煤气中毒的急救及护理

煤气中毒的急救及护理

宣汉县人民医院急诊科曹琳琳主讲

诊断：

煤气中毒即一氧化碳中毒，属窒息性毒物中毒，其职业性中毒多为意外事故，常有集体中毒。生活性中毒常见于冬季，与通风不良、煤炭在燃烧不完全的情况下取暖有关。应注意询问患病时环境、通风情况及同室人有无中毒等。根据病史及上述临床表现，结合实验室检查，一般可明确诊断。（2）实验室检查测定血中HbCO可协助诊断。简易测定法有以下几种，但需要有正常对照。1）加碱法取患者血数滴，用等量蒸馏水稀释后，加入10%氢氧化钠溶液1~2滴，迅速摇匀并记录时间。正常血液呈棕绿色，如有HbCO存在则仍保持呈淡红色。2）煮沸法取蒸馏水10ml，加入患者血3~5滴煮沸，正常血液呈褐色；若血中有HbCO，煮沸后则仍为红色。3）硫酸铜法取患者血2ml，加入等量水和3滴饱和硫酸铜溶液，正常血液应出现棕绿色沉淀，若血液中有HbCO则有红色沉淀出现。（3）鉴别诊断急性CO中毒应与急性脑卒中、颅脑损伤、脑膜炎、脑炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别。既往史、体检、实验室检查有助于鉴别诊断。血液HbCO测定是有价值的诊断手段，但采血标本要早，因为脱离现场后数小时HbCO逐渐消失。

毒理：

CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入体内后，立即与血液中血红蛋白(Hb)结合，形成稳定的碳氧血红蛋还白（HbCO）。空气中的CO越多，HbCO饱和度越大。活动时HbCO形成量比静止时高3倍。HbCO 无携氧能力，CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大300倍。HbCO一旦形成，其解离又比氧合Hb(HbO 2)慢3600倍，且HbCO的存在还抑制HbO2的解离，阻碍氧的释放和传递，导致低氧血症，引起组织缺氧。CO可与肌球蛋白结合，影响细胞内氧弥散，损害线粒体功能。CO还与线粒体中细胞色素a3结合，阻断电子传递链，延缓还原型辅酶I (NADH)的氧化，抑制组织呼吸。故CO系细胞原浆毒物，对全身组织均有毒性作用，而体内对缺氧最敏感的组织——脑和心脏最易遭受损害。急性CO中毒导致脑缺氧后，脑血管迅即麻痹扩张，脑容积增大。脑内神经细胞ATP很快耗尽，钠泵不能运转，钠离子积累过多。结果导致严重的细胞内水肿。血管内皮细胞肿胀，造成脑血循环障碍，进一步加剧脑组织缺血、缺氧。由于酸性代谢产物增多及血脑屏障通透性增高，发生细胞间水肿。由于缺氧和脑水肿后的脑血循环障碍，可造成皮质或基底节的血栓形成、缺血性局灶性软化或坏死，以及皮质下白质广泛的脱髓硝病变，致使一部分急性CO中毒患者，在昏迷苏醒后，有2~60天的假愈期，随后又出现多种精神神经症状的迟发性脑病。心肌对缺氧可表现为心肌损害和各类心律失常。

临床表现：

急性CO中毒的症状与HbCO饱和度有密切关系，而后者又与空气中CO的浓度及吸入时间紧密相关，同时也与患者中毒前的健康情况有关。按中毒程度可分为三级：（1）轻度中毒 HbCO饱和度在10%~30%。患者有头重感、头痛、眩晕、颈部搏动感、乏力、恶心、呕吐、心悸等，甚至有短暂的晕厥。若能及时脱离中毒现场，吸新鲜空气后，症状可迅速好转。（2）中度中毒 HbCO饱和度30%~40%。除上述症状加重外，患者面色潮红，口唇呈樱桃红色，出汗多，心率快，烦躁，昏睡，常有昏迷与虚脱。初期血压升高，后期下降。如能及时抢救，脱离中毒环境吸入新鲜空气和氧气后，亦能苏醒，数日后恢复，一般无后遗症。（3）重度中毒 HbCO>40%。除上述症状外，患者迅速进入昏迷状态，反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，面色呈樱桃红色（也可呈苍白或紫绀），周身大汗，体温升高，呼吸频数，脉快而弱，血压下降，四肢软瘫或有阵发性强直或抽搐，瞳孔缩小或散大。如空气中CO浓度很高，患者可在几次深呼吸后即突然发生昏迷、痉挛、呼吸困难以致呼吸麻痹，即谓“闪

电样中毒”。重度中毒常有并发症，如吸入性肺炎和肺水肿，心肌损害（ST-T改变、室性早搏、传导阻滞等）和皮肤水泡。少数重症患者抢救苏醒后经约2~60天的假愈期，可出现迟发性脑病的症状，主要表现有：

1）急性痴呆性木僵型精神障碍一般清醒后，突然定向力丧失，记忆力障碍，语无伦次，狂喊乱叫，出现幻觉。数天后逐渐加重，出现痴呆木僵。

2）神经症状可出现癫痫、失语、肢体癫痫、感觉障碍、皮质性失明、偏盲、惊厥、再度昏迷等，大多为大脑损害所致，甚至可出现“去大脑皮质综合征”。

3）震颤麻痹因CO中毒易发生基底神经节损害，尤其是苍白球，临床上常出现锥体外系损害。逐渐出现表情淡漠、四肌张力增高、静止性震颤等症状。

4）周围神经炎在中毒后数天可发生皮肤感觉障碍、水肿等；有时发生球后视神经炎或其他颅神经麻痹。

急诊处理：

重点是纠正缺氧和防治脑水肿。

（1）现场处理立即打开门窗或迅速转移患者于空气新鲜处，松解衣领腰带，保暖，保持呼吸道通畅。应注意，CO比空气轻，救护者应俯伏入室。

（2）纠正缺氧应迅速纠正缺氧状态。吸入氧气可纠正缺氧和促使HbCO离解。吸收新鲜空气时，CO由HbCO释放排出半量约需4小时；吸入纯氧时可缩短至80分钟；吸入3个大气压的纯氧可缩短至25分钟，且在此条件下吸纯氧，物理溶解氧从0.3ml提高到6.6ml，此时溶解氧已可满足组织需要。故高压氧下既有利于迅速改善或纠正组织缺氧，又可加速CO的清除。高压氧治疗不但可降低病死离，缩短病程，且可减少或防止迟发性脑病的发生；同时也可改脑缺氧、脑水肿、改善心肌缺氧和减轻酸中毒。故对CO中毒稍重患者应积极尽早采取高压氧治疗。最好在4小时内进行。一般轻度中毒治疗5~7次；中度中毒10~20次；重度中毒治疗20~30次。对危重病例亦可考虑换血疗法。

（3）防治脑水肿急性中毒后2~4小时，即可显现脑水肿，24~48小时达高峰，并可持续多天。可快速滴注20%甘露醇液250ml，6~8小时1次，亦可用呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）等快速利尿。肾上腺皮质激素能降低机体的应激反应，减少毛细血管通透性，有助于缓解脑水肿。常用氢化可的松200~00mg或地塞米松10~30mg静滴，或与甘露醇合用。脱水过程中应注意水、电解质平衡，适当补钾。频繁抽搐者可用地西泮、水合氯醛、氯丙嗪等控制，忌用吗啡。对昏迷时间较长（10~20小时以上），伴高热和频繁抽搐者，应给予头部降温为主的冬眠疗法。(4)促进脑细胞功能的恢复可适当补充维生素B族、ATP、细胞色素C、辅酶A、胞磷胆碱、脑活素等。（5）防治并发症昏迷时间加强护理，保护呼吸道通畅，加强对症疗法，防治肺部感染、褥疮等的发生。

预防：1 选择正规厂家生产的取暖炉具，安装时注意炉具是否完好，如有破损、锈蚀、漏气等问题，要及时修理或更换。2 烟筒接口处要接牢，严防漏气，要及时清理烟道，保证烟道畅通。3正确安装风斗及烟筒防风弯头。4睡觉前检查炉火是否封好，炉盖是否盖严，风门是否打开。5 在室内用炭火锅涮肉，烧烤用餐，要开窗通风，使空气流通。