业务学习：心绞痛

Biblioteka Baidu 自发性心绞痛： 持续长，重，硝酸甘油不能缓解
1．卧位型心绞痛 休息时或熟睡时发生， 可能与恶梦、夜间血压降低或发生未被 察觉的左心衰竭、或平卧时静脉回流增 加，心脏工作量和需氧量增加等有关， 由劳力性发展，可发展为心肌梗死或猝 死。
2．变异型心绞痛 本型与卧位型心绞痛相似，（周期性， 午夜至上午8时）但发作时相应导联ST段抬 高。为冠状动脉痉挛（吸烟）所诱发，病 人迟早会发生心肌梗死（前奏）。中间综 合征（持续时间30分钟-1小时）
二、体征 心绞痛发作时病人可出现以下体征： ①面色苍白、出冷汗，面容焦虑。 ②心绞痛发作时病人常被迫停止活动，通常 采取坐位或站立位。 ③心率加快。 ④血压升高。 ⑤部分病人可有房性奔马律或室性奔马律。 ⑥第一心音减弱，第二心音反常分裂。
心电图检查是诊断心绞痛最常用的检查手段。
一、静息心电图 根据临床观察，约60～75 ％心绞 痛病人静息心电图正常。 二、心绞痛发作时心电图 ST段水平型压低（>0.05mV） ST段抬高（正常：V4—6不应超过0.1毫伏，
介入治疗
外科手术治疗 主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。
1.劳力性心绞痛 2.自发性心绞痛 3.混合性心绞痛
1.稳定性心绞痛 2.不稳定型心绞痛
劳力性心绞痛：运动，劳力等诱 发
1．稳定型心绞痛 最常见，指劳累 性心绞痛发作的性质、部位、频率、 持续时间、诱发心绞痛的活动强度 等在1～3个月内无改变，用硝酸甘 油后，也在相同时间内生效。
2.初发型劳力性心绞痛： 既往无心绞痛或心肌梗死，首次发生劳力 性心绞痛未超过1-2个月；有过稳定型心绞 痛的病人已数月不发生疼痛，近1月内再次 发生者，也可归入本型。
3.钙离子拮抗剂：心痛定、维拉帕米、尼群地 平 扩冠、解除冠状动脉痉挛、抑制心肌收缩。 对于变异型心绞痛疗效最好。
4.抗血小板聚集：阿司匹林：常规服用阿司匹 林，可降低血液粘稠度，减少心绞痛发作， 减少急性心肌梗死等的发生。 5.降脂治疗(如他汀类降脂药)
6.不稳定心绞痛治疗 容易发生急性心肌梗死、猝死等恶性后果，故 应加强治疗及监测。 除上述药物治疗外，还应短期应用肝素治疗 溶栓治疗并不提倡；对于内科治疗效果不佳 者，应尽早行冠脉造影，而后行内科介入治疗 或搭桥手术。 其他治疗： 1、介入治疗 冠脉内支架植入术等。 2、冠状动脉旁路移植手术等。
发病机理： 心肌缺血可由冠脉血流量减少或（和）心 肌对氧的需求增加引起。 一、引起冠脉血流量减少的原因有： 1、冠状动脉阻塞 最常见的病因是动 脉粥样硬化，病变可累及1支或多支冠状动脉。 当阻塞较严重而侧支循环尚未充分建立时， 则有可能发生心绞痛。 2、冠状动脉痉挛 在冠状动脉相对正 常或有粥样硬化的基础上，因吸烟过度或情 绪激动等诱发（暂时性血小板聚集、血栓形 成，局部狭窄、动力性阻塞）
诱因： 上坡登楼、负重走路、逆风行走、大便用力、 激动、发怒、恐怖、吸烟等均可诱发。 持续时间和发作频度 疼痛发作后其强度逐渐加重，当达到最大 强度时持续一段时间，然后逐渐缓解。疼痛 持续时间约1～5分钟，通常不超过15分钟。 疼痛发作1日多次，亦可数日、数周发作 1次。两次发作之间患者可无任何症状。
心前导联V1—3不超过0.3毫伏）
T波倒置
冠状动脉造影主要指征为： ①心绞痛程度较重，内科治疗疗效不满 意，需明确动脉病变情况，以考虑冠脉 腔内成形术或搭桥手术； ②胸痛疑似心绞痛不能确诊者。 选择性冠脉造影是诊断冠心病的金指标。 冠状动脉成像（无创性）： 使用倍他乐克降低心率，使用造影剂，
分型：
3.恶化型心绞痛 原为稳定型心绞痛的病人，在1个月内疼痛 的频率和持续时间均增加，疼痛的性质疼痛的部 位等有所改变，疼痛程度加重，呈进行性恶化。 发作超过10分钟，服用硝酸甘油不能立即缓解或 完全消除，发作明显ST段压低与T波倒置，发作 后恢复，不出现心肌梗死变化，本型心绞痛具有 不稳定性质。可发展为心肌梗塞或猝死，亦可逐 渐恢复为稳定型。
二、缓解期治疗 1.长效硝酸酯制剂：单硝酸异山梨酯、长效硝 酸甘油制剂（硝酸甘油油膏、皮肤贴片） 扩张冠状动脉，使有病的冠脉、侧支循环 的血流量均增加,不建议长期服用，避免耐药 2.β受体阻滞剂：倍他乐克、比索洛尔 降低心率、降低血压、减低心肌收缩力、 耗氧量。协同硝酸甘油，注意低血压，停药 逐渐减量，支气管哮喘，心动过缓禁用
心绞痛
——心绞痛的发生原理、临床类型及治疗
定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、短 暂的缺血缺氧所引起的临床综合征。以阵发性 前胸压榨性、闷胀性、窒息性胸痛或胸部不适 、发闷为主要表现。 。
疼痛部位： 典型：常见于胸骨中段或上段之后，其次为心 前区，可放射至颈、咽部，左肩与左臂内侧， 直至环指和小指 不典型：常见于胸骨下段之后，上腹部，放射 下颌、右前胸
混合性心绞痛：同时并存（休息 或诱发）
不稳定型心绞痛：介于稳定型，心肌梗死 之间。冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减 少，当明显减少时在休息状态下也会发生 心绞痛。 除稳定性劳力性心绞痛。 硝酸甘油暂时或不完全性缓解。
治疗
• • • • 一、发作时的治疗： 立即停止活动 吸氧 含用硝酸甘油，剧烈心绞痛或疑有冠状动 脉痉挛者，可静脉滴注硝酸甘油，从 20μg/min开始，可增加至点滴过程中，注意 勿使血压过低。 • 二硝酸异山梨酯（颅内压增高，血压低， 青光眼不适宜）
3、其他疾病 如风湿性主动脉瓣狭窄或关闭 不全、严重二尖瓣狭窄等亦可使冠脉血流 量下降，出现心绞痛症状 二、引起心肌耗氧量增加的原因有 心率过 快、甲亢等。
疼痛机理 心肌内积代谢产物，刺激心脏自主神经， 传至大脑，产生疼痛。痛觉投射到自主神 经进入水平相同的脊髓段脊神经分布的皮 肤区域，称“牵涉痛”。