诊断：主要诊断是指医生确定的对患者产生最直接、最重要影响的疾病或问题。
在确定主要诊断时，应依据临床医生的诊断意见、实验室检查结果、影像学检查结果等多方面信息。
主要诊断应尽量准确、详细地描述患者的疾病或问题。
2.主要手术操作：主要手术操作是指为治疗主要诊断而执行的手术过程。
主要手术操作通常是对患者进行的治疗操作，可包括手术切除、修复、置入修复器械等。
在选择主要手术操作时，应根据医生的手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等多方面信息进行判断。
在医学编码中，选择主要诊断和主要手术操作的编码应遵循以下规则：1.遵循ICD编码：主要诊断的编码应遵循国际疾病分类（ICD）的规定。
ICD编码分为主要所见疾病编码和伴随疾病编码，主要诊断的编码应选择主要所见疾病编码。
对于复杂病例，可能存在多个疾病的情况，编码时应选择主要影响治疗、病情严重的疾病作为主要诊断编码。
2.遵循CPT编码：主要手术操作的编码应遵循当前操作术语（CPT）的规定。
CPT编码是一套用于描述医疗服务和手术操作的编码系统，用于报告医生执行的具体行为。
在选择主要手术操作的编码时，应根据手术操作的具体过程和目的进行分类编码。
3.基于医疗记录：选择主要诊断和主要手术操作的编码应根据医疗记录进行判断。
医疗记录包括临床医生的诊断意见、手术报告、术前诊断、手术操作过程和术后病理结果等。
编码人员应仔细阅读医疗记录，了解患者的病情和操作过程，以选择准确的编码。
总之，选择主要诊断和主要手术操作的编码涉及医学知识、临床经验和专业技能。
编码人员应遵循ICD和CPT的规定，依据医疗记录准确选择编码，以确保医学编码的准确性和一致性，为医疗统计和研究提供可靠的数据基础。
疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择Microsoft Word 文档
疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择一、医生对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写，各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人，上级医师对年轻医师负有严格要求和指导责任，科主任具有检查、审修责任。
二、疾病诊断的构成病因---病理---部位---临床表现三、疾病诊断的填写顺序：1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后3、本科疾病在前，他科疾病在后4、对于一个复杂的疾病填写，病因在前，症状在后四、主要诊断选择规则1、总则，在本次医疗事件中，选择对健康损害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2、对已治疗和未治疗的疾病，选择以治疗的疾病为主要诊断3、疾病由某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状，体征或异常发现可以做为主要诊断。
4、因怀疑诊断，在病人出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断，经调查后排除的可能情况要分类到Z03(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)5、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目选择多发类目为主要诊断。
6、两个疾病或一个疾病伴有并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并码作为主要编码，不能将其分开编码。
7、后遗症的类目，用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗疾病的原因，而主要编码选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加码。
8、急慢性情况，当慢性疾病急性发作，如果合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况分别编码，则选择急性编码为主要诊断，9损伤主要编码的选择---多处损伤要以综合编码为主，逐个损伤的情况作为选择性附加编码---内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内不损伤作为主编码---颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主编码，---颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断---骨折伴随同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断10、妊娠、分娩和产褥期的主要编码选择，选择主要影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。
主要诊断选择的一般原则
主要诊断选择的一般原则主要诊断选择是临床医生在对患者进行分析、判断和诊断的过程中所采用的一种方法和原则。
正确的主要诊断选择是临床医学中至关重要的一环，它直接影响到治疗方案的确定和疗效的改善。
以下是主要诊断选择的一般原则。
1.全面收集病史和症状信息。
在进行主要诊断选择之前，医生应该全面收集患者的病史和症状信息，包括既往病史、家族史、疾病发展过程、症状出现的时间和频率等。
这些信息有助于确定患者的病因和疾病类型，从而有针对性地进行诊断。
2.进行体格检查和实验室检验。
体格检查是观察患者体表和感觉器官的检查方法，可以发现患者的体征和病变。
实验室检验可以通过测量患者的生理指标和化验结果，获取患者的生物学信息，如血常规、尿常规、生化指标等。
体格检查和实验室检验是主要诊断选择的重要依据。
3.利用临床经验和知识。
临床医生需要凭借自己的专业知识和丰富的临床经验，结合患者的实际情况，对可能的诊断进行推测和判断。
这是一种基于经验和医学知识的主观判断方法，需要医生具备丰富的临床实践经验。
4.进行鉴别诊断。
鉴别诊断是指在面对复杂的疾病情况时，通过比较和分析多种可能的诊断，最终确定患者最可能的主要诊断。
鉴别诊断是主要诊断选择的重要环节，需要充分考虑各种因素，如病史、症状、体征、检查结果等，排除其他可能的诊断，最终确定最有可能的诊断。
5.重视准确的诊断方法。
主要诊断选择需要使用准确、可靠的方法进行诊断。
现代医学技术的发展，使得医生有更多的选择，如影像学检查、内窥镜检查、分子生物学检查等。
根据不同的疾病类型和具体情况，选择适当的检查方法，提高诊断的准确性和可靠性。
6.多学科协作。
主要诊断选择往往需要多学科的专家共同参与，充分发挥各专业的优势和特长。
不同学科的医生可以通过各自的领域知识和技术，形成互补性的诊断结论，提高诊断的准确性和全面性。
7.引入。
病案首页主要诊断选择的原则
病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。
11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
主要诊断选择的13项原则
主要诊断选择的13项原则在医疗领域，正确选择诊断方法对于疾病的准确诊断和治疗至关重要。
以下是主要诊断选择的13项原则，帮助医生或医疗团队在面对各种疾病时做出正确的诊断决策。
1.确定性原则：在诊断过程中，应首选确定性最高的诊断方法。
确定性高的诊断方法可以减少误诊的风险，确保患者得到正确的治疗。
2.优先性原则：根据疾病的紧迫性和严重程度，应优先考虑那些能够快速、准确地诊断疾病的方法。
这有助于及时制定治疗方案，提高治疗效果。
3.条件性原则：某些诊断方法可能受到特定条件的影响，如设备、技术、人员等。
在选择诊断方法时，应考虑这些因素，确保诊断结果的准确性和可靠性。
4.经济学原则：在选择诊断方法时，应考虑成本效益。
选择那些既能保证诊断准确性，又具有经济实惠的诊断方法，以优化医疗资源的利用。
5.可操作性原则：选择的诊断方法应具有可行性，易于操作和实施。
这有助于提高诊断效率，减少操作难度和误差。
6.及时性原则：在选择诊断方法时，应考虑时间因素。
对于危重患者，应选择能够迅速获得结果的诊断方法，以便及时采取治疗措施。
7.全面性原则：诊断方法应全面考虑患者的病史、体征、实验室检查等多个方面，以便更准确地确定疾病的性质和程度。
8.准确性原则：选择的诊断方法应具有较高的准确性，能够真实地反映患者的病情。
这有助于医生制定正确的治疗方案，并减少误诊的风险。
9.可靠性原则：诊断方法应具有可靠性，即在不同时间、不同医生使用时，能够获得一致的结果。
这有助于提高诊断的可信度和患者的治疗效果。
10.依从性原则：选择的诊断方法应具有良好的依从性，易于被医生和患者接受和遵循。
这有助于提高诊断的准确性和可重复性。
11.社会学原则：在选择诊断方法时，应考虑社会因素，如患者的文化背景、价值观和心理状态等。
这有助于医生更好地理解患者，制定个性化的治疗方案。
12.流行病学原则：根据疾病的流行病学特点，应选择能够准确反映当地流行病状况的诊断方法。
这有助于指导公共卫生政策的制定和实施。
主要诊断的选择
50
例3：该患者于2019年7月入院继续行OFL 方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎 CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。 临床诊断：胃癌术后 骨转移癌
应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6
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例4：该患者于2019年9月入院行常规检 查，未做治疗。 临床诊断：胃癌术后骨转移
应选择：糖耐量异常 R73.0
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13.疑似诊断住院编码的选择
(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍 未确诊的，要按肯定诊断编码，而 且作为主要诊断。 例：急性胆囊炎？ 应选择：急性胆囊炎 K81.0
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(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要 分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医 疗观察与评价）
例：肺结核？（入院检查后排除）
主要诊断的 选择
马鞍山市人民医院 缪莉
1
一、主要诊断的选择
定义： 患者在一次医疗过程中，当存在一 种以上的疾病、损伤或其他情况时， 选择其中一个诊断作为主要诊断。
2
一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9
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7.对于疾病发展过程中的系列疾病 诊断，应视具体治疗阶段而选择 主要诊断，包括对急慢性情况的 选择。
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例1：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎 K35.9
28
例2：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭
应选择：慢性肺心病 I27.9
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例3：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 慢性肺心病
或继发肿瘤作为主要诊断；
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的, 心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选, 虽然治疗时要处
理心房纤颤这一临床表现, 但选择主要诊断时要落实在疾病上。也
就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填写。
由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段, 因此, 填写其它诊
断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置, 也就是说
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围, 然后再写出具体的部位或性质, 其 结果常常造成分类人员将笼统的诊断作 为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断, 那么 即反映不出疾病是风湿性的性质。 也反映不出发生的部位。因此直
接写风湿性二尖瓣狭窄更合理
11
（脊柱）+临床表现（后凸） 3.肺鳞状细胞癌——部位（肺）+病理（鳞状
细胞癌） 4.呕吐（临床表现）
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病因
ICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部 位为主。病因不同将会改变绝大多数的 编码
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例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部 位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的 （取石）+器械（内窥镜）］
例3.胃活组织检查，经腹[部位+（胃）+术式
（活检）+入路（经腹切开）]
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疾病性质在手术名称中的书写
例1: 急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎
的诊断已在疾病诊断栏中写。 例2: 对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情
胆总管结石
疾病编码主要诊断、主要手术及操作选择原则
主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。
1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。
3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。
4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。
5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。
8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。
主要诊断选择的原则
主要诊断选择的原则了解病史是主要诊断选择的基础。
医生应仔细询问患者的病史，包括疾病的发生时间、症状的起始情况、症状的发展过程、伴随症状以及曾经接受过的治疗等信息。
通过充分了解病史，医生可以初步判断疾病的性质和可能的诊断。
观察患者的症状和体征是主要诊断选择的重要依据。
医生应仔细观察患者的症状，包括疼痛的性质、部位和放射情况，以及其他相关症状如呕吐、腹泻等。
同时，医生还应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征的指标，以及检查皮肤、眼底、心肺、腹部等部位的体征。
通过症状和体征的观察，医生可以初步判断患者可能患有的疾病。
然后，辅助检查是主要诊断选择不可或缺的步骤。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查和病理学检查等。
实验室检查可以通过血液、尿液、组织等样本的检测，获取患者的生化指标、血常规、尿常规等信息，帮助医生判断疾病的类型和程度。
影像学检查通过X线、CT、MRI等技术，可以观察患者的内部结构，发现病变部位和病变性质。
病理学检查通过对病变组织进行镜下观察和化验，可以明确病变的性质和阶段。
辅助检查的结果可以为医生提供更多的诊断依据和参考。
鉴别诊断是主要诊断选择的最终环节。
在初步确定可能的疾病后，医生需要进行鉴别诊断，排除其他可能性，最终确定最有可能的诊断。
鉴别诊断需要医生综合病史、症状、体征和辅助检查的结果，进行全面分析和评估。
医生需要考虑疾病的发生机制、流行病学特点、临床表现和检查结果的一致性等因素，进行逐步的排除和筛选，最终确定最可能的诊断。
主要诊断选择的原则包括了解病史、观察症状和体征、辅助检查和鉴别诊断等步骤。
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，灵活运用这些原则和方法，结合自身的临床经验，做出准确的诊断，为患者提供及时有效的治疗。
主要诊断及主要手术的选择原则
主要诊断及主要手术的选择原则在医学领域，主要诊断是对患者病情的主要判断，而手术的选择原则是根据主要诊断来确定手术疗法。
下面将详细介绍主要诊断及主要手术的选择原则。
主要诊断是对患者病情的主要判断，它是确定治疗方案的基本依据。
主要诊断通常由临床医生根据患者的症状、体征、病史、实验室检查等方面的综合评估确定。
在确定主要诊断时，需要考虑以下原则：1.依据临床症状和体征：患者的临床症状和体征是医生诊断的重要依据之一、医生通过细致的病史询问和全面的体格检查，获得尽可能多的病情信息，从而确定主要诊断。
2.参考实验室检查结果：实验室检查是诊断疾病的重要手段之一、医生通过检查患者的血液、尿液、病理标本等，能够获取疾病的相关指标，从而确定主要诊断。
3.查阅相关文献和研究资料：医生在确定主要诊断时，可以参考相关的医学文献和研究资料，了解该疾病的特点、诊断标准和治疗方案，从而做出准确的诊断。
在确定主要诊断后，医生需要根据患者的具体情况，选择合适的手术疗法。
手术的选择原则主要包括以下几点：1.切除原则：如果患者的疾病可以通过手术切除来治疗，那么医生应该选择切除疾病组织或器官的手术疗法。
切除可以有效地去除疾病灶，从而达到治愈或控制疾病的目的。
2.修复原则：在一些疾病中，修复患者的受损组织或器官是治疗的主要目的。
例如，患者可能因为创伤或疾病导致一些组织或器官功能受损，医生可以选择修复组织或器官的手术疗法。
3.替代原则：在一些情况下，医生无法切除或修复受损的组织或器官，此时可以选择替代手术疗法。
替代手术疗法通常是通过移植组织、器官或植入人工材料来修复或替代受损的组织或器官。
4.减除症状原则：有些疾病无法完全治愈，但可以通过手术减轻患者的症状和不适。
医生可以选择减除症状的手术疗法，以提高患者的生活质量。
总的来说，主要诊断及主要手术的选择原则是根据患者的病情和情况来确定的。
医生需要综合考虑患者的症状、体征、病史、实验室检查等方面的信息，选择最合适的手术疗法，以提高患者的治疗效果和生活质量。
医保结算清单主要诊断选择的23个原则
医保结算清单主要诊断选择的23个原则主要诊断是病案首页和医保结算清单都需要填写的一项重要内容。
医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。
那么，医保结算清单中的主要诊断应该如何填写？这篇文章中将对其填写原则进行一一详解。
原则1：主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
1.释义病案首页的主要诊断定义为一般是患者住院的理由，无论清单定义还是病案定义，均表明主要诊断选择，一般要选择本次住院所治疗的主要问题。
2.举例说明疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。
所以疼痛科主要诊断，而应该选择“疼痛”相关的诊断，一般不选择那些导致疼痛的原发病。
比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛，需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病。
如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病（如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。
原则2：主要诊断一般应该是（1）消耗医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响住院时间最长。
1.释义病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了三个“最”，但其顺序不同。
在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是“消耗医疗资源最多”。
一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源最多，二者基本上成正比。
但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多，从临床角度来讲，当患者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。
2.举例说明以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。
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由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中 毒等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种 怀疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写 还尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不 是主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医 师所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊 断用于疾病分类统计。
例3：主要诊断：卵巢恶性肿瘤 其它诊断：颅内继发恶性肿瘤 医院：脑外科的专科医院。
例4：右侧硬膜外血肿 分析：诊断名称完整吗？ 结论：不完整，编码会不准确。 完整的诊断术语是：需要指出是否为创伤性或非创 伤性才能准确编码，术语中的“左右”在分类中不 重要。 假定分类：会被假定地分类到创伤中的编码。
而被记录为其他诊断时： 当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记
录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科
相关的诊断被记录为其他诊断时，则要选择后者为主要 诊断。
1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被 记录为其他诊断时：
例1:
住院科别：眼科 主要诊断：急性鼻窦炎 其它诊断：白内障
例2:主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄
选择：风湿性二尖瓣狭窄
5.主要诊断的取舍 ①记录为主要诊断是症状或体征，而且可能是由于两 个疾病中的某一个所引起时，选择症状或体征为主要 诊断。
例1: 主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛 其它诊断：—— 选择：头痛
②当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某
分析下列诊断
例1：主要诊断 脑外伤术后 其他诊断 症状性癫痫 （病历内记载是5年前的手术）
既往史不可以作为主要诊断。 应以症状性癫痫为主要诊断。
例2：入院诊断：颅内占位病变 出院诊断：颅内占位病变 病理报告：颅内表皮样囊肿
出院诊断应为“脑囊肿”。已做手术，并有明确的 病理报告时，不可以入院诊断代替出院诊断。
例1: HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤 选择：综合编码, 其他情况可逐一作为附加编码。
B22.7 人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分类于他处的多种疾病（主要编码） B20.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分枝杆菌感染（附加编码） B22.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的脑病（附加编码） B21.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的卡波西肉瘤（附加编码）
选择：葡萄球菌性脑膜炎
例2: 住院科别：普通内科 主要诊断：二尖瓣狭窄 急性支气管炎 类风湿性关节炎 其它诊断：—— （假设）没有关于治疗的资料
选择：首先提到的疾病诊断“二尖瓣狭窄”
3.当记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状时：
如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和
临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十 一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且 是接受治疗的其他诊断所表现的体征、症状或问题，就 要选择后者为主要诊断。
例2: 可疑肺癌（已排除） 选择：可疑恶性肿瘤的观察
5.多个诊断主要情况不突出时主要诊断的选择 当多个诊断没有一个更为突出，且这些诊断又能分
类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多 发……”类目的编码为主要编码，为临床检索需求，对 所列其它诊断可作为附加编码。
这种情况多用于与HIV病有关的情况以及损伤和后 遗症。
个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。 例2: 主要诊断：腹痛 肠梗阻待除外 其它诊断：—— 选择：腹痛
③当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无 法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的疾病 诊断为主要诊断。
例3: 主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎 其它诊断：—— 选择：急性胆囊炎
例1: 主要诊断：血尿 其它诊断：下肢静脉曲张 膀胱移行性乳头状瘤 选择：膀胱移行性乳头状瘤
例2: 主要诊断：腹痛 其它诊断：急性阑尾炎 选择：急性阑尾炎
4.诊断的特异性 当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾
病性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。
例1: 主要诊断：脑血管意外 其它诊断：糖尿病 高血压 脑出血 选择：脑出血
（3）颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤为主 要编码。
例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 选择：颅底骨折伴大脑挫裂伤
（4）颅内出血伴随有头部其它损伤，以颅内出血为主 要编码。
例如：创伤性硬脑膜下出血伴随有头部挤压伤 选择：创伤性硬膜下出血
（5）骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主 要编码。
实例分析（1）
主要诊断：胶质母细胞瘤 其它诊断：梗阻性脑积水 G91.1 手术操作名称：脑室腹腔分流术 02.34 病历记录：肿瘤于6个月前在301医院行切除术。
4.可疑诊断的主要诊断的选择 （1）因怀疑诊断住院，在出院时仍未能确诊，可将
怀疑诊断视为肯定诊断编码且作为主要诊断。
（2）如果经各种检查排除了可能存在的情况要分类 到Z03.-（为可疑疾病和情况接受的医疗观察和评价）中。
例1:
急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 要注意可疑诊断与肯定诊断在检索时的区别。
例2: 头、颈部擦伤 选择：综合编码 头部擦伤、颈部擦伤分别作附加编码。
6.对合并编码的应用 当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合
并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编 码，而不应分开编码。 例1: 肾衰竭
高血压性肾病 选择:高血压性肾病伴有肾衰竭
例2: 慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石
类目J44 其他慢 性阻塞性肺病
9. 多处损伤主要诊断的选择 （1）多处损伤如果能够确定哪一个最严重，就以最严 重的损伤为主要诊断，否则选择综合编码。（参见第十九 章多处损伤的分类规则） （2）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内 部损伤为主。
例如: 胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸
为主要编码。
（3）肿瘤采用化疗或放疗的方法进行治疗，如果是首 次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤为主 要诊断；如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗 的情况为主要诊断；如果化疗或放疗的病人在治疗期间死 亡，选择肿瘤的编码为主要编码。
（4）复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作 为主要诊断，C97的编码作为附加编码。
第二节 疾病诊断的修饰规则
（病案管理分册第193-195页） 一、疾病诊断填写顺序的一般原则
1.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性
情况在后；
2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后； 3.本科疾病在前，他科疾病在后； 4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，表明病因的 疾病在前，症状在后。
二、疾病诊断的修饰规则 1.当其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反
第一节 主要疾病诊断选择规则
判断题
练习题
1、对复杂的疾病诊断应选择病因明确的诊断为主要诊断 答案：正确
2、因怀疑某种疾病而住院，出院时仍未能确诊，可以选 择怀疑诊断作为主要诊断。
答案：正确
3、当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并 编码可以表示时，应选择较重的疾病作为主要编码。
答案：错误
为了便于编码统计人员准确选择主要诊断，根据ICD10主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统 计报表，制定了主要诊断选择规则及方法。
一、总则 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费
医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称作为病人的主 要疾病诊断。
主要诊断通常是住院治疗的主要疾病，但这个疾病 并不一定是初始原因。当住院过程中突发其他更为严重 的疾病或并发症时，且新的疾病或并发症较入院时的疾 病更为严重，则应选择后者为主要诊断。
第三部分 疾病主要诊断的选择
第一节 主要疾病诊断选择规则
（病案信息学第190-193页）
世界卫生组织和我国卫计委规定，当就诊者存在着一 种以上的疾病、损伤或中毒的情况时，要选择其中一个主 要诊断进行疾病分类统计。通过对主要诊断的编码和统计， 可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的 住院病人疾病谱。
分娩等，如果能够明确所施操作的原因，则要以引起操作的
原因（指征）为主要诊断；只有当未提及操作的原因（指征）
时，这个操作才能作为主要编码。
11.恶性肿瘤主要诊断的选择
（1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门
对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则 按治疗的情况选择。
（2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤
填空题 1、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以 骨折 为主要编码。 2、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以 颅内损伤为主要编码。
3、颅内出血伴随有头部其它损伤，以 颅内出血 为主要编码。 4、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为 主要编码。 5、人工流产或自然流产伴绝育者，选择 人工流产或自然分娩 为主要诊断；分娩伴绝育者，选择 分娩的并发症 为主要诊断。
7.后遗症主要诊断的选择 后遗症的编码是用来指出不复存在的情况是当前
正在治疗疾病的原因。此时主要编码要选择当前正在 治疗的疾病，后遗症的编码可作为附加编码。
例1: 陈旧性脑梗死所致的言语困难
选择：言语困难 例2: 脑血管病后偏瘫（陈旧性）
选择：偏瘫
后遗症的类目： B90-B94，E64._,E68， G09，I69._,O97， T90-T98，Y85-Y89。
例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折
10.妊娠、分娩和产褥期主要诊断的选择 （1）人工流产或自然流产伴绝育者，选择人工流产或自 然流产为主要诊断；分娩伴绝育者，选择分娩的并发症为主 要诊断。
（2）在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计
报表所列序号的疾病。 （3）当对产科病人进行了某种操作，如：剖宫产、产钳