会诊单

总医院会诊邀请函

急.普

病史摘要

申请会诊目的和要求

医院是否具备申请所必须具备的资质是否

邀请医院科医师会诊

申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日

医院科会诊医师

年月曰时

会诊记录

总医院会诊邀请函

医务人员外出会诊登记表

日期:

简要病史及会诊理由

申请会诊医师 科主任签名

审批签字

注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。

院内会诊申请单

请 _______ 医院 ______ 科（特殊 普通）会诊（急诊 平诊） ______________ 科 _____ 床号 住院号:

姓名： 性别：

年龄：

入院日期

年 月 日 时 分

初步诊断： 会诊目的： 病情简介：

院外会诊申请单

姓名 性别 科别 床号

年龄

住院号

日期

医院

科 主任（副主任主任）医师

______ 科主治及以上医师（科主任）______________ 医师 _____________ 年月日时分会诊意见：

__________ 科职称 _____________ 医师 ____________ 年月日时分