肱骨远端骨折

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鱼嘴式截骨术
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肱骨髁间骨折
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损伤机理和类型
o 损伤机理和类型 1．伸直型骨折 伸直位跌倒，身掌心着地，暴力经尺骨向上作 用于肱尺关节，使内、外髁中间折断为两大块，多 为滑车关节断裂；身体重力向下暴力使肱骨下端骨 折，形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。近端向前移 位，内、外髁向两侧、后分离。
2．屈曲型骨折 屈肘位跌倒，肘后着地，向前暴力打击尺骨鹰
嘴时将内、外髁从滑车关节处劈裂、分开。分离的 内、外髁骨块向前移位，肱骨下端向后移位。 3 ．开放骨折
多为骨折近端锐利骨端刺伤所致。
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（二）临床表现
o 症状和体征 严重肿胀，鹰嘴部突出、畸形，肘后浅表解剖 关系改变。肘关节呈半屈位，前臂旋前，剧烈 疼痛、压痛及活动时有骨擦音声响。
o 肱骨髁上不全骨折 手法复位，屈肘位石膏托固定2周，去外
固定开始功能锻炼。 o 肱骨髁上移位骨折
麻醉下手法复位，满意后屈肘90°石膏管 型或石膏托3～4周，进行功能锻炼。
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经皮克氏针内固定(closed reduction and perculeneous pining，CRPP)
o 根据切开复位、双克氏针交叉内固定原理和肘关节解剖标志浅表 的特点，经皮穿刺肱骨内、外上髁的骨突点，克氏针在骨折线两 端形成交又稳定的四点固定。
离、骨折和位置并可与内上髁骨骺撕脱或肱骨远端全骺 分离作鉴别诊断。
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并发症
o 早期并发症 尺神经损伤
o 晚期并发症 儿童——肘内翻 成人——创伤性关节炎
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治疗
o 非手术治疗 (1)无移位骨折 ——屈肘90°石膏托固定2～3周。 (2)轻度分离骨折移位 ——手法复位后屈肘90°位石膏托固定3 ～4周。
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三维重建
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概述
肱骨远端骨折骨折类型复杂，常见的有肱骨髁 上骨折、肱骨髁间骨折、肱骨内外髁骨折、肱 骨小头骨折以及骨骺骨折等，是一种肘关节内
的骨折
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解剖生理特点
o 肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚
o 外髁与肱骨长轴形成向前30～50°的前倾角
o 内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片
o 手术要点 （1） X线机透视或C形臂监视下闭合复位并维持在极度屈肘位 （2）经皮穿刺克氏针内固定 内上髁进针定位：克氏针与肱骨干正面长轴的交角在40° ～60°之间，侧面略向后倾斜与肱骨干侧面长轴交角在5°左右。 同样方法打入挠侧克氏针。 （3）屈肘80°～90°位三角巾悬吊，2～3周拔除克氏针进行功 能锻炼。
o 影像学检查 肘关节正侧位X线片，明确骨折类型、骨折块 移位情况。
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并发症
o 早期并发症 肱动脉损伤：表现为挤压、成角或痉挛、引起 的挠动脉搏动减弱和消失。 神经损伤：以正中神经损伤较多见，主要因挤
压、牵拉或成角所致。 o 晚期并发症
畸形愈合、创伤性关节炎、肘关节活动功能损 失，肘关节强直、肘关节周围骨化性肌炎等。
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损伤机理和类型
o 间接暴力为主 o 分三型
1．肱骨外髁骨骺骨折(儿童型) 2．肱骨外髁骨折(成人型)
骨折块常包括肱骨小头或部分滑车关节。 3．陈旧性肱骨外髁(骺)骨折
儿童型：骨骺生长紊乱、提前闭合，进行性肘外翻畸形。 成年人：畸形愈合或骨不愈合，肘关节功能障碍。
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损伤机理和类型
～6周逐渐加强。
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肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折
o 肱骨外髁由外上髁、外侧干骺端和肱骨小头三 部分组成
o 儿童时期损伤骨折线可通过肱骨小头骨骺或带 有小骨片的骨骺撕脱骨折，称为肱骨外髁骨骺 骨折或肱骨外髁骨骺分离
o 成年人肱骨外髁骨折都部分或全部包括肱骨小 头部分，是关节内骨折
o 原则上以手术治疗为主
重肿胀，有水泡形成，不能手法复位者。
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4．手术切开复位，内固定术
o 适应症 肱骨髁上骨折闭合复位失败，或伤后未加治疗，
时间在3周以内，无血管神经并发症。 o 手术要点
（1）显露病变前探查神经血管。 （2）直视下骨折复位。 （3）内固定可采用交叉克氏针、钢板等。 o 术后处理
术后屈肘90°石膏托固定3～4周。坚强愈合后拔除 克氏针，进行理疗和功能锻炼。
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肱骨远端骨折皮肤切口
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肱三头肌切开途径
A.肘后切开皮肤及皮下组织。 辨认尺神经并保护。 B.沿肱三头肌和肌腱中线切 开显露骨折部位。 C.肱骨双柱、关节内骨折在内 外侧柱上用钢板固定 D.缝合肱三头肌
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鱼嘴式截骨术
o 适应证 陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合
o 手术时间 伤后4～6周为宜
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治疗
o 原则 解剖复位是治疗的第一要求，可靠的固定则是保证治疗结果
的关键。 o 手法复位，石膏外因定
仅适用于无移位或骨折块仅有轻度分离无翻转移位。复位后 屈肘90°石膏托固定成年人4～6周，儿童3～4周。 o 新鲜肱骨外髁(骺)骨折的手术切开复位，内固定
解剖复位，克氏针或螺钉等固定，术后屈肘90°石膏托固定 成年人4周，儿童3周。
o 滑车关节略低于肱骨小头
o 肘关节伸直时呈现5～7°外翻角，称生理性携
带角（或提携角）
o 肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上
髁(前臂屈肌总肌腱附着点)和外上髁(前臂伸肌
总肌腱附着点)。
o 内上髁后面是尺神经编沟辑p的pt 组成部分
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正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条 直线时上，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形
(1) 滑车骨骺连同内上髁骺 和干骺端沿冠状窝边缘折断，移 位或翻转，见于儿童（C）。
(2) 滑车关节劈断，内髁骨 块严重向尺侧移位， 挠骨向尺
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临床表现
o 症状和体征 肘关节呈半屈位，内侧肿胀重，压痛。
o 影像学检查 年长儿童和成年人在正位X线片上能显示骨折块
大小、移位；侧位片可显示骨折块向前或后方移位。 对年幼儿童患者应作B型超声检查，了解骨骺分
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（三）治疗
o 早期治疗 ① 闭合复位，石膏外固定。 ② 经皮克氏针内固定(CRPP)。 ③ 尺骨鹰嘴骨牵引复位，石膏外固定。 ④ 手术切开复位，内固定。
o 晚期治疗 ① 鱼嘴式截骨术。 ② 骨突切除术。 ③ 肘内翻矫形术。 ④ 前臂Volkmann’s挛缩矫形术。
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1．闭合复位，石膏外固定
o
D．滑车骨折
o
Ⅱ．关节面外、关节囊内骨折
o
A．经柱骨折
o
1．高位 a．伸展型；b．屈曲型；
o
c．外展型；d．内收型
o
2．低位 a．伸展型；b．屈曲型
o
Ⅲ．关节囊外骨折
o
A．内上髁骨折
o
B．外上髁骨折
单柱骨折 关节囊外骨折
双柱骨折
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A型：关节外骨折 B型：部分关节内骨折 C型:完全关节内骨折
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三、肱骨髁上骨折 （Supracondylar Fracture of Humerus）
o 肱骨远端内、外髁上缘处的骨折叫肱骨髁上骨 折
o 儿童最常见的损伤，多见于3～15岁，以10岁 以下儿童最多见
o 根据受伤机制的不同和骨折后的形态不同有多 种分类方法
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（一）分类
o 按受伤机制分类 o 伸展型(90％以上)
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并发症
o 骨不愈合或畸形愈合 成年人型骨折的主要并发症。
o 肘外翻畸形 儿童型骨折的主要并发症。分二型（Henry,1955 ）： I 型肘外翻：滑车和内髁骨骺发育正常，外髁骨 骺提前出现和闭合。 II 型肘外翻：外髁骨骺提前出现、闭合，形成 不愈合的游离骨块。
o 迟发性尺神经炎
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活动存在 o 最常见的并发症是肘关节功能障碍
o 手术要点 （1）将骨折近端劈开成前后两瓣且外缘短、内缘长的斜行断面的 鱼嘴状。 （2）将骨折远端楔形骨痂前面修成外缘低、内缘高的斜行阶梯状。 （3）使骨折近端前唇斜面与骨折远端阶梯状斜面紧密接触。 （4）用组丝线作贯穿结扎固定。
o 术后处理 屈肘80°位石膏托固定4～6周，坚强愈合后开始肘关节功能锻炼。
o 肱骨外髁或外上髁骨 骺骨折移位情况
o 陈旧性肱骨外髁或外 上髁骨骺骨折常见畸 形
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临床表现
o 症状和体征 肘关节呈半伸展位，早期肿胀及压痛局
限于肘关节外侧。有时可扪到巨大骨块移位或 骨擦音感。 o 影像学检查
成人型骨折：显示骨折线、骨块形状、 大小，和移位情况，有无骨块翻转。
儿童型骨折：要结合年龄和骨骺出现 的时间来判断。
该弓发出数条大血管呈放射状进入骺
软骨内。
用印度墨水/乳胶注射技术显示：肱骨滑
车血供很稀少
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二、肱骨远端骨折的分类
o Mehen和Jupiter分 类
o 根据肱骨远端类似三角形结 构而提出的，两边类似两根 柱子，撑起了肱骨远端及肱 骨，相当于肱骨远端的内外 侧棱
o 优点：比较直观完整，很好 地体现了肱骨远端功能结构 的破坏程度
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Mehen和Jupiter分
o
I．关节内骨折
o
A．单柱骨折
o
1．内柱骨折 a．高位；b．低位
o
2．外柱骨折 a．高位；b．低位
o
3．矢状面劈裂骨折
o
B．双柱骨折
o
1．T型骨折 a．高位；b．低位
o
2．Y型骨折
o
3．H型骨折
o
4．λ型骨折 a．内侧；b．外侧
o
5．多平面骨折
o
C．小头骨折
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手术治疗
（1）适应症 ① 肱骨内髁(骺)严重或翻转移位，或伴有
肱桡关节半脱位。 ② 手法复位后失败。 ③ 有尺神经损伤症状者。
（2）方法 切开复位，交叉克氏针或螺钉、钢板等内
固定，屈肘90°位石膏托固定儿童3～4周，成人 4～6周。
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肱骨远端骨折的预后
o 肱骨远端骨折一般都能正常愈合 o 不愈合大多是因为固定不确切、骨折部有异常
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滑车轴相对于 肱骨长轴在男 性近94度，
女性近98度。
滑车轴相对于 内外侧髁的连 线向外旋转38度
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解剖生理特点
o 骨骺血供特点
①肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的
血管呈向心性分布。
②肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈
纵向分布。
③鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺
软骨的部位形成弓背向下的血管弓。
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经皮克氏针内固定
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经皮克氏针内固定
o 克氏针固定异常的分析与处理 （1）克氏针不能穿出近端骨干皮质 术后应用石膏托屈肘80°固定2周。 （2）克氏针沿肱骨干皮质前或后表面走行 重新置入。
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3．尺骨鹰嘴牵引复位法
o 指征 适用于骨折严重移位，骨折超过3天，严
尺偏型 桡偏型 屈曲型(2％-10％)
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（二）临床表现
n 症状和体征 外伤史，肘部弥漫性肿胀，枪托样双曲畸形，干
骺端明显压痛或异常活动。患肢抬举与肘关节活动受限。 伸直型骨折肘关节呈半屈位，肘窝饱满。肘后骨性
标志正常。 骨折移位可使神经血管挫伤或受压，伸展型骨折容
易挫伤桡神经与正中神经，屈曲型骨折易损伤尺神经。
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肱骨内髁骨折
o 肱骨内髁由滑车关节、内上髁和冠状窝内侧干 骺端骨质组成
o 肱骨内髁骨折青少年和儿童多见
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损伤机理和类型
o 肱骨内髁无移位骨折 骨折线自内髁沿冠状窝上缘
骨折，一般不累及滑车骨骺。 o 肱骨内髁轻度移位
骨折块向尺侧或下方移位， 并与滑车骨骺分离，无翻转。 o 肱骨内髁严重或翻转移位
病例
o 患者李洁，女，13岁，主诉：外伤致右肘部疼 痛伴活动受限3小时入院。入院查体：右肘部肿 胀，无青紫，压痛（+），肘关节屈伸功能略 受限，前臂旋转功能正常，手指远端感觉、血 运正常，桡动脉搏动正常。
o 入院后给予患肢石膏外固定、消肿、止痛等对 症治疗。
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入院后肘关节正侧位片、CT及三维重建
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手术治疗
o 1）原则 早期手术解剖复位，简单、可靠的内固定，早期连续被动
活动。 （2）适应症 ① “T”型或“Y”型肱骨髁间骨折、严重分离。 ② 手法复位失败，关节面不平整。 ③ 开放性骨折。 ④ 无手术禁忌症的老年患者。
（3）手术要点 首先将两髁拼成一个整体，再按髁上骨折处理。
（4）术后处理 屈肘80°三角巾悬吊，2周开始适当肘关节屈、伸活动，4
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治疗
o 非手术治疗 （1）闭合复位，功能位石膏管型固定 适用于两髁骨折无明显或轻度分离，关节面基本平整。 石膏固定6周后开始功能锻炼。 （2）尺骨鹰嘴骨牵引复位，功能位石膏固定 适用于： ① 肱骨髁间分离并严重粉碎骨折。 ② 身体情况差不宜手术的老年人。 牵引4周后改功能位石膏管型固定3～4周，再改三角巾悬 吊并开始屈肘活动