创伤性脑损伤蛛网膜下腔出血的护理

护理
1、观察病人神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。
2、卧位：绝对卧床休息，床抬高l5～300，减轻颅内压力， 以利静脉回流。 3、观察头痛的性质、部位、持续时间、伴随症状，烦燥不 安时，使用镇静剂，防止加重病情及坠床等意外的发生。
保持室内安静，尽量减少不必要的搬动。
护理
4、保持呼吸道通畅 ：头偏向一侧给予氧气吸入，加强翻身、拍背、吸
直径约3mm，光反应好。
既往史ຫໍສະໝຸດ Baidu
患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手 术外伤史，无肝炎、肺结核等传染病史。
过敏史
无过敏史。
家族史
无高血压、糖尿病及各种遗传病史。
五方面
饮食：好食米面 休息：睡眠3-4小时 排泄：正常 嗜好：无烟、酒等不良嗜好 自理与保健：生活能自理
痰，及时清除口腔的血液及分泌物。 5、建立有效的静脉通路：
①控制液体量，早期不超过2000ml， ②静脉输液时注意滴数，以防加重脑水肿，
③保护血管，给予降颅内压药物如20％ 甘露醇，随时观察药物有无外
渗，准确记录24小时出入量，以观察尿量及利尿药物情况，防止颅内 压升高维持水电解质平衡，如有异常及时汇报。
4．CT检查可作为常规诊断方法，当CSF内血液有形成分 达20%时CT可检出，CT可以确认SAH范围和类型以及 有无颅内血肿等。 5．经颅多普勒(TCD)，如大脑中动脉流速超过120cm/s， 即可确认为血管痉挛。
治疗
1．对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂 以缓解症状。 2．早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓 解脑血管痉挛有良好效果。 3．降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘油果糖 等。 4．防治脑血管痉挛，需保持高血容量（3500ml4000ml/ 天 ） 、 较 高 血 压 （ 收 缩 压 维 持 在 140mmHg）、维持血液的低粘稠度（止血药、 低右）。 5.应做腰椎穿刺，放出血性脑脊液。 6.定期头颅CT复查。
甘露醇 尼莫通
+ +
速尿
甘油果糖
脑血管痉挛护理
保持稳定情绪。保持病室内环境清洁、安静。 防止患者用力活动。患者伤后2～4周内绝对卧床休息， 床头抬高15～300。翻身时头部缓慢移动，尽量少搬动患 者。 进食营养、易消化的食物。
保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。
脑血管痉挛护理
头痛的护理：头痛剧烈、躁动不安时，加用床档，必要时 使用约束带。遵医嘱给予止痛剂。用药后，注意观察患者 的意识、瞳孔变化，以防使用药物掩盖病情变化。
窒息，保持呼吸道通畅。并立即通知医生，配合医生给予
安定以及鲁米那等药物控制癫痫发作，无自主呼吸者应做 好人工呼吸，必要时协助医生行气管切开术。
腰穿
CT
①血红蛋白<10 g／LCT显示为等密度影 ②脑脊液内血液有形成份>20 时，CT扫描可显示高密度
影，据此可以对出血的范围及程度作出判断。 腰穿
护理诊断
知识缺乏：缺乏疾病相关知识 相关因素:与信息来源受限有关
目标：病人及家属能提出有关疾病治疗方面的
问题并获得与疾病有关的信息和知识。
护理措施
1、向病人及家属介绍有关疾病的相关知识。
2、向患者讲解疾病的治疗方法。 3、对病人提出的疑问给予明确的有效的信息。
7、细胞计数：成人1—5个/ul，儿童0—15个/ul，多为淋巴细胞。
8、细菌：无。 9、氯化物测定：成人：120-132mmol/L；儿童：111-123mmol/L。
亚低温治疗重要性
亚低温可降低体温、还直接降低头部降温。 减少脑水肿，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤 ； 脑部的温度每降低1℃ ，脑组织代谢降低6．7％ ，颅内 压下降5．5％。 降低脑细胞代谢和耗氧量，减少脑细胞自溶坏死，达到保
渐消失。在观察病情过程中，若患者突然出现意识障碍或意识障碍程
度加深，同时伴有一侧瞳孔散大，光反应迟钝甚至消失，呼吸急促 >30次／min，血氧饱和度<80％ ，心率>120次／min，立即复查CT。
若CT扫描显示，蛛网膜下腔出血、无新增血肿、脑室或脑池受压不
明显，则有迟发性脑血管痉挛发生。
脑血管痉挛治疗
10天后积血消散CT检查显示高密度影消失，而此时最易漏
诊或误诊。为最大限度地减少蛛网膜下腔出血的漏诊或误 诊，此时必须进行腰穿。
腰穿
『标本采集』 作腰椎穿刺后，抽取脑脊液2—5ml，置于清洁干燥的试管内。 『正常值范围』 1、颜色：无色水样液体。 2、透明度：清晰透明。 3、凝块：静置24小时不形成薄膜，凝块或沉淀。 4、蛋白质定性：阴性。 5、糖定性：弱阳性。 6.葡萄糖定量：成人：2.8-4.5mmol/L：儿童：3.1-4.4mmol/1。
脑积水护理
急性期应绝对卧床休息4～6周； 床头抬高300，以减少脑部血流量，降低颅内压；
尽量避免不必要的搬动，翻身时要缓慢；
做好生活护理； 患者4周后可在床上活动，6周后可在床边活动。
癫痫
癫痫多发生于SAH后的早期，以大发作和局灶性癫痫较多 见。 其发生机制与血液成分刺激大脑皮质有关。 发作时应使患者平卧，及时吸氧，口腔内放置压舌板，防 止咬伤舌头和颊部，清除口内异物，使头偏向一侧，防止
脑积水
蛛网膜下腔出血发生机制与脑室积血量有关。 急性脑积水表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激 征，尤其是蛛网膜下腔出血后3d内病情恶化，逐渐出现
昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失。
慢性脑积水主要表现为表情淡漠、反应迟钝、智力减退、 精神症状、头痛伴有步态不稳、尿失禁、腱反射亢进及病 理反射阳性等。一旦发现上述表现，应考虑为脑积水，及 时向医师报告病情变化，以便早期诊断和治疗。
出现颅内压“反跳”，体温过高或酸中毒等。
病案分析
一般情况:
患者刘辉，男，25岁，未婚，高中文化，
因“头部外伤后疼痛4小时”拟“外伤性蛛网
膜下腔出血”收住入院。
现病史
患者因车祸致头部外伤，伤后昏迷，昏迷史不
详，有头痛症状，为头部持续性胀痛，无恶心
呕吐，无四肢抽搐，无眼、耳、鼻、口腔出血，
无大小便失禁。神志清楚，双瞳孔等大等圆，
2.了解病人头痛部位、性质、持续时间及伴随症状。 3. 指导患者精神放松，缓解疼痛，必要时遵医嘱使
用止痛药物。
护理诊断
睡眠形态的紊乱
相关因素：与头痛有关 目标：病人的睡眠质量得到改善。
护理措施
1、了解病人睡眠的状态。
2、协助病人寻找影响睡眠的原因。
3、提供舒适的环境，如病室灯光柔和、晚上使 用地灯。 4、减少病人睡眠时间内操作。 5、提供促进睡眠的方法，如热水泡脚。
4．原有严重心肺功能不全者。
亚低温疗法
冬眠Ⅰ号合剂（生理盐水 500ml+氯丙嗪100mg+异 丙嗪100mg+杜冷丁 100mg）
昏睡状态
物理降温
肛温33-340C 腋温31-330C
亚低温治疗的护理
1、保持合适的温湿度，室温控制在20~250C，湿度50~60％，
定时进行空气消毒。 2、取平卧位，防止患者突然坐起翻动，出现体位性低血压。 3、严密观察生命体征变化，因低温状态下会引起血压降低 和心率减慢，尤其是儿童和老年患者，严重心脏病患者。 4、病人体温应保持在33~350C，低于330C易出现呼吸、循 环功能异常，甚至室颤。
外伤性SAH的临床表现取决于出血部位及出血量
1．轻者在伤后1～2天出现头痛、呕吐、高热、脑
膜刺激征，持续1～2周。
2．重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，
甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑缺
血症状和体征。
诊断
1．有头部外伤史。
2．对临床症状分析，往往在脑血管痉挛时脑损伤症状加 重。
3．腰椎穿刺脑脊液呈血性，颅内压力增高。
护理
6、饮食：给予高蛋白、高维生素宜消化营养丰富饮食。
7、保持大小便通畅： 采取促进肠蠕动的方法如腹部环形按摩，
多食含纤维素的食物，必要时给予缓泻剂，以免排便用力
引起再出血或脑疝形成。注意观察大小便的颜色，如有异
常及时送检并采取措施，防止发生消化道出血。
护理
8、心理护理：了解患者心理状况，做好宣教。给病人多讲
心理护理：向患者讲解疾病的特点、病程、治疗方案、用
药目的和转归，提高患者对自身疾病的认识。稳定患者的
情绪，树立战胜疾病的信心。
再出血
通常在前次出血后10～14天为发病高峰。其发生机制与
患者纤维蛋白酶溶解活性增高有关。
在发病2周内，护士要加强巡视病房，及早发现再出血先 兆，及早处理。 应重点观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、头痛及患者 情绪变化。一旦发现烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压 再次升高、心率呼吸减慢、剧烈头痛等再出血先兆，应立 即报告医师，并给予相应的处理。
护了脑细胞的功能。
适应症
1．原发性或继发性脑干损伤者。
2．下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。
3．严重广泛脑挫裂伤、脑水肿明显、无手术指征
者。
4．颅内血肿手术清除后，仍有严重脑水肿者。
禁忌症
1．脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。
2．颅内血肿观察期，不能排除须手术治疗者。
3．严重合并伤和休克尚未纠正者。
心理社会状态
患者了解病情，情绪稳定，住院无顾虑，有家 属照顾。
护理体检
T：37℃
P：80次/分 R：18次/分
BP：130/80mmHg
辅助检查
CT示：外伤性蛛网膜下腔出血。
护理诊断
头痛
相关因素：与颅内压增高有关
目标：病人诉说头痛减轻。
护理措施
1. 抬高床头15--30°，以利颅内静脉回流。
并发症
肺部感染
心律失常 低血容量性休克
四肢末梢冻伤、烫伤及压疮
复温
冬眠低温治疗时间一般为1-2天。 停用亚低温治疗时，应先停物理降温，再逐步减少药物剂 量或延长相同药物维持时间直至停用。 为病人加盖被毯让体温自然回升，必要时加用电热毯或热 水袋复温，温度应适宜，严防烫伤，复温不可过快，以免
外伤性蛛网膜下腔 出血
外伤性蛛网膜下腔出血
外伤性蛛网膜下腔出血 (Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH) 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层小细血 管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。
分型
①脑表面蛛网膜下腔型
②颅底蛛网膜池型 ③脑表面和颅底蛛网膜池混合型
临床表现
与疾病相关知识，耐心解释，加强心理疏导，使患者解除 紧张、恐惧的心理，保持轻松愉快的心情，树立战胜疾病 的信心。
并发症
脑血管痉挛 脑积水
再出血
癫痫
脑血管痉挛观察
1.急性痉挛发生在出血的瞬间，但持续数小时后因血管活性物质耗竭而
痉挛缓解；在出血后2—3天内很少发生血管痉挛； 2.慢性血管痉挛在出血4—5天后再次发生，持续2～3周后脑血管痉挛逐
亚低温治疗的护理
5、保持患者呼吸道通畅，严密监测呼吸频率、节律、深浅，
加强呼吸道的护理，及时吸痰。
6、注意颅内压监测，严密观察意识瞳孔变化，对病情进行
全面的评估，保证病人得到及时正确的护理。
亚低温治疗的护理
7、做好基础护理，预防并发症。 8、保证静脉输液顺利通畅，做好降温病人的肢体保暖，尽
量使用静脉留置针或深静脉置管。