第三章-问诊案例分析

问诊

问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。

案例一：

医生：您哪里不舒服？

病人：头痛。

医生：多长时间了？

病人：一周。

医生：您感觉是怎么痛法？

病人：胀胀的痛。

医生：主要在头的哪个部位痛？

病人：左半侧头部。

医生：以前痛过吗？

病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。

医生：您的睡眠如何？

病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。

医生：您最近的情绪如何？

病人：最近脾气容易急躁、发火。

医生：您的胃口好吗？

病人：还可以。

医生：平时感到口干吗？喜欢喝水吗？

病人：最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。

医生：大便正常吗？

病人：大便偏干，2天解一次大便。

医生：伸出舌头来我看看（注：舌质色红，舌苔薄黄）。

医生：让我摸摸您的脉（注：脉弦数）。

……………

问题：

1.结合本案例分析问诊的作用。

2.结合本案例分析问诊的方法。

分析：

1. 结合本案例分析问诊的作用。

问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。而这些内容在辨证（本案例：肝火亢盛）中起着重要的作用。

2.结合本案例分析问诊的方法。

（1）围绕主诉进行重点、全面询问：如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。

（2）边问边辨，问辨结合：如在本案例中，当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时，在排除其外感的可能性后，应根据内伤头痛的

常见类型，进一步询问其他伴随症状，以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。

案例二：

医生：您哪里不舒服？

病人：我最近咳嗽很厉害。

医生：多长时间了？

病人：快一个月了。

医生：咳嗽白天厉害，还是晚上厉害？

病人：晚上较厉害。

医生：有痰吗？

病人：有。

医生：什么样的痰？

病人：黄色的，比较稠，早晨起来比较多。

医生：发病一开始就只有咳嗽吗？

病人：不是。当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，中药吃了7付，其它症状差不多都好了，但是咳嗽一直没好，还有些加重。

医生：您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？

病人：有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。

医生：您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗：

病人：睡眠还行，就是最近老觉着口干，比以前喜欢喝水。大便干燥，有时好几天才大便一次。

医生：您平时身体如何？以前得过什么病吗？

病人：平时身体还不错，没得过什么大病。

医生：您平时喜欢什么样的饮食？

病人：我喜欢吃辣的。

医生：伸出舌头来我看看（舌红苔黄腻）。

医生：让我摸摸您的脉（脉滑略数）。

医生：我给您开一周的汤药，注意最近少吃辣的及油腻的食品。

问题：

1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。

2.请描述本例病人的现在症。

分析：

1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况：

（1）主诉：咳嗽一月。通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急，因此，主诉具有重要的诊断价值，是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据，临床上要善于围绕主诉，进行深入而细致的问诊。

（2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。

（3）既往史：平素身体尚可。

（4）个人史：平素喜食辣。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及

判断疾病的性质有一定意义。如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。

2、本案例的现在症：咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。

案例三：

医生：您怎么不好？

患者：我觉得身体发热，手脚心发烫。

医生：这种情况有多长时间了？

患者：大概三周。

医生：有发冷的感觉吗？

患者：没有。

医生：您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？

患者：一般下午发热明显。

医生：您测过体温吗？

患者：测过几次，都是37℃左右。

医生：发现晚上睡着后有出汗的现象吗？

患者：最近常有。

医生：您的饮食、二便怎么样？

病人：吃饭还可以，就是最近总觉得口干，但喝水不太多。大便偏干，两天一次。

医生：您平时喜欢什么样的饮食？

病人：我喜欢吃辣的。

医生：伸出舌头来我看看（舌红少苔）。

医生：让我摸摸您的脉（脉细而数）。

……