[整理版]病史采集模板
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板800字一、基本信息1. 姓名:XXX2. 年龄:XX岁3. 性别:男/女4. 身高:XXcm5. 体重:XXkg6. 职业:XX(请提供具体职业)7. 居住地:XX二、家族史1. 家族中是否有人患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病?2. 您的家族中是否有人出现过心脏不适、胸闷、胸痛等不适症状?3. 您的父母或兄弟姐妹是否患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病?三、现病史1. 请描述您目前的主要症状:有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、乏力、气短等症状?症状的频率和持续时间如何?2. 这些症状是在什么情况下发生的?比如运动、情绪激动、睡眠中、饥饿时等。
3. 您的症状是否有规律性,比如在特定的季节或时间出现?4. 您的症状是否影响您的日常生活和工作?如果有,请详细描述。
5. 您是否曾就医并接受过治疗?如有,请提供医生的诊断和治疗方案。
6. 您的饮食和运动习惯如何?是否有不良的饮食习惯或缺乏运动?7. 您是否曾有过其他疾病,如高血压、糖尿病等,并已得到控制?8. 您是否经常感到焦虑、紧张、失眠等情绪问题?9. 您是否吸烟或吸二手烟?是否有酗酒或滥用药物的习惯?四、既往史1. 您过去是否曾患有其他疾病,如感冒、咳嗽、胃炎等?2. 您过去是否曾因其他疾病就医并接受过治疗?如有,请提供医生的诊断和治疗方案。
3. 您是否曾经进行过体检,包括心电图、血压、血糖等检查?如有,结果如何?4. 您是否有过晕厥或短暂性意识丧失的情况?如有,请描述发生的情况及就医情况。
5. 您是否曾有外伤史,包括车祸、跌倒等,并接受过相关治疗?6. 您是否曾有过心脏手术或介入手术史?如有,请提供手术详情。
7. 您是否有家族遗传性疾病史,如家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia)等。
五、个人史和环境史1. 您出生和成长的家庭环境如何?有无特殊的家庭氛围或事件对您的健康产生影响?2. 您的工作环境如何?有无特殊的工作压力或职业病的风险因素?3. 您是否经常接触二手烟或其他有害物质的环境?4. 您在饮食方面是否有特殊的偏好或习惯?是否有不健康的饮食习惯?5. 您的生活方式如何?是否有规律的运动习惯或保持健康的生活习惯?6. 您是否经常感到疲劳或乏力?如有,是否通过休息和睡眠得到缓解。
病史采集万能实用模板
病史采集巧记忆+公式一、现病史:包括以下5部分? ?1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因? ???2)、主要症状的特点3)、伴随症状? ?4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)??2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?? ?二、既往史(相关病史)? ?? ? 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等? ?? ? 2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)? ?三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分? ?四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。
总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。
需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?***************************************************************** ***********六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史***************************************************************** ***********七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?***************************************************************** ***********八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
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一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。
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一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?****************************************************************************六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
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一、消化系统疾病共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)3.消化性溃疡病(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。
首选辅助检查B超,确诊检查CT(2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B 超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。
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雅梵健康档案病史记录挂号科别:记录时间:年月日姓名:性别:年龄:岁婚否电话号码:当时病情:门诊(急诊)诊断:过敏药物:采集病史时间:年月日供史者:本人/家属主诉:系统病史:呼吸系统:咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史循环系统:心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热消化系统:腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘泌尿系统:尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统:头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛化学药品、工业毒物、放射性物质接触史内分泌系统及代谢:畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变神经精神系统:头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍肌肉骨骼系统:未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。
既往史:既往,高血压病(年,治疗:);糖尿病(年,治疗:)。
肝炎(年,治疗:);结核病(年,治疗:)。
手术外伤史:,输血史: 。
个人史:患者生于籍居,疫区无疫水疫畜接触史,嗜烟(支/天,年)嗜酒(两/天,年);小儿:出生史:年月日,足月/早产,自然/剖腹,及出生时体重。
喂养史:母乳/人工。
生长发育史:抬头月;翻身月;坐立月;翻滚月;爬行月;走路月;预防接种史:卡介苗脊髓灰质炎百日咳破伤风麻疹乙脑流脑肝炎过敏史:药物:,反应;食物:,反应。
月经婚育史:月经初潮岁,月经周期为天,持续时间为天。
初婚年龄岁,妊娠次,流产次(自然流产/人工流产/药物流产),分娩方式(自然/剖腹),时间(足月周/早产周)家族史:遗传疾病史:。
体格检查体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压: mm/Hg一般情况:发育:正常 /肥胖 /瘦弱营养:优 /良 / 差体位:自动/卧床神志:清晰/嗜睡/昏睡/昏迷面容与表情:安静 / 痛苦皮肤粘膜:无异常/ 红肿/ 水肿:有/无皮疹:有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹:部位 )/无淋巴结:浅表淋巴结(头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结;上肢淋巴结: 腋窝/滑车上;下肢淋巴结:腹股沟/胭窝)有/无肿大头部:头颅大小及外型:正常/畸形。
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现病史:包括以下5部分一、根据主诉及相关鉴别询问(10分)1、病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)2、主要症状的特点(程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)3、伴随症状(其他19种症状:诊断书上的23种症状)4、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)诊疗经过1、是否到医院看过?曾做过哪些检查? 检查结果如何。
2、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、相关病史(3分)1、药物过敏史、手术史、传染病史、治游史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)2、相关病史:有无类似发作史、有无家族史,必要时女性病人应询问月经史,幼儿喂养史。
三、问诊技巧1、问诊中条理性强,能抓住重点2、能围绕病情询问一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史。
病史采集(精选5篇)
病史采集(精选5篇)第一篇:病史采集病史采集要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以下简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
1、男性,30岁。
恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因、发病急缓;(2)恶心呕吐情况:呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状;(3)腹痛情况:疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性;(4)有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况;(5)排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况。
(二)相关病史1、是否有药物过敏史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无手术史?2、男性,32岁。
低热,间断咯血一个月。
一、初步诊断:浸润型肺结核二、问诊内容(一)现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(1)起病情况;起病缓急、诱因;(2)主要症状的特点:咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血?是否伴有恶心、呕吐及腹痛?发热时间及热型。
(3)伴随症状:有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血;(4)二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试;(2)治疗用药情况?抗生素使用情况。
(二)相关病史1、有无药物过敏史?2、与该病有关的其他病史:有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性,40岁。
腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
初步诊断:失血性休克、腹部脏器损伤4、男性,60岁。
消瘦、乏力,食欲不振3个月,肝区疼痛1个月。
初步诊断:原发性肝癌5、男性,40岁。
突发胸痛3天。
初步诊断:急性肺梗塞6、女性,24岁。
反复咳嗽、咳痰3年,加重1周。
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主诉:本次就诊最主要的症状或体征,及其持续的时间。
现病史:1.主要症状的特点(部位,性质,持续时间,程度,频率) 2.起病的原因,诱因
3.起病的日期4病情的演变与发展(有无先兆,初起症状)
5.伴随那些症状,6加重或者缓减因素
7.病后的治疗经过:(就诊时间,医院名称,做过的检查结果诊断,治疗药物,剂量用法,效果)8.病后的一般状况:精神,体力,睡眠,饮食,及大小便。
既往史:1.系统病史:“高血压,糖尿病,甲亢,甲减,慢性肾炎哮喘,风湿,消化性溃疡”等
2.传染病史:“乙肝,结核,伤寒副伤寒,痢疾,疟疾”等
3.过敏史:药物,食物,花粉(时间,症状,严重程度,处理)
4.手术,外伤,输血史:(时间,手术名称,疗效,血型)
个人史:1.生长地址,有无疫区接触史;
2.职业,有无长期生产性毒物,射线接触史;
3.饮食习惯(偏食,特殊饮食习惯),吸烟(年限,X/天)饮酒(年限,量)毒品
4. 冶游史,及其他不良嗜好?
婚育史:结婚年龄,爱人身体状况,夫妻关系是否和睦?
家族史:1.父母兄弟姐妹(1健在:年龄,有无什么疾病?2已故:年龄死因?)
2.有无家族性遗传病(血友病,白化病,精神病,糖尿病,高血压病,)
(女)月经史:初潮年龄——行经时间/月经周期——末次月经时间(绝经年龄)。
病史采集模版
病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)病因诱因:着凉、饮食、药物、外伤等;其他有无受凉、情绪等(2)主要症状:部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等(③)伴随症状:与主诉相关系统症状(4)诊疗经过:是否到其他医院就诊过,做过哪些检查:用药情况,疗效如何(具体治疗“药物”方法、用量、疗效)(⑤)一般情况:患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1.其他相关病史:药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史,家族史及遗传史情况,烟酒嗜好,高血压、糖尿病、心脏病史;慢性(某系统获病)病史。
工作史,儿童喂养史,女性月经史、婚育史主要症状小结1.疼痛:部位、程度、性质、频率、持续时间,加重及缓解因素2.咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素,有无咳痰3.咳痰:炎的性质、量、颜色有无异味,有无季节性,加重或缓解因素4.腹泻:大便的次数、量、形态,加重或缓解因素5.便秘:大便的次数、量、形态,加重或缓解因素,与腹泻的关系6.水肿:部位、顺序、速度,是否为凹陷型及对称性,与体位变化及活动的关系7.黄疸:发生的部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.8.发热:时间、缓急、诱因、程度、热型、加重及缓解因素9.尿急:程度有无排尿困难、溢尿10.尿频:排尿频率、每日排尿量,与尿急的关系11.尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间12.咯血:性质(咳出或呕出)、量、颜色、性状13.血尿:是否全程血尿,颜率、量、颜色、性质,有无血凝块14.呕血:次数、量、颜色、是否混有食物15.黑便:次数、量、具体性状16.皮肤黏膜出血:颜色、数量、是否高于皮肤,部位、分布、持续时间及特点17.消瘦:发生的缓急、体重变化程度,是否与饮食相关18.无尿与少尿:减少的速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19.多尿:排尿次数,夜尿量与日尿量的差别,有无血尿、尿急、尿频、尿痛20.意识障碍:发病的急缓,程度(嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷)、变化过程伴随症状小结呼吸系统:发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统:发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统:发热、腹痛、恶心和呕吐,呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统:发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统:发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白(有无其他部位出血)内分泌系统:发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统:发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统:发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
病史采集问诊模板
病史采集问诊模板全文共四篇示例,供读者参考第一篇示例:病史采集问诊是医生诊断疾病的重要步骤,通过详细了解患者的病史以及现症状,可以帮助医生更准确地判断疾病的性质和病因。
在进行病史采集问诊时,医生需要遵循一定的模板,确保收集到完整、准确的信息。
下面我们来介绍一份关于病史采集问诊的模板。
一、基本信息1. 患者姓名:____________2. 年龄:____________3. 性别:____________4. 职业:____________5. 电话:____________6. 病史采集人:____________三、既往病史1. 是否有过去的疾病史:____________2. 是否有慢性疾病:____________3. 是否有手术史:____________九、专科检查1. 如需更多专科检查,请填写具体检查项目:____________十、其他1. 其他需要补充的病史信息:____________根据以上模板,医生可以有条不紊地进行病史采集问诊,确保不漏掉任何重要信息。
在与患者进行沟通的过程中,医生还应该注重倾听患者的描述,了解患者的主观感受和需求,从而更好地帮助患者解决问题。
希望这份病史采集问诊模板对医生们的日常工作有所帮助。
第二篇示例:病史采集问诊是医生在问诊过程中对患者进行全面细致的询问和记录,以获取病史信息,为对症治疗提供依据。
合理的病史采集问诊可以帮助医生更好地了解患者的病情、病史和生活环境,从而做出准确的诊断和治疗计划。
下面是一份关于病史采集问诊的模板,希望对大家有所帮助。
1. 个人信息姓名:性别:年龄:职业:联系方式:家庭地址:紧急联系人:联系电话:2. 主诉请患者描述主要症状及出现时间,如头痛、恶心、发热、胸闷、腹痛等。
3. 现病史请详细描述患者目前的症状情况,包括症状起因、发作频率、症状部位和性质、伴随症状等。
4. 既往史4.1 个人病史- 既往有无患有慢性疾病,如高血压、糖尿病、心脏病等。
第一站 病史采集(模板)
第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因:(1)、您最近着过凉吗(2)、有无过度劳累(3)、吃过不洁饮食(4)、有过外伤感染(5)、有无高温环境下工作2、主要症状的特点(纵向问诊):(1)、发病缓急(2)、发热程度(3)、发热性质(4)、发热规律(5)、加重和缓解因素(6)、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊(横向问诊):(1)、寒战畏寒(2)、咳嗽咳痰(3)、腹痛腹泻(4)、结膜充血(5)、皮肤黄染(6)、尿急尿痛(7)、各种疼痛(8)、有无皮疹4、相关病史:(1)、以前有无类似发作(2)、有无结核、肝炎等传染病接触史(3)、有无糖尿病和肿瘤(4)、家中有无类似病人。
模板(一)、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断(1)病因和诱因:有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。
(2)、发热特点:、发病缓急、发热程度、发热性质(持续还是间歇)、发热规律(热型)、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。
(3)、伴随症状的问诊:、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。
(4)一般情况:发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(照抄)2、治疗经过问诊(1)、诊断经过:是否就过诊,做过什么检查,结果如何。
(照抄)(2)、治疗经过:是否经过治疗,用药情况及效果。
(照抄)(二)、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。
(照抄)2、其他与该病有关的病史:以前有无类似发作,既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史,有无传染病接触史,家中有无类似病人。
二、疼痛(一)、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因:近期有无着凉、淋雨?最近血压高吗?有无眼、耳、鼻方面的疾病?头部受过外伤?近期服用过什么药物?2、主要症状的特点(纵向问诊):发病年龄,起病急缓,头疼部位、性质、时间、程度、频率,与其他症状之间的关系。
万能病史采集模板
一、消化系统疾病诊断公式共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)3.消化性溃疡病(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。
首选辅助检查B超,确诊检查CT(2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。
病史采集公式(精简模板)
病史采集公式(精简模板)一、发热一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、创伤?感染?(2)主要症状的特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰热)?持续时间?加重或缓解因素?(3)伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?疼痛?、皮疹?(4)一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化?2、诊疗经过(1)发病以来是否到医院检查过病?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史?二、疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛)1、头痛:一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、劳累?创伤?(2)主要症状的特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?(3)伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况(4)一般情况:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化?2、诊疗经过(1)发病以来是否到医院检查过病?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史?头部外伤史、糖尿病史?2、胸痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、体力活动劳累?创伤?精神紧等?(2)主要症状的特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?围?性质?有无放射痛?程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?(3)伴随症状:伴有咳嗽、咳痰、发热(气管、支气管和肺部疾病);伴呼吸困难(大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等);伴咳血(肺栓塞、支气管肺癌);伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克(心梗、夹层动脉瘤等);伴吞咽困难(食管疾病、反流性食管炎等)。
乡村全科病史采集模板
乡村全科病史采集模板一、患者基本信息1. 姓名:2. 性别:3. 年龄:4. 职业:5. 民族:6. 联系方式:二、主诉1. 症状描述:2. 发病时间:3. 持续时间:三、既往史1. 过去是否有类似疾病史?2. 是否有过敏史?3. 是否有手术史?4. 是否有外伤史?5. 是否有输血史?四、家族史1. 父母及兄弟姐妹是否有类似疾病?2. 父母及兄弟姐妹是否有遗传性疾病?五、生活习惯1. 饮食习惯:如饮食偏好、饮酒情况等。
2. 运动情况:如运动类型、频率等。
3. 吸烟情况:吸烟年限及每日吸量。
4. 其他不良习惯:如药物滥用等。
六、体格检查1. 一般情况:如神志、意识状态等。
2. 皮肤粘膜:如皮肤颜色、湿度等。
3. 头部:如头颅大小、形态等。
4. 颈部:如颈部肿块、颈动脉搏动等。
5. 胸部:如呼吸音、胸廓形态等。
6. 心脏:如心率、心律等。
7. 肺部:如呼吸音、叩诊音等。
8. 腹部:如压痛、包块等。
9. 生殖系统及乳房:如外生殖器异常、乳房肿块等。
10. 神经系统:如反射、感觉异常等。
七、辅助检查1. 实验室检查:2. 影像学检查:八、诊断1. 主要诊断:2. 次要诊断:九、治疗方案1. 药物治疗:2. 手术治疗:3. 其他治疗措施:十、随访计划1. 随访时间:2. 随访内容:3. 随访方式:十一、医生签名1. 医生姓名:2. 医生签名日期:以上是乡村全科医生在进行病史采集时需要注意的内容。
对于每一个患者,医生都应该认真记录每一个细节,以便于更好地了解患者的病情和病史,从而更好地为患者提供治疗和护理。
病史采集万能公式模板
病史采集万能公式模板
病史采集是医生在诊断疾病过程中,通过询问患者或其家属,了解患者疾病的发生、发展、演变和诊治经过,从而获取有关疾病的信息的过程。
以下是病史采集的万能公式模板:
1. 患者基本信息:姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、联系方式等。
2. 就诊原因:患者因何种原因前来就诊,如症状、体征、检查结果异常等。
3. 现病史:患者自发病以来的时间、病情变化、治疗经过、用药情况等。
4. 既往史:患者既往的健康状况,包括慢性疾病、传染病、手术史、过敏史等。
5. 个人史:患者的吸烟、饮酒、药物使用、饮食、睡眠等生活习惯。
6. 家族史:家族成员的健康状况,是否有遗传性疾病、传染病等。
7. 心理社会状况:患者的心理状态、社会支持系统等。
在采集病史时,医生应遵循问诊的规范和技巧,注意询问的顺序和条理性,同时要关注患者的情绪和心理状态,保护患者的隐私和权益。
临床病史采集模板
临床病史采集模板
患者姓名:______ 性别:______ 年龄:______ 就诊日期:______
病史采集:
主述:
患者主诉:______。
症状出现时间______,病情发展趋势______。
现病史:
起病时间______,起始部位______,症状______,程度______,持续时间______,有_____。
治疗经过:______和______。
既往史:
1. 既往病史:包括手术、治疗情况和治疗效果、病史时间。
2. 过敏史:过敏原种类______,症状______。
3. 医学家族史:是否有患者患有相关疾病______。
4. 个人史:婚姻史、生育史、习惯(吸烟、饮酒、饮食)等。
体格检查:
1. 体温、脉搏、呼吸、血压。
2. 神经系统功能检查、心肺听诊、腹部按压等。
3. 皮肤、口腔、头颅等部位的检查。
实验室检查:
病情需要,请取以下实验室检查。
1. 血液、尿液检查。
2. 影像学检查。
3. 病理检查。
诊断:
结合临床症状和实验室检查结果作出诊断。
治疗:
针对性治疗措施,如药物治疗、手术、康复治疗等措施。
后续治疗及随访:
医患沟通,指导注意事项,复查时间、随访时间、治疗效果判断与记录。
19项病史采集模板
一、发热一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、创伤?(2)热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史?二、疼痛1、头痛:一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)改变、言语改变、肢体活动情况(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,头部外伤史、糖尿病史?2、胸痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?缓解方式(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?口服硝酸甘油能否缓解?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?3、腹痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:与饮食有无关系(2)发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?$ I, s2 o R- P% O:Abbs.hrhexa 伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?4、腰背痛一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:外伤、劳累时间、天气、饮食(2)起病缓急,进展速度?病程?疼痛的程度、(3)伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、(胆囊炎、胰腺炎的放射痛)(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?效果如何?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史,职业,重体力劳动,体育运动员5、关节痛& X一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:天气、饮食、劳累(2)起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?(3)伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过(1)是否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药物?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?二、相关病史:1、有无药物食物过敏史?手术史?2、与该病有关的其他病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?是否长期负重,劳累,在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史:1、根据主诉和相关鉴别询问:(1)发病诱因:着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?(2)咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?)(3)伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
执业医师考试病史采集万能模板
病史采集万能公式一、现病史:1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因(着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等)。
②、症状特点(起病时间、缓急,起病部位、强度、大小、类型、性状、次数,有无放射/传导/转移,加重及缓解因素等)。
③、伴随症状(与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状)。
2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊?做过哪些检查(尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目)。
②、做过哪些治疗(与所考虑疾病相关的治疗,如抗感染、降压、护胃等),治疗效果如何?3、一般情况即发病以来,精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
二、其他相关病史:1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。
2、相关病史:既往有无类似发作史、家族史等。
(儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史;妇女需询问月经、生育史)。
****************************************************************************一、发热1、病因、诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?****************************************************************************六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
万能病史采集模板
万能病史采集模板(总5页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除一、消化系统疾病诊断公式共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)3.消化性溃疡病(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。
首选辅助检查B超,确诊检查CT (2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC ↑(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)程度:完全性和不完全性部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物14.消化系统肿瘤(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。
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[整理版]病史采集模板病史采集巧记忆+公式一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点)、伴随症状 34)、全身状态:即发病后一般状态 (发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过,曾做过哪些检查,2)、做过哪些治疗,治疗效果如何,二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是能性较大,而45岁要靠知识积累的。
总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。
需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤,2、主要症状特点:热度,病程,性质(持续性还是间断性),发热规律(稽留热还是驰张热),持续时间,加重或缓解因素,3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大,出血,昏迷,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,疼痛出现时间,部位,范围,性质,程度,持续时间,加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系),3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度,病程,胸痛部位,范围,性质,(有无放射痛,)程度,持续时间,影响疼痛的因素(体力活动,精神紧张,)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系,3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,口服硝酸甘油能否缓解,6、相关疾病史:既往有无类似发作史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好,7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因:、主要症状特点:发作急缓程度,病程,部位,性质,范围,发生时间(餐前,餐后,)2和进食的关系,和体位关系,3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿,皮肤、巩膜有无黄染,有无月经来潮,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史,7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓,病程(演变,)性质(是否游走性,有无红肿热痛、关节畸形,)程度,和天气、活动的关系,3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史,7、药物过敏史、有无关节手术史,******************************************************************** ********六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位,发展快慢,进展速度,程度,性质(凹陷性,非凹陷性,)有无颜面水肿,何时加重,水肿与月经期的关系,、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿,有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难,有无皮肤3黄染、食欲不振、厌油、腹胀,有无长期腹泻、消瘦、体重减轻,近期有无服药史,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似发作史,有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史,7、药物过敏史、手术史******************************************************************** ********七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性,)程度,性质,(是吸气性,呼气性,还是呼吸都感到困难,)缓解因素,和体位、时间的关系,3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状,)、咯血(咯血量及血液性状),有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,有无季节性发作过敏史,高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患,职业史(粉尘或刺激性气体接触史),7、药物过敏史及其他过敏史,******************************************************************** ********八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病,有无服血管紧张素转换酶剂,、主要症状特点:咳嗽性质(干性,湿性,)程度,时间与节律(清晨起床或体位改变时2加剧,)咳嗽的音色,痰的颜色、性状、气味、痰量,咳痰与体位的关系,3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血,怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史,7、药物过敏史******************************************************************** ********九、咯血1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出,)咯血的量,血液的颜色与性状,3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰,有无皮肤粘膜出血,是否伴黄疸,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病,有无结核病史及结核病人接触史,个人工作史和吸烟史,7、药物过敏史******************************************************************** ********十、恶心与呕吐1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓(持续性,间歇性,)恶心和呕吐的病程,呕吐的程度,频率,呕吐物的量、颜色、气味、性状,呕吐的前驱症状(吐前恶心,不伴恶心,突发性喷射状呕吐,)呕吐与进食的关系,3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力,有无皮肤、巩膜黄染,有无头痛、头晕、意识障碍,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6相关病史:既往有无类似病史,既往有无不洁食物史、传染病接触史,有无消化系统性疾病,有无高血压和头部外伤史,有无腹部手术史,有无肝肾疾病、神经官能症,末次月经是否正常(注意早孕),7、有无服药史及药物过敏史,******************************************************************** ********十一、呕血1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点:呕血的病程(初发,复发,)首发时间、发作次数、持续时间,呕血量、颜色、性状,3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少,(了解出血量对全身的影响,)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸,有无皮肤巩膜黄染,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,有无摄入粗糙食物史或异物,有无剧烈呕吐,有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌,有无血液病,有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史,7、有无药物过敏史及消化道手术史,******************************************************************** ********十二、便血1、病因诱因:2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性,间歇性,)每次持续时间,每日便血次数,便血量,血液颜色,与大便的关系(相混,不相混,)便血形式(与大便一起排出,便后滴出,喷射性,纸巾上有鲜血,)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,有无剧烈呕吐史,有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病,有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史,有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史,7、有无药物过敏史及胃肠手术史,******************************************************************** ********十三、腹泻、病因诱因:12、主要症状特点:起病急缓,病程,性质(持续性,间歇性,复发性,)大便的次数和每天大便的量,粪便的性状、颜色,3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状,4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗,治疗是否有效,6、相关病史:既往有无类似病史,有无不洁食物史,近期有无腹泻病人接触史,有无消化系统疾病,有无服泻药史,流行病学史,7、有无药物过敏史及胃肠手术史,******************************************************************** ********十四、黄疸1、病因诱因:2、主要症状特点:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性,)皮肤巩膜黄染程度及色泽,是否伴陶土样便,是否伴浓茶色或酱油色尿,注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。