病案首主要诊断选择原则

病案首页主要诊断选择原那么

世界卫生组织和我国卫生部规定,当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时,需选择其中的一个主要诊断进行分类统计.

1.总那么：在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断.

2.对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,那么选择病因诊断.如果出现的临床病症不是病因的常规表现,而是某种严重的后果,是疾病的开展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸衰竭作为主要诊断.

例1:高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病

3.对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为主要诊断.

4.病人由于某些病症或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未确诊,那么病症体症或异常情况可以作为主要诊断.

例1:发热选择：发热

5.因疑心诊断住院,在出院时仍没有确诊,疑心诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断.而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-〔对可疑疾病和

情况的医疗观察与评价〕.

61:急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎

72:可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察

6.当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为多发•••..

的类目时,选择多发•••..类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码.这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症.例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤,分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码.

7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并类目的编码可以表示时,就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码.

81：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2:慢性胆囊

炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

9.后遗症的类目(B90-B94,E64—E68,G09,I69-,O97,T90-T98,Y85-Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因.而主要编码要选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码.例如：陈旧性脑堵塞所致的言语困难选择：言语困难

10急慢性情况：当慢性疾病急性发作时,如果有合并编码,那么选择合并编码为主要诊断.

如果没有合并编码,而且索引中对急慢性情况有分别编码,那么选择急性编码为主要诊断.

例1:慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎.

11.损伤主要编码的选择：如果能确定哪一个最严重,那么以最严重的损伤为主要诊断,否那么以综合编码为主要编码,对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码.

12.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码；颅骨和面骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤为主要编码；颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为主要编码；骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码.

13.妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发症.人工流产或自然流产伴有绝育者,选择绝育为主要诊断.分娩伴有绝育者,选择分娩的并发症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个,在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作,如剖腹产,产钳分娩.此时如果指出的操作原因,那么要以操作的指征作为主要编码,只有当未提及操作的疾病时,操作才能作为主要编码.

14.恶性肿瘤的主要编码的选择:

a.原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,显不是专门对继发部位进行治疗,选择原发

肿瘤为主要诊断,否那么按治疗的情况选择；

b.未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为主要编码；

c.肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按上述原那么或选择原发性肿瘤或选择继发性肿瘤.

d.如果是再次住院的维持性治疗,选择化疗或放疗的情况为主要诊断.

e.化疗或放疗的在治疗期间死亡,选择肿瘤的编码为主要编码.