尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识
尼莫地平可治疗蛛网膜下腔出血
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医 药指 南 偏验方选粹
用 白 饮 可 治 疗 面 部 色 斑
天 津 中 医药 大 学 博 士 田栓 磊
广 ｈ 医认为 ，人的脏腑功能若发生紊乱 ，皮肤就 Ｉ 会变 得 干燥 、粗 糙 、没 有光 泽 ，并 可在 面部
得 很 好 的 效 果 。
压 。极少数患者在使用尼莫地 平后可出现消化道
临床 实践证 实 ，静脉滴注 尼莫地平 的疗效要 出血 及血小板减 少 的症状 ，故在用药期 间应定期
优于 口服此药 ，因此蛛 网膜 下腔 出血 患者应 首选 监测血象。总的来说 ，尼莫地平具有疗效高 、副作
尼莫地平注射 液进 行治疗 ，用药 ７～ｌＯ天为一个 用 少、耐 受性 好 的特 点 ，是治疗 蛛 网膜 下腔 出血
疗程。使用一 个疗程 的尼莫地平 注射液后 ，患者可 的一种安全有效 的药物。
改 用尼莫 地 平片进 行治 疗 ，其用 法是 每次服
本 栏 编 辑／王 钦
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Hale Waihona Puke ３３ 的脑神 经 、减 轻 头痛 、防治意 识 障碍 和脑 膜 刺激 ３０～４０毫克 ，每 日服 ３次 ，连 续用 药 ３～４周 为
征等病 症的作用。蛛 网膜下腔 出血患者若在发病 一 个疗程 。尼莫地平的常见副作用是可导致 患者
后 ６个 小时 内使 用尼莫地平进 行治疗 ，往 往可取 血 压下降 ，故 患者在使用 此药期间应定 期监测血
较 ，结 果发现 ，西洛他唑抑制血小板聚集的效率较
尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究
2.2 2 组患者治疗期间 GCS 评分变化情况 2 组 GCS 评分差异有统计学意义（F 分组=9.475，P < 0.05）， 不 同 时 间 GCS 评 分 的 差 异 有 统 计 学 意 义（F 时 间 = 84.224，P < 0.05），分组和时间的交互作用无统计学 意义(F 交互=2.237，P > 0.05 ），2 组患者在治疗期间的
Tianjin Med J, Apr 2011, Vol 39 No 4
组别 治疗组
对照组
表 1 2 组 MCA 的 Vp 比较 （n=46，cm/s，x ± s）
治疗前 132.98±8.48
第7天 97.17±7.90
第 14 天
第 21 天
91.54±5.34 88.19±4.58
133.83±8.43 120.95±10.92 118.24±5.04 90.97±5.04
Key words nimodipine subarachnoid hemorrhage, traumatic vasospasm, intracranial Glasgow coma scale middle cerebral artery intracranial pressure
脑血管痉挛（cereberal vasospasm，CVS）是颅脑 损伤合并蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hem⁃ orrhage，t-SAH）继发缺血性脑梗死的主要原因[1]。创 伤早期给予抗 CVS 治疗可改善微循环，防止外伤后 脑缺血，减轻神经细胞的水肿损伤，进而改善颅脑 损伤的治疗效果。尼莫地平是选择性脑血管平滑 肌细胞膜钙离子拮抗剂，能有效防止钙超载，解除 脑血管痉挛，增加脑血管流量，是防治 CVS 的理想 药物。本研究通过评价尼莫地平治疗中、重型颅脑 损伤合并 t-SAH 的效果，以期为临床应用预防 CVS 药物治疗 t-SAH 提供依据。
微量泵推注尼莫地平在外伤性蛛网膜下腔出血中的应用和护理体会
梧州
５３０ ） ４０ １
意 调 节微 量泵 速 度 ， 免 与 其 他 钙 拮 抗 剂 联 合 用 药 。 假 若 患 避
者血 压 有 下 降 时 须 减 放 慢 滴 速 或 按 照 血 压 情 况 进 行 适 当 减
量 ， 要 的 时候 可 中 断 治 疗 。如 患 者 需 同 时有 高 血 压 ， 用 降 必 需 压 药 ， 要 更 严 密 地 监 测 血 压 的变 化 。 则 ２ １２ 面 部 潮 红 ： 种 情 况 产 生 多 与 尼 莫 地 平 轻 微 扩 张 外 周 ．． 这 血 管 及溶 媒 为 乙 醇 有 关 。护 士 应 该 做 好 解 释 工 作 ， 当 减 慢 适
１３ 疗 效 观 察 ： 过 症 状 体 征 的 观 察 来 了解 脑 血 管 痉 挛 ， ． 通 脑 缺 血 缺 氧 是 否 改 善 ， 者 行 颅 脑 平 扫 、 多 普勒 检查 来 观 察 。 或 脑
２ 护 理 ２ １ 严 密 观 察 不 良反 应 ．
通， 取得 患者 的 信 任 和 配 合 。 同 时 加 强 巡 视 。 对 于 有 意 识 障
骤进行 ； 将微 量泵 固 定 于 支 架 ， 通 电 源 后 仔 细 检 查 微 量 泵 仪 接
器 性 能 ； ５ Ｉ 射 器 吸 取 药 液 并 连 接 输 液 延 长 管 ， 气 后 用 ０Ｊ 注 Ｔ ｌ 排
置于微 量泵 的针管夹 ， 固定 牢 固 ； 注 意 微 量 泵 的 日常 维 护 ， ③
［ ］ 林林 辉 ， 义 杰 ， 谷生 ， ． 莫 地 平 治 疗 外 伤 性 蛛 网 １ 陈 郭 等 尼
膜 下 腔 出血 的 疗 效 观 察 ［］ 海 南 医学 ，０８ １ （０ ：９ Ｊ． ２０ ， １）２ ． ９ ［ 收稿 日期 ： １ 一０ 一Ｏ ２ ｌ ７ ６ ０ 编校 ： 林 ］ 朱
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识=创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)是颅脑损伤患者死亡和病残的主要原因之一。
随着临床医学不断进步，尼莫地平治疗tSAH患者的临床循证医学证据不断增加[科克伦(Cochran)2009]，243位神经外科专家经过认真讨论达成专家共识，旨在客观反映尼莫地平治疗tSAH患者的最新科学结论，使我国神经外科医师对尼莫地平治疗tSAH有更全面的认识。
1.tSAH发生率和病理机制各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入蛛网膜下腔，称为tSAH。
依据CT扫描检查，tSAH的发生率在颅脑损伤患者中高达33％-60％，尤其发生在中度和重度颅脑损伤患者。
tSAH主要是由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内，临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。
无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。
据报道，颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2％-41％之间，而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60％。
tSAH后发生血管痉挛的时间比动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)更早，且可持续10-12d。
SAH引起脑血管痉挛的原因有很多，例如凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙超载，从而导致血管平滑肌收缩。
钙超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。
此外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的主要原因及最后通路。
因此，应用钙拮抗剂来降低血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国际研究热点。
2.tSAH药物治疗现状2007年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下降。
尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展
尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，增加蛛网膜下腔出血患者的病死率。
其中钙离子超载是导致脑血管痉挛的重要原因。
临床通过逆转钙离子超载有助于改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛程度。
目前，大量文献证实，钙离子拮抗剂（尼莫地平）治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛临床疗效显著。
笔者对尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效及其药理机制进行综述。
标签：尼莫地平；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的常见并发症，增加蛛网膜下腔出血患者的病死率，严重影响患者的预后。
相关文献显示，脑血管痉挛占全部蛛网膜下腔出血的30%～90%，因此，预防脑血管痉挛在改善蛛網膜下腔出血患者的预后中具有重要的意义。
大量文献显示，蛛网膜下腔出血容易造成大量钙离子流出血管内皮细胞与平滑肌细胞，并导致一系列的生化反应，最终形成脑血管痉挛。
1脑血管痉挛的病理机制脑血管痉挛主要由于蛛网膜下腔出血并发颅底动脉大血管狭窄导致，呈血管分布区减少与脑血流灌注减少等表现。
造成脑血管痉挛的病理原因较多，但若脑血管痉挛未缓解可造成脑组织缺血缺氧，大量钙离子向细胞外流失，导致一系列的病理生理性改变，从而导致血小板聚集、红细胞内钙离子水平异常增加、血液黏稠度增高、红细胞形态异常，最终造成脑血管血流动力学的异常改变，脑组织微小血管发生出血性栓塞，最终导致脑血管痉挛。
以往文献表明，脑血管痉挛属于暂时性脑缺血导致的神经功能异常，神经功能可在短期内恢复，不会出现后遗症。
但近期文献显示，脑血管痉挛容易导致患者出现认知功能障碍，其中智力与记忆的恢复程度较为缓慢。
同时，随着脑血管痉挛发作次数的不断增加，蛛网膜下腔出血患者出现记忆缺损的程度不断加重，因此，早期实施治疗与干预对改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的认知功能障碍具有重要的价值。
目前，临床对于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的病理机制尚有待进一步的探讨。
相关文献显示，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是由于多种病理因素与多途径相互作用的最终病理结果。
尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察
尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察目的：对蛛网膜下腔出血患者采取尼莫地平治疗的效果进行观察与分析。
方法：选取我院收治的96例蛛网膜下腔出血患者为研究对象，依照随机原则分为对照组与观察组。
对照组接受临床常规治疗，观察组患者在此基础上接受尼莫地平治疗。
结果：观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组，且并发症的发生率及死亡率明显低于对照组，数据差异明显，具备统计学意义（P＜0.05）。
结论：对于蛛网膜下腔出血患者，采用尼莫地平治疗可取得显著疗效，在有效降低了脑血管痉挛、再出血及脑积水等并发症风险的同时，极大程度上降低了患者的病死率，具有非常重要的应用价值。
标签：蛛网膜下腔出血；尼莫地平；临床疗效Abstract：Objective：Take effect on patients with subarachnoid hemorrhage Nimodipine therapy were observed and analyzed. Methods：Select our hospital 96 cases of subarachnoid hemorrhage patients for the study，were randomly divided into two groups in accordance with the observation group. The control group received conventional therapy clinical observation of patients on the basis of acceptance of Nimodipine therapy. Results：Treatment of patients in the observation group was significantly higher total efficiency，and the incidence of complications and mortality was significantly lower than the control group，the data significantly different，with statistical significance （P 0.05）。
探讨尼莫地平对蛛网膜下腔出血的治疗效果
【 关键 词 】 尼莫地平 ； 网膜下腔 出血 ； 蛛 迟发性脑血管痉挛
Ｔ ｅ ｔ ｎ ｆ ｕ ａ ａ ｈ ｏｄｈ ｍｏ ｒ ａ ｅｗ ｔ ｉ ｄｐｎ ｒａｍｅ ｔ ｂ ｒ ｃ ｎ ｉ ｅ ｒ ｈ ｇ ｉ ｎｍｏ ｉｉｅ ｏｓ ｈ
【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊｃ ｖ Ｔ ｓ ｖｄ ｈ ｅｔｅｔｆ ｕａ ｃｎｉ ｈｍ ｒ ａｅ Ｓ Ｈ ｗｔ ｎ ｏ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅｔ ｅ ｏ ｂｅ ｅ ｅｒ ｍ ｎ ｏ ｓｂｒ ｈｏ ｅ ｏ ｈｇ（ Ａ ） ｉ ｉ — ｉ ｏ ｒ ｔ ｔａ ａ ｄ ｒ ｈ ｍ
ｄ ｐ ｎ ．Ｍ ｅ ｈ ｄ Ｏ ｅ ｈ ｎ ｒ ｄ ａ ｄ ｔ ｎ ｙ —ｎ ｎ ｕ ａ ａ ｈ ｏ ｄ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ ｐ ｔ ｎ ｓ ｃ ｎ ｒ ｄ ｂ Ｔ ｉｉｅ ｔｏ ｓ ｎ ｕ ｄ ｅ ｎ ｗｅ ｔ ｉ ｅ ｓ ｂ ｒ ｃ ｎ ｉ ｅ ｒｈ ｇ ａ ｉ ｔ ｏ ｆ ｍｅ ｙ Ｃ ｅ ｉ
ｍｅ ｔｗｉ ｉ ｏ ｉ ｉ ｅ． 】 Ｎｍ ｄ ｉ ； ｕａ ｃｎｉ ｈｍ ｒ ａｅ Ｄ ｌ ｅ ｅ ｂ ｌ ａ ｓａ Ｋ ｙｗ ｒｓ ｉｏｉｎ Ｓｂｒ ｈ ｏ ｅ ｏ ｈｇ ； ｅ ｙｄｃｒ ｒ ｓ ｐｓ ｐｅ ａ ｄ ｒ ａ ｅ ａｖｏ ｍ
蛛 网膜 下 腔 出 血 （ Ａ 是 指脑 血 管 破 裂 出血 流 Ｓ Ｈ）
组 在 年龄 、 别 、 性 格拉 斯 哥 昏迷 评分 及 Ｖ Ａ Ｖ等 方 ＭＣ Ｆ
面具有 可 比性 （ Ｐ均 ＞ ． ５ 。 ０ ０ ）
入蛛 网膜 下腔 ， 可伴 有 或 不 伴有 颅 内或 椎 管 内其 他 部
ｗ ｒ ｒｎ ｏ ｙｄｖｄｄｉｔ ｔｅｔ ａ ｅ ｔ ｒｕ （４ ｅｓｓ ｎ ｅｏｓｒａ ｏ ｒｕ （ ５ｃｓｓ ．Ｃ ｎ ｅｅ ａ ｄｍｌ ｉ ｅ ｏ ｈ ｅｔ ｎ ｇｏｐ ７ ａｅ）ａｄｔ ｂｅｖｔ ｎｇｏｐ ５ ａｅ） Ｔａ ｄ ｉ ｎ ｒ ｍ ｈ ｉ ｔ ｎ ｃ ｎａ ｃｌｒ ｏ ｐｅ（ Ｃ ｒ ｓｒ ｉ ｏ ｐ ｌ Ｔ Ｄ）ｗ ｒ ｇ ｅ ｅｏｅａ ｄａｔ ｅｔ ｅ ｔ ｏｏｓｒｅ ｅｉ ｐｏｅ ｅ ｔ ｆ ａ ａ ｌ ｏｄ ｒ ｅｅ ｉ ｎｂ ｆ ｎ ｆ ｒｔ ａ ｎ，ｔ ｂｅｖｄｔ ｍ ｒ ｍ ｎ ｏ ｖ ｒ ｅ ｒ ｍ ｈ ｖ
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血引起坐骨神经痛疗效分析
变 学 的 改 变 ， 血 管 壁 增 厚 、 腔 狭 窄 、 塞 和 血 栓 形 成 ，在 使 管 闭
梗 死 的 病 灶 区 存 在 缺 血 性 梗 死 、 血 性 半 暗 带 和 充 血 性 梗 死 缺
血浆黏度
（ ａ・ｓ ｍＰ ）
纤维蛋白原 ４ ５ － ０ ９ ２ ７ － ０ ５ ４ ５ － ０ ８ ２ ８ ． ７＋ ． ４ － ． ８－ ． ７ ＋ － ． ９－ ． ４ ＋ － ． Ｏ±０ ６ ．４ （／ ） ｇ Ｌ
显 改 善 临床 神 经 功 能 评 分 、 脂 、 液 流 变 学 指 标 变 化 及 机 血 血 体 氧 化 、 氧 化 失 衡 ， 安 全 行 较 好 。与 刺 五 加 组 比 较 疗 效 抗 且
３ 讨 论
急 性 缺 血 性 脑 卒 中是 一 种 以 高 发 病 率 、 死 率 和 致 残 率 病 高 为 特 征 的 常 见 病 、 发 病 且 呈 逐 年 上 升 、 有 年 轻 化 的 趋 多 并 势。现在医学 认 为其 发生 是 以动脉 粥 样硬 化 为 病 理基 础 ， 由 于 脑 主 干 动 脉 及 其 分 支 因 血 管 壁 病 变 、 液 成 分 及 血 液 流 血
ｌ。 ５ １３ Ｕ． ９ ． ６ １ ． ０ ． ５ ２ Ｏ ±０ ８ ４Ｏ ± ．７ ８ ±０ ９ ４ Ｏ ±１ ３ １ ． Ｏ ． Ｏ ｌ７ ±０ ２ ＿９ ．Ｏ １２ ４ ０ １ １ ８ － ０ ０ １ ２ ±０ Ｕ ． ３ －． ０ ． ９＋ ． ９ ． ４ ． －
相 当 ， 得 在 临床 应 用 推 广 。 值 参 考 文 献
注 ： 内 比较 ， 在 统 计 学 差 异 （ ＞ Ｏ ０ ） 组 间 比较 ， 异 无 组 存 Ｐ ．５ ； 差 统计 学 意义 （ ＞Ｏ ０ ） Ｐ ． ５
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效分析
２ ４ ｈ内缓解 ； ⑤除外再出血 ； ⑥大脑 中动脉经 颅多普勒 （ Ｔ Ｃ Ｄ） 检 循环得 以改善 ， 对脑组织起到保护作用 ， 使致残几率大大降低。 查 结果 显示 ： 血流速度 明显 加快 ； 血流频谱紊乱或 回声频谱 ； 存 因为颅 脑损伤 后 Ｃ Ｖ Ｓ变化 和脑 血流量 有一 定的关 系 ， 而 在杂音 ； 受检 Ｖ ｍ大幅递增 。 Ｔ Ｃ Ｄ可 以对脑血流的早期 变化 加以观察 ， 是反 映 Ｃ Ｖ Ｓ 最 直观的 １ ． ４统计学方法 ：采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ６ ． ０统计学软件进行统计 学分析 ， 项参 数 ， 故经常采用大脑 中动脉 的血流速值对 Ｃ Ｖ Ｓ的发生及
下腔 出血患者致残或 者死亡的主要原 因之一 。实践提示 ， 一旦 ３ 讨 论 外伤性蛛 网膜下 腔出血患者发生脑血管 痉挛 ， 其 动脉供血 区域 对于蛛 网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制 ，研究人员 的脑血 流量 就会 有所减少 ， 导致严重 的脑组织 缺血或迟发性脑 已经达成 了共识 ： Ｃ Ｖ Ｓ的发病机制是一个复杂得 多因素影响过 ａ ＋ 内流 和细胞 内钙 损伤， 造成程度 不同的脑梗死和神经功能伤害¨ １ ｌ 。要想提高外 伤 程 ，最后共 同途径就是血管平滑肌细胞的 Ｃ 性蛛 网膜下腔 出血的治疗效果 ， 使此类患者的预后得 以改善 ， 有 库 中 Ｃ ａ ２ ￣ 释放 ， 导致 细胞 质中的游 离 ｃ ａ ２ ＋ 出现超载 ， 使得血管平 效 防治脑血管痉挛是治疗的关键 。下 面结合实 际探讨尼莫地平 滑肌 的收缩 睛况得以出现 ， 进而导致血管痉挛状态 的最终形成 。 在外伤性蛛 网膜下腔 出血后脑血管痉挛防治 中的应用效果。 此外 ， Ｃ Ｖ Ｓ 会导致供 血区域 出现脑缺血 ， 脑缺血会 导致 脑肿胀 ， １ 资料 与 方 法 进而升高颅 内压力 ， 使脑 缺血情况更加严重 。如此反复循环 ， 会 不少研究结果提示 ， １ ． １临床资料 ： 选取外伤性 蛛网膜下腔 出血 患者 １ ０ ０例 ， 均符 合 对脑组织损 伤造成更加严重的损害。因此 ，
尼莫地平专家意见和文献资料荟萃
尼莫地平专家意见和文献资料荟萃针剂一．动脉瘤性蛛网膜下腔出血aSAH∙使用原因：尼莫地平显著降低aSAH后脑血管痉挛发生率、脑梗死复发率和死亡率∙用法：aSAH发生后尽早应用，起始剂量0.5-1 mg/h，2h后剂量可增至1-2 mg,1-2周后改为口服尼莫地平片剂60mg×6/天，整个疗程4周。
∙证据：o美国AHA关于aSAH的治疗指南Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhageo加拿大神经外科协会（Canadian Neurosurgical Society）1997关于aSAH 的治疗指南Current Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage:Guidelines from the Canadian Neurosurgical Societyo意大利卒中预防与管理指南Italian Guidelines for Stroke Prevention and Managemento GJE Rinkel, VL Feigin,et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005o Barker FG 2nd, Ogilvy CS.Efficacy of prophylactic nimodipine for delayed ischemic deficit after subarachnoid hemorrhage: a meta analysis.J Neurosurg.1996 Mar;84(3):405-14.二．外伤性蛛网膜下腔出血tSAH∙使用原因：尼莫地平显著降低tSAH后脑血管痉挛发生率和不良预后发生率∙用法：tSAH发生后尽早应用，起始剂量0.5-1 mg/h，2h后剂量可增至1-2 mg,1-2周后改为口服尼莫地平片剂60mg×6/天，整个疗程4周。
尼莫地平在蛛网膜下腔出血中的应用及护理
【摘要】尼莫地平能明显地降低蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。在应用尼莫地同时严密监测及精心护理是提高蛛网膜下腔出血治愈率的保证。
【关键词】尼莫地平;脑血管痉挛;护理
蛛网膜下腔出血(SAH)是一种常见的出血性脑血管病,多由脑血管瘤及血管畸形破裂出血引起。尽管在影像诊断、手术技术、麻醉以及围手术期处理等多方面有了飞速发展,但SAH的预后仍差,美国心脏病学会进来的报告显示,SAH总死亡率约25%,存活者中50%有明显的并发症,这些并发症多与SAH后的脑血管痉挛(CVS)有关。CVS发生率由于缺乏恒定、可靠的诊断标准而差异很大,血管造影显示CVS有典型的暂时性动态变化过程,出血后3~5 d发作,6~14 d内最狭窄,2~4周逐渐消退,约一半病例CVS表现为延迟性的脑缺血障碍。目前SAH后CVS发病的复杂机制尚不十分清楚,也缺乏满意的预防和治疗方法。[1]尼莫地平是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂,具有直接扩张脑血管、增加脑血流,又可作用于神经元细胞、增强其抗缺血缺氧的能力、加速其正常生理活动的恢复。
1.2.2口服治疗静脉治疗停止后6 h开始口服尼莫地平30 mg/次,6次/d,疗程7~14 d。
2监测及护理
2.1严密监测药效及病情变化治疗期间应严密监测血压、脉搏、神志、脑膜刺激征等变化。防止尼莫地平不良反应的发生如:血压下降、心率失常、反跳性血管痉挛等。密切观察血压变化,静脉治疗期间15~30 min监测一次,口服治疗期间2~4 h监测一次,并做好记录(收缩压低于100 mm Hg需慎用)。对神志、瞳孔改变、恶心、呕吐、血压下降变化的患者,应随时调节进药速度并报告医生采取相应措施。严重肝功能不全,尤其是肝硬化,由于首过效应的降低和代谢清除率下降,导致尼莫地平的生物利用率的升高,疗效和不良反应,尤其是血压下降更明显。此类患者更应密切监测,在这种情况下,根据血压情况适当减量,必要时中断治疗。
尼莫地平在蛛网膜下腔中应用
监测血压、调整剂量的必要性 对处于脑血管痉挛高危风险的患者，医生开出的尼膜地平足量医嘱是为了保 障患者的最大利益，护士有责任通过血压监测和剂量调整，来尽量执行足量 使用的医嘱 剂量调整应满足逐渐加量原则，待患者血压耐受后再逐渐加量，可据患者具 体情况做动态调整； 通过监测血压情况，及时调整剂量，最终达到说明书规定的用药剂量
静脉炎
静脉输液引起静脉炎的原因 化学性：药物刺激引起，如靜脉内注射各种刺激性溶液或高渗溶 液，像高渗葡萄糖溶液，各种抗生素，氯化钾等。 机械性：导管持续性输液，可使静脉壁直接损伤或因各种机械冲 击原因损伤静脉壁，而出现炎症反应。
细菌性：穿刺部位感染，或留置导管逆行感染。
血栓性：血管内皮损伤导致血栓形成，或输液微粒形成栓子。
• 尼莫地平注射液 • 适应症 • 预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损 伤药理作用 • 对大脑有抗血管收缩和抗缺血作用，通过对与钙通道有关的神经元受体 和脑血管受体的作用，保护神经元，稳定神经元功能，改善脑血流，增 加脑的缺血耐受力。 • 尼莫地平能明显地降低蛛网膜下腔出血患者的缺血性神经损伤及死亡率。
其他注意事项 1、外周连接三通输液时，应单独使用一条通路，不与其他药液混用 2、当滴速过快或患者对酒精过输液管需要采取避光措施吗？ 说明书中明确指出 不需要避光滴注！ 如果在散射性日光或人工光源下,使用本品10小时内不必采取特殊的保 护措施。 说明书中明确指出当尼膜地平液体从瓶内流出到患者体内这个时间很短 暂，所以没有必要用避光的输液条。
尼莫地平是乙醇制剂对血管刺激性大，极易发生静脉炎 合理选发生静脉炎，合理选择静脉通路可降低静脉炎发生率
输液通路选择 钢针 套管针 中心静脉 否 急诊入院时使用 常用
中心静脉
自-尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血研究进展
尼莫地平治疗ｔＳAＨ的研究进展【摘要】目的:探讨尼莫地平治疗tSAH的研究进展。
方法:结合近期相关资料回顾性分析尼莫地平治疗ｔSAH的机理、循证医学证据及治疗方法。
结果：ｔＳＡH的病理生理机制、尼莫地平治疗tＳAH的机理较复查，尼莫地平治疗tＳAH仍存在一定的争议。
结论：关于尼莫地平治疗tSAH仍存在争议，需进一步寻找相关循证医学证据。
【关键词】蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛；颅脑损伤;尼莫地平外伤性蛛网膜下腔出血(tｒauｍａｔiｃｓｕｂaracｈnoｉd hemｏrｒhage，tSAH)是神经外科的常见病。
有报道头部外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率约为１2－5３％[1］。
大量临床病理资料研究发现，外伤性蛛网膜下腔出血是加重继发性脑损害的重要因素[2]。
蛛网膜下腔出血可导致脑血管痉挛、脑积水、癫痫发作等不良后果,尤其以脑血管痉挛为甚,ｔSＡH的血性脑脊液可引起脑血管痉挛，许多研究结果提示外伤性蛛网膜下腔积血是外伤后血管痉挛的主要致病因素之一[３，4]。
尼莫地平作为预防自发性蛛网膜下腔出血所导致的脑血管痉挛的疗效已得到广泛的认可,但目前关于治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效存在争议。
现就尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血的研究作一综述。
１．外伤性蛛网膜下腔出血的病理生理特点外伤性蛛网膜下腔出血主要是颅脑外伤致软脑膜血管和脑组织受损,血液由破裂软脑膜流入蛛网膜下腔所致,出血多集聚于脑池内,有时可弥漫全脑脑沟内,临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。
流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧,最终出现神经功能损害等不良预后。
外伤性蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛的原因有很多，累积的研究表明其是一个多因素、多步骤的复杂的病理过程看，但其最后共同途径是血管平滑肌细胞的钙离子内流和细胞内钙库中Ca2+释放，使胞浆的游离Ｃa2+超载。
钙通道有两类，即电位依赖性钙通道和受体活化性钙通道,前者SAH后由于平滑肌细胞膜的除极化而开放，后者可因某些物质,如5-羟色胺、肾上腺素等刺激细胞膜的相应受体而被激活开放。
尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究
Ｄ ｅ ｃ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎ ｏ ． ３ ６
尼莫地 平治疗创伤性 蛛网膜下腔 出血的临床研 究
黄 海 燕
（ 吉林省省直干部保健 室 ，吉林 长春 １ ３ ０ ０ ４ １ ）
【 摘 要 】 目的 探 讨 尼莫地 平 治疗 创伤 性蛛 网膜 下腔 出血 的疗 效研 究 ，用 于指 导 一 瞄床 用药 。方 法 选取 创 伤性蛛 网膜下 腔 出血 惠者 ８ ８ 例 ，随
治疗后８ 周，ｓ Ｃ Ｄ ， ￣ Ｌ 较治疗前降低，差异有统计学意义 （ ＜ ０ ． ０ ５ ）， 但 与
治疗后４ 周 比较 ，差异无统计学意义 （ Ｐ ＞０ ． ０ ５ ）。治疗后８ 周 ，ｈ ｓ Ｃ Ｒ Ｐ 、
然而 ，本研 究的样 本量 、药物 剂量 、实验 周期均有 限 ，同时未能
比较不 同剂量 下阿托伐他 汀对 炎性 因子 水平的影 响 ，尚有一定 的局 限
性 。阿托 伐他汀 能够 抑制 Ｃ Ｄ Ｊ ｓ Ｃ Ｄ 。 Ｌ 信 号通路 的转导 ，使其可 能具
Ｃ Ｄ ￣ ０ Ｊ ＠ 较治疗前降低，差异有统计学意义 （ ＜ ０ ． ０ ５ ）。见表１ 。
表 １ 用药 前后 高脂血 症 患者血 脂和 炎性 因子 变化 情 况
现 两 组随 着时 间 的推 移数 值均 有 下降趋 势 ，且 治疗 组开始 下 降 时间 较对 照 组早 ，速 度也 较 快一 些 ； 收缩峰 流 速 （ Ｖ ｐ ） 变化 中发现 两组颅 收缩 峰 流速 均有 下 降趋 势 ，且 治疗 组下 降速度 较 对 照组 快 。结 论 应 用尼 莫地 平 治疗 创伤 性蛛 网膜 下 腔 出血 的疗 效 明确 ，且 使 用安 全 ，值
尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效观察
尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效观察目的探讨尼莫地平对外伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效，为临床诊治提供参考。
方法收集南昌大学医学院一附院（进修期间）2014年1～8月收治的160例外伤性蛛网膜下腔出血患者，分为治疗组和对照组，各80例。
对照组给予常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予尼莫地平注射液治疗，动态监测并记录两组患者治疗前和治疗后3、7、14 d的GCS评分、颅内压和MCA流速，所有患者随访3个月，按GOS方法评估不良预后发生率。
结果治疗后第7、14天，治疗组GCS评分高于对照组，颅内压低于对照组，两组差异有统计学意义（P ＜0.05）；治疗后第3、7、14天，治疗组MCA流速低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
随访3个月，无失访病例，治疗组良好恢复率高于对照组（61.2% vs 42.5%），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论早期应用尼莫地平可明显减少CVS的发生，促进患者病情恢复，改善其预后，值得临床推广应用。
[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods 160 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage treated in the First Affiliated Hospital of Medical School of Nanchang University from January 2014 to August 2014 were collected.Patients were divided into treatment group （n=80）and control group （n=80）.Control group received conventional therapy and treatment group received nimodipine injection treatment on the basis of conventional therapy.GCS score，intracranial pressure and MCA flow velocity before treatment，and after 3，7，14 days treatment in patients of two groups was dynamically monitored and recorded respectively.All patients were followed up for three months，the incidence rate of bad prognosis was assessed according to the GOS score method. Results After 7，14 days treatment，GCS score in treatment group was significantly higher than that of control group，and intracranial pressure was lower than that of control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.After 3，7，14 days treatment，MCA flow rate of treatment group was lower than that of control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.Patients were followed up for 3 months，no cases were lost，the rate of good recovery in treatment group was significantly higher than that of control group （61.2% vs 42.5%，P＜0.05）. Conclusion Early application of nimodipine can significantly reduce the incidence of CVS，promote recovery of the disease and improve prognosis in patients，and it is worthy of clinical promotion and application.[Key words] Nimodipine；Subarachnoid hemorrhage；Clinical efficacy外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，t-SAH）是颅脑损伤中比较常见的类型，可单独存在或与颅内其他类型损伤并存，容易发生并发症，且死亡率高[1]，20%～30%的t-SAH可诱发脑血管痉挛（cereberal vasospasm，CVS）、脑梗死、脑积水等严重并发症，影响患者的生活质量和预后[2-3]。
尼莫地平联合谷红注射液治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效观察
尼莫地平联合谷红注射液治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效观察目的观察尼莫地平联合谷红注射液治疗外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）的疗效。
方法tSAH患者随机分为对照组及治疗组，所有患者采用西医基础（尼莫地平）治疗，治疗组在上述基础上联合谷红注射液静滴治疗，观察治疗前后患者临床疗效，并进行2组间比较。
结果尼莫地平联合谷红注射液治疗能降低致残率，显著改善预后。
结论尼莫地平联合谷红注射液治疗tSAH有显著的临床疗效。
标签：外伤性蛛网膜下腔出血；尼莫地平注射液；谷红注射液本科2012年12月—2013年7月收治tSAH患者42例，通过对其中21例尼莫地平联合谷红注射液治疗，降低患者致残率，提高患者生存质量及治愈率，取得较好的临床疗效，现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料入选患者42例，均为本科住院患者，致伤原因：车祸31例，击伤5例，其它6例，12h内入院，年龄20～55岁，经颅脑CT或腰穿证实。
格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）评分3～13分；Fisher提出的评估方法（Fisher评分），分级1～3分；无开颅手术指征；对照组21例，男15例，女6例，平均37.2 岁，GCS平均评分（7.1±3.2）分；Fisher 平均分级（1.6±0.4）分；治疗组21例，男13例，女7例，平均38.3岁，GCS平均评分（7.2±3.0）分；Fisher 平均分级（1.4±0.5）分；2组间年龄、GCS评分及Fisher评分比较，经统计分析，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法患者入院后给予常规治疗，如保持呼吸道通畅、脱水、利尿、纠正休克、止血等，对头痛难忍的患者可给予镇痛药物，对症等治疗，常规于伤后12～24 h开始行腰穿术放脑脊液，一次缓慢放出腰脊液15～30 mL，必要时重复一次，初期慎用活血药物；所有患者均于伤后72h用尼莫地平注射液（尼膜同，德国拜耳公司）50 mL（10 mg）持续静脉泵入（2.5～5 mL/h），使用时经三通阀与0.9%生理盐水250 mL同时输注，避免阳光直射，疗程为14 d；治疗组在上述治疗基础上（伤后72 h）给予谷红注射液10 mL（通化谷红制药有限公司研制）加入0.9%生理盐水250 mL中静脉滴注，每日1次，2组疗程均为14 d。
尼莫地平在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中的临床疗效
尼莫地平在创伤性蛛网膜下腔出血治疗中的临床疗效目的探讨尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效。
方法回顾性分析创伤性蛛网膜下腔出血患者60例的临床资料。
28例患者采用常规治疗为对照组，32例患者在常规治疗的基础上给予尼莫地平治疗为研究组。
比较两组患者的临床疗效。
结果治疗后，研究组MCA Vp显著快于对照组（P＜0.01），颅内压和脑血管痉挛率以及再出血率均显著低于对照组（P＜0.01）。
随访3个月，研究组19例生活自理，7例部分自理，4例重残，2例死亡，生活自理患者比例显著高于对照组，死亡患者比例显著低于对照组（P＜0.05）。
两组不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。
结论尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血能够显著降低患者的颅内压，降低脑血管痉挛率以及再出血率，改善患者的预后。
标签：创伤性蛛网膜下腔出血；尼莫地平；临床疗效创伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑外伤后脑组织发生挫裂伤，脑皮层细小血管损伤而出现，血液流入蛛网膜下腔[1]。
创伤性蛛网膜下腔出血在神经外科常见，并且是颅脑损伤后继发病情加重的常见因素，严重威胁患者的生命[2]。
尼莫地平属于钙离子拮抗剂，具有缓解脑血管痉挛的作用[3]。
本研究回顾性分析创伤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，分析尼莫地平辅助治疗的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2013年1～12月在我院治疗的创伤性蛛网膜下腔出血患者60例为研究对象，所有患者均经头颅CT明确诊断。
根据患者的治疗方法分为对照组28例和研究组32例。
研究组男19例，女13例，平均年龄（34.1±8.4）岁，受伤至救治时间平均（2.0±0.5）h；致伤原因：14例撞击，9例打击，6例摔伤，3例其他。
对照组28例，男16例，女12例，平均年龄（33.8±7.9）岁，受伤至救治时间平均（2.2±0.7）h；致伤原因：13例撞击，7例打击，5例摔伤，3例其他。
尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究
·78·尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究韩笑笑 阜南县人民医院 安徽阜阳 236300摘 要：目的：研究创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗中尼莫地平可取得怎样的临床疗效。
方法：自我院近5年内收治的病例中确定试验样本，共20例，类型为创伤性蛛网膜下腔出血，按照摸球法分组，10例命名为对照组，10例命名为治疗组。
在对照组病人中予以常规治疗，在治疗组病人中予以尼莫地平，进行组间比较的为预后情况的差异。
结果：两个组别没有统计学差异的是入院时、入院第3d、5d时的GCS评分，P＞0.05；有统计学差异的是入院第7d、14d、21d时的GCS评分，P＜0.05。
结论：尼莫地平的治疗方式不仅可以让创伤性蛛网膜下腔出血患者的临床症状得到改善，还能对其预后转归起到促进作用，具有非常高的临床应用价值。
关键词：创伤性蛛网膜下腔出血 尼莫地平 生存质量 预后所谓的创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH），它主要指的是发生颅脑外伤后，脑组织出现挫裂的情况，极其严重的损伤了细小血管，出血后血液向蛛网膜下腔流入。
这种疾病属于颅脑损伤患者的常见情况，其中重症颅脑损伤发生tSAH的概率达到30%-40%，甚至容易让创伤后颅脑继发性损伤程度明显的加重化。
本病的致残率、致死率是非常高的，预后不佳，会严重的降低生活质量，危及生命健康[1]。
目前临床方面和诸多学者对如何治疗tSAH进行了深入性的探讨，而尼莫地平的运用，则提供了新的选择。
本文以创伤性蛛网膜下腔出血患者为病例，具体作以下报道：1资料与方法1.1…一般资料病例类型：创伤性蛛网膜下腔出血；选定范围：自我院近5年内收治的病例中确定；病例数：20例；分组方法：摸球法。
确定为对照组的有10例，男患者、女患者的比为6:4；最小的年龄21岁，最大的年龄76岁，平均则为（48.2±5.3）岁；5例交通事故致伤，2例打击致伤，3例坠落致伤；确定为治疗组的有10例，男患者、女患者的比为7:3；最小的年龄22岁，最大的年龄77岁，平均则为（48.5±5.2）岁；6例交通事故致伤，2例打击致伤，2例坠落致伤。
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识=创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)是颅脑损伤患者死亡和病残的主要原因之一。
随着临床医学不断进步，尼莫地平治疗tSAH患者的临床循证医学证据不断增加[科克伦(Cochran)2009]，243位神经外科专家经过认真讨论达成专家共识，旨在客观反映尼莫地平治疗tSAH患者的最新科学结论，使我国神经外科医师对尼莫地平治疗tSAH有更全面的认识。
1.tSAH发生率和病理机制各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入蛛网膜下腔，称为tSAH。
依据CT扫描检查，tSAH的发生率在颅脑损伤患者中高达33％-60％，尤其发生在中度和重度颅脑损伤患者。
tSAH主要是由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内，临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。
无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。
据报道，颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2％-41％之间，而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60％。
tSAH后发生血管痉挛的时间比动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)更早，且可持续10-12d。
SAH引起脑血管痉挛的原因有很多，例如凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙超载，从而导致血管平滑肌收缩。
钙超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。
此外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的主要原因及最后通路。
因此，应用钙拮抗剂来降低血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国际研究热点。
2.tSAH药物治疗现状2007年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下降。
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ｄ…。ＳＡＨ引起脑血管痉挛的原因有很多，例如
凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致 细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙 超载，从而导致血管平滑肌收缩。钙超载是目前公 认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。此 ＤＯＩ：ＩＯ．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉ娜．１００１－８０５０．２０１０．０１．００３
・标准与讨论・
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血
专家共识
中国神经外科专家共识协作组 创伤性蛛网膜下腔出血（ｔｒａｕｍａｔｉｃ
ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ
外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经 细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的 主要原因及最后通路。因此，应用钙拮抗剂来降低 血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国 际研究热点。 ｔＳＡＨ药物治疗现状 ２００７年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示， 尼莫地平显著减少ａＳＡＨ后继发缺血症状，使脑血 管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下
明，尼莫地平不增加再出血的发生率忙Ｊ。 ５．３低血压 ２００９年科克伦循证医学中心系统性综述显示， 尼莫地平组低血压的发生率有所增加（１２．０％：
７．４％，ＯＲ １．７４，９５％ＣＩ为１．２０—２．５２）¨…。临床
［３］Ｊｏｓｈｕａ Ｂ，Ｂｅｄｅｒｓｏｎ Ｅ，Ｓａｎｄｅｒ Ｃ，ｅ【ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｃｏｎｃｅａｌｍｅｎｔ）可能不够完善¨…。而２００６年
《神经病学》发表的尼莫地平治疗ｔＳＡＨ的系统性综 述也对ＨＩＴ研究方法进行了评估¨１｜。根据Ｊａｄａｄ ｓｃａｌｅ评分，ＨＩＴ ＩＶ研究只有２分，在所有４项ＨＩＴ研 究中质量评分最低。通过客观回顾和分析提示：
ＨＩＴ
些患者有一定效果，需要更大样本的进一步研究。
３．２
ＨＩＴⅡ研究¨１
在欧洲１３个国家的２１个中心进行，探索尼莫 地平是否提高重型颅脑损伤后６个月的患者预后良 好率。方法：研究对象为年龄１６—７０岁且颅脑损伤
２４
ＩＶ研究的质量可能的确存在一些问题。 ２００９年科克伦循证医学中心发表《钙拮抗剂与
３．５科克伦循证医学中心提供证据
ｈ内的８５２例患者，其中４２３例接受尼莫地平静
５．２
ＨＩＴⅢ研究一。 在德国２１个中心进行，探索ｔＳＡＨ患者接受尼
莫地平治疗是否能降低ｔＳＡＨ不良预后的发生率。 方法：ＣＴ扫描中显示ｔＳＡＨ的１２３例患者被纳入研 究。入组标准包括年龄１６—７０岁，并于颅脑损伤后
１２
ｈ内进入研究。患者随机分配接受尼莫地平或
安慰剂治疗。结果：６个月随访尼莫地平治疗组预 后不良发生率显著低于安慰剂组（２５％：４６％，Ｐ＝ ０．０２）。改良Ｈｉｊｄｒａ积分法和Ｆｉｓｈｅｒ分级法均发现 尼莫地平疗效与ｔＳＡＨ出血量有关。中等出血量的 ｔＳＡＨ患者中，尼莫地平治疗组的不良预后率显著低 干安慰剂组（６１％：２４％，Ｐ＜０．０１）；大量出血的 ｔＳＡＨ患者中也得到类似的结果（８５％：５５％，Ｐ＜ ０．０５）；但是，小量出血的患者中两组间差异无统计 学意义。结论：该研究证实了尼莫地平能显著改善 ｔＳＡＨ患者的预后，降低病死率和病残率，而且不增 加颅内压。
ｈ
分析。２００９年科克伦循证医学中心发表的对钙拮 抗剂治疗颅脑损伤系统性综述中，对ＨＩＴ研究的质 量进行评估，结果表明ＨＩＴ ＩＩ～Ⅲ研究均无偏倚风 险，而对ＨＩＴ ＩＶ研究提出质疑，认为其隐蔽分组（ａｌ—
ｌｏｃａｔｉｏｎ
内的３５Ｉ例患者。１７６例患者接受尼莫地平静脉滴 注治疗，另外１７５例患者接受安慰剂治疗。结果：６ 个月随访尼莫地平组患者预后良好的比例为５３％， 安慰剂组为４９％，但两组之间差异无统计学意义。 结论：尼莫地平对重型颅脑损伤患者的预后并没有 表现出明显作用，但ＨＩＴ Ｉ研究提示尼莫地平对这
整理者单位：２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院、上海 交通大学颅脑创伤诊治中心【江基尧、高国一（电话：０２１—
Ｈ１１＇Ｉ研究¨’
在英国和芬兰的６个医学中心进行，探索尼莫
地平是否能够减少颅脑损伤后不良预后的发生率。
６８３８３７４７，Ｅｍａｉｌ：Ｇｔ研ｉ舭１２６．咖）】
万方数据
方法：研究对象为年龄１６～７０岁且颅脑损伤２４
ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｔＳＡＨ）是颅脑损伤患者死亡和病残的主 要原因之一。随着临床医学不断进步，尼莫地平治
疗ｔＳＡＨ患者的临床循证医学证据不断增加［科克
伦（Ｃｏｃｈｒａｎ）２００９ｊ，２４３位神经外科专家经过认真 讨论达成专家共识（详见名单），旨在客观反映尼莫 地平治疗ｔＳＡＨ患者的最新科学结论，使我国神经 外科医师对尼莫地平治疗ｔＳＡＨ有更全面的认识。 ｔＳＡＨ发生率和病理机制 各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入 蛛网膜下腔，称为ｔＳＡＨ。依据ＣＴ扫描检查，ｔＳＡＨ 的发生率在颅脑损伤患者中高达３３％一６０％，尤其 发生在中度和重度颅脑损伤患者…。ｔＳＡＨ主要是 由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所 致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内， 临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂 池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。 无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔 出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导 致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现 神经功能损害等不良预后。据报道，颅脑损伤患者 中经血管造影证实的血管痉挛发生率在２％一４１％ 之间，而经颅多普勒超声（ＴＣＤ）检查的发生率则高 达６０％…。ｔＳＡＨ后发生血管痉挛的时间比动脉瘤 性蛛网膜下腔出血（ａＳＡＨ）更早，且可持续１０—
１２
２
１
降陋］。美国心脏协会（ＡＨＡ）Ｅ３］、加拿大［４１等多个国
家和地区的ａＳＡＨ诊疗指南中也极力推荐尼莫地平 为防治脑血管痉挛（ＣＶＳ）的首选药物。另一方面，
目前ｆＩ缶床颅脑损伤治疗药物非常有限。２００８年《中
国颅脑创伤脑保护药物指南》中，ＡＴＰ、辅酶Ａ、维生 素Ｂ６和维生素Ｃ由于经长期临床应用证明无毒副 作用，价格低廉且药理作用明确而作为ｌ｜占床推荐使 用，但并未获得Ｉ级临床循证医学有效性证据的支 持【５ Ｊ。尼莫地平作为临床广泛使用的神经保护及 扩张脑血管药物，在颅脑损伤／ｔＳＡＨ中的应用一直 受到国际研究者的关注，但因四期临床研究［颅脑 损伤试验（ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｙ ｔｒｉｍ，ＨＩＴ）Ⅳ］发现尼莫地平 无效而引起极大争议№Ｊ。２００９年科克伦循证医学 中心发表权威综述，发现四期研究的方法学存在重 大缺陷，因此回顾以往研究及关注新循证就显得至 关重要，以便为临床治疗ｔＳＡＨ患者提供有价值的 参考意见。 ３尼莫地平治疗ｔＳＡＨ患者的循证医学证据 欧洲和国际多中心曾对钙离子拮抗剂一尼莫地 平治疗颅脑损伤和ｔＳＡＨ的有效性和安全性进行了 为期１２年、共四期前瞻性随机双盲临床对照研究， 统称为ＨｌｒＩ＇研究。
Ｎｅｕｒｏｌ
Ｓｃｉ，１９９７．２４（２）：１６１一１７０．
中国跃师协会神经外科医师分会．中国神经损伤专家委员会． 中国颅脑创伤脑保护药物指南．中华神经外科杂志。２００８，２４
（１０）：７２３—７２４．
６专家建议 尼莫地平对于无ｔＳＡＨ的颅脑创伤患者无效， 但能降低ｔＳＡＨ患者的死残率、减少外伤性脑梗死 和癫痫的发生，且安全性良好，不会增加颅内压和再 出血的风险。但应该防治可能出现的低血压。 ７说明 （１）尼莫地平能否改善颅脑外伤患者的生存质 量正在成为国际关注的热点，例如，尼莫地平能否改 善颅脑损伤后患者的认知功能以提高生活质量，期 待更多的临床研究和循证医学证据。 （２）本共识旨在客观介绍国际最新学术观点， 属于神经外科专家学术性共识意见，仅供我国神经 外科医师临床参考指导，不属于行业强制性文件。 （３）随着将来循证医学证据的不断积累，本共 识的内容也将进行相应更新和补充修改。
３．３
０．３７～０．９４），总死亡率
和重度病残率也显著降低（４８．２％：５７．９％，ＯＲ
０．６７，９５％Ｃ１ ０．４６～０．９８）。说明尼莫地平能够改
善ｔＳＡＨ患者的预后。全球最具权威性的科克伦循 证医学中心的这项系统性综述结果，为尼莫地平治 疗ｔＳＡＨ提供了全面、客观的支持证据，它荟萃分析 了所有４项ＨＩＴ研究的数据，主要目的是为了彳导到 比单一研究更为准确可信的结论，排除单一研究结 果造成的偏倚。相对于ＨＩＴ ＩＶ研究的局限性、公开 数据有限、研究质量不确定，科克伦循证医学中心的 荟萃分析结果更为全面和客观，更能为临床实践提 供有价值的指导。 尼莫地平治疗ｔＳＡＨ患者的安全性 颅内压升高是导致颅脑损伤患者死亡的重要原 因之一。ＨＩＴⅢ研究表明，与安慰剂相比尼莫地平 并不增加ｔＳＡＨ患者颅内压升高的风险一Ｊ。２００９年 发表的另一项小规模研究也表明，尼莫地平对重度 颅脑损伤患者的颅内压无不良影响¨引。
急性颅脑损伤》的系统性综述，纳入６项随机安慰 剂对照试验，共包括１ ８６２名受试者¨ｏ｜。对尼莫地 平４项ＨＩＴ研究的荟萃分析结果显示，在ｔＳＡＨ亚 组患者中尼莫地平组死亡率显著降低（２６．９％：
３８．９％，ＯＲ ０．５９，９５％Ｃ１
脉滴注治疗，另外４２９例接受安慰剂治疗。结果：６ 个月随访尼莫地平组患者预后良好率为６０．５％，安 慰剂组为５９．４％，两组之间差异无统计学意义。但 是研究发现ｃＴ扫描显示ｔＳＡＨ的患者中，尼莫地平 组预后不良率为４４％，而安慰剂组为６ｌ％（Ｐ＜ ０．０５）。结论：尼莫地平对于颅脑创伤患者无效，但 对于ｔＳＡＨ患者有效，应该开展尼莫地平治疗ｔＳＡＨ 患者的前瞻性循证医学研究。
Ｎｅｕｒｏｌ，２００６，５（１１）：
１０２９一１０３２． ［７］Ｂａｉｌｅｙ Ｉ，Ｂｅｌｌ Ａ，Ｇｒａｙ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｎｉｍｏｄｉｐｉｎｅ
ｏｎ
ｏｕｔｃｏｍｅ
ａｆｔｅｒ ｈｅａｄ
ｉｎｊｕｒｙ．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ，１９９１，“０（１）：
９７一１０５．
［８］Ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ ｓｔｕｄｙ
ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ
ｇｒｏｕｐ