低血容量休克_护理查房

引流管应妥善固定，衔接紧密，严防接错；观察引流 液的性质、量及颜色，如果经引流管1次排完积血后， 仍持续不断有血性液体流出，每小时大于150 ml，持续 3 h不减少者，且引流管有温热感，引流液颜色为鲜红 色，应考虑胸腔内有活动性出血，应及时报告医生并做 好紧急手术准备。如一次引流量过多，1 min～2 min内 达300 ml～400 ml，则应予夹管，定时开放，引流量 ≤800 ml/次，以免造成纵隔移位；观察胸腔内排出气体 情况：应仔细观察引流管内气体排出多少和水柱波动大 小；保持引流液通畅，防止感染；血压平稳的术后患者， 应采取半卧位；定时挤捏引流管，防止血凝块堵塞；防 止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱；水封瓶不可倒臵式 倾斜，不可高于胸部；每日更换水封瓶内生理盐水，先 用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松止血铂，严格遵守 无菌操作，如引流管不慎脱落，及时用手指挤压伤口皮 肤，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。插管 后应鼓励患者行深呼吸、有效咳嗽及吹气球运动，以促 进肺部的扩张
推荐意见：大量失血时应注意凝血因子的补充。
低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，
研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的 风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压 或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管 活性药。
1.容量复苏无效或效果不佳时使用 2.选择合适的静脉途径 3.根据血流动力学指标及时调整
>15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，
警惕心力衰竭和肺水肿
休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和 休克持续时间直接相关。如果休克持续存在，组织缺 氧不能缓解，休克的病理生理状态将进一步加重。所 以，积极纠正低血容量性休克的病因是治疗的基本措 施。
病因：腹腔内出血 处理：对于出血部位明确的失血性休克
处理酸中毒的基本措施是快速补充血容量，改 善组织灌注，适时和适量的给予碱性药物。
推荐意见： 纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常 规使用碳酸氢钠。
失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生的最早、
最严重。胃肠粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠 腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在 复苏后仍持续存在。近年来，认为肠道是应激的中心器官，肠粘 膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理发展的不利因素。保护肠 粘膜功能，减少细菌与毒素易位，是低血量性休克治疗和研究工 作的终归要内容。
2 不显性丢失： 指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出 或循环容量进入体腔以及其他方式的不显性体外丢失
① 继发于体内外急性大量失血或体液丢失或有液体（水）严 重摄入不 足史 ② 有口渴、兴奋、烦燥不安、进而出现神情淡漠、神志模糊 甚至昏迷 ③ 表现静脉萎缩、肤色苍白至紫绀、呼吸浅快 ④ 脉搏加速、皮肤湿冷、体温下降 ⑤ 收缩压低于12.0－10.6 KPa (90-80mmHg)或高血压者血压 下降 20%以上，脉压差在20mmHg以下 ⑥ 尿量减少（每小时＜30ml） ⑦ 中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度 （CVP ＜ 5mmHg .）
浓缩红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆 冷沉淀
浓缩红细胞
为保证组织的氧供，Hb<70g/L应考虑输血。 对于有活动性出血的病人，Hb保持在较高水平更为合理。 推荐意见
对于血红蛋白小于70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗。
血小板
血小板输注主要使用于血小板数量减少或功能异
常伴有出血倾向的病人。血小板计数 50×109/L，或确 定血小板功能低下，可考虑输注。对大量输血后并发 凝血功能异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著 改善凝血效果。
有创血流动力学监测
（一）MAP（平均动脉压）
有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5--20 mmHg 。
用于连续监测血压及其变化。
（二） CVP（中心静脉压） CVP简单可靠、监测血流动态的指标，可反 映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动 态关系。
正常值5—12cmH2O <6 cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。
新鲜冰冻血浆
输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的 不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原和其他凝血因子。 有研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正 了酸中毒和低体温后，凝血功能仍难以得到纠正。因 此，应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红 细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。
冷沉淀
对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高 循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩凝血时间、 纠正凝血异常。
1、意识、生命体征； 1、快速补液，备血、输血； 2、尿量； 2、药物：扩容、血管活性药 3、维持水、电解质及酸碱平衡； 3、皮肤粘膜出血、出汗、 皮肤弹性； 4、积极处理原发病。 4、CVP

定义：急性血气胸是指胸部外伤后所造成的 胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作达 70％以上，血气胸可单独发作，也可以发生于 合并其他类型的胸部外伤时。
行胸腔闭式引流48
h 后，若肺已复张，可夹管观察 24 h，患者无 不适症状者可考虑拔管 臵管位臵 气体：锁骨中线第2肋或者腋中线第3肋 液体:腋中线和腋后线之间第6-8肋
疼痛（与外伤及手术有关）：绝对卧床休息，健侧 卧位与平卧位交替24 h内避免过度用力屏气及上肢 伸展运动，促使破裂伤口自行闭合。 低效型呼吸形态：与外伤及血气胸有关。 无创呼吸机或者人工气道的建立，辅助呼吸。 清理呼吸道无效：与咳痰无力有关。按时吸痰，保 持呼吸道通畅。 体温过低：与失血性休克有关。四肢保暖，监测体 温。 潜在感染的危险：与各种臵管有关。 有出血的倾向：与创伤和血小板低有关 潜在并发症：感染、开放性气胸
低血糖休克的发生程序取决于机体血容量丢失 的量和速度，如大量失血而引起的低血性休克。 失血的分级（以体重70Kg为例）
分级 I II III IV
失血量（mL） <750 750～1500 >1500～2000 >2000
失血量占血 心率 容量比例（%） （次/分） <15 15～30 >30～40 >40 ≤100 >100 >120 >140
（三）呼吸
休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。 呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息 样呼吸，表示休克已加重。
（四）外周循环灌注情况
皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。
（五） 尿量
尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官 血液灌注状态的最敏感的指标。
（六）体温
当中心温度〈34°C，可导致严重的凝血功能障碍。
失血性休克（低血容量性休克）是指体内或
血管内大量丢失血液、血浆或体液而引起的 循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排 血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和 功能受损的病理生理过程。 低血容量休克的主要死因： 是组织低灌注以大量出血，感 染和再灌注损伤等原因导致的 多器功能障碍综合症。
1 显性丢失： 严重腹泻、大量呕吐 大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆 食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引起大量出血 创伤性的肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引起的大出血
突发性外伤引起胸痛、胸闷，有时可放射到肩
部或腹部，伴 有不同程度的心悸、气促、刺激性咳嗽等；内 出血表现为失血性休克表现；气管 向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊上胸部鼓音、 下胸部浊音或实音，呼吸音明显 减弱或消失；辅助检查：X线、CT B超、同位 素扫描等，可见肺压缩、胸腔大量积气与积液； 诊断性胸腔穿刺抽出气体和不凝血液。
当血红蛋白下降时动脉血氧分压对血氧含量的影响增加， 进而影响组织氧输送，因此，通过氧疗增加血氧分压应该对提 高氧输送有效。 低血容量休克时由于有效循环血容量下降，因而氧输送降低。 失血性休克：组织需氧是通过血红蛋白携氧来供给。
有效的监测可以对低血 容量性休克病人的病情和治 疗反应作出正确、及时的评 估判断，以利于指导和调整治 疗计划，改善休克病 人的预后。
护理查房
男性，72岁，因“摔伤头部4小时余伴意识模糊”入我院神经外科，入院测BP 50/30mmHg，神经外科予以加强扩容，多巴胺泵入等抗休克治疗，患者血压仅能维持在 80mmHg，考虑患者病情危重，经患者家属签字同意后转入我科行监护治疗。入科时患 者神志清楚，精神萎靡，贫血貌，眼睑及甲床苍白，头顶部可触及10*10cm皮下血肿， 下唇软组织挫伤，见活动性出血。双肺听诊可及较多湿性罗音，多巴胺12ug/kg.min泵 入，心率135次/分，律尚齐，血压90/53mmHg，腹部稍膨隆，无肌卫，肝脾肋下未及， 四肢活动正常，双下肢无水肿，双侧巴氏征（-）。入科前复查CT提示：颅内未见明显 出血，颅骨未见明确骨折，顶部头皮血肿，双侧放射冠区散在腔隙性脑梗塞，老年脑 伴脑白质变性，双肺散在结节灶，伴两肺散在渗出性病变，双侧胸腔积液，双侧肋骨 及胸椎多发骨折，前纵膈区异常密度增多影，右肾盂囊肿。入科彩超检查腹部未见积 液及实质脏器损伤。追问病史有慢性支气管炎病史30余年，入科相关检查提示 血常规： WBC26.1*109/L，HGB81g/L，PLT112*109/L；尿素氮6.6mmol/L，肌酐156umol/L， K3.69mmol/L，Na138.0mmol/L，钙1.70mmol/L；CRP0mg/L；CK759U/L，CKMB37U/L，血 气分析示PH7.262 PCO251.5mmHg，PO289mmHg。凝血功能PT23S，PTINR2.19， APT,44.7S，FIB0.27g/l。其中HGB及凝血功能较前明显恶化，考虑患者目前存在活动 性出血，治疗上予以加强扩容，抗休克治疗，止血，维持内环境稳定，抑酸等治疗， 并积极备血，输血改善凝血功能及贫血。 入科诊断： 1、头皮挫伤伴皮下血肿2、双侧多发肋骨骨折伴肺挫伤 3、胸椎骨折4、下 唇软组织挫伤4、失血性休克5、失血性贫血6、创伤性凝血病7、慢性支气管炎8、高血 压病 9、2型糖尿病