第三章-问诊案例分析
问诊案例分析
问诊案例分析
患者，李女士，45岁，主诉腹痛伴恶心呕吐。
病史，患者于一周前开始出现间歇性腹痛，伴有恶心呕吐，食欲减退。
腹痛位
置不固定，伴有腹胀感，没有特定诱因。
患者平时体质较弱，有慢性胃炎病史，定期服用抗酸药物控制症状。
检查，患者来院进行了全面的身体检查，包括血常规、肝功能、胃镜等检查项目。
血常规显示白细胞计数正常，肝功能指标也在正常范围内。
胃镜检查显示慢性胃炎情况较前稍有加重，未见其他异常。
诊断，根据患者的病史和检查结果，初步诊断为慢性胃炎急性发作，考虑到患
者症状较重，需要进一步检查排除其他疾病。
治疗，患者给予抗酸药物治疗，同时建议忌口，少食多餐，避免辛辣刺激食物
和油腻食物，保持良好的生活习惯，定期复查。
随访，患者出院后按照医嘱进行治疗，症状逐渐缓解，腹痛和恶心呕吐症状减轻。
定期复查显示胃黏膜炎症有所减轻，建议继续规范治疗，定期复查。
结论，慢性胃炎是一种常见的胃部疾病，患者平时应注意饮食习惯和生活方式，避免诱发因素，定期复查，及时发现病情变化，积极治疗，预防疾病的进一步发展。
问诊案例及问诊内容例子范文
问诊案例及问诊内容例子范文一、问诊背景。
患者小李，男，25岁，因最近经常头痛前来就诊。
二、问诊内容。
医生：（微笑着）小李啊，来，跟我说说你这头痛是咋回事儿呢？啥时候开始的呀？小李：（皱着眉）医生啊，就最近这一两周吧，老是时不时地头疼。
医生：（身体前倾，关切地）哟，那这头疼有没有啥规律呢？比如说是不是早上疼得厉害些，还是晚上啊？或者是劳累之后才疼呢？小李：（想了想）嗯，好像累了的时候就更明显些，特别是连着加了几天班之后，这脑袋就像被人敲鼓一样，“嗡嗡”地疼。
医生：（点点头）那这疼的部位呢？是整个脑袋都疼，还是就某个地方，像额头啊，后脑勺之类的？小李：（用手指了指）主要是太阳穴这块儿，感觉一跳一跳地疼，有时候还会牵连到后脑勺那一块儿。
医生：（继续追问）那这个疼痛的感觉是像针扎一样刺痛呢，还是那种闷闷的胀痛啊？小李：（回答）更像是胀痛，感觉脑袋里塞了东西，涨得难受。
医生：（又问）有没有什么东西能让这个疼痛缓解一下呢？比如说休息一会儿啊，或者吃点啥药之类的？小李：（眼睛一亮）休息一会儿好像是能好一点，但是我没敢乱吃药，就硬挺着。
医生：（严肃起来）这可不行啊，身体不舒服就得重视。
那你平时睡眠咋样呢？一天能睡几个小时啊？小李：（无奈地叹了口气）睡眠不太好，最近工作忙，每天也就睡个五六个小时，而且还老做梦。
医生：（皱皱眉）这睡眠不足也可能是导致头疼的一个原因呢。
那你除了头疼，还有没有其他不舒服的地方啊？比如说头晕、恶心之类的？小李：（回忆了一下）偶尔会有点头晕，但是不太严重，恶心倒是没有。
医生：（接着问）那你以前有没有过类似的头疼情况啊？医生：（理解地拍拍他的肩膀）我明白了。
那你平时喝酒抽烟不？小李：（有点不好意思）抽烟比较多，一天得半包呢，酒偶尔喝一点。
医生：（语重心长）这烟抽得有点多啦，也可能对头疼有影响呢。
我再问一下啊，你工作的时候是一直对着电脑吗？小李：（连忙点头）是啊，一天得对着电脑八九个小时呢。
医生：（解释道）长时间对着电脑，眼睛疲劳也可能会引起头疼的。
《问诊病例分析》课件
体格检查
对患者的身体进行全面 的检查，包括一般情况 、皮肤、淋巴结、心肺
听诊等。
实验室检查
通过血液、尿液、粪便 等标本进行化验，以辅
助诊断。
影像学检查
通过X线、超声、CT等 影像学检查，观察病变
部位和性质。
问诊病例分析的技巧和注意事项
01
耐心倾听
在询问病史时，要耐心倾听患 者或其家属的描述，不要打断 他们。
。
分类
根据整理后的资料，按照疾病 类型、病情严重程度等进行分 类，以便于后续的分析和比较 。
编码
对分类后的资料进行编码，以 便于计算机处理和统计分析。
质量控制
对整理和分类后的资料进行质 量检查，确保数据的准确性和
完整性。
04
问诊病例分析的方法和技巧
问诊病例分析的基本方法
病史采集
通过询问患者或其家属 ，了解患者的疾病史、
05
问诊病例分析的报告撰写
报告撰写的基本要求和格式
格式统一
目的明确
报告的撰写应围绕病例分析的 目的展开，确保内容与主题紧 密相关。
结构清晰
报告应具有清晰的逻辑结构， 包括引言、主体和结论等部分 。
语言规范
使用规范的语言和术语，避免 使用个人主观性的语言和描述 。
遵循统一的格式要求，如字体 、字号、行间距等，以提高可 读性。
问题1
如何确定患者的病情和诊断？
解决方法
需要综合患者的病史、体格检查、 实验室检查和影像学检查等多方面 的信息，进行综合分析和判断。
问题2
如何与患者及其家属进行有效的沟 通？
解决方法
需要耐心倾听、详细解释、友好交流 ，并尽可能使用通俗易懂的语言。
问诊案例分析
问诊案例分析在临床医学中，问诊是医生获取患者病情信息的重要途径之一。
通过仔细的问诊，医生可以了解患者的病史、症状和体征，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
下面我们通过一个实际的问诊案例来进行分析。
患者，男性，45岁，主述右侧腹痛已有三天，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
经过详细的询问，患者回答称腹痛开始于三天前，起痛部位在右下腹，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，频繁呕吐后腹痛稍有缓解。
患者排尿正常，没有腹泻症状。
患者否认有发热、畏寒、腹部外伤史。
从患者的主述中可以得知，患者的主要症状为右侧腹痛、恶心、呕吐和食欲减退。
结合患者的年龄和性别，我们需要考虑到一些可能的疾病。
首先，右下腹痛伴有恶心、呕吐，需要考虑急性阑尾炎的可能性。
其次，由于患者年龄较大，还需要考虑到胆囊炎、胰腺炎等胆道和胰腺疾病的可能性。
另外，肠梗阻、胃溃疡、胆结石等疾病也需要考虑在内。
在进一步的问诊中，我们需要询问患者的病史，包括有无类似症状发作的情况，有无消化道疾病史、手术史等。
同时，还需要了解患者的个人生活习惯、饮食结构、饮酒、吸烟史等情况，这些信息都可能对病情的诊断和治疗有重要的指导意义。
除了询问病史外，还需要对患者的家族史进行了解，特别是对于一些遗传性疾病的家族史，比如肠息肉病、家族性腺瘤性息肉病等，都可能对患者的病情有一定的影响。
在对患者的病史进行了解之后，我们还需要对患者进行体格检查，包括一般情况、生命体征、腹部检查等。
通过仔细的体格检查，可以进一步了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供重要的依据。
综合患者的主述、病史、体格检查等信息，我们可以初步判断患者可能患有急性阑尾炎的可能性较大。
但在进行最终的诊断之前，还需要结合实验室检查、影像学检查等进一步的检查手段，最终确定患者的诊断和治疗方案。
通过上述案例分析，我们可以看到，问诊是临床医学中非常重要的一环，通过仔细的问诊和了解患者的病史、症状等信息，可以帮助医生做出正确的诊断和治疗方案，为患者的健康提供保障。
第三章-问诊案例分析
问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。
案例一：医生：您哪里不舒服？病人：头痛。
医生：多长时间了？病人：一周。
医生：您感觉是怎么痛法？病人：胀胀的痛。
医生：主要在头的哪个部位痛？病人：左半侧头部。
医生：以前痛过吗？病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生：您的睡眠如何？病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。
医生：您最近的情绪如何？病人：最近脾气容易急躁、发火。
医生：您的胃口好吗？病人：还可以。
医生：平时感到口干吗？喜欢喝水吗？病人：最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。
希望是本无所谓有，无所谓无的。
这正如地上的路；其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路。
医生：大便正常吗？病人：大便偏干，2天解一次大便。
医生：伸出舌头来我看看（注：舌质色红，舌苔薄黄）。
医生：让我摸摸您的脉（注：脉弦数）。
……………问题：1.结合本案例分析问诊的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
分析：1. 结合本案例分析问诊的作用。
问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。
而这些内容在辨证（本案例：肝火亢盛）中起着重要的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
（1）围绕主诉进行重点、全面询问：如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。
为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。
如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。
问病荐药典型案例
问病荐药典型案例标题：问病荐药典型案例——揭示中医传统诊疗之智慧摘要：本文通过深入分析一些典型案例，探讨中医问病荐药的智慧。
通过透彻理解病症、辨别病因、运用中药药材，中医师能够提供个性化和有效的治疗方案，体现了中医传统诊疗的独特魅力和智慧。
引言：中医作为传统医学的瑰宝之一，注重以整体观念来诊断和治疗疾病。
问病荐药是中医诊疗的重要环节，通过与患者的交流和观察，中医师能够准确了解病情、病因，从而制定针对性的治疗方案。
本文将通过分析一些典型案例，揭示中医问病荐药的智慧，展现中医的独到之处。
第一部分：案例分析1在这一部分，我们将通过一个真实案例来展示中医问病荐药的过程和智慧。
患者王先生年近五旬，主要症状为腰腿酸疼、易疲劳、精神不佳，已经持续几个月。
通过与患者的深入交流和细致观察，中医师发现王先生平素饮食偏寒凉，手脚常有冰凉感，舌苔白腻，并通过望诊发现舌质淡红，脉象沉细。
通过这些症状和体征，中医师初步判断王先生是“脾肾阳虚”证，并荐药了一副适合的中药方剂。
本文将进一步分析这一案例，探讨中医师是如何凭借问病荐药智慧，解析病因机制，为患者指导治疗。
第二部分：案例分析2本部分将通过另一个案例来继续展示中医问病荐药的智慧。
患者李女士近期出现胸闷心烦、失眠多梦、舌苔黄燥、脉象弦细等症状。
中医师通过与患者的交流和观察，判断李女士是“心肝阴虚”证，并针对这一证候荐药。
文章将通过这一案例，深入探讨中医问病荐药的独特思维和方法，解析中医师是如何根据症状和体征，辨别证候，选用适宜的中药药材的。
第三部分：总结与回顾在这一部分，我们将对前两个案例进行总结和回顾。
通过分析这些案例，我们可以看到中医问病荐药的思路和方法：首先，中医师通过与患者的交流和观察，向其了解病情、病史等信息；其次，中医师根据患者的症状和体征，辨别证候，从而判断病因和病机；最后，中医师运用中药药材，制定个性化的治疗方案。
通过总结和回顾，我们可以更全面、深刻地理解中医问病荐药的智慧，体会中医传统诊疗的魅力。
小孩问诊案例分析报告范文
小孩问诊案例分析报告范文# 小孩问诊案例分析报告范文一、案例背景患者姓名：小明性别：男年龄：5岁就诊日期：2024年4月20日主诉：持续发热3天，伴有咳嗽和流涕二、病史采集1. 现病史：小明自3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，发热时伴随寒战，无汗出。
同时伴有咳嗽，咳出少量黄色痰液，流清涕。
2. 既往史：无特殊病史，无药物过敏史。
3. 个人史：居住环境良好，无宠物接触史，近期无外出旅游。
4. 家族史：家族中无遗传性疾病，无传染病史。
三、体格检查- 一般情况：神志清楚，营养状况良好，发育正常。
- 皮肤：无皮疹，无出血点。
- 淋巴结：无肿大。
- 头部：无压痛，无异常分泌物。
- 胸部：呼吸音粗糙，双肺可闻及干、湿性啰音。
- 心脏：心音有力，心率正常，无杂音。
- 腹部：软，无压痛，肝脾肋下未触及。
- 四肢及关节：无异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
2. C反应蛋白（CRP）：升高。
3. 尿常规：正常。
4. 咽拭子培养：未检出细菌。
5. 胸部X光片：双肺纹理增粗，未见明显浸润影。
五、初步诊断根据小明的症状、体征和辅助检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。
六、治疗计划1. 药物治疗：- 给予抗生素治疗，如阿莫西林克拉维酸钾，剂量根据体重调整。
- 对症治疗，如退热药物（布洛芬）。
2. 生活护理：- 保证充足的休息，多饮水，保持室内空气流通。
- 饮食上给予易消化、营养丰富的食物。
3. 随访计划：- 建议3天后复诊，观察病情变化。
七、预后评估大多数急性上呼吸道感染为自限性疾病，预后良好。
但需注意观察病情变化，如症状持续不缓解或加重，应及时复诊。
八、健康教育1. 个人卫生：教育小明及家长注意个人卫生，勤洗手，避免与感冒患者密切接触。
2. 饮食习惯：鼓励小明养成良好的饮食习惯，多吃蔬菜水果，增强免疫力。
3. 环境因素：保持居住环境清洁，避免过度拥挤的环境。
九、总结小明的病例是一个典型的急性上呼吸道感染案例。
【2018-2019】问诊范例-范文模板 (13页)
医生：您哪里不舒服？
病人：头痛。
医生：多长时间了？
病人：一周。
医生：您感觉是怎么痛法？
病人：胀胀的痛。
医生：主要在头的哪个部吗？
病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生：您的睡眠如何？
病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。
（4）个人史：平素喜食辣。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及 4
判断疾病的性质有一定意义。如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症：咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。
案例三：
医生：您怎么不好？
患者：我觉得身体发热，手脚心发烫。
医生：这种情况有多长时间了？
患者：大概三周。
医生：有发冷的感觉吗？
患者：没有。
医生：您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？ 患者：一般下午发热明显。
医生：您测过体温吗？
患者：测过几次，都是37℃左右。
医生：发现晚上睡着后有出汗的现象吗？
（2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。
（3）既往史：平素身体尚可。
医生：您最近的情绪如何？
病人：最近脾气容易急躁、发火。
医生：您的胃口好吗？
传染病预检分诊案例分析
传染病预检分诊案例分析在传染病预检分诊的岗位上，我不仅积累了大量实践经验，也对各类病例有了更深入的理解。
回顾我的工作经历，有几个典型案例让我印象深刻，它们不仅是疾病处理的案例，更是医患协作、防控疫情的重要经验。
案例一：疑似流感病例的深度分析那位30岁的女性出现发热、咳嗽和乏力等症状，并且自述近期有流感接触史。
在接诊时，我进行了详细的问诊，了解她的病史和生活习惯，随后进行了全面的体格检查。
体温计显示她有38.5℃的高热，咽部红肿，肺部听诊时发现有干啰音。
为了进一步确认诊断，我立即安排了血常规检查。
结果显示白细胞计数为4.0×10^9/L，中性粒细胞比例为70%，淋巴细胞比例为30%。
这些数据为诊断提供了重要线索。
基于这些信息，我初步判断这位女性可能患有流感。
然而，流感诊断需要更加确切的证据。
因此，我迅速将她送往发热门诊，最终通过实验室的病毒检测确认了甲型流感的诊断。
由于诊断及时，她得到了有效的抗病毒治疗，不久便康复出院。
案例二：疑似肺结核病例的详细分析那位45岁的男性出现咳嗽、咳痰、低热和体重下降等症状。
在问诊中，我了解到他有长期的吸烟史，并且家庭中有肺结核患者。
这些信息让我提高了警惕，因为这些因素都增加了他患肺结核的风险。
在体格检查中，我发现他的肺部有湿啰音，这进一步支持了肺结核的疑虑。
血常规显示白细胞计数为5.0×10^9/L，中性粒细胞比例为60%，淋巴细胞比例为40%。
这些数据虽然没有特异性，但对于支持进一步的诊断是有帮助的。
为了确诊，我安排了胸部X线检查。
结果证实了我的初步怀疑，他确实患有肺结核。
随后，他开始了规范的抗结核治疗，并在医生的指导下，他的病情得到了有效控制。
案例三：疑似新型冠状病毒肺炎病例的处理那位28岁的男性出现了发热、干咳和乏力等症状，并且自述近期有武汉旅行史。
在接诊时，我立即采取了严格的防护措施，并进行了详细的问诊和体格检查。
体温计显示他有38.0℃的发热，咽部红肿，肺部听诊时发现有干啰音。
护理案例分析范文护理典型案例范文.doc
护理案例分析范文_护理典型案例范文xx案例分析法在当前各个领域的教学中得到了较为广泛的应用，在临床护理教学领域自然也不例外。
以下是我分享给大家的关于护理案例分析范文，供大家阅读!护理案例分析范文篇1：血迹挽救了病人的生命患者，女性，28岁，已婚。
因“胃溃疡”住医院治疗。
晚饭后病人外出散步，约1小时回病房后自觉下腹部疼痛，且症状逐渐加重，恶心、呕吐咖啡色样胃内容物，大汗淋漓。
护士多次询问发病诱因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所致。
医生体格检查发现：上腹部有压痛，考虑“胃痉挛”、胃溃疡并发穿孔”?经X线放射透视及B型超声波检查，均未发现腹腔游离气体等异常现象。
但患者病情逐渐加重，腹部疼痛、呻吟不止。
面色苍白，脉搏细速，血压有下降趋势。
当护士再次查看病人时，发现病人贫血貌明显，便仔细询问月经史，并脱下内裤查看，果然发现内裤有血迹，初步判断“官外孕”o 立即将自己的判断结果告诉了值班医生，提醒尽快请妇科会诊。
会诊结果：宫外孕，失血性休克，即刻急诊手术治疗。
术中真实了护士的判断是正确的。
这位危急时刻的病人因为护士能“脱下内裤查看”而转危为安。
案例分析1.这个案例说明，护理观察的结果是从极其细微中发现的。
如果每一位护士都能像这位护士这样，在病人的主诉与病情出现偏差时，应用自己的专业知识进行思维联想，护理观察中不放过任何可能细节，主动搜寻有助于疾病诊断的相关迹象，如“脱下内裤查看，发现内裤有血迹’’，为医生诊断提供重要参考。
这样的护士经过若干年持之以恒的努力，将会积累无穷的经验，成为挽救患者生命的临床精英。
2.孕卵在子官腔以外部位着床发育，称为异位妊娠，习惯称为宫外孕。
其中输卵管妊娠最常见，约占95%。
输卵管妊娠的部位以壶腹部最多，约占55%。
60%，是产科最常见的急腹症之一，如不及时诊断处理，常可因失血性休克危及生命。
可见，护士的细微观察，为抢救患者生命赢得了宝贵时间。
3.官外孕典型的临床表现有：一、停经：一般病人在发病前有6—8周停经史并有早孕反应，但少数病人并无反应，并将阴道流血误认为是月经。
中医护理学：问诊切诊
中医护理学：问诊切诊xx年xx月xx日CATALOGUE目录•中医护理学概述•问诊切诊的基本理论•中医护理学的问诊•中医护理学的切诊•中医护理学问诊切诊的案例分析•中医护理学问诊切诊的未来发展01中医护理学概述中医护理学是结合中医基本理论和护理学专业知识，运用整体观念和辩证施护的特点，以预防、保健、康复为目的，对疾病进行全面、系统、整体护理的一门学科。
定义整体观念强调人体内部环境的整体性和统一性，辩证施护注重个体差异和病情变化，以预防、保健、康复为目的，具有全面性、系统性和整体性。
特点中医护理学的定义与特点发展历史中医护理学起源于古代，历经数千年的发展与完善，形成了独特的理论体系和护理技术。
在近现代，随着中西医结合的不断深入，中医护理学得到了广泛应用和发展。
现状现代中医护理学在继承传统医学的基础上，融合了现代医学理论和技术，形成了独特的现代化中医护理体系。
同时，中医护理教育、科研和实践也得到了广泛开展，为人们的健康事业做出了重要贡献。
中医护理学的发展历史与现状主要内容中医护理学的主要内容包括中医基础理论、中药方剂、针灸推拿、饮食起居等方面的知识，以及针对不同疾病和人群的辩证施护技术和方法。
研究方向中医护理学的研究方向广泛，包括针对不同疾病的中医护理技术研究和优化、中西医结合护理研究、健康管理和预防保健等方面的研究。
同时，中医护理教育、文化传承和创新也是其重要的研究方向。
中医护理学的主要内容与研究方向02问诊切诊的基本理论问诊的方法与技巧构建良好的医患关系建立信任、尊重和舒适的氛围，为问诊创造良好的条件。
运用技巧运用开放式和封闭式问题，引导患者提供详细的症状描述。
关注细节仔细询问症状出现的时间、频率、持续时间等细节。
切诊的内容与技巧通过触摸了解肌肤的温度、湿度、弹性等，以判断病情。
触诊望诊闻诊问诊观察舌质、舌苔、面色等，以了解气血运行情况和脏腑功能。
通过听声音、闻气味等了解病情，如听到患者语音低微、气息喘促等。
病例分析+病例分析答案.doc
病例分析第三章呼吸系统疾病病例分析病例分析一病例摘要：患者男性，70岁。
因突然高热，体温39.5°C,伴头痛6小时，急诊。
同时有轻度咽痛及鼻塞，无流涕及咳嗽，2天前其家人因为发热到医院就诊，诊断“急性上感”。
查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，心(・)，肺部听诊呼吸音粗，腹(・)。
请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。
病例分析二病例摘要：患者男性，65岁，农民。
慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重5天来院就诊。
患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量不多，痰为白色泡沫样，有时为脓痰。
5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。
既往有长期吸烟史。
查体：体温38.0°Co 双肺可闻及散在干性罗咅，咳嗽后可减少。
血常规白细胞总数11.8X109/L,屮性粒细胞0.78。
胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。
分析(1)最可能的诊断是什么？(2)何种检查最有可能获得确诊？(3) 该患者的治疗措施是什么？病例分析三病历摘要：患者女性，40岁，因呼吸困难3小时入院。
患者在家打扫卫生后出现鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。
患者既往有“哮喘” 史。
查体：神清，端坐呼吸，口唇发纟甘，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。
双侧语颤触觉减弱。
叩诊呈过清音。
两肺满布哮鸣音。
心率126次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。
病例分析四病例摘要：患者男性，17岁，学牛。
发热、发冷3天。
患者于3天前淋雨后出现发热，体温39°C,同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。
来诊前咳痰带血丝。
查体：体温39.2°C，呼吸32次/分，脉搏110次/分，血压90/60mmHg,营养中等，神清，呼吸稍促，唇有疱疹，无发纟甘。
门诊问诊案例分析报告范文
门诊问诊案例分析报告范文一、基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工程师就诊日期：2024年4月20日主诉：反复上腹痛1个月，加重3天。
二、病史采集1. 现病史：患者自述1个月前开始出现上腹部隐痛，疼痛无明显规律，与饮食无关，无放射痛。
3天前疼痛加重，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。
否认发热、腹泻、黑便等症状。
2. 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
否认手术、外伤史。
3. 个人史：无吸烟史，偶尔饮酒，无不良嗜好。
4. 家族史：父亲有胃溃疡病史，母亲有高血压病史。
5. 过敏史：否认药物及食物过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。
2. 皮肤粘膜：无黄染、出血点、皮疹。
3. 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
4. 头颈部：头颅无畸形，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。
5. 胸部：胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
6. 心脏：心率78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。
7. 腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's sign（-），麦氏点无压痛，无移动性浊音。
8. 四肢：无畸形，无杵状指，双下肢无水肿。
9. 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
四、辅助检查1. 血常规：WBC 7.5×10^9/L，N 65%，L 30%，Hb 135g/L，PLT200×10^9/L。
2. 尿常规：未见异常。
3. 大便常规：未见异常。
4. 肝肾功能：未见异常。
5. 心电图：正常范围。
6. 腹部B超：提示胆囊壁稍厚，余未见明显异常。
五、初步诊断根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性胃炎可能性大，建议进一步行胃镜检查以明确诊断。
六、治疗计划1. 给予抗酸、保护胃黏膜治疗，如奥美拉唑20mg，每日2次，餐前半小时服用。
2. 建议患者饮食规律，避免辛辣、油腻食物，减少刺激性食物的摄入。
问诊案例及问诊内容例子范文
问诊案例及问诊内容例子范文一、问诊案例：感冒症状问诊。
问诊医生：张医生。
患者：小李。
问诊场景：社区诊所。
问诊内容：张医生：（微笑着）小李啊，今天怎么啦？看起来有点没精神呢。
小李：（有气无力地）张医生，我感觉自己好像感冒了，难受得很。
张医生：（关切地）哦？那你跟我说说都有些啥症状呀？小李：（吸了吸鼻子）我这鼻子啊，就像被堵住的下水道一样，不通气儿，只能用嘴呼吸，可难受了。
张医生：（点点头）嗯，鼻塞是挺难受的。
那除了鼻塞，还有别的情况吗？比如说流鼻涕，是清水样的还是那种浓稠的呀？小李：（拿纸巾擦了擦鼻子）一开始是清水样的，现在变得有点浓稠了，感觉像胶水似的（皱着眉头）。
张医生：（笑着打趣）哈哈，胶水可有点夸张啦。
那你有没有咳嗽呢？小李：（咳嗽了几声）咳，咳，怎么能没有呢，嗓子痒痒的，就像有小羽毛在里面挠一样，忍不住就想咳。
张医生：（继续问）那这个咳嗽是干咳，还是能咳出痰来呢？小李：（清了清嗓子）能咳出痰来，痰也有点浓稠，颜色有点发黄。
张医生：（思考了一下）嗯，发黄的浓痰啊。
那你有没有发烧呢？自己量过体温没？小李：（摸了摸额头）我感觉有点热，但是还没量体温呢。
就是整个人晕乎乎的，像喝了酒似的。
张医生：（拿出体温计）来，先量量体温。
那你这种不舒服的感觉有多久了呀？小李：（回想了一下）大概从昨天早上开始的，昨天还没这么严重，今天就感觉更难受了。
张医生：（看了看体温计）哟，38.5度呢，有点烧了。
那你这两天有没有着凉呀？或者接触过感冒的人？小李：（想了想）我前天下班的时候下大雨，没带伞，可能是那时候着凉了。
我办公室有个同事前几天感冒了，不过我当时觉得自己身体好，应该不会被传染。
张医生：（摇摇头）你看，还是大意了吧。
那你之前有没有吃过什么药来缓解这些症状呀？小李：（摇摇头）没有呢，我想着能扛过去就扛过去，结果越来越严重了。
张医生：（拍拍小李的肩膀）行嘞，那我大概了解你的情况了。
接下来我给你开点药，你回去好好休息，多喝水，应该很快就会好起来的。
医生问诊培训：系统学习专业问诊流程与技巧
保护隐私
医生应严格保护患者的隐 私，确保患者个人信息不 被泄露。
提高问诊效率的技巧
明确目的
有效倾听
医生在问诊前应明确目的，有针对性 地询问，避免浪费时间。
医生应认真倾听患者的描述，避免打 断或过早做出判断。
结构化问诊
采用标准化的问诊流程，确保获取全 面、准确的信息。
医生应询问患者的主观症状， 如疼痛、发热、咳嗽等，以便 了解患者的病情和初步判断可 能的疾病。
总结与建议
医生在问诊结束后应总结患者 的病情和初步诊断，给出相应
的治疗建议和注意事项。
02 常见症状与体征
CHAPTER
发热
总结词
了解发热的常见原因、表现及处理方法
详细描述
发热是常见的症状之一，可能由感染、炎症、肿瘤等多种原因引起。医生在问诊 时应询问发热的起病方式、持续时间、热型、伴随症状等，以便判断病因。同时 ，医生应了解患者是否有既往发热史、家族史等，以便更好地评估病情。
疼痛
总结词
了解疼痛的分类、评估及处理方法
详细描述
疼痛是常见的症状之一，可分为急性疼痛和慢性疼痛。医生在问诊时应询问疼痛的性质、部位、程度 、持续时间等，以便评估病情。同时，医生应了解患者是否有既往疼痛史、家族史等，以便更好地评 估病情。
疼痛
总结词
掌握疼痛的诊断标准及鉴别诊断
详细描述
医生应根据患者的病史、体格检查和实验室检查等综合信息 ，判断是否符合疼痛的诊断标准。同时，医生应鉴别疼痛的 原因，如神经性疼痛、癌性疼痛等，以及不同疾病引起的疼 痛，如关节炎、腰椎间盘突出等。
疼痛
总结词
了解疼痛的治疗原则和注意事项
中医问诊能力及病例分析
中医问诊能力1、患者,男,31岁。
发热，流涕，咽痛3天。
提示：围绕主诉，了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化及相关的鉴别诊断.主诉特点:体温高度及体温波动情况。
伴随症状：是否伴有恶寒、咳嗽、咯痰、有无恶心呕吐。
结合中医十问歌,重点了解当前与中医辨证有关的症状.如：口渴、身痛、头痛、流清涕或流黄涕,寒热情况。
问诊中应能表现出风寒感冒与风热感冒辨证依据。
诊疗经过。
做过哪些检查及其结果。
经过何种治疗，病情有无变化。
相关病史。
有无受凉史,或慢性鼻炎、慢性咽炎等病史。
个人饮食习惯、工作环境、特殊嗜好等.问诊技巧:围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。
2、患者,女,28岁。
高热、寒战，伴腰痛、尿热痛l天。
提示：围绕主诉了解从发病到就诊前疾病的发生，发展变化及相关的鉴别诊断。
主诉特点：体温高度和波动情况，尿痛性质(灼痛、刺痛)。
伴随症状：有无尿频、尿急和排尿困难，尿中有无砂石或排尿突然中断.中医十问重点了解当前与中医辨证有关的症状如有无口渴口苦、喜饮凉水,有无大便秘结、小便色赤。
诊疗经过。
做过哪些检查及其结果?经过何种治疗？病情有无变化?相关病史。
有无馒性泌尿道感染病史或不洁生活史。
个人饮食习惯、有无药物过敏史等.问诊技巧：围绕主诉问诊，条理清晰，语言规范。
3、患者，男，30岁.上腹疼痛,伴恶心、呕吐2天。
4、患者，男,32岁。
因饱餐后右胁隐痛1个月，近3天明显加重。
5、患者,男，49岁。
发作性胸闷半年，近日加重。
6、患者，女，42岁。
喘憋1年余，时轻时重,近两日不能平卧。
7、患者，男，16岁。
发热、腹痛、脓血便2天。
8、患者，女，44岁。
多饮、多尿，体重下降半年。
9、患者，女，19岁。
下肢关节疼痛半年，因淋雨加重，发热一周。
10、患者，男，65岁.发音不清晰一周余,今自觉右手无力就医。
11、患者，女，51岁。
上腹部疼痛，返酸数年，近3日症状加重。
12、患者，男，26岁。
中上腹痛3年余,3天前呕吐,色如咖啡，黑色大便4次。
第三章问诊分析
1
第三节 问现在症
明代医家张景岳在总结前人问诊经验基 础上，编写了<<十问篇>>，清代医家陈 修园将其修改成<<十问歌>>，即“一问 寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食 六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问 因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花 麻疹全占验。”
分
交替发作。
型
发有定时，每日发作一次，或二、三
发有 定时
日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症 意义:常见于疟疾
病机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半
表半里之间，入与阴争则寒，出与阳
争则热。
（四）问寒热的意义 1.辨别疾病的性质 2.辩疾病的外感、内伤
寒热骤作或齐作、手足背热甚于手足 心热.背部热甚于腹部热---外感 寒热慢作或不齐作、手足心热甚于手 足背热、腹部热甚于背部热---内伤 3.辨邪正的消长 寒热皆重---邪正俱盛 寒热皆轻---邪轻正不足 寒重热轻---邪重正衰
惊 心悸而惊, 多时发时
心悸： 悸 恐惧不安 止
病人自
觉心跳
心跳剧烈,
不安,不 能自主
怔 忡
(chong)
自觉上至 心胸,下至 脐腹悸动
持续时间 较长
不安
全身情况
较好,病情 心悸包括
较轻
怔忡与惊
悸,怔忡
多由心悸
全身情况 发展而来，
较差 病情较心
悸为重
1
五. 问 睡眠
【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜 节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的 重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气 的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。 在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气 盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即
问诊实训报告案例
一、实训背景随着我国医疗水平的不断提高，问诊作为医患沟通的第一步，其重要性愈发凸显。
为了提高医学生的临床问诊技能，培养其医患沟通能力，我校医学系组织了为期一周的问诊实训。
本次实训旨在让学生在实际操作中掌握问诊技巧，提高临床诊断水平。
二、实训目的1. 熟悉问诊的基本流程和技巧。
2. 培养医患沟通能力，提高患者满意度。
3. 掌握病史采集的方法和注意事项。
4. 提高临床诊断水平，为患者提供准确的治疗方案。
三、实训内容1. 问诊基本流程和技巧- 确立问诊主题，明确问诊目的。
- 与患者建立良好的沟通关系，营造轻松的氛围。
- 采用开放式提问，引导患者表达病情。
- 注意倾听，捕捉患者提供的线索。
- 及时总结，形成初步诊断。
2. 病史采集- 病史采集的内容：现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 病史采集的方法：询问、观察、检查等。
- 病史采集的注意事项：尊重患者，保护患者隐私。
3. 病例分析- 根据病史采集结果，分析病情，形成初步诊断。
- 查阅相关资料，确定诊断依据。
- 制定治疗方案。
四、实训过程1. 理论学习- 讲师讲解问诊的基本流程、技巧和病史采集的方法。
- 学生分组讨论，总结问诊要点。
2. 模拟问诊- 学生扮演患者，模拟问诊过程。
- 讲师现场指导，纠正错误。
3. 实际问诊- 学生在临床导师的指导下，对患者进行问诊。
- 临床导师现场点评，指出不足，给予指导。
五、实训结果1. 学生对问诊的基本流程和技巧有了更深入的了解。
2. 学生在医患沟通方面取得了显著进步，患者满意度提高。
3. 学生在病史采集方面掌握了正确的方法，提高了临床诊断水平。
六、实训总结1. 优点- 实训内容丰富，贴近实际工作。
- 讲师经验丰富，指导到位。
- 学生积极参与，学习氛围浓厚。
2. 不足- 实训时间较短，部分学生未能充分掌握问诊技巧。
- 部分学生医患沟通能力仍需提高。
七、改进建议1. 延长实训时间，让学生有更多实践机会。
2. 邀请临床专家进行专题讲座，提高学生的专业素养。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。
案例一：医生：您哪里不舒服？病人：头痛。
医生：多长时间了？病人：一周。
医生：您感觉是怎么痛法？病人：胀胀的痛。
医生：主要在头的哪个部位痛？病人：左半侧头部。
医生：以前痛过吗？病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生：您的睡眠如何？病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。
医生：您最近的情绪如何？病人：最近脾气容易急躁、发火。
医生：您的胃口好吗？病人：还可以。
医生：平时感到口干吗？喜欢喝水吗？病人：最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。
医生：大便正常吗？病人：大便偏干，2天解一次大便。
医生：伸出舌头来我看看（注：舌质色红，舌苔薄黄）。
医生：让我摸摸您的脉（注：脉弦数）。
……………问题：1.结合本案例分析问诊的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
分析：1. 结合本案例分析问诊的作用。
问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。
而这些内容在辨证（本案例：肝火亢盛）中起着重要的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
（1）围绕主诉进行重点、全面询问：如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。
为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。
如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。
（2）边问边辨，问辨结合：如在本案例中，当了解到病人的“头痛”两年来反复发作时，在排除其外感的可能性后，应根据内伤头痛的常见类型，进一步询问其他伴随症状，以分辨其病变涉及的脏腑与性质的寒热虚实等。
案例二：医生：您哪里不舒服？病人：我最近咳嗽很厉害。
医生：多长时间了？病人：快一个月了。
医生：咳嗽白天厉害，还是晚上厉害？病人：晚上较厉害。
医生：有痰吗？病人：有。
医生：什么样的痰？病人：黄色的，比较稠，早晨起来比较多。
医生：发病一开始就只有咳嗽吗？病人：不是。
当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。
吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，中药吃了7付，其它症状差不多都好了，但是咳嗽一直没好，还有些加重。
医生：您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？病人：有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。
医生：您的饮食、睡眠、二便有什么异常吗：病人：睡眠还行，就是最近老觉着口干，比以前喜欢喝水。
大便干燥，有时好几天才大便一次。
医生：您平时身体如何？以前得过什么病吗？病人：平时身体还不错，没得过什么大病。
医生：您平时喜欢什么样的饮食？病人：我喜欢吃辣的。
医生：伸出舌头来我看看（舌红苔黄腻）。
医生：让我摸摸您的脉（脉滑略数）。
医生：我给您开一周的汤药，注意最近少吃辣的及油腻的食品。
问题：1.试归纳本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况。
2.请描述本例病人的现在症。
分析：1.本案例的主诉、现病史、既往史及个人史的情况：（1）主诉：咳嗽一月。
通过主诉常可初步估计疾病的范畴、类别及病势的轻重缓急，因此，主诉具有重要的诊断价值，是进一步认识、分析疾病的主要线索和依据，临床上要善于围绕主诉，进行深入而细致的问诊。
（2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。
现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。
睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。
（3）既往史：平素身体尚可。
（4）个人史：平素喜食辣。
饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。
如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。
另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及判断疾病的性质有一定意义。
如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症：咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。
案例三：医生：您怎么不好？患者：我觉得身体发热，手脚心发烫。
医生：这种情况有多长时间了？患者：大概三周。
医生：有发冷的感觉吗？患者：没有。
医生：您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？患者：一般下午发热明显。
医生：您测过体温吗？患者：测过几次，都是37℃左右。
医生：发现晚上睡着后有出汗的现象吗？患者：最近常有。
医生：您的饮食、二便怎么样？病人：吃饭还可以，就是最近总觉得口干，但喝水不太多。
大便偏干，两天一次。
医生：您平时喜欢什么样的饮食？病人：我喜欢吃辣的。
医生：伸出舌头来我看看（舌红少苔）。
医生：让我摸摸您的脉（脉细而数）。
……问题：1、请概括该案例的发热类型？2、本案例发热类型的主要特点及病机是什么？分析：1.本案例主要针对发热症状进行问诊。
医生询问了患者发热的特点（时间、规律性、热势的高低）及一些伴随症状。
根据患者午后低热并伴有盗汗的情况，结合舌脉象，可以判断这种发热的类型为阴虚发热。
该案例中盗汗症状的提问是医生根据患者描述的发热特点，脑海中已经初步形成阴虚发热的印象，从而针对性询问阴虚发热的伴随症状而引出的。
2.阴虚发热是潮热的一种，多表现为午后或入夜低热，伴见颧红、消瘦、盗汗、舌红少苔、脉细数等症。
因阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生，加之夜间卫阳入里，内热更甚，故见午后或入夜低热。
案例四：医生：您怎么不好？患者：最近一个月出汗很多。
医生：是白天出汗还是晚上睡着后出汗？患者：白天出汗。
医生：有什么原因吗？患者：一个月前，我因为淋雨后发烧，得了“肺炎”，住了一个月院。
“肺炎”治好后出了院，但总觉得身体虚，老出汗。
医生：哪种情况下会出汗？患者：稍微动一下就会出很多汗，内衣常常是湿的。
医生：您有疲乏的感觉吗？患者：有，经常觉得没力气，总想躺着。
医生：您吃饭怎么样？患者：老觉得嘴里没味，没胃口，吃的很少，吃点东西就觉得肚子胀。
医生：伸出舌头来我看看（舌淡苔薄白）。
医生：让我摸摸您的脉（脉虚）。
……问题：1.本案例中的出汗属于哪一种类型？2.本案例汗出的病机是什么？分析：1．该案例中，医生询问了患者出汗的时间、导致出汗的原因、出汗的特点及伴随症状，根据患者白天稍活动则出汗较多的特点，结合其疲乏无力的伴随症状及舌脉象特点，可判断此为自汗。
2. 本案例因病后肺脾气虚，而出现自汗、乏力、食欲不振等症状。
案例五：医生：您觉得怎么不舒服？患者：这个部位疼痛（用手指右胁）。
医生：是怎么引起的？患者：三年前右胁疼，查出来说是“胆囊炎”，输液，打针后，好多了，平时有时吃一些消炎的药，最近觉得又疼起来了，吃了消炎药，不太管事。
医生：这次疼了多长时间了？患者：将近一周。
医生：是持续疼痛还是一阵一阵的？患者：是一阵一阵的。
医生：疼的厉害吗？患者：挺厉害的。
医生：您吃饭怎么样？患者：没食欲，老觉得肚子胀。
医生：伸出舌头来我看看（苔白腻）。
医生：让我摸摸您的脉（脉弦）。
……问题：1.询问疼痛时应该着重问哪些内容？2.请概括本案例的主诉，本案例片段中医生的询问有哪些不足之处？分析：1. 疼痛是临床上最为常见的自觉症状之一，可见于患病机体的不同部位。
临床上问疼痛时，应注意询问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶和兼症等。
2. 本案例患者的主诉是发作性“右胁疼痛三年，加重一周”，医生在围绕这个主诉询问时，没有询问疼痛的性质，如胀痛、刺痛或其它等，不利于辨析胁痛的病因病机。
案例六：医生：您觉得哪里不舒服？患者：觉得心慌。
医生：有多长时间了？患者：有五年了，检查出是“风湿性心脏病”，“阵发性房颤”，住过好几次院。
最近一周心慌得比较明显。
医生：您觉得胸闷吗？患者：胸闷，老上不来气。
医生：您有怕冷或者发热的感觉吗？患者：我觉得怕冷。
医生：这次是什么原因引起心慌？患者：可能有点累，前些天有一些着凉。
医生：饮食、大小便最近有异常吗？患者：吃饭还行，大便也跟平时差不多，小便少。
医生：有胸痛的感觉吗？患者：这倒没有。
医生：伸出舌头来我看看（舌质暗，苔薄白）。
医生：让我摸摸您的脉（脉弦细而促）。
……问题：1.询问心悸症状时应该注意哪些问题？2.本案例片段中的心悸的病机是什么？分析：1.心悸是指患者自觉心跳、心慌，悸动不安，不能自主的一种症状。
形成心悸的原因较多，临床上询问时要注意询问导致心悸的原因，轻重程度及兼症的不同，根据这些情况来进行辨证。
2.本案例中患者出现心悸的原因、伴随的胸闷、畏寒、小便短少等症状及舌脉象表现，判断为心阳不振、心脉瘀阻引起的心悸，因心阳不振、心脉瘀阻，心失所养所致。
案例七：医生：您觉得哪里不舒服？患者：最近特别能吃，吃完饭不久又觉得饿了。
我不知道这正不正常，不会得糖尿病吧？医生：您先别紧张，这种情况有多长时间了？患者：大概一周多。
医生：平时吃饭怎么样？患者：也比较能吃，但没最近这样，总想吃。
医生：您平时喜欢什么样的饮食？病人：我喜欢吃辣的。
医生：您觉得还有什么不舒服的感觉？患者：最近总觉得口干、口苦。
医生：总想喝水吗？患者：觉得口渴，想喝水。
医生：大便怎样？患者：比较干，2-3天解一次。
医生：伸出舌头来我看看（舌质红，苔少）。
医生：让我摸摸您的脉（脉数）。
……问题：1.如何描述本案例中的食欲改变？2.根据案例中的症状，出现该食欲异常的病机是什么？分析：1.本案例中描述的现象为消谷善饥。
消谷善饥是指食欲过于旺盛，食量增多，食后不久即感饥饿者，又称多食易饥。
2. 本案例的症状特点为多食易饥，兼见口苦便秘者，为胃火亢盛，腐熟太过所致；辨证应属胃火。
案例八：医生：您哪里不好？患者：大便不太正常。
医生：具体是什么样的表现？患者：大便解起来不通畅。
医生：大便干吗？患者：不干。
医生：成形吗？患者：有时不太成形，也不是稀便。
医生：大便的颜色正常吗？患者：正常。
医生：气味臭吗？患者：很臭。
医生：排便后有什么不舒服的感觉吗？患者：觉得肛门周围发热。
医生：大便次数多吗？患者：一天解一次。
医生：这种情况有多长时间了？患者：一年多了。
医生：吃过什么药？患者：用通便的泻药，吃完了泻两次，效果也不是很明显。
医生：您平时吃什么样的饮食？患者：喜欢吃肉。
医生：伸出舌头来我看看（舌质红，苔黄腻）。
医生：让我摸摸您的脉（脉滑）。