份护理质量检查结果反馈

2016年11月份护理质量检查结果反馈（一）护理文件组

1、护理质量持续改进记录单

活动日期：2016.11.11 检查人员：王利茹、王雪

检查内容10月检查中存在的重点问题：

1、体温单皮试未登记（5个科室）

2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（4个科室）

3、自理能力评估单数值评分处画“√”，未评分（3个科室）

4、医嘱单皮试结果未登记（2个科室）

5、护理评估单、记录单内容不全（3个科室）

6、无自理能力评估表（2个科室）

本月检查重点：

1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记

2、医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时

3、护理记录单：记录是否及时，完整

4、护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录

5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字

6、危重护理记录单：记录是否规范

存在问题体温单：

1、体温单数值与三册单不符（内分泌二）

2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科）

3、皮试名称记录不全（神外）

医嘱单：

1、皮试结果未注明（呼吸肾内科）

交接班报告：

1、交接班报告有涂改（内分泌一）

2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科）

护理评估单

1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、

妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）

2、护理评估单有涂改（高干病房）

护理记录单：

1、护理记录单记录不全（妇二科）

其他：

1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）

与上

月存

在问

题比

原因分析1、护理人员依从性差，部分问题反复出现

2、科内检查督导不到位

3、针对院内或科内存在问题，科室未组织进行整改

4、护理人员对护理文件的重要性认识不足

5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全

6、护理人员自我保护意识差

改进意见1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内人员进行学习，整改

2、质控组针对改进问题进行追踪，督导

3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字

效果评价本月检查了22个科室：平均分98.18分，合格率100% 本月追踪未改进的问题及科室有一个：

消化内科：护理评估单评估不全

重点表扬的科室：内分泌五、内分泌三四科

本月检查较突出的问题：

1、护理评估单评估不全（11个科室）

2、体温单皮试未记录（4个科室）

3、交接班报告护士长未及时批阅签字（2个科室）

4、“危重患者病情变化评估”未评估（2个科室）

本月检查突出问题将作为下月质控重点

2、各科室存在主要问题汇总（11月）

科室存在问题扣

分

得分

内分泌三、四无100 内分泌二体温单数值与三册单不符“黄祖梅”11/11 2 98 内分泌一交接班报告有涂改9/11 2 98

呼吸、肾内科“田秀”体温单无皮试记录

“田秀”医嘱单皮试结果未注明

“程秀琴”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱

未评估

1

2

2

95

心内科交接班报告护士长未及时批阅、签字 1 99 神经内科无100 消化科

护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者

王彩芝）

2 98 综合病房

护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情

变化未评估）（患者赵亚光）

2 98 儿科无100 泌尿外科危重患者病情变化栏未评估 1 99

普外科“杨静雪”体温单皮试未记录

“郭志洪”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址

交接班报告护士长未及时批阅、签字

1

2

1

96

骨一科“杨振茹”护理评估单评估不全，无联系电话 2 98 骨二科“肖亚民”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址 2 98 肿瘤外科“宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98 心胸外科“寇银红”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98

神经外科“赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录

为舒巴坦

“路井福”危重患者病情变化未评估

1

1

98

妇一科“于淑杰”体温单皮试未记录

“赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址

1

2

97

妇二科“王亚杰”7/11体温单皮试未记录

“仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉

1

2

97

精神科护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话 2 98 感染科“李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址 2 98 高干病房护理评估单有涂改 1 99 内分泌五无100

3、11月份各科室护理文件组检查成绩比

4、11月份护理文件质量检查持续改进比

（二）急救药品、器械护理质量安全组

1、护理质量持续改进记录单

参加

人员

刘素玲、费晓杰、朱荣杰、郑晓岚、杨娜、张天琪

质控内容上月存在问题：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl)，共10个科室

2、本月质控内容：安全用药(抢救药品）、患者约束管理、抢救车管理（抢救用物）、仪器设备